скачать книгу бесплатно
В основе такого воспитания лежит либо неприятие самого факта существования ребенка, либо стремление отыграться на более слабом за все свои неудачи на работе, в личной жизни, в сексе. Жестокое обращение может проявляться не только в форме избиений, истязаний за малейшие проступки, но и в виде систематических унижений и третирований как подростка, так и любого другого члена семьи.
6. Гипопротекция
При данном типе воспитания родители совершенно не интересуются ребенком, его увлечениями, переживаниями; вследствие чего практически отсутствует как опека, так и контроль за ребенком со стороны родителей. Крайняя степень гипопротекции – полная безнадзорность, когда родители не только не интересуются делами ребенка, но практически не выполняют никаких требований по уходу за ним (не кормят, не одевают, не покупают никаких игрушек, книг и т. п).
Такое воспитание нельзя пожелать никому, но по-видимому наиболее устойчивы к нему будут интровертированные личности, способные заниматься своими делами, неустойчивые же подростки при таком воспитании – первые кандидаты на место в асоциальной уличной компании.
7. Скрытая гипопротекция
Более мягкий вариант гипопротекции, когда контроль со стороны родителей за поведением ребенка носит чисто формальный характер. Как запреты, так и поощрения легко провозглашаются, но тут же забываются самими родителями. Такой подросток, как правило, чувствует, что родителям не до него, а их родительские обязанности – просто формальность, необходимость подчиняться принятым в обществе нормам.
8. Потворствующая гипопротекция
В этом случае родители не только ни в чем не контролируют ребенка, все ему позволяя, но и ограждают ребенка от малейших социальных проблем, покрывая все его проступки, ограждая его от общественного порицания и наказаний. Подобное воспитание гипертимного и особенно неустойчивого типов личности ведет к возникновению и развитию у таких подростков склонности к асоциальному образу жизни.
9. Противоречивое воспитание
В данной ситуации один из родителей систематически применяет один стиль воспитания, а другой (другие) придерживается иного подхода.
В зависимости от типа и степени нарушений семейных отношений может меняться и тип воспитания детей. В то же время в гармоничной семье, где взаимоотношения всех ее членов насыщены положительными эмоциями, где социальные роли в семье взаимно дополняют друг друга, где никто из членов семьи не отбирает функции у другого и не игнорирует собственные, – в такой семье, как правило, и воспитание детей осуществляется правильно. Мы говорим «как правило», потому что даже в идеальной семье родители, любящие ребенка и желающие ему добра, при его воспитании должны учитывать и его характерологические особенности, и чисто физические возможности. Любой человек, согласно последним научным данным, может рассматриваться как своеобразная биопсихосоциальная модель, то есть как совокупность, во-первых, врожденных (биологических) качеств, во-вторых, психологических (личностных) особенностей, в-третьих – социальной среды, оказывающей влияние как на первое, так и на второе.
Так вот, как раз для формирования неврозов одним из основных этиологических факторов социальной природы является неправильное воспитание в семье.
У больных с истерическим неврозом характерной была обстановка изнеживающего воспитания: беспринципная уступчивость больному, неоправданное подчеркивание не только существующих (что было бы корректно), но и несуществующих достоинств, чрезмерное «раздувание» положительных качеств. Все это приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. Особенности характера, присущие другому типу истерии («истерия стервоза»), могут сформироваться, наоборот, при безразличном отношении по типу «эмоционального отвержения», а также в обстановке грубо-деспотического (жестокого) подавляющего воспитания.
Развитию невроза навязчивых состояний, наряду с личностными особенностями субъекта, способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки (гиперпротекции), оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициативы, а также повышенной моральной ответственности. Особое значение для таких больных имеет предъявление к ним противоречивых требований, особенно со стороны значимых лиц.
Для формирования неврастении необходимы условия, когда опять же значимыми для человека людьми (чаще всего родителями) стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.
Астенические состояния
Астения у детей протекает с преобладанием предпочтительных для этого возраста моторных нарушений (гипердинамический либо гиподинамический вариант астении). При так называемой гипердинамической астении поведение ребенка отличается гиперактивностью с непродуктивными двигательными и эмоциональными разрядами, несдержанностью, импульсивностью, что позволило ряду исследователей ввести в практику термин «эксплозивная астения». Склонность к взрывным, эксплозивным реакциям в рамках астенических состояний отмечается и у взрослых.
