скачать книгу бесплатно
– Ребёнка доставили вчера во второй половине дня в состоянии клинической смерти. Мы сразу же начали массаж сердца, интубацию и искусственное дыхание под наркозом. Как только у него выровнялась гемодинамика, стали систематически отсасывать содержимое бронхов, промывая их содовым раствором.
– Сколько времени мальчик под наркозом?
– Около суток.
– А это необходимо? Ведь длительное пребывание трубки в трахее может вызвать осложнения.
– Недавно переводили его на самостоятельное дыхание, но тут же возобновился приступ. Фёдор Григорьевич, вам же известно, что мы держали больных под наркозом более двух суток с хорошим результатом. Осложнений не было.
– Что собираетесь делать потом?
– Когда кончится приступ, применим новокаиновые блокады, введём лекарства в бронхиальное дерево. В дальнейшем с помощью бронхографии уточним степень поражения бронхов и тогда будем решать вопрос окончательно.
Вернувшись в кабинет, постарался успокоить мать. Наркоз даётся поверхностный, и для мальчика он безвреден.
– Припомните, как и когда начал болеть ребёнок?
– Когда Коле исполнилось полгода, я отдала его в ясли. Там он заразился насморком от своего соседа, такого же малютки. Их кровати стояли рядом. Болезнь перешла на лёгкие. Пневмония. Справились с ней, я отнесла сына в ясли. Через четыре дня он снова подхватил насморк, и опять пневмония.
– Часто это повторялось?
– Да, он больше был дома, чем в яслях. Потом его перевели в детский сад. Там продолжалось то же. Три-четыре дня походит в группу – месяц-полтора дома.
– А вы пробовали долгое время не водить ребёнка в детский сад?
– Пробовала. Брала расчёт и не работала несколько месяцев.
– И что же?
– Пока дома – не болеет. Ну, думаю, теперь окреп, может, и в садике не заболеет. Устроюсь на работу, смотрю – через неделю-другую он сызнова с насморком, который тут же даёт воспаление лёгких. И ведь что интересно! Бегает Коля на улице, придёт – руки холодные, ноги холодные. И ничего. Но стоит кому-то около него побыть с насморком, он обязательно заразится и кончится у него воспалением лёгких. Значит, всё дело в контакте здоровых детей с больными.
– А как в школе?
– В школе такая же картина. Болезнь год от года делалась тяжелее. Присоединилось удушье. Не хватало воздуха. Врачи установили: бронхиальная астма. Мальчик терял сознание. Вот и в этот раз. И если бы не попали к вам в институт… Неужели так и не поправится? Он ведь не живёт, а мучается! На него жалко смотреть. Вылечите! Верните нашего единственного сына!
Легко сказать – вылечите. Процесс запущен, за двенадцать лет ребёнком не занимались всерьёз, в условиях специализированного учреждения. К хронической пневмонии прибавилась астма. И с одной-то хронической пневмонией непросто справиться, а тут – целый букет с астмой в придачу.
Бронхиальную астму, как и хроническую пневмонию, легче предупредить, чем лечить. Вот почему очень важно беречь детей от повторных инфекций.
Мать Коли ушла. Сергей Александрович, внимательно слушавший женщину и что-то записывавший себе в блокнот, спросил меня:
– Есть какая-нибудь надежда?
– Бронхиальная астма – сложнейшее заболевание, про которое один учёный сказал: «Мы про астму знаем много, а понимаем мало».
– Часто ли она протекает так тяжело, как у Коли?
– В последние годы – всё чаще и не так редко, как это было прежде, заканчивается смертью больного на высоте приступа.
– В чём же дело – в загрязнении среды или в больших нагрузках на нервную систему?
– Не берусь судить о причинах. Нужно глубокое изучение, нужна статистика по социальным слоям, географическим регионам.
Борзенко, как всегда, захотел разобраться и в этой проблеме. И я вкратце рассказал ему о выводах наших пульмонологов.
Во-первых, бронхологическое исследование показало, что у большинства астматиков такие же изменения в лёгких, как и у больных хронической пневмонией. Во-вторых, удаление поражённых участков кладёт конец проявлениям бронхиальной астмы. В-третьих, чтобы добиться купирования приступа, вводятся солидные дозы антибиотиков в кровь или непосредственно в лёгочную артерию; и если бы не инфекция вызывала астму, то антибиотики только усилили бы аллергическое состояние, а следовательно, и само заболевание.
