скачать книгу бесплатно
Бонусные годы. Индивидуальный план продления молодости на основе последних научных открытий
Александр Юрьевич Фединцев
Дмитрий Евгеньевна Веремеенко
Нигина Шавкатовна Бегмуродова
Долго и счастливо. Научные исследования о продлении жизни и сохранении молодости
Разве люди умирают от старости? Нет! Речь всегда идет о каком-то заболевании, об отказе органа или системы. Именно поэтому многие ученые считают, что старение – это своего рода «болезнь». А раз это болезнь, ее можно успешно лечить и… предотвращать. Книга расскажет о последних научных открытиях в области изучения причин старения организма и о тех возможностях, которые уже сегодня есть в арсенале медиков и геронтологов.
Есть ли у нашего организма срок годности, возможно ли человечеству получить шанс на «вечную жизнь»? Как на самом деле работают геропротекторы. И работают ли? Какие современные технологии внедряются в биологию и медицину уже сегодня и что о них думает мировое сообщество ученых?
Книга представляет собой концентрат информации о том, что сегодня доказано для увеличения продолжительности жизни человека, а также о том, что такое старение и как его победить с научной точки зрения. Работа написана в рамках доказательной медицины, каждая фраза выверена и ссылается на научное исследование, проверенное большим коллективом ученых. Перед вами – результат семилетней работы научной группы врачей и исследователей.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет.
Дмитрий Веремеенко, Александр Фединцев, Нигина Бегмуродова
Бонусные годы: Индивидуальный план продления молодости на основе последних научных открытий
Материал данной книги предназначен только для иллюстративных и образовательных целей и не гарантирован для любого медицинского использования. Для получения более подробной информации, пожалуйста, обратитесь к вашему врачу. Авторы, редакторы и издатель не несут ответственности за ошибки, упущения или любые последствия, возникшие вследствие использования информации, приводимой в данном произведении, и не гарантируют ни в каком виде правильность рекомендаций, содержащихся в данной публикации.
© Веремеенко Д., текст, иллюстрации, 2021
© Фединцев А., текст, 2021
© Бегмуродова Н., текст, 2021
© Холина Т.Ю., иллюстрации, 2021
© Косякова Е., иллюстрации, 2021
© ИП Кочергина, текст, иллюстрации, 2021
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021
Предисловие
XXII век. Я смотрю в окно своей квартиры. Вокруг нетронутые луга. Все утопает в цветах. Ярко светит солнце, его лучи прорываются сквозь ветви деревьев и освещают землю. Яркие краски, как в раннем детстве. Безлюдно и чисто. Мой автомобиль завис на высоте двух метров над землей. Уже 30 лет, как правительство Евразии запретило контакт транспорта с землей, автомобили парят в воздухе на малой высоте и никогда ее не касаются. Цивилизация в единстве с природой. Проложенные по грунту колеи дорог, асфальт можно увидеть только в музее. Я уже не помню, сколько мне лет. Да и зачем считать годы? Ведь мы не стареем. Старение – просто болезнь, которую мы научились лечить.
Вероятно, такими были мечты человека, о котором я вам расскажу.
«Людям свойственно мечтать, и мечты эти самые разные: об интересном деле, материальном благополучии, здоровье или, как у Ассоль, о любви под алыми парусами. Но всегда существовала неизменная мечта – мечта о бессмертии, и притом на земле, а не на небесах. И вот благодаря зарождающимся технологиям (наномедицина, генная инженерия и др.) самая заветная мечта человечества скоро начнет сбываться!».
Однако здравствуйте! Меня зовут Дмитрий, и я с удовольствием расскажу вам все, чтоб вы уже сегодня могли использовать такие средства, которые позволят прожить до 120 и более лет. То есть наверняка дожить до времени, когда старение будет побеждено и люди станут жить неопределенно долго, оставаясь всегда молодыми!» – именно с таких слов в 2006 году начинался сайт Дмитрия Рязанова, которого с нами больше нет, а архив его сайта в 2020 году можно было найти здесь: http://parus.web.ur.ru (http://parus.web.ur.ru/) (прежний URL: http://bessmertie.ru (http://bessmertie.ru/)). Дмитрий страдал редким наследственным заболеванием. Он боролся за жизнь. Теперь его дело продолжают другие, в том числе и мы.
В те годы, когда Дмитрий Рязанов был жив, мечта о бессмертии казалась такой близкой! Ученые сделали много открытий в науке о старении. Но рано или поздно все гипотезы рушились. Несмотря на то что мышам уже пытались удалять старые клетки, омолаживать системы регуляции генов, мыши умирали, продолжительность их жизни не удавалось увеличить и в два раза, не говоря уже о человеке, у которого все устроено гораздо сложнее. Почти никто из нас, похоже, не сможет прожить больше 100 лет, если мы не внедрим новые технологии. И только счастливчики доживут до 101–117 лет. Ученые находят способы омоложения клеток, но время берет свое и животные умирают. Сегодня мы можем продлить жизнь до 90-100 лет, но до воплощения красивой мечты еще очень далеко.
