Маломобильный пациент

скачать книгу бесплатно

? M15–M19 Артрозы

? M88 Болезнь Педжета [деформирующий остеит]

? S06 Внутричерепная травма

? S12 Перелом шейного отдела позвоночника

? S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе

? S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза

? S70–S79 Травмы в области тазобедренного сустава и бедра

? Т00–Т07 Травмы, захватывающие несколько областей тела

? T80–T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках

? T90–T98 Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин

Для поиска ДИП была просмотрена документация двух поликлиник. При этом оказалось, что в медицинской статистике нет данных на таких больных, несмотря на то что в паспортах терапевтических участков указываются наиболее значимые заболевания и подлежащие учету. Среди них гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, онкозаболевания, глаукома и др. Но больных ДИП в этом списке нет.

?Мухина Елена Вячеславовна, известная советская гимнастка, абсолютная чемпионка СССР, в возрасте 20 лет во время подготовки к летним Олимпийским играм получила тяжелейшую травму позвоночника и до конца жизни была прикована к инвалидному креслу. И все 26 лет, что она жила в четырех стенах, о ней ни разу не вспомнили ни тренер, по вине которого произошло падение, ни друзья, ни фанаты.

Для выявления ДИП и частоты их встречаемости в 2012 году мы провели опрос администрации 22 городских поликлиник в одном из округов Москвы. В итоге получена информация о 2977 пациентах, зарегистрированных и обслуживающихся в городских поликлиниках исключительно на дому (рис. 2).

Рис. 2. Количество выявленных маломобильных и иммобилизованных пациентов в САО города Москвы в 2012 году

Из них 471 полностью обездвижен и не покидает свои постели. По данным амбулаторных карт, причинами ДИП у 471 больного явились в 45,4 % (214 пациентов) ЦВБ (рис. 3).

Рис. 3. Причины длительной иммобилизации у амбулаторных пациентов (п=471)

На втором месте травмы различной локализации (18,5 %, 87 пациентов) и на третьем в равном соотношении полиартропатии и злокачественные новообразования по 5,9 % (по 28 пациентов).

В дальнейшем для объективной оценки причин, вызвавших иммобилизацию, мы проанализировали причины ДИП у умерших в стационаре (рис. 4). Таких пациентов оказалось 302. В целом причины ДИП были сопоставимы. Также на первом месте были ЦВБ (64 %), далее следуют травмы и злокачественные образования, соответственно 16,8 % и 13,2 %.

Рис. 4. Основные причины иммобилизации в стационаре и поликлиниках за 2012 год

На следующем этапе поиска ДИП был предпринят анализ всех амбулаторных карт умерших пациентов вне стационара за 2011–2012 годы в двух поликлиниках. Из 742 умерших пациентов 273 оказались лежачими более месяца до наступления смерти, что составило 37 % от всех умерших вне стационара за два года. Но определить, «от чего умерли и чем данные пациенты болели», достоверно оценить не удалось, так как карты велись беспорядочно, не соблюдалась структура диагноза, графа «установленные диагнозы» не заполнялась.

Согласно приказу № 354 от 28.04.2012 ДЗ города Москвы «обязательному патологоанатомическому вскрытию (ПАВ) подлежат тела умерших на дому в случаях: отсутствия в поликлинике амбулаторной карты умершего лица, отсутствия в амбулаторной карте умершего записей о медицинском наблюдении за больным последние 7 суток, невозможности точного установления диагноза основного заболевания или его смертельного осложнения вне зависимости от длительности медицинского наблюдения за больным, смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли, смерти в течение месяца после выписки пациента из стационара… Также обязательному судебно-медицинскому вскрытию подлежат тела умерших в случаях насильственной смерти или при подозрении на нее. Особую настороженность проявлять в случаях скоропостижной смерти одиноко проживающих лиц престарелого и старческого возраста».

Согласно данному документу все ДИП подлежат обязательному вскрытию, однако на практике это не соблюдается: только в 32 случаях из 273 (11 %) было проведено патологоанатомическое вскрытие (рис. 5).

Рис. 5. Количество аутопсий ДИП по данным двух поликлиник города Москвы за 2011–2012 гг.

При этом расхождение патологоанатомического и клинического диагноза составило в 2011 году 100 %.

В этом плане заслуживают интерес следующие клинические примеры.

Пациентка В., 77 лет.

Наблюдение терапевтом 2 раза в год. Частые вызовы «03» по поводу хронического колита (???). Диагноз при жизни: сенильная деменция. Лецение: рибоксин, винпоцетин. Диагноз на секции: ИБС. Крупноочаговый кардиосклероз. Осложнения: острые эрозии и язвы желудка. Сопутствующая патология: ХОБЛ.

Пациентка Г., 97 лет.

Однократный осмотр терапевта со скромным диагнозом: ДЭП. Недержание мочи. Основной диагноз на секции: аденокарцинома поперечно-ободочной кишки с распадом. Осложнения: Пролежни крестцовой области. Отек головного мозга.

Пациентка Л., 90 лет, УВОВ.

29.03.12 осмотрена терапевтом. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ДЭП 3. Синдром раздраженного кишечника с запорами. 9.04.12 умерла. На секции: основной диагноз – атеросклеротическая гангрена левой н/конечности. Атеросклероз бедренно-подколенного сегмента, левой бедренной артерии с тромбозом. Постинфарктные кисты головного мозга. Фоновое: АГ. Осложнения: левосторонняя сегментарная пневмония. Острые эрозии желудка. Отек легких и головного мозга. Сопутствующий: крупноочаговый кардиосклероз. ХОБЛ.

?Писатель Николай Островский, автор романа «Как закалялась сталь», за 32 года своей жизни прошел все круги ада, какие только может пройти пациент. В 16 лет он впервые почувствовал боли в коленях. С годами болезнь прогрессировала. Светила советской медицины, академики, такие как Чаклин В.Д., Нованченко Н.П., Вегнер К.Ф., Ситенко М.И., Шенк А.К., так и не смогли поставить ему правильного диагноза, но неизменно назначали терапию. Каждое лечение приводило к еще большему ухудшению состояния. К 30 годам писатель из малоподвижного пациента превратился в живую мумию: слепой, с закостеневшими суставами, с прямым, как палка, позвоночником, почечной недостаточностью и печеночными коликами. Он умер, так и не узнав настоящей причины своих мучений.

Обращает на себя внимание, что пациенты, не способные к самостоятельному обслуживанию и передвижению, имели 1-ю группу инвалидности лишь в 17 %, у 58 % ДИП вообще отсутствовала инвалидность, а 24 % имели 2-ю группу инвалидности, в большинстве случаев полученную до иммобилизации (рис. 6).

Индивидуальными средствами реабилитации за 2 года до смерти были обеспечены 28 % пациентов. Как правило, средствами реабилитации обеспечивали пациентов, причинами иммобилизации которых явились с ОНМК.

Рис. 6. Группы инвалидности у больных ДИП (2012 год)

Вновь напоминаем, что помимо упомянутого РАСПОРЯЖЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 30 декабря 2005 года № 2347-р существует ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ «О порядке обеспечения за счет средств федерального бюджета инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями», согласно которому «технические средства реабилитации, протезы, протезно-ортопедические изделия, передаваемые инвалидам, ветеранам бесплатно в безвозмездное пользование, не подлежат отчуждению третьим лицам, в том числе продаже или дарению». В этих документах требуется бесплатное обеспечение всех нуждающихся техническими средствами реабилитации: