скачать книгу бесплатно
• одышка при физических нагрузках;
• изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;
• SpO2 <95%;
• СРБ сыворотки крови> 10 мг/л.
Тяжелое течение
• ЧДД> 30/мин;
• SpO2 ? 93%;
• PaO2 /FiO2 ? 300 мм рт. ст.
• снижение уровня сознания, ажитация;
• нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час);
• изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;
• лактат артериальной крови> 2 ммоль/л;
• qSOFA> 2 балла.
Крайне тяжелое течение
• стойкая фебрильная лихорадка;
• ОРДС;
• ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких);
• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени, или картина ОРДС.
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.
Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста
У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред.
Диагностика коронавирусной инфекции.
Инструментальная диагностика
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Динамический мониторинг сатурации может проводиться с помощью приборов для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
Лабораторная диагностика COVID-19.
Лабораторная диагностика этиологическая
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК (метод амплификации нуклеиновых кислот).
Выявление антигенов SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических методов.
К сожалению, ПЦР-диагностика иногда может давать ошибочные результаты. ПЦР-тесты – точность ? 60%.
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию. Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится с использованием иммунохимических методов. Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности.
Антитела
Антитела класса А (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время.
Антитела класса М (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более.
Антитела класса G (IgG) к SARS-CoV-2 определяются примерно с 3-й недели или ранее.
Особенностью гуморального ответа на инфекцию является небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их формирование.
Для определения уровней иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а результаты исследований представлять с использованием условных единиц измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»). Единицы измерения BAU/мл были приняты ВОЗ в качестве международного стандарта (First WHO International Standard for anti-SARS-CoV-2 Immunoglobulin (Human).
Показатели анализа крови при COVID-19
На основании наблюдения за лабораторными анализами пациентов составил список изменений в анализе крови, которые отмечаются при COVID-19.
Снижаются показатели крови ?
? Лимфоциты. Снижение уровня лимфоцитов, главных клеток иммунной системы, – один из основных признаков при COVID-19. Лимфоцитопения встречается у 80% пациентов.
В ряде ретроспективных исследований показана прямая связь между выраженностью лимфоцитопении и вероятностью развития острого респираторного дистресс-синдрома.
? Лейкоциты. Клетки крови, основная функция которых – бороться с инфекционными агентами.
? Тромбоциты. В большинстве исследований за пороговое значение количества тромбоцитов принималось 150?10
/л. Так, по результатам крупного китайского исследования количество тромбоцитов менее 150?10
/л. наблюдалось в 31,6% случаев, при этом у тяжелых пациентов – в 57,7% случаев. Тромбоцитопения статистически значимо ассоциирована с увеличением риска тяжелого течения COVID-19 более чем в 5 раз. Динамика снижения уровня тромбоцитов ассоциирована с летальным исходом.
? Эозинофилы. Разновидность лейкоцитов, основная функция которых заключается в борьбе с многоклеточными паразитами, участвуют в иммунных реакциях.
? Эритроциты. Красные кровяные тельца переносят кислород из легких к тканям и органам и удаляют углекислый газ.
? Гемоглобин. Белок, содержащийся в красных кровяных тельцах (эритроцитах). Основная его функция – транспорт кислорода, который попадает в кровоток из легких при вдохе. Имеет в своем составе железо.
? Цинк. Микроэлемент, необходимый для нормального роста и дифференцировки клеток. Является кофактором более чем 200 ферментов (трансферазы, гидролазы, изомеразы), входит в состав некоторых транскрипционных факторов и стабилизирует мембраны клеток.
? Уровень витамина D. Главное назначение в организме человека – обеспечение всасывания кальция и фосфора из пищи в тонком кишечнике.
? Железо (Fe). Один из важнейших микроэлементов в организме. Оно входит в состав гемоглобина эритроцитов и таким образом участвует в переносе кислорода.