Мы – ученые, врачи, IT-специалисты и менеджеры, люди, активно изучающие старение, участники научных конференций, организаторы школ долголетия, авторы книг и научных статей. Наш проект [http://slb.expert (http://slb.expert/)] создан союзом двух команд – RLEgroup [https://rlegroup.net/rle_about (https://rlegroup.net/rle_about)] и nestarenieRU [https://nestarenie.ru], объединенных общей целью – разрушить сшивки внеклеточного матрикса, которые мы считаем ведущей причиной старения, об этом рассказывают в своей работе Александр Фединцев и Алексей Москалев [1].
Область работы RLEgroup – научные исследования, направленные на поиск и создание прорывных методов увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества с использованием, например, генной терапии и др.
Сфера деятельности nestarenieRU – тераностика старения. Этот термин подразумевает терапию людей с определенными диагностическими параметрами, свидетельствующими о состояниях, предшествующих заболеваниям, либо с возрастными заболеваниями, такая терапия в клинических исследованиях эффективно увеличивала продолжительность жизни.
Старение приводит к смерти, а после смерти теряется смысл всего, что мы до этого сделали. Сегодня мы уже знаем, как дожить до 90-100 лет, сохраняя удовлетворительное качество жизни. Мы создали экспертную систему тераностики старения, в которой аккумулировали многие достижения медицины и биологии.
Но наша цель – окончательно победить старение. Для этого мы решаем две задачи:
1) долгосрочная задача для RLEGroup сроком на десятки лет – разработка технологии разрушения сшивок внеклеточного матрикса для омоложения сердца, сосудов и кожи;
2) краткосрочная задача для nestarenieRU сроком на ближайшие 10 лет – выполнять клинические исследования для поиска форм терапии, способных продлить жизнь человека настолько, чтобы он мог дожить до реализации долгосрочной задачи.
Мы постараемся рассказать, как получить больше шансов дожить до XXII века. Верим, что большинству из нас это удастся.
Веремеенко Дмитрий
Будущее начинается сейчас
Современные технологии незаметно внедряются в нашу жизнь, неуклонно и все более стремительно изменяя ее. Если от крыльев Икара до первого аэроплана прошли тысячелетия, то сейчас самые невероятные идеи материализуются очень быстро. Сегодня трудно представить, что компьютер еще 70–80 годах прошлого столетия занимал десятки квадратных метров, ведь сейчас он может быть размером с ладонь, и почти каждый уже носит его в кармане. То, что вчера казалось фантастикой, сегодня реальность. Развитие компьютерных технологий – сетей, программ и автоматизация обработки огромных баз данных – привело к скачкообразному прогрессу во многих областях.
Медицина и биология – не исключение. Появились биоинформатика и фармакогенетика. Успешные научные исследования позволили приоткрыть завесу тайны над многими ранее неизлечимыми болезнями и перевернули представления о возможностях их лечения. За последние десятилетия произошел настоящий прорыв в борьбе с онкологическими заболеваниями – появились принципиально новые методы (таргетная и иммунная терапия), пересадка органов позволяет значительно увеличить продолжительность жизни людей, страдающих несовместимыми с жизнью болезнями. Цель, казавшаяся невероятной, достигнута – геном человека практически расшифрован, что значительно расширило возможности медицины: генетическое тестирование начинают использовать для подбора персонализированного лечения, разрабатываются методы генной терапии наследственных заболеваний. Благодаря открытию так называемых молекулярных ножниц, которые находят, разрезают и «ремонтируют» нужный ген, стало возможно геномное редактирование нового типа – идут клинические испытания методов лечения рака легкого, лейкемий, старческой дегенерации сетчатки глаза, сахарного диабета, некоторых наследственных заболеваний. Эта технология также используется при создании новых типов вакцин. И это только начало. Наступила эра генной терапии.
Развитие цифровых технологий ввело в обиход понятия, еще недавно казавшиеся принадлежностью только научной фантастики. В исследовательских лабораториях созданы нанороботы – микроустройства, на которые возлагают большие надежды в изучении анатомии и биологических процессов на клеточно-молекулярном уровне. Они помогут осознать, фиксировать и корректировать биологические процессы внутри организма, проводить диагностику, прицельно доставлять лекарства прямо к нужным клеткам. Уже созданы образцы микророботов, которые передвигаются по кровеносным сосудам под воздействием магнитного поля и доставляют микрочастицы в целевые участки тела, их можно использовать для доставки лекарств непосредственно в очаг болезни. Другие нанороботы под действием радиочастотных волн могут блокировать кровоток опухоли, что в конечном счете приводит к ее гибели. Антибактериальные нанороботы предназначены для захвата и выведения бактерий из кровотока.
Сканеры пищи, анализирующие ее состав на наличие отдельных компонентов, например аллергенов или химикатов, выращивание искусственных органов, роботизированное гибридное сердце и биопринтинг, экспресс-тест на множество заболеваний по одной капле крови, определение уровня глюкозы в крови по составу пота – вот лишь некоторые задачи, над которыми сегодня уже работают ученые.
