Владимир Ривкин.

Не только геморрой. Точка зрения проктолога



скачать книгу бесплатно

Итак, почти у 15 % терапевтических больных, в основном старших возрастных групп, при колоноскопии обнаружены клинически не проявлявшие себя опухоли, в том числе крупные злокачественные новообразования. Если рассуждать не о процентах, а о больных, то бессимптомные новообразования толстой кишки найдены у 82 пациентов обычного терапевтического стационара, в котором обследование желудка и кишечника включено в программу комплексного обследования. Приведем примеры:


Больной Е., 49 л. Жалобы на кашель, одышку при минимальной нагрузке, жжение за грудиной. При тщательном опросе выясняется, что 2 года назад лечился консервативно по поводу язвы желудка и в дальнейшем не наблюдался. При гастроскопии: в верхнем отделе желудка в зоне привратника обнаружены образование в виде полипа, изъязвлённое, с налётом фибрина, сужение просвета привратника до 1 см. Биопсия (микроскопические исследование клеток): аденокарцинома. Обнаружены метастазы опухоли в поясничный отдел позвоночника. Больной связывал ухудшение состояния, в том числе резкое похудание за последние месяцы, с сердечными симптомами.


Больная С., 43 лет. Поступила в терапевтическое отделение для планового обследования с жалобами на головные боли, головокружения, сердцебиения, повышение кровяного давления. При гастроскопии: поверхностный гастрит, рефлюкс-эзофагит (воспаление нижних отделов пищевода). При колоноскопии: в ободочной кишке, в проекции печеночного угла – крупное, округлое, плоское, бугристое образование с изъязвлением в центре, диаметром до 2 см. Биопсия: аденокарцинома (злокачественная опухоль).


Больная Г., 70 л. Жалоб при поступлении не предъявляет, госпитализирована для проведения колоноскопии по совету лечащего врача. При исследовании: в слепой кишке, ближе к куполу – полип диаметром 0,3 см., в дистальном отделе сигмовидной кишки – второй полип диаметром 0,8 см, на короткой ножке. Биопсия обоих полипов – аденомы (доброкачественная опухоль).


Больная К., 80 лет Жалоб вообще нет, стул самостоятельный. Предварительное обследование обнаружило анемию (снижение гемоглобина в крови до 60 г/л при норме более 110). При колоноскопии обнаружена большая раковая опухоль нисходящей ободочной кишки, в проекции селезёночного угла, с метастазами в печень и в лёгкие.


Крупные аденокарциномы ободочной кишки очень долго не проявляются клиническими симптомами, поскольку в подвижной и широкой петле нисходящей и сигмовидной кишки много месяцев и даже лет не наступает опухолевая непроходимость.

Особенно характерен следующий пример:


Больной К., 46 лет, в течение 4 лет лечится консервативно по поводу кровоточащего геморроя, начавшегося острым тромбозом узлов. Кишечную эндоскопию не выполняли. При исследовании кишечника пальцем обнаружены большие внутренние кровоточащие и выпадающие геморроидальные узлы. При колоноскопии, в дистальном отделе сигмовидной кишки: крупное (2,5 на 3 см) бугристое образование на длинной толстой (0,5 см) ножке – злокачественная опухоль сигмовидной кишки.


Этот последний пример, к сожалению, типичен.

Клиника хронического геморроидального синдрома почти аналогична раку дистальных отделов толстой кишки. Прибавляется только выпадение геморроидальных узлов. Элементарное пальцевое ректальное исследование сразу же определяет геморрой, и врач часто останавливается на этом, не выполняя обязательную колоноскопию. Предпринимается длительное, иногда оперативное, лечение геморроя, а выше расположенная опухоль продолжает расти. Это прискорбное обстоятельство, несмотря на все разъяснения онкологов и проктологов, продолжает быть одной из причин поздней диагностики рака толстой кишки.

Ирригоскопия

Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки (бариевая клизма) до широкого внедрения колоноскопии было основным методом изучения нормы и патологии толстой кишки.



