скачать книгу бесплатно
Душа человека, застрявшего в прошлых обидах и невзгодах, руководствующегося детскими программами, ложными убеждениями, болит и тихонько плачет, стараясь напомнить о том, что все эти тяжёлые стартовые условия мы выбирали сами. Выбирали, зная, что почти все жизненные задачи нам по силам. Что всё, что происходит в наших жизнях, происходит для нас.
Физиологическая модель депрессии
Таким образом, нежеланность, неблагоприятные условия развития в младенчестве, раннем детстве и в юности приводят к формированию специфического эпигенома, который обусловливает особенности нервной, иммунной и эндокринной систем. Эти особенности, в свою очередь, оказывают негативное влияние на сердечнососудистую, дыхательную, пищеварительную и другие системы организма, провоцируя многочисленные заболевания. Возникающие проблемы со здоровьем, усиливают, усугубляют симптомы депрессии. Порочный круг замыкается. Схема физиологической модели депрессии приведена ниже.
Нервная система в режиме депрессии
Центральная нервная система
Основополагающим принципом деятельности организма человека, работы всех систем нашего тела является принцип экономии ресурсов и энергии. Этот же принцип лежит в основе функционирования мозга и вегетативной нервной системы. То есть в нервной системе в ходе реализации того или иного поведения импульсы, сигналы распространяются наиболее оптимальным, минимизирующим затраты энергии образом.
В тридцатые годы ХХ века А. А. Ухтомским был сформулирован принцип доминанты, как один из основных принципов деятельности центральной нервной системы. Согласно этому принципу, под влиянием какого-либо возбуждения, вызванного внешними или внутренними раздражителями, формируется очаг господствующего возбуждения (доминанта), обеспечивающий деятельность организма в определенном направлении и оказывающий тормозящее действие на работу других нервных центров, препятствующих этому. Более того, возбуждение, возникающее в этих недоминантных центрах, перенаправляется на поддержание и усиление господствующего центра.
Человеку присуща одна особенность, свойственная только ему, – длительный период развития мозга после рождения. С момента рождения до достижения зрелости объем мозга человека увеличивается в 4,3 раза (у шимпанзе – только в 1,6 раза). Уже после рождения формируются и около 90% синапсов. Поэтому обстоятельства развития в детском возрасте очень влияют на организацию мозга взрослого человека. Неблагоприятные условия внутриутробного развития (нежеланность, попытки сделать аборт, стресс или болезни матери, её чрезмерные физические нагрузки и плохое питание, алкоголь, никотин, наркотики) и отсутствие полноценной заботы в детстве, как правило, приводят к формированию депрессивной доминанты – доминанты постоянной готовности к угрозе.
Депрессивная доминанта проявляется тем, что сокращается количество связей между областями мозга. Это требуется для обеспечения быстроты обработки информации, а значит увеличения адаптивных возможностей. При этом наиболее активными становятся те структуры нервной системы, которые обеспечивают быстрые и интенсивные ответы на вредоносные, потенциально угрожающие ситуации. В результате формируется депрессия – особый режим функционирования нервной системы.
Структурные особенности головного мозга людей в состоянии депрессии
Нейровизуальные исследования людей в состоянии депрессии показывают, что у них имеются определённые структурные изменения в областях, отвечающих за интерпретацию стрессовых переживаний и соответствующую ответную реакцию. Такие, например, как:
дефицит серого вещества (количества нейронов) в лобной, орбитофронтальной,
медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме, гиппокампе и лимбической системе;
дефицит белого вещества (аксонов и дендритов) в этих же областях;
дефицит холестерина липопротеинов высокой плотности (Х-ЛПВП), повышение холестерина липопротеинов низкой плотности (Х-ЛПНП) и увеличение соотношения Х-ЛПНП/Х-ЛПВП;
нарушения структуры и функции дендритов: их укорочение, уменьшение числа шипиков и синаптических контактов;
дефицит миелинизированных трактов, соединяющих подколенную поясную кору с миндалиной;
отчетливые морфологические изменения в поясной коре, лобных долях, структурах лимбической системы (гиппокампе, миндалине) и базальных ганглиях головного мозга;
гиперметилирование генов BDNF и рецептора к этому и к другим нейротрофинам (тесно связано с суицидальными мыслями).
Функциональные особенности головного мозга
Нарушаются межнейронные коммуникации. Например, снижается эффективность синаптического и внесинаптического пути передачи сигналов, в частности, за счёт ухудшения нейроно-глиального взаимодействия. Это приводит к ухудшению функционального состояния всего мозга.