При этом живая материя существует и развивается по своим законам, часть из которых изучена, но многие предстоит открыть. Нет однозначного ответа на вопрос о влиянии новых технологий на здоровье человека и окружающую среду. Помимо непосредственного влияния на живые системы остро встают этические вопросы – насколько человек имеет право внедряться в природу и регулировать гены. Трудно уловить тонкую грань и соблюсти баланс между выгодами от технических достижений и вредом для здоровья человека и природы, тем более что стремительность технического прогресса не позволяет проанализировать его последствия в долгосрочной перспективе. Одно понятно – мир уже не будет таким, как прежде.
Безусловно, до внедрения перечисленных технологий в повседневную практику пока еще далеко. Однако если учесть, что технический прогресс открыл возможность обрабатывать огромные базы данных, перспектива не кажется столь призрачной. Это распространяется и на изучение процессов, связанных со старением организма. Сложность борьбы со старением связана именно с чрезвычайной многофакторностью этого процесса, в результате чего не удается – и в ближайшем будущем вряд ли удастся – уловить пусковые механизмы старения человека. Пока ученые могут только фиксировать его признаки, выявлять влияющие на него факторы и сопутствующие изменения. Но с учетом темпов развития науки и автоматизации обработки больших объемов информации можно ожидать прорыва и здесь. Уже сегодня человек может использовать знания, накопленные исследователями в области биологии старения. Актуальная задача – сохранить имеющиеся резервы и максимально продлить активный период здоровой жизни доступными средствами. Будущее начинается сейчас, каждый день – очередной шаг к нему, важно выбрать правильный курс.
Нигина Бегмуродова
Глава 1
Доказательства, научный эксперимент и клинические исследования
Нужно ли верить в чудо?
Шел 1990 год. Я возвращался домой из школы и по дороге встретил своего деда. Начал рассказывать ему, что наша Земля круглая, но он мне не верил. Меня переполняли эмоции – как же так? Ведь мне в школе рассказали, что Земля круглая. Мне очень хотелось убедить его в том, что это именно так. Однако дед требовал доказательств. В шкафу у нас хранилась Большая советская энциклопедия, в то время – аналог интернета. Я долго искал и нашел описание нашей планеты. Конечно, сегодня в интернете я нашел бы это куда быстрее. В энциклопедии говорилось, что Земля имеет форму шара. Я показал эту статью деду. И вот тогда он мне поверил. Да, вот так сразу взял и поверил. Конечно, он и раньше знал, какую форму имеет наша планета, но хотел научить меня думать и искать доказательства, подвергая сомнению любые догмы.
Все то, во что мы свято верим, может оказаться мифом. Готовы ли мы задуматься? В 1990 году я научился искать правду. Оказалось, что если все проверять, то многое, что выглядит очевидным, на самом деле не имеет доказательств. Теперь мастера китайского цирка для меня превратились из суперменов в фокусников. Ведь они не «облегчали» свой вес тела, когда стояли на шарах, которые не лопались, а просто использовали сразу несколько шаров, вложенных один внутрь другого для прочности. А десантники, разбивавшие бутылку о голову на показательных выступлениях, уже не казались мне такими крутыми. Я не понимал, почему чрезвычайно крепкая бутылка из-под шампанского, брошенная с 30-метровой высоты водопада, остается целой после удара о скалы, а при ударе о голову рассыпается, как нежный хрусталь. Оказалось, что перед представлением бутылку прокаливают на огне, отчего стекло становится хрупким. Я стал и сам проделывать фокусы мастеров китайского цирка. Некоторые из них читатель может посмотреть в моем исполнении на YouTube по ссылке: https://youtu.be/S5kuaV_XJ5s (https://youtu.be/S5kuaV_XJ5s).
Помните отрывок? «Наконец в этой глухой, уединенной деревушке его поиски закончились. В ветхой избушке у огня сидела Правда. Он никогда не видел более старой и уродливой женщины. «Вы – Правда?» Старая, сморщенная карга торжественно кивнула. «Скажите же, что я должен сообщить миру? Какую весть передать?» Старуха плюнула в огонь и ответила: «Скажи им, что я молода и красива!» (Роберт Томпкинс. В поисках Правды). Хотите ли вы знать правду, несмотря на то, что она порой кажется непривлекательной? Хотите ли вы знать, что китайский мастер цигун не потому остается неповрежденным при попытке пореза острым мечом, что его будто бы защищает энергия ци, а потому, что бумагу, как лезвием, он режет одной – острой – стороной меча, а свое тело другой – тупой.
В 2019 году состоялась онлайн-презентация книги австралийского биолога профессора Дэвида Синклера под названием «Продолжительность жизни: почему мы стареем и почему это делать не обязательно» [1]. Многие в научном сообществе скептически относятся к заявлениям, которые он сделал о человеческом долголетии, так как они основаны на доклинических данных, полученных в исследованиях на животных моделях, и пока не имеют доказательств применительно к человеку. Профессор биологии Университета Алабамы Стивен Н. Остад сказал: «Дэвид – хороший друг, но я действительно думаю, что у него чрезмерные амбиции» [2]. Синклер – одна из самых противоречивых фигур науки, поскольку переоценивает свою работу и ее потенциал. Некоторые критики съеживаются, когда он говорит о чудесных молекулах и вечной жизни. Другие шепчутся, что его наука, возможно, не совсем здорова. У третьих вызывает недоумение его привычка принимать лекарства, которые, как было доказано, не замедляют старение у тех, кто не является мышью [2].