Наполнение толстого кишечника контрастным веществом позволяет увидеть изменения разных отделов кишечника. Ныне это трудоёмкое и небезопасное для больных исследование выполняется намного реже и применяется по специальным показаниям, в основном при неудавшейся колоноскопии. Резкие воспалительные сужения (стриктуры) прямой или ободочной кишки – при болезни Крона, деформации кишки – при запущенных стадиях опухолей, свищевые формы пороков развития прямой кишки – у детей и другие, более редкие, патологические процессы в некоторых случаях не дают возможности выполнить полноценную тотальную колоноскопию, от анального канала до купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Не помогают даже более тонкие педиатрические модели кишечных эндоскопов. В этих случаях для уточнения диагноза применяют ирригоскопию. Кроме того, рентгенологическое исследование может оказаться полезным при определении границ поражения – например, при дивертикулезе толстой кишки (ответвлении кишечника), при язвенных колитах, при вариантных расположении и развитии у взрослых и у детей. Все эти показания к ирригоскопии в настоящее время составляют, по-видимому, не более 10 % всего объема необходимых исследований, тогда как колоноскопия должна быть выполнена всем проктологическим больным. В США в последние годы все шире внедряется новый массовый (скрининговый) метод исследования толстой кишки – виртуальная колонография, которая в нашей стране почти не применяется. Этот метод компьютерного моделирования кишечника безопасен и безболезнен. Но по информативности колоноскопия остается золотым стандартом.

С развитием ультразвуковых методов исследования внутренних органов получает практическое применение трансанальная сонография толстого кишечника – ультразвуковое исследование толстой кишки ректальными датчиками. Метод позволяет обнаружить типичные изменения толстой кишки и тканей, прилежащих к ней. Эта совершенно безопасная и безболезненная методика исследования может в будущем применяться для профилактического обследования больших контингентов населения, хотя в настоящее время обычная колоноскопия более информативна.

Приведенный обзор специальных методов обследования проктологического больного еще раз свидетельствует о необходимости направлять всех таких больных к профессиональному проктологу. Однако практически почти во всех районных и участковых больницах, куда обращается абсолютное большинство населения, проктолога в штате нет, и его функции, в основном, выполняет хирург. Мнение о том, что любой хирург знает диагностику и лечение наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, неверно. Мы видим множество ошибок в самых простых ситуациях, и эти ошибки связаны с недостаточным знанием общими хирургами современных взглядов на механизм развития даже таких, казалось бы, давно известных болезней, как геморрой, и на передовые методы их лечения. С другой стороны, любому опытному хирургу достаточно, на наш взгляд, двух-трех недель усовершенствования на одной из кафедр проктологии факультета усовершенствования врачей, чтобы ознакомиться с этими новшествами, которые, действительно, во многом меняют тактику отношения к проктологическим больным.

Глава 4
Итак, геморрой

Повторим некоторые основные положения. Геморрой – самое частое не только проктологическое заболевание, но вообще одна из самых частых неинфекционных болезней человека. Выше мы старались показать, что анатомический субстрат геморроя закладывается в процессе нормального развития человеческого эмбриона, так что теоретическая возможность развития этого заболевания есть у всех людей, а появление клинически выраженных симптомов напрямую связано с нашим образом жизни. Цивилизация с её рафинированной едой, вредными привычками, сидячей работой всё чаще приводит к расстройствам стула, а именно, к запорам, от которых один шаг до геморроя. Ниже мы расскажем о запорах подробнее, но уже здесь приведем основной постулат:


запоры надо лечить, также как любую другую болезнь.


Термин «геморрой» в переводе с латыни – кровотечение (Ьето – кровь, ггйое – течь, вытекать). Но развернутая картина болезни включает не только кровотечения из прямой кишки во время или после стула. Её дополняют боли при дефекации, выпадение и ущемление узлов («шишек»), увлажнение и упорный зуд кожи в области заднего прохода из-за нарушения герметичности запирательного аппарата прямой кишки и другие неприятные признаки, симптомы. Сочетание этих симптомов и, зачастую, безнадёжность попыток полностью избавиться от них настолько отягощают больных, что у них меняется характер, они становятся раздражительными, угрюмыми. Изменяется даже внешний облик человека, страдающего от геморроя: углубляются носогубные складки, утолщается кожа лица, «тускнеет» взгляд, и эти изменения в старых классических учебниках и медицинских атласах имели специальное название – «лицо геморроидального больного».