Причиной нарушения поведения (внимания) у такого ребенка будет не плохое воспитание, не вредность ребенка, не семья, не детское дошкольное или школьное учреждение, а заболевание, как правило, связанное с патологией беременности, тяжелыми родами или перенесенными в младенческом возрасте травмами и нейроинфекциями (менингит, менингоэнцефалит). Астено-невротическое состояние (АНС) может развиться вообще у любого ребенка в любом возрасте, да и у взрослого после тяжелой вирусной инфекции (гриппа). Инфекционисты считают, что процесс полного восстановления организма после перенесенного гриппа занимает 3 (три) месяца (!). А что получается на самом деле? К переболевшему ребенку, к примеру, школьнику, требования по полной программе предъявляются сразу, как только он пришел в класс после болезни, а его центральная нервная система еще истощена, не восстановилась. Отсюда головные боли, рассеянное внимание, «истерики» по вечерам, не имеющие никакого отношения к истерии. Неправильное поведение окружающих (семьи) провоцирует наслоение на этот фон еще и различных невротических реакций. Мы привели здесь простой пример: ребенок переболел гриппом – и сразу на время изменились его возможности; но такое же состояние может быть и врожденным, вследствие патологии беременности и трудных родов – тогда возможно, что любые требования, предъявляемые родителями такому ребенку, окажутся завышенными и вызовут проявления синдрома повышенной утомляемости и, как следствие, раздражительной слабости. Данный синдром (синдромы) могут лежать в основе снижения памяти, когда ребенок плохо запоминает учебный материал, ему приходится тратить целый день для заучивания даже небольшого стихотворения.
Для углубленной диагностики при таких симптомах, возможно, понадобится и комплексное тестирование, направленное как на изучение собственно памяти, кратковременной (быстрой) и долговременной, психоинтеллектуальных особенностей ребенка, так и на выявление его преобладающих черт характера, психологических защит, особенностей семьи и воспитания и т. п. Тестирование должен проводить клинический психолог, так как он, в отличие от педагога, имеет и медицинские знания. В зависимости от преобладающей причины нарушений внимания и (или) памяти показано преимущественно медикаментозное лечение (препараты, улучшающие функцию головного мозга и т. п.), мануальная терапия или психологические методы лечения и развития внимания и памяти, которые проводит клинический психолог. Возможно, потребуется и психотерапия, причем конкретные ее методы сможет порекомендовать врач-психотерапевт.
У взрослых выделяют два типа астенических расстройств: гиперстеническая астения, характеризующаяся сверхвозбудимостью сенсорного (чувственного) восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей (непереносимостью звуков, света и т. д.), возбудимостью, повышенной разражительностью, нарушениями сна и пр.; и гипостеническая астения, основными элементами которой являются снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам, вялость, повышенная слабость, дневная сонливость. Не напоминает ли это вам те же проявления, которые отмечались у детей? Для специалиста, да и просто заинтересованного читателя ответ очевиден, однако, как показывает практика, он далеко не очевиден родителям, считающим, что все пройдет само собой. Астенический синдром распространен во всех социальных слоях общества и среди всех возрастных групп, процент астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45. По данным врачей общей практики жалобы астенического плана предъявляют до 65 % пациентов. Более уязвимыми к этому заболеванию оказываются женщины, преимущественно в возрасте 35–40 лет. Астенические проявления, влияя как на физические, так и интеллектуальные способности человека, отражаются на его личной и социальной активности, значительно снижают качество жизни, оказываются почвой для формирования различных заболеваний, снижают устойчивость организма к различным внешним воздействиям.
Самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, – утомляемость, но в отличие от утомляемости – физиологического состояния, следующего за интенсивной и продолжительной мобилизацией организма, возникающего, как правило, быстро и проходящего после отдыха, не требующего медицинской помощи, астеническое состояние – это болезнь (патологическое состояние), развивающаяся постепенно, вне связи с необходимостью мобилизации организма, длящаяся месяцы и годы, не исчезающая после отдыха и требующая оказания пациенту медицинской помощи. Можно определить астеническое состояние как «патологическое истощение после нормальной активности, снижение энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, генерализованное снижение способности к действию».