Однако в умении распиарить тему борьбы со старением, а затем грамотно продать этот хайп Дэвиду почти нет равных. В 2008 году он продал ресвератрол, активатор сиртуинов, фармгиганту GlaxoSmithKline (рис. 1) за 720 миллионов долларов, уверяя, что этот препарат через 100 лет, возможно, будут принимать ежедневно, чтобы предотвратить сердечные заболевания, инсульт и рак [4, 5]. В 2010 году ученые Pfizer опубликовали статью, в которой говорилось, что при работе над сиртуинами Синклер не получил достоверных результатов и опубликовал ложные выводы [2, 6].
Несмотря на фиаско с ресвератролом, Синклер не перестает давать другие грандиозные обещания, не подкрепленные доказательствами в исследованиях на людях. Одно из последних соединений, ставших объектом его интереса, – никотинамида мононуклеотид (NMN), донор NAD+ [2]. В журнале Time Синклер заявил, что NAD+ ближе всего к фонтану молодости. Никотинамидадениндинуклеотид (NAD) – небелковое химическое соединение, которое в организме участвует в окислительно-восстановительных реакциях, перенося электроны от одного субстрата/вещества к другому. Добавление никотинамида рибозида, другого донора NAD+, в рацион мышей, начиная с двухлетнего возраста, увеличило максимальную продолжительность жизни животных на 5 % – до 1015 дней [7], улучшая чувствительность клеток к инсулину. Однако первые рандомизированные контролируемые исследования действия доноров NAD+ на людей окончились провалом. Вопреки ожиданиям прием никотинамида рибозида не изменял у людей чувствительность клеток к инсулину [8, 9], хотя достоверно повышал уровень NAD+ [10, 11]. Он не оказывал влияния на митохондрии (энергетические станции клеток организма) скелетных мышц, количество и функции которых снижаются в процессе старения и при нарушении чувствительности к инсулину [12]. Опыты европейских ученых, вопреки результатам ранних исследований на животных, наоборот, показали, что прием никотинамида рибозида ухудшает физическую работоспособность крыс на 35 % по сравнению с контрольной группой. В частности, авторы этих исследований также показали, что никотиновая кислота, еще один донор NAD+, нарушает способность к длительным физическим нагрузкам. По некоторым данным, никотинамида рибозид вызывает меньше побочных эффектов, чем никотиновая кислота, при этом применение обоих предшественников NAD+ почти одинаково повышает уровень NAD+ в большинстве типов клеток и тканей [13].
Рис. 1. Здание фармгиганта GlaxoSmithKline, Лондон, 2 февраля 2012 [3]
Несмотря на множество необоснованных заявлений, Дэвид Синклер пользуется авторитетом у многих. Люди читают его книги, верят словам, не требуя доказательств. Да и зачем они нужны, когда правда может оказаться так же непривлекательна, как старая, сморщенная карга из книги Роберта Томпкинса. И вот уже почти у каждого начинающего долгожителя в шкафу заводится классика великого заблуждения биохакера: банка ресвератрола и банка NMN.
В интернет-издании academy.sk.ru 4 апреля 2013 года была опубликована статья, в которой один из российских ученых высказал мнение, что уже через 5-10 лет лекарство от старости станет привычным медицинским препаратом [14].
В ноябре 2016 года Петр Белый, директор фармацевтической компании NCPharm, рассказал РИА Новости о том, как его корпорация создает препараты, которые могли бы замедлить или даже остановить процессы старения, и о том, что такой препарат будет готов в ближайшее время, а через два-три года на него будет получено регистрационное удостоверение [15].
Вот лишь некоторые публикации последнего времени.
«Лекарство от старости может появиться в аптеках уже через два-три года» – об этом в 2018 году в интервью RT заявил директор НИИ Митоинженерии МГУ Максим Скулачев [16].
«Ученые создали таблетку от старости. Появился повод отменить пенсии», – гласит заголовок статьи, опубликованной в интернет-издании life.ru 27 октября 2019 года [17].
В интернет-издании «Комсомольская правда» 8 февраля 2018 года опубликована статья под заголовком: «Академик РАН, разработавший лекарство от старости: через пару лет его можно будет купить в аптеке» [18].
На сайте ntv.ru 8 сентября 2018 года публикуется статья, в которой авторы пишут: «Суперзвезда мира науки биохимик и генетик Дэвид Синклер обещает не просто здоровую жизнь – профессор гарантирует жизнь до 150 лет» [19].
В интернет-издании «Комсомольская правда» 31 января 2020 года выходит статья под названием «Топ-5 открытий в борьбе со старением: не лишайте себя углеводов, расслабьтесь и ждите скорого появления лекарства от старости» [20].