Справедливость таких выводов подтвердило и течение болезни Коли Вольского. После того как кончился приступ, произвели бронхографию, распознали значительные изменения в бронхах нижней и частично верхней доли левого лёгкого. Ликвидировать их можно было лишь операцией. Я вызвал к себе родителей Коли, всё им объяснил, сказав, что мы надеемся на излечение не только хронической пневмонии, но и бронхиальной астмы.
Операция прошла без осложнений и оправдала наши расчёты.
Подобный метод лечения не был описан в мировой литературе. Понимая всю ответственность, мы применяли его с осторожностью, тщательно проверяли результаты.
Поиск путей борьбы с бронхиальной астмой стал самостоятельным направлением в деятельности коллектива учёных института. Требовались дополнительные кадры специалистов, особая аппаратура. В министерстве мало чем могли помочь. И тогда, памятуя уроки прошлого, обратился в Совет Министров.
Горький опыт научил, что когда товарищи на местах не любят, чтобы их тревожили, и потому остаются глухи к интересам дела, нет иного выхода, как «перешагивать» через инстанции.
В 1953 году меня назначили главным редактором журнала «Вестник хирургии», который издавался раз в два месяца на шести печатных листах. Этот порядок был установлен в период блокады Ленинграда при недостатке бумаги и общих трудностях. Но с тех пор прошло много лет. Условия давно изменились. Сама же хирургическая мысль была на подъёме, её надо широко освещать. Редакция хлопотала безуспешно. Я тоже включился в хлопоты. Получая отказ, не успокаивался и шёл дальше. Обошёл двенадцать инстанций. Конца не видно. Тут я и позвонил секретарю ЦК КПСС Петру Николаевичу Поспелову с просьбой принять нас, членов редколлегии. Он спросил, о чём идёт речь, и порекомендовал вначале прислать мотивированное письмо, чтобы ему вникнуть в суть.
И вот мы у товарища Поспелова. Он сказал:
– То, что вы просите, совершенно законно и очень скромно. Мы выделим вам 120 листов на 12 номеров в год. Через некоторое время, возможно, ещё увеличим листаж.
Так на самом верху быстро решился, казалось бы, весьма простой вопрос ведомственного значения.
Аналогичным образом поступил я и на этот раз. В Совете Министров все наши заявки удовлетворили. Институту дали первую категорию, отпустили средства на оборудование и лимит на жилплощадь для сотрудников.
Коллектив института напряжённо проводил научные изыскания, мы делали сложнейшие операции. Наш метод лечения таких тяжёлых заболеваний, как хроническая пневмония и бронхиальная астма, вносил новое в понимание неизлечимого в прошлом недуга.
Работами наших учёных стали интересоваться во многих клиниках и больницах, к нам чаще стали ездить зарубежные делегации.
7
В некоторых случаях пневмонии у резко ослабленного больного при бурно развивающейся инфекции происходит распад лёгочной ткани. Возникает острый абсцесс лёгкого, а то и гангрена.
Издавна люди с острым абсцессом ставили перед врачами неразрешимую задачу. При самой энергичной терапии, с применением антибиотиков, абсцессы ликвидировать не удавалось. Наоборот, распад продолжал увеличиваться или оставался в прежнем положении, вызывая тяжёлое состояние, близкое к общему заражению крови. Часто для спасения больного хирурги решались на крайнюю меру: удаляли долю или все лёгкое.
Изучая эту проблему в Институте пульмонологии, мы убеждались: здесь надо тоже идти по линии местного введения антибиотиков, подавать их тем или иным путём в поражённый участок.
Метод местного лечения, может быть, подсказала мне хирургическая практика ещё в 40-х годах. Хирург в своих операциях всегда конкретен, выходит в точно намеченное место организма. Обнажишь очаг болезни и нередко задумываешься: как хорошо было бы прямо сюда направить нужные лекарства. Подчас так и делал. И замечал удивительные по эффективности последствия – организм очищался от болезнетворных микробов, наступало облегчение. Но в клинике мы прежде редко встречали острые абсцессы, больше хронические.
И всегда при раздумьях о хронических лёгочных заболеваниях мысленному взору рисовались миллионы и миллионы жертв, унесённых в разные времена в могилу. Сколько среди них наших великих соотечественников! Белинский, Добролюбов, Чехов… Многие декабристы, тысячи революционеров, простуженных в сибирских далях… Давно, очень давно я, как и другие врачи, мучительно искал средства помощи таким больным.
