Владимир Ривкин.

Не только геморрой. Точка зрения проктолога



скачать книгу бесплатно

Введение

– И зачем тебе этот геморрой?

Так обычно соболезнуют приятелю, ввязавшемуся в длительную, неприятную авантюру, которой не видно конца. В быту это слово стало символом неудачных дел, а в медицине им обозначают широко распространенное, хотя и доброкачественное, заболевание, плохо поддающееся лечению, длительно протекающее и нередко обостряющееся.

Действительно, геморрой – пожалуй, самое частое заболевание человека, резко ухудшающее качество жизни. От большинства других болезней геморрой отличается, по крайней мере, двумя важными обстоятельствами. Первое – любая или почти любая болезнь человека имеет причину. Это, как правило, – инфекция (микроб или вирус), травма, вредные привычки (например, курение). Таких вредных воздействий при определенных условиях можно избежать (мыть чаще руки, ходить через улицу через подземные переходы, не курить и т. д.). Теоретически геморроя избежать нельзя. Его анатомическая основа закладывается у всех людей в процессе нормального развития зародыша. Можно либо отсрочить появление геморроя, либо ослабить его проявления с помощью некоторых мер, которые будут подробно изложены в этой книге. Второе обстоятельство заключается в том, что типичные проявления геморроя, такие как кровотечения из прямой кишки и боли во время стула, – почти те же, что и при опухолях толстой кишки. Это до сих пор – одна из главных причин поздней диагностики рака прямой кишки. Многие больные, зная о своем геморрое и справляясь с ним домашними и народными средствами, долго не обращаются к врачу. Но еще хуже, когда врач, установив диагноз геморроя и не сделав обязательного в таких случаях обследования всей толстой кишки – колоноскопию (от латинского colon – толстая кишка), начинает длительное лечение, даже оперирует больного, у которого, кроме геморроя, в более высоких отделах толстой кишки может находиться опухоль, продолжающая расти. В медицине это называется ятрогенией (от греческого ?а!го – врач), т. е. вредом, причиненным неправильными или запоздалыми действиями врача.

С древних времен предлагаются тысячи лекарств и сотни оперативных пособий для лечения геморроя. Почти каждый день в средствах массовой информации рекламируются всё новые и новые свечи, мази, травы, из которых, может быть, лишь 10–20 % действительно помогают. Но и они не могут полностью излечить геморрой. Мало того, почти невозможно раз и навсегда излечить его и оперативным путем. При самой радикальной операции в прямой кишке остаются те врожденные элементы (анатомический субстрат геморроя), которые полностью удалить невозможно и которые будут продолжать развиваться, особенно если продолжится действие отрицательных факторов, таких, например, как запоры.

Но не следует отчаиваться. При соблюдении относительно простых рекомендаций по ограничению вредных факторов, прежде всего при борьбе с запорами, геморрой не будет очень уж портить вам жизнь. Главное – чтобы это был только геморрой, а не более серьёзная болезнь, пропущенная из-за сходства с ним и по причине позднего обращения к специалисту-проктологу.

Ныне, когда во всех бывших столицах республик СССР и в любом крупном городе России ведутся специализированные приёмы проктологических больных и когда почти везде есть возможность обследовать всю толстую кишку, необходимо сделать это, даже без геморроя, просто по достижении 50 лет. С этого возраста опасность возникновения полипов толстой кишки прогрессивно возрастает, а их своевременное выявление и удаление на данном этапе есть главнейший способ предотвращения или хотя бы возможно более ранней диагностики рака толстой кишки.

Глава 1
Историческая справка

Конечно, история изучения и лечения геморроя – вовсе не история всей медицины, но этой болезнью в силу ее огромной распространённости занимались медики всех времен и народов. Изначально медицина разделилась на лечение внутренних болезней, при которых врач назначает лекарств внутрь (терапия), и на исправление наружных уродств и повреждений (хирургия). При многих болезнях, в том числе при геморрое, бывает необходимо комплексное лечение – в начальных проявлениях лекарственное, а затем, например, при выпадении из кишки узлов («шишек»), необходима хирургия. Если мы правы в предположении, что анатомические причины для развития геморроя закладываются в процессе нормального развития, то, может быть, геморрой – это норма? Каждый человек неповторим и то, что является болезнью для одного, может быть нормой для другого. Например, в одних этнических группах населения (скажем, в Европе) нормой считается стул 1 раз в день, тогда как в других группах (некоторые племена Африки) нормальная дефекация – 2–3 раза в день или наоборот (некоторые народы Севера) – 1 раз в 2–3 дня. Это связано, в основном, с особенностями пищевых режимов.