Если ежегодно несколько раз в год различные авторитеты будут обещать вам, что очень скоро появится таблетка от старости, каково будет ваше доверие к подобной информации лет через 10? Станете ли вы всерьез воспринимать ученых-биогеронтологов? Джордж Акерлоф, американский экономист, лауреат Нобелевской премии по экономике 2001 года, основоположник информационной экономической теории, в 1970 году опубликовал научную работу «15 – Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм» [21]. По его теории, если покупатели не владеют информацией о качестве товара в той же мере, что и продавцы, то плохие товары вытесняют хорошие вплоть до полного исчезновения рынка. Что это значит для рынка лекарственных препаратов и средств для увеличения продолжительности жизни? Если покупатели будут постоянно покупать лекарства и пищевые добавки, которые не отвечают их ожиданиям и заявленным свойствам, то рано или поздно наступит разочарование, и таблетка от старости потеряет спрос. Покупатели потеряют интерес к пустым обещаниям производителей, инвесторы перестанут вкладывать средства в «нестарение», а биогеронтологи будут ассоциироваться с мошенниками. Должны ли продаваться пищевые добавки и лекарства, эффективность которых не показана в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях?
Итак, нужно ли верить в чудесную таблетку? Или стоит доверять только доказательствам?
Эффект иллюзии правды
Я сидел за столиком уличного кафе одного из маленьких городков Эстонии. Крапал дождь. По улицам изредка мчались автомобили. Было раннее летнее утро, в воздухе витал аромат традиционного утреннего кофе. Напротив сидел мой знакомый. Мы рассуждали о будущем. Я всегда хотел иметь летающий автомобиль. Достаточно выйти из дома, сесть – и ты летишь в другую страну. Так можно не просто путешествовать по всему миру, но и наслаждаться красивыми видами нашей планеты с высоты птичьего полета. Мой знакомый улыбался, он считал меня фантазером. «Быстрее мы состаримся и умрем, чем наступит эра летающих автомобилей!» – он был очень убежден в этом. Я попытался поколебать его уверенность.
Биология знает много примеров, когда животное живет очень долго. В октябре 2007 года исследователи из Бангорского университета в Уэльсе определили, что возраст моллюска, выловленного у исландского побережья, составлял 405–410 лет [22]. Позднее было подтверждено, что максимальная продолжительность жизни этого вида превышает 500 лет. Рекордсменом по продолжительности жизни был признан экземпляр, названный Мин, возраст которого определили в 507 лет [23, 24]. Но это еще что, существуют и вовсе нестареющие животные, например планарии [25]. Это плоские черви, которые живут в реках, соленых и пресноводных водоемах. Некоторые виды живут на суше под бревнами, на растениях, во влажных местах. Планарии размножаются не только половым путем, но и делением [26]. Бесполое размножение очень распространено у некоторых видов планарий, и некоторые популяции культивировались из поколения в поколение без развития половых структур [27]. Таким образом, оставаться молодыми на протяжении по крайней мере нескольких поколений – главное условие существования таких видов. В итоге планарии умирают не от старости, а от других причин. Они настолько живучи, что если животное разделить вдоль или поперек, то оно регенерирует в две самостоятельные особи. Планарию можно нарезать на части, и из каждой разовьется полноценный организм. Клетки на месте раны делятся, образуя бластемы (скопление неспециализированных клеток на раневой поверхности), которые превращаются в новые ткани и таким образом воссоздают недостающие части тела. Благодаря этой особенности планарии называют «бессмертными под лезвием ножа» [28, 29].
Глаза моего собеседника были полны скептицизма. Ведь до этого дня, обучаясь в школе, институте, он читал в книгах только о том, что все живое умирает от старости. Он отказывался верить всему, что я рассказывал, – этого не может быть. Я его хорошо понимаю, так устроены люди – нам сложно ломать свои стереотипы, даже если они неверны.
Когда мы много раз слышим пусть даже недостоверную информацию, у нас рождается иллюзия правды. С какого-то момента мы начинаем привыкать к такой информации и рассматривать ее как правду [30]. Эффект иллюзии правды часто используется в политике, рекламе и средствах массовой информации [31]. Впервые эффект иллюзии правды был изучен в 1977 году в университете Вилланова и Темпльском университете, когда студентам один раз в неделю предъявляли различные правдоподобные утверждения, часть из них каждый раз повторяя. Эту часть студенты оценили как наиболее правдивые утверждения [32]. Эксперимент позже повторили с тем же результатом Хол Аркес, Кэтрин Хакетт и Ларри Боем в 1989 году [33], а также Джейсон Д. Озубко и Джонатан Фугельсанг в 2011 году [34]. Изначально считалось, что эффект иллюзии правды возникает, лишь когда люди не уверены в правдивости определенного утверждения [35]. Предполагали, что этот феномен нельзя будет использовать для массового распространения ложной информации, например для создания фейковых новостей [36]. Это предположение было опровергнуто результатами исследования, проведенного в 2015 году [37]. Оно показало, что даже если человек уверен в истинности определенного утверждения, его можно убедить в обратном с помощью многократного повторения. На эффекте иллюзии правды был основан прием большой лжи, использовавшийся Адольфом Гитлером [38].