Диагноз астенического синдрома может быть поставлен, если в клинической картине заболевания имеются жалобы на постоянное ощущение общей слабости, утомляемость, снижение работоспособности и как минимум два из нижеперечисленных симптомов: мышечные боли, головные боли напряжения, головокружение, нарушения сна, диспепсия, неспособность расслабиться, раздражительность. Это в теории, а на практике клинические проявления астенического синдрома крайне разнообразны. Кроме слабости и утомляемости диагностируются многочисленные патологические проявления со стороны практически всех органов и систем. Они могут включать: повышенную утомляемость, трудности при усвоении новой информации, трудности при сосредоточении внимания. Характерны болевые симптомы, такие, как головные боли (чаще головные боли напряжения), боли в животе и сердце, не обусловленные какими-либо органными и сосудистыми нарушениями, боли в мышцах; вегетативные нарушения (тахикардия, чувство нехватки воздуха, частые вздохи, повышенная потливость); эмоциональные нарушения (чувство внутреннего напряжения, повышенная тревожность, частая смена настроения (эмоциональная лабильность), быстрая психическая истощаемость, страхи); широкий спектр мотивационных расстройств, захватывающий как базовые мотивации (снижение аппетита, снижение либидо, нарушения сна), так и высшие мотивации (стремление к самосовершенствованию, карьерный рост и т. д.).
Диагностика астенического синдрома требует тщательного соматического, неврологического, параклинического и психологического обследований, поскольку лечение астенического синдрома напрямую зависит от факторов, проводящих к его возникновению.
Лечение должно быть в первую очередь направлено на устранение расстройств, обусловленных лежащим в основе астении патологическим состоянием; во вторую – на устранение самих астенических симптомов; в третью – на расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь.
При астенических состояниях любой этиологии генеза лечение должно включать и комплекс психогигиенических мероприятий, таких, как оптимизация режима труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, оптимизация пищевого рациона (увеличение удельного веса продуктов – источников белка (мяса, сои, бобовых), продуктов, богатых углеводами, витаминами группы В (яиц, печени) и триптофаном (хлеба грубого помола, сыра, бананов, мяса индейки), введение продуктов питания с выраженными витаминными свойствами (плодов шиповника, черной смородины, цитрусовых, яблок, киви, облепихи, черноплодной рябины, земляники, разнообразных овощных салатов, фруктовых соков). Фармакотерапия астенического синдрома допускает назначение адаптогенов (женьшеня, аралии, лимонника, элеутерококка, заманихи, пантокрина), однако эти препараты противопоказаны лицам с предрасположенностью к новообразованиям, а также девочкам до пубертатного возраста, в виду возможного преждевременного полового созревания. Традиционно используются препараты, содержащие высокие дозы витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма композитум); ноотропные препараты (пирацетам и его аналоги), однако по некоторым данным последние могут спровоцировать судороги у лиц, имеющих тенденцию к пароксизмальности на ЭЭГ, а также усиление симптомов раздражительной слабости у пациентов с гиперстенической формой АНС.
Одним из эффективных и безопасных препаратов для лечения астенических и астено-депрессивных состояний различного генеза, в том числе у детей с 10-и лет, является деанола ацеглумат (Нооклерин®). Это ноотропный препарат, близкий по химической структуре к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота), оказывает положительное терапевтическое действие на астенические (вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость) и адинамические расстройства, повышая активность поведения в целом и улучшая общий тонус и настроение. Нооклерин вызывает быструю редукцию астенических нарушений, при этом он лишен отрицательных свойств психостимуляторов и обладает позитивным влиянием на психофизиологические показатели когнитивной деятельности пациентов, свойственным ноотропным препаратам.
Эффективным профилактическим и лечебным средством при различных заболеваниях, причина или следствие которых – астенические состояния, является левокарнитин (Элькар®). Этот препарат разрешен к применению даже у новорожденных, удобен и безопасен в применении, и имеет хорошие фармакокинетические показатели, благодаря которым его эффекты проявляются быстро.
Вопиющую безграмотность родителей, как в вопросах здоровья, так и в сфере воспитания наглядно показывает следующий пример.