Функциональные изменения в головном мозге проявляются чрезмерной активностью лимбической системы, особенно миндалины и выраженным снижением активации лобно-височных структур коры, особенно левого полушария.
Так как миндалина играет ведущую роль в формировании условных рефлексов страха и тревоги, имеет прямые проекции в таламус, сенсорную кору и вегетативные центры, участвует в регуляции сердечного ритма, то её чрезмерная активность формирует у человека ощущение опасности, угрозы, враждебности окружающей среды. Следует отметить, что в отличие от других структур головного мозга, которые у человека в депрессии уменьшены в объёме, как правило, размер миндалины увеличен.
Уменьшение активности структур нижней части коры приводит к тому, что человек с трудом принимает решения и меняет стереотипы. Он избирательно фокусируется на негативе, не замечая нейтрального или хорошего в своей жизни, зацикливается на самообвинении и чувстве вины, увязает в навязчивых негативных мыслях.
Этому способствует снижение активности серотониновой, норадреналиновой и дофаминовой систем. Уровень этих нейромедиаторов играет большую роль в формировании симптомов депрессии.
Так, за чувство вины и никчемности, отсутствие мотивации, преобладание негативных эмоций, суицидальные идеи, а также нарушение аппетита может отвечать дефицит серотонина. При изменении его уровня появляются тахикардия, учащённое дыхание, расстройства кишечника, усиленное потоотделение, дискомфорт в грудной клетке.
Недостаток дофамина и норадреналина приводит к апатии, усталости, снижению концентрации внимания, отсутствию чувства радости и удовольствия от жизни.
Изменения уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) при нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы или нейротрофического фактора мозга BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) сопровождаются повышенной утомляемостью и неустойчивостью к стрессам, неуверенностью в себе, суицидальными мыслями.
Снижение уровня холестерина (необходим для образования синапсов, дендритов и аксонов) связано с повышенной возможностью суицида. Имеется множество данных, которые подчеркивают значительную корреляцию между низким уровнем циркулирующего общего холестерина и суицидом.
Причинами развития различных болей при депрессивных состояниях являются нарушения в системе эндогенных опиоидных рецепторов (уменьшение плотности рецепторов в мозге), вызывающие снижение порога болевой чувствительности.
Дефицит этих веществ в комплексе приводит к подавленному настроению, психомоторной заторможенности и нарушениям сна.
Современное представление о вегетативной нервной системе
Согласно прежней, общепринятой интерпретации, вегетативная нервная система переключается между состояниями стресса и расслабления. Предполагалось, что стрессовая реакция – это механизм выживания, который активируется, когда мы чувствуем угрозу; она мобилизует наше тело, готовя его к режиму «бороться или бежать». Поэтому в стрессовом состоянии наши мышцы напряжены, помогая нам двигаться быстрее и/или прилагать больше усилий. Внутренние органы работают на то, чтобы поддержать эти усилия нашей мышечной системы.
Когда мы побеждаем в бою и нейтрализуем угрозу или убегаем достаточно далеко, чтобы нам ничего не угрожало, запускается реакция расслабления. Мы остаемся в этом расслабленном состоянии до появления следующей угрозы.
Эта старая, общепринятая модель вегетативной нервной системы утверждала, что блуждающий нерв только один, не учитывая того факта, что на самом деле существует два очень разных сигнальных пути, и оба они называются «блуждающим нервом».
Сегодня всё большее количество учёных и практикующих психотерапевтов, психологов, неонатологов принимают Поливагальную теорию Стивена Порджеса и считают, что вегетативная нервная система состоит из трех комплексов:
вентрального ответвления блуждающего нерва (позитивные состояния расслабленности и социальной вовлеченности),
симпатического ствола позвоночника («бороться или бежать»),
дорсального ответвления блуждающего нерва (замедление, отстраненность, депрессивное поведение).
Три этих комплекса регулируют работу нашего тела, помогая поддерживать гомеостаз, влияя на наше эмоциональное состояние, которое, в свою очередь, управляет нашим поведением.
Иными словами, Поливагальная теория утверждает, что блуждающий нерв (вагус) или десятый черепной нерв – это не один нерв, а, по сути, два разных блуждающих нерва, которые начинаются в двух разных местах.
Дорсальная и вентральная части блуждающего нерва (вагуса или X черепного нерва) начинаются в разных базальных ядрах ствола мозга, проходят по телу по разным путям и имеют разные функции. На самом деле между ними нет прямой анатомической или функциональной связи, это две отдельные структуры. Кроме того, два ответвления блуждающего нерва вызывают совершенно разные физиологические состояния, по-разному воздействуют на отдельные внутренние органы, поддерживают разные эмоциональные реакции и стимулируют разные модели поведения.