Надёжного средства не было.
А мысль об интенсивной «осаде» поражённого участка лёгкого при острой пневмонии всё больше во мне укреплялась. Она вновь и вновь являлась при операциях на самых различных органах. Посмотришь, как сильно действуют лекарства в концентрированном виде, и снова догадка: а острый абсцесс лёгкого? Почему и его не попробовать лечить целенаправленной атакой?..
Как часто случается, экстремальные обстоятельства служат последним толчком к осуществлению смелых замыслов. Для меня таким толчком стала болезнь моего блокадного друга Александра Георгиевича Друина. На постороннем я бы, наверное, не решился испытать метод, основанный на одной лишь догадке, а тут заболел родной человек, почти что я сам. Спасти его могла только отчаянная мера, ну я и отважился. Впрочем, расскажу обо всём подробно и по порядку.
Александр Георгиевич, или Саша, как мы его в семье называем, заболел у меня на даче. Выехали они с женой к нам в Комарово, захватив мою собаку Акбара. Я иногда поручал её Александру Георгиевичу, и она признавала его за второго хозяина. Ещё в дороге Друин почувствовал недомогание. Приехав на дачу, свалился на диван. Овчарка устроилась рядом и никуда не отходила. Меня дома не было. Хотели к Саше подойти, чтобы измерить температуру, собака никого к нему не подпустила. И когда я вернулся домой, моему другу было уже совсем плохо. Он терял сознание и в бреду то говорил о какой-то детали, которую не успел сделать на работе, то называл фамилию доктора, лечившего его ещё во фронтовом госпитале.
Я многое знал о жизни своего товарища на войне, известна была и история его ранения.
Случилось это на невском пятачке. Осколком снаряда Саше раздробило ногу. Он лежал несколько часов на снегу, боясь шевельнуться. На пятачке было жарко. Головы не поднять. Траншеи вырыть нельзя. Все наши солдаты как на ладони – ни куста, ни бугорка, а фашисты на железнодорожной насыпи, на возвышенности. Чуть кто двинется, забрасывают минами. Да и снайперы брали на прицел.
Пришлось Саше Друину ждать темноты, обливаясь кровью. Сапог застыл, превратился в льдину. О том, чтобы снять его и сделать перевязку, нечего было и думать. Он впал в полузабытье. Сколько времени прошло, не помнит. Ранило его до обеда. Значит, весь день пролежал неподвижно. Когда стемнело, пополз к реке – там, по слухам, располагался медсанбат. Полз медленно, с трудом волоча окровавленную, обледенелую ногу. От потери крови клонило ко сну. Сознание меркло. Усилием воли заставлял себя ползти. Понимал, что, если уснёт, никто его не найдёт и к утру он замерзнет. Голова кружилась, тошнило, и боль была такая, что при малейшем толчке кусал губы, чтобы не закричать. Всё пересиливал и упорно продвигался вперёд. У реки оказался уже ночью. Было совсем темно. Пить хотелось страшно. А берег завален трупами…
– Хорошо помню, – рассказывал Саша, – как я раздвинул трупы и припал к воде. Когда напился, почувствовал, как замерз. Зуб на зуб не попадает. В медсанбате увидел горячую печь – попросил: «Доктор, можно к огню?» Хотелось самому в печку залезть – так простыл на холодной земле. – И добавлял: – Я всю жизнь с благодарностью вспоминаю врачей, которые меня лечили. Но в том, что я стою на обеих ногах, есть и моя заслуга.
В медсанбате подошёл к нему санитар, разрезал голенище и снял обледенелый сапог. Хирург долго смотрел на ногу и сказал:
– Отнимать придётся, иначе раненый погибнет.
Друин сквозь забытье услышал эти роковые слова и, едва шевеля губами, прошептал:
– Что хотите со мной делайте, доктор, а я не даю согласия.
Хирург опять внимательно посмотрел на него и подал полстакана водки.
С неохотой выпил Саша водку и тут же не то уснул, не то потерял сознание. Как перевязывали, как переправляли через Неву – ничего не помнит.
Очнулся уже в госпитале. Около него стоит врач.
– Вы отказались от ампутации, но на спасение ноги почти никакой надежды нет. Разовьётся газовая гангрена, резать надо будет много выше, да и жизнь окажется в опасности.
– Всё равно решительно возражаю!