На приеме мать с 11-летним сыном, который, с ее слов, ленится учиться и врет по поводу своей успеваемости, всячески скрывая плохие отметки. Потенциальный двоечник, прогульщик, врун, который вырастет никем, а то и совершит поступки, находящиеся в компетенции специальных органов? Но в начальной школе учился на четверки-пятерки, причем пятерки составляли большинство. Что же изменилось? Класс тот же самый, взаимоотношения в коллективе хорошие, у мальчика много друзей, да и появившиеся вместо одной учительницы разные учителя тоже «далеко не звери». Прояснить ситуацию удалось во время первой же консультации. Беременность матери протекала с токсикозом, роды тяжелые, имела место асфиксия плода. Мальчик резко астенизирован, физическое развитие (рост, вес) на 8–9 лет, внимание нарушено в рамках астенизации, объем памяти снижен, логическое мышление существенно нарушено (не справляется с тестами для первоклассников), а вот объем понятий и знаний снижен незначительно, хотя, чтобы ребенок вспомнил то, чему его учили, требуется время и наводящие вопросы. Очевидно, мать ребенка была готова к проблемам в учебе еще в первом классе, поэтому с первого дня все домашние задания мальчик делал под контролем, а возможно, и с помощью матери. В пятом классе на фоне усложняющейся программы и начавшегося снижения успеваемости мать решила повысить отметки сына следующим образом: все домашние задания мальчик от корки до корки делал под контролем матери сначала в черновике и только затем вечером переписывал все в чистовик. Когда мальчик, вконец измученный приготовлением чернового варианта домашних заданий, забыл или не захотел переписывать работу в чистовик, а потом не собрал портфель с учебниками и тетрадками, приготовленными на следующий день, – его наказали следующим образом. «Сынок, – сказал отчим, – мы тебя уже предупреждали по поводу уроков, иди в туалет (как я потом выяснил, чтобы не обмочился во время экзекуции), затем ложись на диван и спусти штаны». Потом отчим, не позволявший матери самой наказывать сына, аккуратно укрывал подушкой спину (чтобы не повредить важные органы), после чего несколько раз бил мальчика ремнем. Также поступали родители, когда выявляли факт сокрытия плохих отметок. При этом мать уверяла меня, что отчим, в отличие от отца, которого она выгнала из-за супружеской измены, очень любит мальчика, а они оба (родители) просто хотят, чтобы сын вырос умным человеком.
Комментарии, как говорится, излишни. Трудность профессии врача-психотерапевта, как и психолога, заключается, на мой взгляд, не в общении с психически больными пациентами, и даже не в использовании уникальных психотерапевтических техник, требующих огромных затрат энергии, – наиболее сложны именно такие случаи, когда в ходе одной консультации (а большинство родителей, к сожалению, воспринимают визит к психотерапевту именно как консультацию, а не процесс) надо попытаться сделать все, чтобы провести так называемый рефрейминг (переформирование) запроса пациента (в данном случае родителей пациента). Сделать это крайне трудно, а порой, увы, и невозможно. В полноценном же процессе психотерапии даже такой вопиющий случай имел бы перспективы, если бы удалось под предлогом лечения «лени» и «нарушений поведения» постепенно выйти на полноценную семейную реконструкцию.
Гиперкинетические расстройства. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
Многие родители (воспитатели детских садов, няни, учителя младших классов школ) отмечают чрезмерно активное, расторможенное, часто неуправляемое поведение детей. Кого-то из родителей это беспокоит, кто-то обращается к врачу с данной проблемой под давлением воспитателей детского сада, кто-то, к сожалению, еще позже, и то уже по настоятельной рекомендации педагогов. При этом такие дети, как правило, невнимательны, постоянно отвлекаются, что сильно затрудняет их обучение. При детализации жалоб и обследовании обычно выявляется, что ребенок при нормальных умственных способностях делает массу «глупых» ошибок при письме и счете, переставляя буквы или пропуская цифры, постоянно отвлекается по любому поводу и при выполнении домашних заданий, делая их только под давлением взрослых. В разговоре со старшими или не слушает, или не дослушивает их. Не выполняет инструкций родителей и учителей не из-за протестных реакций или неспособности понять смысл этих заданий, а из-за низкой концентрации внимания и отвлечения на внешние стимулы. Он не желает делать что-либо неинтересное для него в данный момент, у него нет никакого чувства ответственности. Большинство из этих детей отличаются забывчивостью, теряют или забывают где попало школьные вещи, преимущественно тетради, карандаши, учебники. Нарушение внимания проявляется в том, что такие дети не заканчивают начатое дело, отвлекаясь на другое; преждевременно прерывают данное им задание, не закончив его; постоянно меняют игры, быстро теряя к ним интерес.