Вентральное ответвление называется так, потому что начинается в двойном ядре на вентральной (передней, «там, где живот») стороне ствола мозга. Эта часть блуждающего нерва работает вместе с еще четырьмя черепными нервами (V, VII, IX и XI), которые тоже начинаются в стволе мозга. Они вместе составляют вентральный вагальный комплекс. Вентральный вагальный комплекс миелинизирован, то есть, покрыт оболочкой из шванновских клеток (клеток соединительной ткани), которые помогают ему передавать информацию быстрее, чем это делают нервы без миелиновой оболочки. Иногда вентральный блуждающий нерв называют «новым вагусом», потому, что с точки зрения филогенетической истории он появился у нашего биологического вида позже, чем дорсальный блуждающий нерв.
Дорсальный вагальный комплекс структура более древняя, он не миелинизирован. Иногда его называют «старым вагусом». Слово дорсальный означает «со стороны спины».
В отличие от симпатической нервной системы, которая обеспечивает полную мобилизацию организма для борьбы или бегства, два ответвления блуждающего нерва отвечают за обездвиживание. При этом, как уже отмечалось, вентральный и дорсальный вагальные комплексы вызывают два разных вида физиологической активности.
Другими словами, новая модель включает в себя три отдельных сигнальных пути и соотносит каждый из трех нервных комплексов с эмоциональным состоянием, которое управляет нашим поведением. Кроме трех основных состояний, существуют еще два гибридных, в которых работают сразу два из трех комплексов, так что у нашей вегетативной нервной системы есть пять возможных состояний.
Состояние 1 Активен вентральный вагальный комплекс
Чтобы активным был вентральный вагальный комплекс, человек должен находиться и чувствовать себя в безопасности с точки зрения окружающей среды и внутреннего состояния организма.
Когда мы находимся в безопасной среде и полностью здоровы, наше поведение обычно соответствует состоянию социальной вовлеченности. Если у нас хорошо работает нервная система, то новую ситуацию мы встречаем с открытостью, доверием, позитивными ожиданиями и легко взаимодействуем с другими людьми.
Состояние 2 Активен симпатический ствол нервной системы
Если состояния социальной вовлечённости оказывается недостаточно, чтобы устранить угрозу или опасность, вентральный вагальный комплекс (новый вагус) отключается. Человек перестаёт рационально мыслить, совершать сознательный выбор и начинает действовать инстинктивно. То есть активируется симпатический ствол нервной системы.
Реакция «бороться» проявляется не только непосредственно физической борьбой или насилием. Возможны и другие модели поведения, направленные на то, чтобы изменить что-либо силой: вербальная агрессия (сарказм, оскорбления, насмешки), пассивная агрессия (борьба путем бездействия), агрессия, направленная на более слабых (детей, женщин, животных) или просто бессмысленный вандализм.
Реакция «бежать», соответственно, ограничивается не только побегом – это еще и активное избегание людей, ситуаций или мест. Вы можете, например, просто не выходить на улицу и «гулять» по просторам интернета или заниматься еще чем-нибудь в одиночку.
В идеале, когда угроза проходит, активация симпатического ствола тоже должна закончиться. Если наша нервная система стойкая и гибкая, то должна естественным образом вернуться в состояние активности вентрального вагального комплекса (социальной вовлеченности). Если этого не происходит и активация симпатического ствола принимает хронический характер, это начинает вредить нашему физическому и эмоциональному здоровью.
Состояние 3 Активен дорсальный вагальный комплекс
Когда человек сталкивается с превосходящей силой и неизбежной гибелью, когда нет смысла и возможности ни бороться, ни бежать, чтобы сохранить оставшиеся у него ресурсы, человек перестает двигаться. То есть активируется дорсальное ответвление блуждающего нерва.
Активация этого комплекса вызывает чувство беспомощности, безнадежности и апатии, которые вызывают отрешенность и отключение. Это состояние можно описать как «неподвижность со страхом». Человек может упасть в обморок или впасть в состояние шока.
Когда человек находится в дорсальном вагальном состоянии, сердцебиение замедляется, артериальное давление понижается; кровь уходит с периферии тела и собирается в центре. Большая часть крови, богатой кислородом и питательными веществами, которыми обычно снабжаются руки и ноги при активации режима «бороться или бежать», уходит в грудную клетку и брюшную полость, чтобы поддерживать минимальный уровень работы внутренних органов. Соответственно, наши руки и ноги становятся холодными и влажными. Часто чувствуется боль, которая словно блуждает по телу.