Понятие «нормы» в медицине вообще очень расплывчато. Недаром в последние годы термин «здоровье» все чаще заменяют термином «качество жизни», имея в виду не только физическое состояние пациента, но и связь его с бытом, семьёй, работой.



Ещё относительно недавно продолжались споры: «общепрактикующий» врач или узкий специалист? С развитием знаний, а больше всего – по требованиям практики, врачи-специалисты стали необходимы, и ныне большинство больных знает, к кому обратиться при нервном расстройстве, при болезнях кожи, глаз, уха-горла-носа, при нарушениях мочеиспускания и т. д. Появились специалисты по сложным инструментальным методам диагностики, таким как эндоскопия, компьютерная томография, ультразвуковые методы и др. При этом важнейшая роль осталась за врачом общей практики, врачом первого контакта. Именно от него зависит во многом судьба больного, именно он решает, можно ли лечить больного самостоятельно или нужно направить его к специалисту. В небольших районных и участковых больницах и поликлиниках, особенно в сельских, которых в нашей стране большинство, терапевт и хирург – главные лица. Автор этой книги по окончании медицинского института проработал несколько лет хирургом сельской районной больницы, и эти годы были, пожалуй, самыми главными, самыми ответственными и самыми интересными.

Вернемся к истории медицины. Выделение из терапии науки о болезнях пищеварительного тракта, гастроэнтерологии, повлекло и обособление проктологии (от греческого «проктос» – прямая кишка). Ныне эта отрасль медицины включает в себя изучение и лечение болезней не только прямой, но всей толстой кишки – колитов, опухолей и др. Поэтому более правильное название этой медицинской отрасли – колопроктология.

Сотни лет геморрой и другие болезни прямой кишки лечили хирурги, и только в XIX веке, в 1835 году, в Лондоне открылась первая в мире клиника, госпиталь Св. Марка, построенная специально для лечения свищей прямой кишки, о чём на фронтоне этого старинного здания имеется соответствующая надпись. Этот госпиталь и сейчас является ведущим научно-лечебным центром в области проктологии. Основание такой клиники стало благодарственным актом богатого «спонсора», вылеченного от свища прямой кишки. Этот госпиталь сразу же оказался востребованным многочисленными страдальцами, которые обрели, наконец, своего врача.

Дело в том, что в течение многих лет результаты хирургического лечения болезней прямой кишки, в том числе геморроя и свищей прямой кишки, были неудовлетворительными. После самых радикальных операций геморроя почти у половины больных возникали рецидивы (новые признаки болезни), а после операций по поводу свищей во многих случаях развивалась слабость запирательного аппарата прямой кишки с недержанием газов и кала, что подчас было хуже, чем сам геморрой.

В России в 1946 году профессор А. Н. Рыжих открыл в Москве первое проктологическое отделение. В этой клинике было разработано много новых методов лечения болезней прямой кишки, в том числе и геморроя.

Изучение нормальной работы и заболеваний отдельных органов (органопатология) не противоречит неоспоримой концепции целостности организма. Анатомия толстой (прямой и ободочной) кишки изучена, подробно описана, и особых изменений в этой науке в последние годы нет. В то же время продолжается интенсивное изучение физиологии толстой кишки, её функций. Это стало возможным с появлением новейших методов – прямого визуального осмотра с помощью гибких оптических приборов, безболезненно вводимых через задний проход (трансанальная видеоэндоскопия), ультразвукового исследования толстой кишки (сонография), исследования кишечного транзита с помощью меченых атомов (сцинтиграфия) и др. Перед этими методами отступают ранее широко применявшиеся, но небезопасные для пациента, рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) и болезненная жёсткая ректороманоскопия.