Что касается гиперактивности, то она чаще всего проявляется в виде двигательной расторможенности. Сидя, дети обычно ерзают на месте, совершают множество «лишних» движений руками и ногами, могут без разрешения покинуть свое место, например, школьную парту, пойти гулять по классу. Беспричинно бегают, прыгают или забираются на любые доступные объекты, когда это неуместно; они болтают и шумят больше всех, причем даже во время спокойных игр. Для таких детей пыткой является тихая спокойная обстановка, особенно когда взрослые блокируют их шумное поведение, и если запреты на подобное поведение со стороны взрослых не связаны с физическим наказанием, а выражаются лишь в словесной форме, то гиперактивные дети вскоре забывают о них и возвращаются к исходному состоянию. Данная проблема не является ни следствием «плохого» характера, ни следствием неправильного воспитания, такой ребенок, как и его родители, ни в чем не виноват. Проблема, скорее всего, обусловлена гипоксией (недостатком кислорода), имевшей место во время непросто протекавшей беременности или при родах. Исходя из этого, чрезмерная моторная активность у этих детей носит стойкий характер, на нее не влияют обычные требования и конкретная социальная обстановка.
Для постановки диагноза СДВГ и нарушение внимания, и гиперактивность должны быть в наличии; причем проявляться они должны повсеместно, и уж, по крайней мере, более чем в одной ситуации, например: и в школе, и дома, и в кружке, и на приеме у врача. Именно этим гиперактивный ребенок отличается от энергичного подвижного ребенка, который, к неудовольствию учителей, носясь на перемене «как угорелый», во время интересного урока или на контрольной сосредоточенно выполняет все задания. Это – вариант нормы. По той же причине не следует считать гиперактивным ребенка, переворачивающего «вверх дном» квартиру, придя из школы, где он не шелохнувшись, идеально сидел на всех уроках, а на переменах стоял у стеночки, боясь получить замечание. Это – не норма, но и не СДВГ. Здесь, скорее всего, следует искать школьные страхи или дефекты воспитания, связанные с повышенной моральной ответственностью.
Гиперактивность часто сочетается с импульсивностью. Такой ребенок редко дослушивает вопрос, обращенный к нему, и вследствие этого часто отвечает невпопад, много говорит, не давая собеседнику вставить ни слова; как правило, он не способен соблюдать психологическую дистанцию при общении с взрослыми, не являющимися членами его семьи, в том числе и с учителями, которых вполне может называть на «ты», он крайне нетерпелив в ситуациях ожидания (не дожидается своего хода в игре, вмешивается в чужой разговор, отвечает на уроке, когда его не спрашивают и т. д.), он безрассуден, ищет опасность, лезет в драку, не оценивая свои силы; он склонен к травматизму, чаще становится жертвой несчастных случаев, получает дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно наглого нарушения принятых правил.
В случаях, где диагностика данного синдрома является спорной, врачам (как и психологам, педагогам) следует учитывать социо-культуральные особенности ребенка и его семьи. К примеру, к нам на прием с детьми периодически приходят родители – жители южных регионов России – с жалобами на … чрезмерно тихое (по их меркам) поведение своих сыновей. Необходимо быть внимательными, учитывая идеалы поведения, а соответственно и принципы воспитания (часто ошибочные), принятые в той или иной семье. Характерологические особенности учителя (воспитателя детского сада) также в спорных случаях следует учитывать. Так, некоторые дети, на которых предварительно навесили «клеймо» СДВГ родители или преподаватели, после детального исследования и наблюдения, оказываются нормальными, но при этом отличаются неприемлемым для данных взрослых поведением.
Интеллект у таких детей, как правило, в норме, хотя психологические тесты, направленные на изучение интеллекта, порой дают обратные результаты. А дело здесь не в способности соображать, а в том же самом дефиците внимания, в том, что в какой-то момент предъявляемые задания становятся таким детям не интересными, они отвлекаются, смотрят в окно, а затем и вовсе встают из-за стола, отправляясь в путешествие по кабинету.