Кроме того, активация дорсального вагального комплекса также может вызывать потливость или тошноту. В экстремальных ситуациях, например, при внезапном сильном испуге, может даже теряться контроль над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
Замедляется дыхание, объем каждого вдоха ниже обычного.
Есть и другие заметные признаки того, что человек находится в состоянии шока или отключения: лицо теряет обычный цвет и выглядит безжизненным и безразличным, выражение лица не меняется, мышцы лица обвисают. Голос теряет просодию (мелодическую экспрессивность): он кажется монотонным и невыразительным. Глаза кажутся тусклыми и безжизненными, не блестят.
При активации дорсального вагального комплекса также уменьшается кровоснабжение лобной доли мозга, отвечающей за язык и волю. То есть снижается способность принимать решения, ставить цели и отслеживать результаты.
Иногда, когда человеку грозит смертельная опасность, его сознание обращается внутрь или полностью исчезает, что приводит к диссоциации, уходу сознания из тела. Человек не находится «здесь и сейчас», ему может казаться, что он покинул тело и смотрит на все происходящее с большого расстояния. То есть он может находиться среди людей и не участвовать в разговоре, быть вялыми, безэмоциональным.
В идеале, когда опасность минует, мы должны выйти из этого состояния и вернуться к социальной вовлеченности (активности нового вагуса).
Состояние 4 Активен вентральный вагальный комплекс и симпатический ствол
Четвертое состояние вегетативной нервной системы – это гибрид, который поддерживает «мобилизацию без страха», например на спортивных соревнованиях. Активация вентрального вагального комплекса (социальной вовлеченности) поддерживает дружелюбную атмосферу, а мобилизоваться, чтобы выступить максимально хорошо, помогает активация симпатического ствола.
Состояние 5 Активны вентральный и дорсальный вагальные комплексы
Пятое состояние – тоже гибрид из двух нервных комплексов: дорсального (старого вагуса) и вентрального (нового вагуса). Такое состояние наступает, когда мы чувствуем себя в безопасности, находимся близко друг к другу и делимся чувствами симпатии, привязанности и любви.
Особенности вегетативной нервной системы при депрессии
Стивен Порджес – автор Поливагальной теории – сформулировал термин «нейроцепция». Нейроцепция описывает, как нервные комплексы определяют, какая ситуация вокруг нас: безопасная или угрожающая. Это постоянно идущий процесс, с помощью которого вегетативная нервная система оценивает информацию об окружающей среде и внутреннем состоянии тела.
Нейроцепция происходит в примитивных отделах мозга, за пределами сознания. Когда мы получаем сигналы изнутри и снаружи, активируются четко оформленные нервные комплексы, которые поддерживают состояние социальной вовлеченности и дружеского общения, если мы в безопасности (новый вагус), защитные стратегии («бороться или бежать»), если нам что-то угрожает (симпатический ствол), или отключение, если нам грозит серьезная опасность (старый вагус).
Нервная система должна быть гибкой, позволяя всему организму адаптироваться к текущей ситуации и поддерживая различные модели поведения в зависимости от того, безопасная ситуация, угрожающая или опасная.
Депрессивная доминанта приводит к тому, что возникают ошибки нейроцепции. Человек реагирует на безопасную ситуацию, как на угрожающую или опасную. Нервная система как бы застревает в прошлом, готовя нас бороться или бежать в ответ на малейший триггер, напомнивший нам о травматическом событии. Состояние активности симпатического ствола нервной системы становится хроническим.
Сознательные и бессознательные воспоминания могут оставаться в нервной системе месяцами, годами или даже всю оставшуюся жизнь и провоцировать на неадекватные реальной ситуации телесные, эмоциональные и поведенческие реакции.
Когда хроническое напряжение длится долгое время, годами, десятилетиями, то рано или поздно силы, резервы организма истощаются, и хронически активизируется уже дорсальный вагальный комплекс – человек погружается в состояние депрессии.
Другой вариант развития событий (не менее редкий) – невозможность противостоять угрозе из-за недостатка физической силы или более низкого статуса. Например, когда эмоциональное или физическое насилие осуществляет над ребёнком взрослый. Постоянные унижения, побои, пренебрежение со стороны более сильного, обладающего властью, и неспособность этому эффективно противостоять приводят к хронической активности дорсального вагального комплекса ребёнка, то есть к депрессии.
Последствия структурных и функциональных изменений ЦНС
Снижение вариабельности сердечного ритма
Когда нервная система работает оптимально, и мы находимся в состоянии социальной вовлеченности (активен вентральный вагальный комплекс), между последовательными ударами сердца проходит разное количество времени – это обусловлено естественными переменами сердечного ритма, связанными с дыханием, артериальным давлением, гормонами и эмоциями. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) – показатель, измеряющий эти перемены. Чем больше разница в частоте, тем выше ВСР.