По некоторым данным, эмоциональная реклама намного эффективнее рациональной, важно, чтобы идея многократно повторялась, тогда даже глупость будет восприниматься как истина [39]. Аналогичным образом, например, прием пищевой добавки омега-3 создает иллюзию заботы о здоровье. Как часто мы слышим о пользе омега-3? Несмотря на то что Кокрейновский обзор 2018 года показал отсутствие доказательств пользы омега-3 для снижения риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и несмотря на то, что нет ни одного независимого экспериментального исследования, показавшего пользу омега-3 для первичной профилактики возрастных заболеваний [40], наш разум отказывается принимать такую информацию до тех пор, пока мы не услышим опровержение пользы омега-3 многократно.
Почему важно это знать? Человек склонен преувеличивать эффект лечения, когда знает ожидаемый результат [41], и может подсознательно себя обманывать. Так рождается уверенность в пользе лекарства, которое на самом деле неэффективно, и много других иллюзий, которые мешают человеку увидеть истину.
Каша из топора
У всех нас есть иллюзия знания. Приведу пример. Терапия витамином D в высоких дозах (100 000 МЕ 1 раз в 3 месяца) не снижала риск пневмонии у грудных детей [42] и не ускоряла выздоровление при инфекциях нижних дыхательных путей [43]. Лечение витамином D
1000 МЕ/сут в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 2259 человек (45–75 лет) не снизило частоту или продолжительность инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у взрослых с исходным уровнем 25-гидроксивитамина D >12 нг/мл в сыворотке крови [44]. У многих, кто принимал витамин D для профилактики простудных заболеваний, не вызывает сомнения, что витамин D эффективен. «Что тут рассуждать? Ведь и так все понятно. Как стал пить витамин D, болеть ОРВИ стал реже». Нашему мозгу свойственны иллюзии понятности. Нам всегда все понятно и всегда достаточно той информации, которую мы получили, чтобы у нас сложилось свое мнение. И это чудовищная проблема.
Рис. 2. Иллюстрация к сказке «Каша из топора». Автор изображения Екатерина Косякова
Помните русскую народную сказку «Каша из топора» об остроумном солдате (рис. 2)? Жадная старуха не хотела кормить солдата, говоря, что ей самой нечего есть. Однако он ее перехитрил, предложив сварить кашу из топора. Но, чтобы топор не был слишком пресным, добавил немного масла, соли и горсть крупы. Каша получилась вкусной. Эта сказка вспоминается, когда речь заходит о современных методах лечения. На жалобу пациента о частых простудах врач предлагает хорошо высыпаться. Такое простое решение зачастую может вызывать сомнение в компетенции врача, нередко пациент сам просит какое-то лекарство. Врач предлагает купить в аптеке витамин D для укрепления иммунитета. Но добавляет, что витамин D не будет работать на все 100 %, если пациент не будет высыпаться. И вот довольный пациент уже бежит в аптеку. Теперь он реже простужается и всем рассказывает про свой опыт. Эксперименты показали, что у людей, которые имели худшее качество сна и меньше спали, риск заболеть был в несколько раз выше [45]. Помог пациенту витамин D или хороший сон? Стал ли витамин D аналогом топора, из которого солдат варил кашу?
Волнообразное течение хронических заболеваний
Древнегреческий историк Геродот писал, что философ и математик Фалес Милетский (рис. 3) предсказал солнечное затмение, которое произошло во время битвы между мидянами и лидийцами. В результате затмения обе стороны сложили оружие и объявили мир [46]. Скорее всего, Геродот дал описание затмения, которое произошло 28 мая 585 года до нашей эры, вероятно, недалеко от реки Галис в Малой Азии [47]. Как именно Фалес предсказал затмение, остается неясным. Некоторые ученые утверждают, что затмение вообще никогда не предсказывалось, и сомневаются в правдивости этой истории [48]. Однако это одно из самых первых упоминаний, когда затмение заставило людей поверить в то, что это не совпадение, а следствие их действий. В данном случае – следствие войны.
Рис. 3. Фалес Милетский
Сегодня XXI век. И ничего не изменилось. Когда день сменяет ночь – это привычное явление. Но солнечное затмение – непривычное явление, которому древние люди пытались найти объяснение. Современный человек если чего-то не понимает, то трактует все так же суеверно. Только роль бога может играть, например, терапия экстремально высокими дозами витамина D.
Псориаз – хроническое неинфекционное заболевание, поражающее в основном кожу. В настоящее время предполагают, что оно имеет аутоиммунную природу. Для псориаза характерно волнообразное течение с периодами стихания и обострения. Далеко не все люди это понимают и думают, что периоды стихания болезни происходят из-за того, что они лечат псориаз лекарствами и травами. Это свойство нашего восприятия осознанно или неосознанно используют, возможно, недобросовестные медицинские работники, а также недобросовестные исследователи, которые делают выводы об эффективности лечения псориаза экстремально большими дозами витамина D лишь на основании того, что обострение уменьшилось после приема витамина D в высоких дозах [49]. Хотя на самом деле время лечения совпало с естественным спадом обострения болезни. Чтобы доказать, что обострение псориаза стихло из-за высоких доз витамина D, а не потому, что заболевание в ходе естественного течения пошло на спад до следующей волны, нужно в исследованиях использовать три экспериментальные группы: одну группу лечить высокими дозами витамина D (более 1000 МЕ/сут), вторую – средними дозами витамина D (400-1000 МЕ/сут), а третью – плацебо (пустышкой). Но все исследуемые пациенты должны думать, что их лечат одинаково. Если обострение псориаза стихнет только в группе с высокими дозами витамина D, а в других группах симптомы сохранятся, то можно говорить об эффективности этого метода. Однако таких доказательств нет. Исследователи Университета Цинциннати в 2019 году провели систематический обзор и не нашли доказательств эффективности витамина D3 в высоких дозах для лечения псориаза [50].