Картина, казалось бы, типичная, но названные выше признаки геморроя характерны не только для него. Геморрой – очень частая маска других, более серьёзных, болезней, в том числе опухолей прямой кишки. Установив диагноз геморроя, нельзя начинать его лечить без обследования всей толстой кишки, ибо нередко, особенно у людей старших возрастных групп, в верхних (проксимальных) отделах толстой кишки обнаруживаются и другие поражения, требующие подчас более неотложного и более интенсивного лечения.

Откуда же берутся геморроидальные узлы, из чего они состоят, у всех ли людей они имеются и можно ли эту болезнь избежать? Выше вкратце мы коснулись этих вопросов, но проблема не так ясна. Поначалу всё казалось просто: геморроидальные узлы – узловато расширенные (варикозные) вены прямой кишки по типу варикозной болезни вен нижних конечностей. Много лет к этому так и относились, но очень давно был известен и совершенно необъяснимый феномен… артериальных кровотечений из геморроидальных вен. Если это – вены, то почему из них течет алая артериальная кровь? То, что геморроидальная кровь именно такая, достоверно и неоднократно доказано исследованиями концентрации кислорода в крови из геморроидальных узлов: уровень кислорода в ней всегда составляет 92–96 %, что полностью соответствует составу артериальной крови. Для объяснения феномена выдвигалась теория сосудистых опухолей (гемангиом), говорили и писали о каких-то уродствах развития прямой кишки, но эти догадки были умозрительными. Было также ясно, что широко распространенный среди людей обоего пола и жителей всех регионов Земли геморрой не может быть уродством развития. Только в начале XX века (1937–1939 гг.) английским анатомам и хирургам удалось, наконец, всё объяснить. Анатомические исследования показали, что в процессе нормального развития человеческого зародыша, на стадии формирования его каудального (хвостового) конца, при разделении общей клоаки на мочеполовые органы и прямую кишку, на нижних участках этой кишки (в анальном канале) закладываются группы своеобразной сосудистой кавернозной ткани, названной так из-за наличия в этой ткани (и в самом деле – в венах!) полостей (каверн, пещер). Особенность формирующихся сосудов в том, что, в отличие от обычных вен, в них имеются прямые артерио-венозные соустья (анастомозы). Вот почему при травмах геморроидальных узлов во время дефекации из них может выделяться артериальная кровь. Эти группы сосудов (кавернозные тельца прямой кишки), как уже сказано выше, закладываются при развитии зародыша у всех людей. Это – нормальное строение прямой кишки, что и объясняет возможность возникновения геморроя у всех людей, ибо анатомический его субстрат присутствует у всех. Роль этих врожденных анатомических образований до сих пор полностью не ясна. По-видимому, прилив крови к этим структурам способствует более герметичному закрытию заднего прохода в покое, вне дефекации. Отметим, что кавернозные вены имеются и в других органах и тканях человека, например, из них состоит половой член. Здесь их роль более ясна – они способствуют эрекции. В большинстве случаев формируются три основных группы кавернозных сосудов прямой кишки – в зонах, соответствующих 3, 7 и 11 часам по условному циферблату (при положении тела на спине). Здесь, на левой боковой, правой передне-боковой и правой задне-боковой стенках нижней части прямой кишки, в анальном канале, и определяются эти три основные группы кавернозных вен – будущие геморроидальные узлы. При профилактических обследованиях практически здоровых людей во время квалифицированного пальцевого ректального исследовании и кишечной эндоскопии в этих зонах нередко можно обнаружить мягкие, безболезненные, слегка подвижные образования слабого фиолетового цвета. Это – начальная стадия формирования внутренних геморроидальных узлов. На этой стадии никаких клинических проявлений геморроя еще нет, и лечения не требуется, но выделение такой бессимптомной стадии может быть полезно. Борьба с запорами у этих лиц, которых можно отнести к группам высокого риска (шофёры дальних перевозок, люди сидячего труда) может предупредить или хотя бы отсрочить проявления болезни.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

Купить и скачать книгу в rtf, mobi, fb2, epub, txt (всего 14 форматов)



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3