Это один из инструментов для оценки активности вегетативной нервной системы. Когда вентральное ответвление блуждающего нерва работает нормально, вариабельность сердечного ритма высокая. Если уровень функциональности вентрального вагального комплекса снижен, вегетативная нервная система переходит в состояние либо стресса, либо дорсальной вагальной активности, и тогда временная разница между последовательными ударами сердца меньше или вообще незаметна, и, соответственно, ВСР низкая.
Многие научные исследования показывают корреляцию между низкой вариабельностью сердечного ритма и различными психологическими проблемами. Например, ВСР связана с эмоциональными состояниями, и обнаружилось, что она снижается при острой нехватке времени, посттравматическом стрессе, эмоциональном напряжении и повышенной тревожности, депрессии.
С низкой ВСР также ассоциируется целый ряд проблем со здоровьем: ожирение, диабетическая нейропатия, активность дорсального ответвления блуждающего нерва, половые дисфункции у женщин, эректильная дисфункция у мужчин, повышенный риск коронарной недостаточности, ранняя смертность от ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких).
Хроническая активация симпатического ствола нервной системы
Повышение активности симпатической нервной системы при стрессе, тревоге, заставляет организм готовиться к интенсивной физической нагрузке, поэтому происходит отток крови от внутренних органов, чтобы перенаправить ее к мышцам, а также учащение дыхания и пульса. Однако, если такая «подготовка» не сопровождается физической активностью, кровь, ушедшая из внутренних органов, к мышцам не поступает, что вызывает повышение артериального давления.
В стрессовом состоянии частота дыхательных движений (ЧДД) увеличивается и достигает 20-30 выдохов в минуту. Возрастание ЧДД провоцирует учащение сердечных сокращений и приводит к сердечным заболеваниям.
Учащенное дыхание вымывает углекислоту из крови, которая необходима для диссоциации гемоглобина – т.е. отдачи кислорода в тканях. То есть учащенное дыхание, вымывая углекислый газ, приводит к кислородному голоданию тканей.
Отсюда «типичные» симптомы «панических атак»: чувство нехватки воздуха, тревога, страх смерти, головокружение, онемение пальцев рук и ног, сердцебиение, ощущение нереальности происходящего, предобморочные состояния.
При активации симпатического ствола, чтобы эндокринная система работала без сбоев, надпочечники тоже увеличивают свою функциональную активность. Такая ситуация может продолжаться месяцами, но рано или поздно, произойдет «истощение» надпочечников. При истощении надпочечников происходит нарушение работы многих органов и систем, появляется тенденция к обезвоживанию и сильным отекам. Истощение также сопровождается гипотонией, гипогликемией, гиперинсулинемией.
Осознавание этих симптомов увеличивает чувство страха, тревоги, беспомощности и погружает в болото депрессии ещё глубже.
Чувства гнева, ярости, возмущения, обиды, раздражения тоже сопровождаются активацией симпатического ствола. Поскольку ребёнку, как правило, запрещают выразить их до конца, в полную силу, со временем некоторые мышцы становятся зажатыми, сохраняя напряжение, а некоторые – напротив, становятся вялыми и расслабленными. Такое состояние хронической напряжённости приводит к формированию так называемого мышечного панциря (мышечных зажимов).
Мышечный панцирь образуется в нескольких условных сегментах, состоящих из мышц и органов.
Глаза, нос, уши. Проявляется:
Проблемами с глазами: сухость, резь, слезоточивость; затруднённость плача – «Нет слёз»;
Частым желанием «вдавить» глаза в глазницы;
Неподвижностью или наморщиванием лба, насупливанием бровей с образованием постоянной морщины между ними;
Или вечно «удивлённо» поднятыми бровями и чрезмерно распахнутыми глазами; Проблемами со слухом, обонянием и ощущением вкуса;
Хронически заложенным носом или, напротив, – постоянным насморком.
Зажимы в этом сегменте возникают из-за социальных страхов и запретов, чрезмерного контроля взрослых: «Не плачь», «Не кричи», «Не слышь», «Не видь», «Не мешай, не живи». Они олицетворяют взаимозависимость окружения человека и его подсознательных реакций.
Рот, нижняя челюсть, мышцы шеи, плеч, лопаток, верхняя часть грудной клетки и руки. Проявляется:
Постоянно стиснутыми челюстями, «ходящими желваками»;