Указанные нарушения поведения обычно возникают в дошкольном возрасте, в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек, но особого беспокойства у родителей они, как правило, не вызывают, а информация, исходящая от персонала детского сада, часто не воспринимается всерьез. Однако когда ребенок идет в школу, и там с особой силой проявляется невозможность выполнения им стандартных требований по дисциплине (что родителей волнует меньше) и обучению (что игнорировать уже труднее), то необходимость принятия мер становится очевидной. Что же делать в таких случаях? Не упущено ли время для лечения и психокоррекции?
Несомненно, при раннем обращении к специалистам имеющиеся проблемы разрешаются легче и быстрее. Так, согласно результатам наших собственных исследований (В. В. Шишков, 1997), даже дети, состояние которых при рождении было столь серьезно, что потребовало лечения в отделении интенсивной терапии, получившие впоследствии длительное и адекватное лечение (поскольку диагноз «перинатальная энцефалопатия» автоматически подразумевал наблюдение и лечение такого ребенка у детского невропатолога), – к школьному возрасту уже практически не имели проявлений СДВГ. В отличие от реконвалесцентов неонатальной хирургии, выпавших из поля зрения психотерапевтов и неврологов, поскольку их после оперативного устранения хирургической патологии прицельно наблюдал только детский хирург. Как следствие, у них гораздо чаще выявлялись гиперкинетические и астенические расстройства.
Но даже в школьном возрасте коррекция данной патологии вполне реальна. Скорее всего, не для подтверждения данного диагноза, а для исключения более серьезных нарушений ЦНС, необходимо провести неврологическое обследование, включающее следующие инструментальные исследования: электроэнцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), допплерографию (УЗДГ), нейросонографию (УЗИ ГМ). Данные обследования с определенной долей вероятности помогут установить наличие у ребенка каких-либо последствий родовой травмы, инфекционных и соматических заболеваний, перенесенной ранее черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, выявить наличие эпилептической активности головного мозга или судорожной готовности. Нередко у таких детей выявляется нарушение кровотока в шейном отделе позвоночника, связанное с ортопедическими проблемами, что потребует консультации соответствующего специалиста, а возможно и мануальной терапии / остеопатии. Чаще родители таких пациентов начинают обследование с посещения невропатолога, что верно, хотя данная проблема (в плане окончательной диагностики и комплексной терапии) больше лежит в компетенции психиатра, психоневролога, детского психотерапевта. В большинстве случаев после осмотра психиатром или психотерапевтом у такого чрезмерно расторможенного ребенка отвергаются очень страшные диагнозы (такие, как умственная отсталость, психоз, патология личности), и диагноз «гиперкинетическое расстройство» становится основным. При этом родителям таких детей надо иметь в виду, что одно и то же расстройство в заключениях разных специалистов может обозначаться разными терминами (минимальная мозговая дисфункция (ММД), гиперкинетический синдром, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и т. д.). Это не свидетельствует о некомпетентности того или иного специалиста, а связано с непрерывной работой врачей из разных стран над классификацией болезней и постепенным внедрением новой терминологии в практику.
Гиперкинетическое расстройство часто служит фоном для образования сопутствующих неврозоподобных нарушений, так, у гиперактивных детей значительно чаще, чем у здоровых, развиваются системные неврозы, такие, как энурез, энкопрез, тики, заикание и др. При этом эффективность лечения системных неврозов в значительной степени зависит от параллельного устранения гиперактивности.
Данное расстройство нередко сочетается с поведенческими нарушениями, входя в структуру так называемого гиперкинетического расстройства поведения – синдрома, сочетающего невнимательность, расторможенность, беспокойство, непослушание дома и в детских учреждениях, проявляющегося в разных ситуациях и сохраняющегося во времени.
Гиперактивные дети, а уж тем более дети с гиперкинетическим расстройством поведения, вследствие особенностей своего поведения и приклеивания к ним различных ярлыков, типа «клоун» (что в принципе очень похоже на правду), «придурок» (что в любом случае не корректно) или дурак (что вообще не имеет к таким детям никакого отношения), зачастую становятся изгоями в коллективе, что приводит к снижению их самооценки и (или) к диссоциальному поведению.