? Na+, K+, Ca2+, Mg2+. Снижение уровней электролитов. У большинства пациентов, находящихся на стационарном лечении, отмечается снижение уровня натрия, калия, кальция в крови. Так, в пяти исследованиях с общей выборкой 1415 пациентов (17,8% с тяжелой формой COVID-19) выявлено значительное снижение натрия (ДИ 1,33—0,5 ммоль/л), калия (ДИ 0,18—0,07 ммоль/л), кальция (ДИ 0,25—0,20 ммоль/л). У 20% пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 отмечается гипокалиемия.
? ПТИ. Протромбиновый индекс. Позволяет определить наличие 5-ти свёртывающих факторов крови (I, II, V, VII и X) и отношение времени плазмы пациента и свертывания нормальной плазмы, выраженное в %.
? Общий белок. Биохимический показатель, отражающий суммарный уровень альбуминовой и глобулиновой фракций.
? Альбумин сыворотки – это белок, составляющий до 60% от общего количества белков плазмы крови. Основные его функции: поддержание онкотического давления крови, транспорт различных химических веществ и участие в метаболических процессах.
? CD4 мономерный трансмембранный гликопротеин надсемейства Ig.
? CD8 – трансмембранный гликопротеин, служащий корецептором Т-клеточных рецепторов (TCR).
? T-клеток принадлежат к группе белых кровяных телец, известных как лимфоциты, и играют центральную роль в клеточном иммунитете.
Повышаются показатели крови ?
? Соотношение нейтрофилы/лимфоциты. В ряде исследований было показано, что повышенный показатель соотношения нейтрофилы/лимфоциты может рассматриваться как прогрессирование COVID-19. Соотношение более 3,13 расценивается как неблагоприятный признак с высоким риском летального исхода.
? СОЭ – показатель, определяющий скорость и интенсивность склеивания эритроцитов при тех или иных патологических процессах. Повышение может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса.
? Аминотрансфера?зы (трансаминазы) – ферменты из группы трансфераз, катализирующие перенос аминогрупп от аминокислот на кетокислоты без образования свободного аммиака.
? Аспартатаминотрансфераза (АСТ) и Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Ретроспективное когортное исследование в США (n = 130) выявило повышение уровня трансаминаз в 56% случаев у пациентов с COVID-19. Повышенные уровни АСТ и АЛТ были связаны с тяжелым течением и худшим прогнозом. Риск летального исхода у таких пациентов повышался в 2,9 раза.
? Гамма-ГТ (гамма-глутамилтрансфераза) – фермент, участвующий в обмене аминокислот. Содержится в цитоплазме и лизосомах головного мозга, печени, почек, селезенки и поджелудочной железы, простаты. Если клетки этих органов разрушаются, фермент проникает в системный кровоток, повышается его концентрация в крови.
? Креатинфосфокиназа (КФК). Большинство исследователей отмечают повышенные уровни КФК почти у всех госпитализированных пациентов с COVID-19. Одна из причин повышения КФК – развитие воспалительной реакции в мышечной ткани. Метаанализ клинических проявлений (1995 пациентов) показал проявление миалгий в 35,8% случаев.
Также сообщается о развитии миокардита у пациентов с COVID-19. При аутопсии умерших пациентов описаны некроз миоцитов и инфильтраты мононуклеарных клеток в миокарде. Кроме того, высказываются предположения о том, что вирус может дестабилизировать имеющиеся атеросклеротические бляшки и обусловить развитие острого коронарного синдрома.
? Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Катализирует обратимое восстановление пирувата до лактата. Повышается при остром повреждении сердца, эритроцитов, почек, скелетных мышц, печени, легких, кожи (в норме в перечисленных органах и тканях уровень ЛДГ более чем в 500 раз выше, чем в сыворотке крови.
? СРБ. У 60% пациентов с COVID-19 С-реактивный белок повышен с первых дней заболевания! Является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии.
? Мочевая кислота – это продукт распада нуклеиновых кислот и пуриновых оснований под влиянием ферментов.