Доказательства эффективности лечения
Иллюзию эффективности лечения может создать и сам врач. Иногда недобросовестный врач может сказать интересующемуся доказательствами человеку, что их придумали фармакологические компании, чтобы продвигать свои лекарства на рынок и защищаться от конкурентов. Попытается убедить, что он и без доказательств знает, что эффективно, а что нет. Ведь не зря же он учился семь лет. Однако кругозор врача может быть ограничен рамками полученного образования. И его знаний может оказаться недостаточно, чтобы объяснить действие новых, еще не проверенных в экспериментах методов лечения. История знает такие примеры.
15 июня 1744 года к берегу Англии подходил линейный корабль Королевского флота Его Величества. Это было единственное уцелевшее судно эскадры из восьми кораблей, отправившихся ранее под предводительством Джорджа Ансона в кругосветный поход. Из 1955 моряков в Англию вернулись лишь около 500. И причиной этому были не боевые действия или шторм, а цинга – болезнь, которая многие сотни лет убивала тех, кто отправлялся в долгое путешествие по морю.
Считается, что всего за XVII–XVIII века цинга забрала жизни около двух миллионов мореплавателей. По мнению историка Стивена Боуна, цинга была причиной большего числа смертей на море, чем штормы, кораблекрушения, сражения и все другие болезни, вместе взятые [51]. Не зная о существовании витаминов, люди не могли определить причины недуга вплоть до конца XIX – начала XX века. Врачи того времени пытались объяснить цингу защелачиванием непереваренной пищи и лечить различными кислотами. Другие думали, что это «засор» и лечили слабительными. Это сегодня мы знаем, что цинга возникает в результате дефицита витамина C [52], которым богаты цитрусовые [53].
Лекарство от цинги могло бы появиться раньше, чем был открыт витамин С, если бы врачи того времени приняли во внимание результаты эксперимента шотландского военно-морского хирурга Джеймса Линда. В 1747 году во время своего пребывания на борту HMS Salisbury Линд провел одно из первых известных исследований. Шесть групп больных цингой получали разные лекарства. У группы больных, получавших лимоны и апельсины, уже через несколько дней уменьшились симптомы цинги (рис. 4) [55–57].
Рис. 4. Джеймс Линд
Линд опубликовал результаты своего исследования, однако, несмотря на это, адмиралтейство не добавило свежие цитрусы в диету моряков, и еще многие годы врачи применяли для лечения бесполезные препараты. В те времена в качестве доказательств эффективности лекарств принимали рассказы о чудесном лечении, которые распространяли те, кому становилось лучше. Пусть и не от лечения, а от того, что моряки где-то на берегу находили фрукты. А вот те, кто умирал от неверного лечения, уже ничего не могли рассказать. Результаты эксперимента Линда противоречили господствовавшим в то время теориям и не вписывались в методы лечения, которые отстаивали куда более влиятельные врачи. Например, личный врач короля, а впоследствии президент Королевского общества Джон Прингл считал, что для лечения цинги нужно использовать ячменное сусло. Ячменный солод стал основным средством от цинги, тоннами закупаемым Британским адмиралтейством [58]. Разве мог президент Королевского общества Джон Прингл признать, что ошибается? В доказательной же медицине мнение эксперта учитывается в меньшей степени, чем доказательства, полученные в исследованиях, так как не лишено предубеждения [59].
Готовы ли вы принять тот факт, что доказательства в экспериментах могут противоречить мнению врача и оно может быть ошибочным? В марте 2020 года я посетил поликлинику, чтобы показать моего новорожденного сына неврологу. Врач назначил моему сыну лечение гомеопатическими препаратами, на что я попросил поделиться со мной информацией, в каких экспериментах была доказана эффективность такого лечения. Кроме слов уверения, что такие доказательства есть, я не получил никаких подтверждений. Да и не мог получить, поскольку до сих пор не существует экспериментов, доказывающих эффективность лечения гомеопатическими препаратами [60]. Исследователю, который сумеет научно доказать их эффективность, фонд Джеймса Рэнди вручит премию в один миллион долларов. Комиссия по борьбе с лженаукой при президиуме Российской академии наук подготовила меморандум, в котором Минздраву рекомендуется изъять все гомеопатические лекарства из государственных клиник, а антимонопольной службе – защитить граждан от недостоверной рекламы таких препаратов [61].
Рандомизация
COVID-19 – потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 [62]. В целях поиска методов лечения ВОЗ запустила международное исследование Solidarity, в котором будут изучать эффективность применения различных видов лечения по сравнению с обычным поддерживающим лечением [63]. Однако многие медицинские работники не хотят ждать и делают выводы об эффективности тех или иных лекарств самостоятельно, опираясь на свои наблюдения. Очень часто наблюдения строятся на логике, которую можно описать примерно так.