При сохранении синдрома гиперактивности у взрослых отмечаются двигательная и психическая расторможенность, неспособность к самоконтролю и к работе, требующей длительной концентрации внимания. Эти симптомы значительно осложняют социальное взаимодействие с окружающими людьми, обучение и профессиональный рост.
Профилактика гиперкинетических расстройств во многом зависит от улучшения социальных условий, от соблюдения всеми членами семьи здорового образа жизни еще до рождения ребенка, от качественного ведения беременности и хорошего родовспоможения. Соответственно, большая роль в профилактике указанных расстройств должна отводиться акушерам-гинекологам, неонатологам и педиатрам, неврологам и психоневрологам. Но даже, если беременность протекала не гладко, если роды, как правило, по объективной причине, проходили тяжело, если гипоксия плода или родовая травма все-таки произошла, то своевременная их диагностика и адекватное лечение этих нарушений, а также различных заболеваний периода новорожденности и ясельного возраста значительно уменьшают вероятность развития гиперкинетических расстройств. Несмотря на то, что на первое место в лечении этих расстройств выходят лекарственные препараты, выполнение медико-психологических рекомендаций всеми членами семьи также значительно смягчит внешние проявления гиперкинетического расстройства, а в сочетании со специальной психологической (психотерапевтической) помощью, своевременно устранит их. Распространенность этого синдрома во всем мире очень велика, в частности в США такие дети составляют до 24 %. Там же основным средством для лечения СДВГ служат психостимуляторы, запрещенные к применению в России. Эти препараты небезопасны, имеют побочные эффекты (и тогда ошибочная диагностика СДВГ представляет реальную (!) опасность), тогда как отечественные мягкие ноотропные препараты (улучшающие метаболизм нервной клетки, а следовательно и обменные процессы в головном мозге), на наш взгляд, не только не менее эффективны, но и абсолютно безопасны (что допускает гипердиагностику СДВГ, поскольку данные препараты могут применяться и у здоровых (!) детей с целью улучшения их памяти и внимания, навыков речи, чтения и письма). Среди достаточного количества таких препаратов выделяется «Пантогам». Это, пожалуй, единственный препарат, действующий патогенетически и обладающий одновременно выраженным ноотропным, седативным и противосудорожным действием. «Фенибут», который нередко употребляется в детской неврологической практике, имеет минимальную ноотропную активность и, по сути, является в большей степени седативным (успокаивающим) препаратом с анксиолитическим (противотревожным) действием. «Пирацетам» же и его аналоги часто оказывают возбуждающее (растормаживающее) действие на детей, особенно поначалу, вызывая вполне объяснимые негативные оценки действия назначенных ноотропных препаратов со стороны родителей пациентов, что порой порождает спонтанные отмены безусловно оказывающих нужный патогенетический эффект препаратов или вызывает вынужденную необходимость добавления к терапии седативных средств. Мы хотели бы обратить внимание прежде всего специалистов, а затем и более широкого круга читателей на несомненный эффект применения препарата «Пантогам» при лечении энцефалопатии у маленьких детей, а также для профилактики и лечения синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (ADAD – Attention Disorder Activity Disorders), наиболее часто встречающейся неврологической патологии у детей (ранее подобным детям ставился неврологический диагноз ММД – минимальная мозговая дисфункция, от которого в современной медицинской литературе, особенно американской, уходят, относя таких детей именно к группе гиперактивных с дефицитом внимания). Причиной данной патологии могут быть не только осложненная гестозом (токсикозом) беременность, тяжелые роды, асфиксия в родах, но и хирургическая и реанимационная агрессия в периоде новорожденности (по данным комплексного научного исследования кафедры педиатрической анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии «Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии» (В. И. Гордеев, Ю. А. Александрович, В. В. Шишков, Ю. В. Куличкин, Л. В. Клыпина и др., 1990–1998 гг.)). Как показал наш опыт, своевременное (как можно более раннее) подключение препарата «Пантогам», настрой родителей на строгое выполнение медико-педагогических рекомендаций, адекватное воспитание, использование специальной психотерапии, проводимой аналогично лечению неврозов и неврозоподобных состояний, позволят существенно нивелировать выявленные отклонения как у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, так и у реконвалесцентов перинатальной энцефалопатии.