? Прокальцитонин. При коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях. Для того чтобы как можно раньше диагностировать присоединение вторичной бактериальной инфекции в условиях стационара, необходимо использовать определение прокальцитонина (ПКТ). Повышенный уровень ПКТ – предиктор неблагоприятного исхода заболевания. Он говорит о том, что к коронавирусной инфекции присоединилась бактериальная флора и пациенту требуется назначение антибактериальных препаратов (при уровне прокальцитонина ? 0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ? 0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).
? Интерлейкин-6 (ИЛ-6). Является маркером цитокинового шторма, его избыточное образование ведет к повреждению тканей, усилению проницаемости сосудов, снижению сократимости миокарда и др. Определение ИЛ-6 применяется при оценке прогноза тяжести синдрома высвобождения цитокинов, а также при мониторинге эффективности терапии блокаторами рецепторов ИЛ-6.
Повышенный уровень ИЛ-6 наблюдается более чем в 50% случаев при COVID-19. Исследования показали, что по мере прогрессирования тяжести заболевания уровни противовоспалительных цитокинов в сыворотке также увеличиваются и имеют корреляцию с летальностью.
Согласно метаанализу, средний сывороточный уровень ИЛ-6 у пациентов с тяжелым течением в 2,9 раза выше по сравнению с нетяжелым течением заболевания. Пороговые значения сывороточного ИЛ-6 для выявления пациентов с риском тяжелого течения инфекции – 55 нг/мл, риском летального исхода – 80 нг/мл.
? ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-? возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-? и сниженное количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-? обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией.
? Ферритин. Цитозольный белок (способен связывать до 4 500 атомов железа), состоящий из легкой L и тяжелой H субъединиц, соотношение которых варьируется и может изменяться при воспалительных и инфекционных заболеваниях. Уровень ферритина в плазме обычно отражает общие запасы железа в организме, при этом 1 нг ферритина на 1 мл указывает примерно на 10 мг общих запасов железа. Ферритин является ключевым медиатором иммунной дисрегуляции при тяжелом прогрессирующем течении COVID-19. Метаанализ 6 320 пациентов показал повышение уровня ферритина у тяжелых пациентов. Ретроспективное многоцентровое исследование выявило повышенные уровни ферритина: в среднем 1297,6 нг/мл – у умерших пациентов против 614,0 нг/мл – у выживших.
? D-димеры. Продукты распада фибринового сгустка, образуются в результате расщепления плазмином стабильного фибрина. По их уровню можно оценить процессы тромбообразования и фибринолиза. Референтное значение – до 500 нг/мл. Повышенный уровень D-димера наблюдается при тромбозах, тромбоэмболиях, массивных поражениях тканей, обширных гематомах, обширных хирургических вмешательствах, сепсисе, ИБС, сердечной недостаточности, онкологических и тяжелых инфекционных заболеваниях, осложнениях в послеродовом периоде, тяжелых заболеваниях печени. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень D-димера, высокая концентрация которого является предиктором летального исхода. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня D-димера в 3—4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации. Возрастание D-димера в 3—4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно подходить к исследованию D-димера у беременных. Для беременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение D-димера с существенным разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных окончательно не определено.
? Протромбиновое время. Удлинение в секундах. Показатель оценки внешнего пути свёртывания крови.
? МНО (международное нормализованное отношение). Измеряется как отношение протромбинового времени у пациента к аналогичному показателю нормы.
? Фибриноген – белок, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин – основу сгустка при свертывании крови.
? РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) – это частицы тромбов, которые определяются в повышенных концентрациях в кровяном русле при массивных тромбозах. Происходит образование комплексов фибрин-мономера с фибриногеном и продуктами его распада, которые образуются в процессе сосудистого свертывания. РФМК является показателем тромбообразования.
? Медь Cu. Важный микроэлемент, играющий существенную роль в синтезе гемоглобина и активации ферментов дыхательной цепи. Он входит в состав костей, хряща, соединительной ткани и миелиновых оболочек.
? Отношение меди к цинку Cu/Zn. У здоровых людей соотношение Cu/Zn обычно варьируется от 0,8 до 1,2. Оптимальным является соотношение 0,7—1,0. Это отношение постепенно увеличивается в зависимости от тяжести COVID-19.