Давно оставлены в прошлом мнения некоторых учёных, утверждавших, будто толстая кишка лишь накапливает и продвигает почти переваренную в тонком кишечнике пищу и не принимает участия в пищеварении. Это не так. Толстая кишка – важный пищеварительный орган, удаление которого, как в эксперименте, так и в клинике, приводит к тяжелым расстройствам питания.



В толстую кишку, в основном – в слепую кишку (удачно названную «бродильным котлом»), из тонкой кишки попадает кишечный сок (выделения пищеварительных желез), состоящий из ферментов (секрета) поджелудочной железы, играющих важную роль в пищеварении. Через клапан между тонкой и толстой кишками (баугиниева заслонка) жидкое содержимое тонкого кишечника (химус), состоящее из непереваренных остатков пищи, воды и тонкокишечного сока, порциями поступает в слепую кишку, с которой и начинается толстый кишечник. Здесь и в других отделах толстой кишки вода всасывается и поступает в кровь и в ткани организма, а содержимое кишки, полужидкое или твёрдое, превращается в каловые массы. Внутренняя, слизистая, оболочка толстой кишки облегчает прохождение кала и оберегает стенки кишки от разрушительного воздействия пищеварительных ферментов. Непрерывную работу по перемещению содержимого обеспечивают мышечные сокращения, перистальтика, причём в толстой кишке каловые массы продвигаются сравнительно медленно, а форсирование перистальтики происходит, когда в желудок попадает новая порция пищи. Такое усиление перистальтики и проталкивание каловых масс в прямую кишку происходят 3–4 раза в день, во время или сразу по окончании еды (после сытного обеда в связи с этим в животе раздаётся глухое урчание). Очень важную роль в пищеварении играют бактерии толстой кишки, расщепляющие остатки белков на более простые вещества, которые направляются в печень, где преобразуются в менее токсичные соединения и затем выводятся с мочой. Кроме того, бактерии синтезируют некоторые витамины (группу В и К), с помощью которых (особенно витамина К) печень вырабатывает вещества, необходимые для нормального свёртывания крови.

Важнейшая функция толстой кишки – регулярная эвакуация фекалий в течение, в среднем, 1 раз в 24–28 часов. Большинство, до 70 %, людей испражняются 1 раз в день, и нормальные колебания этого ритма довольно широки: у 1 % населения дефекация осуществляется менее трех раз в неделю, а у 1 % – свыше 3 раз в день. Это варианты нормы, не нуждающиеся ни в какой коррекции. В норме путь содержимого по слепой и ободочной кишке и его превращение в каловые массы в прямой кишке занимает до 24 часов. Чем дольше длится этот транзит, тем больше воды всасывается из каловых масс, и тем твёрже они становятся, вызывая затруднения при дефекации (освобождении кишечника). Этот акт сложен и очень важен в процессе пищеварения. Освобождение кишечника от каловых масс возбуждается двигательной, перистальтической активностью сигмовидной кишки, в которой собирается максимальный объём газов и каловых масс. При поступлении их в прямую кишку и её растяжении возбуждаются нервные окончания (рецепторы) в её стенках и в окружающих мышцах заднепроходного сфинктера, что вызывает позыв на стул. Если условия для дефекации неблагоприятны, то рефлекторно, по «приказу» центральной нервной системы, наступает произвольное сокращение сфинктера, вследствие чего каловые массы возвращаются в ампулу прямой кишки. Если же дефекация может совершаться, то действуют два механизма. Во-первых, сокращаются мышцы брюшной стенки, и опускается тазовая диафрагма, что увеличивает внутрибрюшное давление. Во-вторых, тормозится активность мышц тазового дна и наружного сфинктера (мышечного жома), что «отпирает» этот «замок». По завершении акта дефекации происходит быстрое возбуждение активности наружного сфинктера и тазового дна, что именуется рефлексом замыкания. При дефекации и вне её из кишечника выделяются газы, которые, в основном, образуются при взаимодействии соков поджелудочной железы с кислыми продуктами кишечного содержимого, а также являются результатом действия на каловые массы кишечной микрофлоры.