В больнице под кодовым названием «А» больных COVID-19 лечили препаратом «а», а в больнице «В» лечили препаратом «в». В больнице «А» летальность пациентов с этим заболеванием была ниже, чем в больнице «В». Вывод: видимо, препарат «а» эффективен для снижения риска тяжелых осложнений и смерти от COVID-19. Можно ли делать такой вывод из такого наблюдения? Стали бы вы лечиться лекарством «а»?
Рассмотрим немного статистики. Наибольший риск умереть от COVID-19 имеют пожилые люди в возрасте старше 65 лет (летальность 5-14 %) [64, 65], а также пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (летальность 10,5 %), сахарным диабетом (летальность 7,3 %), заболеваниями системы дыхания (летальность 6,3 %), гипертонической болезнью (летальность 6 %), онкологическими заболеваниями (летальность 5,6 %), ожирением, а также применяющие препараты, подавляющие иммунитет [66]. У остальных взрослых людей в отличие от пожилых пациентов с перечисленными заболеваниями риск умереть от COVID-19 низкий.
А теперь давайте представим, что в больнице «А» среди заболевших COVID-19 было намного меньше людей с сахарным диабетом, чем в больнице «B». Тогда даже если бы в обеих больницах лечили одним и тем же лекарством, все равно в больнице «А» было бы меньше смертей при прочих равных условиях. Можно ли в таком случае вообще сравнивать эффективность лекарств «а» и «в», если вероятность плохого прогноза у пациентов в разных больницах изначально не одинакова? Конечно нельзя. Может даже оказаться, что, наоборот, в больнице «В» лекарство было эффективным, хоть пациентов умерло и больше.
Чтобы можно было сравнить эффективность лекарств «а» и «в», нужно добиться того, чтобы в больницах «А» и «В» у пациентов изначально были одинаковые шансы выжить. Для этого в обеих больницах должно быть одинаковое количество больных с перечисленными выше заболеваниями и должен быть одинаковый средний возраст пациентов. Но так на практике не бывает. Поэтому такие сравнения между больницами не смогут решить вопрос об эффективности лекарств.
И что же делать? Чтобы создать две изначально одинаковые группы, проводят рандомизацию (случайное распределение) участников. Рандомизация позволяет сбалансировать две группы. Сравнение эффективности действия лекарств «а» и «в» в рандомизированных группах даст достоверные результаты.
Когда мы говорим о сравнительных исследованиях эффективности методов, направленных на продление жизни, то тут действуют такие же правила – чем старше средний возраст группы людей, тем выше риск смертности. Закон смертности Гомпертца – Мейкхама [67] описывает возрастную динамику смертности людей в возрастном окне от 30 до 80 лет (рис. 5). Уровень смертности растет в геометрической прогрессии с возрастом после 30 лет. Так, даже в возрасте 51 года выше риск умереть, чем в возрасте 50 лет. Было бы наивно ожидать, что одинаковые группы людей, которые отличаются лишь средним возрастом участников, будут иметь одинаковые риски смертности. Если группу людей среднего возраста лечить лекарством, которое, как ожидается, продлит жизнь, но фактически неэффективно, а группу пожилых людей ничем не лечить, то при прочих равных условиях смертность будет выше в группе пожилых. Означает ли это, что лекарство действительно продлило жизнь группе людей среднего возраста? Конечно нет! Чтобы проверить эффективность такого лекарства для продления жизни, группы людей должны быть сбалансированы по возрасту.
Возраст – не единственный фактор, который нужно учитывать при рандомизации участников для формирования групп исследования. Чтобы получить достоверные результаты, необходимо брать в расчет многие другие факторы, например индекс массы тела, курение, занятия физическими упражнениями и др.
Рис. 5. Кривая Гомпертца. Вероятность смерти человека в каждом возрасте для США в 2003 году
Ослепление для беспристрастной оценки
В 1704 году в возрасте 60 лет известный скрипичный мастер Антонио Страдивари сконструировал совершенную, по мнению многих ценителей, модель скрипки. В зависимости от состояния инструменты, созданные Страдивари с 1700 по 1725 год, могут стоить миллионы долларов. Слава о непревзойденности его скрипок была столь велика, что сложно было непредвзято сравнить звучание скрипки Страдивари со звучанием другой скрипки, видя на каком инструменте играет скрипач. В 1817 году комитет ученых и музыкантов провел эксперимент. Эксперты слушали звучание скрипок из соседней комнаты, чтобы оценка была непредвзятой. Это так называемое ослепление оценщиков [69]. Множество экспериментов, проведенных слепым методом в разные годы, показали и показывают, что скрипки Страдивари не превосходят звучанием сопоставимые высококачественные скрипки, созданные другими мастерами [70], а иногда даже уступают им.
Метод ослепления, аналогичный ослеплению слушателей игры на скрипке Страдивари (рис. 6), стали использовать в медицинских исследованиях в середине XX века, чтобы устранить фактор предвзятости, так как человек склонен преувеличивать эффект лечения, когда знает ожидаемый результат [41].