Приведенные краткие сведения о сложнейшем механизме пищеварения, может быть, для читателя необязательны, но нам кажется, что человек, внимательно относящийся к своему здоровью, должен понимать, как работает его пищеварительный аппарат, чтобы иметь возможность сравнивать эту работу с нормой и вовремя обратить внимание на какие-либо нарушения. Ниже, при обсуждении проблемы запоров, будет приведена средняя суточная масса фекалий у жителей разных стран, традиционно придерживающихся разных пищевых режимов. Предварительно скажем, что нормальный ритм питания и оптимальный состав диеты играют важнейшую роль в профилактике болезней кишечника.

Глава 2
Многие болезни толстой кишки начинаются в детстве

Есть несколько обстоятельств, учитывая которые, мы сочли полезным кратко осветить основные аспекты патологии кишечника у детей. Изучение особенностей функционирования кишечника у детей открывает некоторые причины заболеваний кишечника у взрослых.


Кишечник в брюшной полости «подвешен» на связках, в которых проходят сосуды и нервы, – брыжейке.


Анатомия толстой кишки у детей имеет определенные особенности. У новорожденных часть толстой кишки, сигмовидная кишка, может располагаться не строго слева, как у взрослых, а в разных отделах живота. В первые годы жизни она лежит высоко, а после 5 лет опускается ближе к малому тазу. Прямая кишка у новорожденных – относительно более длинная, её изгибы выражены слабо, ампула формируется на протяжении первого года жизни, из-за чего грудные младенцы не удерживают кала. Прямая кишка у детей фиксирована слабо, вследствие чего создаются предпосылки для её выпадения при сильном кашле и натуживании.



Боли в животе и расстройства стула у ребенка первых месяцев жизни обычно связаны с нарушениями питания, с кормлением ребёнка продуктами, не предназначенными для этого природой. Имеется в виду, прежде всего, отказ от грудного вскармливания, от материнского молока – оптимальной пищи для новорожденного. При этом у ребенка появляются признаки диатеза (раздражения кожи, срыгивание, рвота после еды и другие признаки неблагополучия), которые, как правило, носят преходящий характер и при строгом соблюдении ритма и объёма грудного кормления самостоятельно исчезают. Если же эти явления, особенно рвота, после каждого кормления повторяются и усиливаются, то ребенку и его родителям необходима врачебная консультация. При этом, прежде всего, следует исключить нередкое у детей стойкое сужение перехода пищевода в желудок – пилоростеноз или пилороспазм (судорожное сокращение), что часто требует хирургической коррекции,

Болезни зубов у детей, неправильный врожденный прикус, на что многие родители, к сожалению, не обращают внимания, приводят к нарушению жевания, к проглатыванию больших плотных пищевых комков, что часто становится причиной «немотивированных» болей в животе и нарушений стула, чаще всего – запоров. В педиатрии известен феномен «длительного положения детей для дефекации», когда в дошкольных учреждениях детей высаживают на горшки в одно и то же время и поднимают также одновременно.



У детей с разным темпераментом и, стало быть, разным временем кишечного транзита, опорожнение кишечника происходит с разными интервалами. Одни дети натуживаются, чтобы опорожнить кишечник, другие искусственно задерживают стул, что ведёт либо к запорам, либо к выпадению прямой кишки. Второе и очень важное обстоятельство: нередкие врожденные пороки и особенности развития кишечника, особенно прямой кишки и заднего прохода, неадекватно исправленные или незамеченные в детстве, у взрослых приводят к сужению заднего прохода или, наоборот, к анальной недостаточности.


Анальная недостаточностьслабость запирающего мышечного жома, которая сопровождается недержанием кала.


Наиболее частая врожденная аномалия толстой кишки у детей – недоразвитие нервных механизмов толстой кишки. В результате в детском возрасте формируются рубцовое сужение в области перехода сигмовидной кишки в прямую и компенсаторное расширение вышележащего отдела кишечника (болезнь Гиршпрунга). Это, как правило, сопровождается упорными запорами и задержкой общего развития ребенка. У взрослых варианты болезни Гиршпрунга, такие как мегаколон – гигантская кишка (см. ниже), довольно часты и требуют специального лечения. Наконец, полипы (разрастания слизистой оболочки) и, особенно, множественный (диффузный) полипоз толстой кишки у детей, зачастую семейный и наследственный, – достаточно частая и очень серьезная патология, которая впоследствии оказывает влияние на работу кишечника взрослого человека.

Ещё одна часто встречающаяся детская патология – диарея. Понос у детей возникает от самых разных причин – некачественного питания, быстрого введения в рацион нового продукта, пищевого отравления, острой кишечной инфекции, в том числе специфической (дизентерия). Очень важно сразу отличить острую, как правило, кратковременную, диарею, связанную с названными выше причинами, от длительных поносов. Такие поносы обычно обусловлены патологией толстой кишки и требуют немедленного проктологического обследования. До сих пор педиатры первого контакта при длительных кровавых поносах у детей (особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке) сразу, без специального исследования кишечника (колоноскопии), направляют больных в инфекционную клинику. Там дети, как правило, заражаются дизентерией, и лишь при неудаче стандартного лечения специальными препаратами им делают, наконец, необходимое исследование и выявляют язвенный колит или полипоз толстой кишки.



Наконец, причиной длительной детской диареи может быть тяжелая наследственная болезнь – целиакия – заболевание, связанное с недостаточной выработкой глютена – фермента, расщепляющего белок пшеницы, ржи и других пищевых злаков. С началом кормления ребёнка злаками (манная каша, геркулес) у таких детей появляются поносы, вздутие живота, отставание в развитии. В этих случаях простой перевод детей на другие каши (гречневую, например) устраняет проблему. Почти всегда поносам у детей (впрочем, и у взрослых) сопутствует выраженный кишечный дисбактериоз.


Дисбактериознарушение соотношения колоний бактерий в кишечнике, определяющего состояние нормальной микрофлоры.


Что касается запоров, то частота освобождения кишечника у ребёнка варьируется в больших пределах. У новорожденного стул обычно наступает после кормлений и колеблется от 4 раз в день в течение первой недели жизни до 2 раз в двухлетнем возрасте. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более частый стул, но к 16 неделям разница исчезает. Если у грудного ребёнка стул – один раз в сутки, каловые массы – плотные или если первая их порция выделяется с трудом в форме мелких экскрементов («овечий кал»), то это надо считать запором.

Проктологическое обследование ребёнка предусматривает, прежде всего, подробный направленный расспрос родителей с выявлением болезней толстой кишки в семье. Очень важно выявить у родных братьев и сестер, у других кровных родственников запоры, длительные поносы (язвенный колит!), рак и полипы толстой кишки. Эти болезни очень часто имеют наследственный характер и в таких случаях протекают тяжелее. При наружном осмотре ребёнка надо обратить внимание на необычную пигментацию красной каймы губ или ладоней (это может быть признаком тяжелого заболевания – синдрома Пейтса-Егерса, который отмечается при полипозе толстой кишки). Следует также обратить внимание на появление множественных безболезненных «шишек» на голове или на челюстях (еще один признак – синдром Гарднера, также характерный для полипоза толстой кишки). Необходимо проверить анальный рефлекс – сокращение мышц наружного анального жома (втягивание ануса) при штриховом раздражении кожи в области заднего прохода. Отсутствие этого рефлекса может указывать на врождённый порок развития прямой кишки. По возможности, у детей с проктологическими жалобами должна быть выполнена и колоноскопия. Только это исследование, как и у взрослых, позволяет увидеть и подтвердить при взятии на микроскопическое исследование участка кишечной стенки (биопсии) поражение любого участка толстой кишки. Специальные исследования, такие как анальная манометрия, сфинктерометрия, миография (измерение давления, тонуса анального кольца, электрической активности мышц) и другие, проводящиеся в научно-лечебных педиатрических клиниках, очень важны для квалифицированного лечения тяжелых заболеваний детского возраста, таких как болезнь Гиршпрунга и, особенно, сложных пороков развития толстой кишки.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3