– Что же нам с тобой делать? – задумчиво проговорил врач, которому, по-видимому, и самому было жаль калечить солдата. – Пригласите, пожалуйста, профессора, – распорядился он. Вошёл невысокого роста, худощавый человек с седыми подстриженными усами. Из-под медицинской шапочки выбивались совершенно белые волосы. Эта седина находилась в полном противоречии с его молодо выглядевшим лицом, блестящими голубыми глазами, смотревшими остро и даже весело.
– Что вас смущает, Георгий Иванович? – просто, не по-военному обратился профессор к хирургу.
– Вот, Александр Александрович, у солдата раздроблена нога, вырван большой кусок мягких тканей. Мне кажется, что нога нежизнеспособна, а он не позволяет отнимать её. Боюсь, что ногу-то мы сохраним, а человека потеряем.
Александр Александрович Немилов, консультировавший в блокаду одновременно в нескольких военных госпиталях, осмотрел Сашу, изучил рентгеновские снимки, проверил пульс, измерил температуру и заговорил спокойно:
– Вы, Георгий Иванович, правы, здесь реальная угроза для жизни. Но всё же побороться за ногу стоит. Если возникнет осложнение, мы должны его вовремя ликвидировать. Надо наложить прочный гипс, оставить в нём окно, чтобы можно было наблюдать за раной и делать необходимые перевязки, не травмируя раздробленные кости.
– Как я был благодарен профессору! – вспоминал Друин. – Множество больных у него, а ведь и про меня не забывал. Придёт, бывало, в госпиталь и обязательно ко мне заглянет. Случалось, и сам почистит рану, вынет осколки, положит лекарство. И так не раз и не два… Хлопот я им всем доставил!..
В блокадном Ленинграде оставались преимущественно лишь пожилые хирурги, не пожелавшие эвакуироваться. Молодые и здоровые – на фронте. Поэтому-то каждому профессору доводилось консультировать в нескольких госпиталях сразу. Работали они дни и ночи, не жалея сил и собственного здоровья.
Одним из самоотверженных тружеников был и Александр Александрович Немилов. Он умер в 1942 году от истощения и стенокардии, не прекращая работы, – на боевом посту.
Тот, кто был на фронте, кто видел врачей в деле, тот, как правило, с глубоким уважением относился не только к хирургу, но и к медицинскому учреждению вообще. За войну свыше семидесяти процентов раненых наших воинов были возвращены в строй.
Медсанбат стоял перед глазами Саши Друина, когда он лежал у нас в бреду, с высокой температурой. В тот же день мы поместили его в клинику. Рентгеновские снимки выявили крупозную пневмонию во всей верхней доле правого лёгкого, с распадом в центре. Ясно вырисовывался ряд крупных полостей с неровными контурами, что скорее свидетельствовало о гангрене. Тут было над чем призадуматься.
Гангрена – самое тяжёлое и почти безнадёжное осложнение крупозной пневмонии. В памяти отчётливо обрисовывалась подобная картина у больного Г., умершего сколько-то месяцев назад. Его доставили из терапевтической клиники поздно – от начала заболевания прошло свыше двух недель. Верхняя доля справа полностью омертвела. Мы откачивали ему жидкость с помощью толстой иглы и даже дренажной трубки – всё напрасно. Процесс нарастал. Позднее присоединилось кровохарканье, и больной погиб. На операцию по удалению омертвевшей части лёгкого в таких условиях мы пойти не могли. Слишком ясно было, что риск неоправдан и мы лишь ускорили бы печальный исход.
И вот теперь, глядя на своего друга, я поневоле заколебался: что предпринять? Лечить большими дозами антибиотиков?! Но там, где распад и скопление жидкости, ни внутримышечные, ни внутривенные введения антибиотиков не помогут. Вскрыть абсцесс через грудную клетку, как практиковали раньше? Но опыт показал, что это неэффективно. Решиться на изъятие омертвевшей доли? Операция тяжелейшая, Саша в таком состоянии её не выдержит.
Однако надо что-то делать. Произойдёт непоправимое – никогда себе не прощу! А тут ещё Наталья Ивановна сидит над своим Сашей и плачет. С ним они прожили сорок лет, вырастили двух замечательных сыновей. Как же она останется без него?..
Острые абсцессы и гангрена лёгких и поныне представляют собой одну из труднейших проблем медицины. Тогда же вообще не знали, почему в одних случаях воспаление лёгких рассасывается, в других, наоборот, переходит в абсцесс, а в третьих – наступает даже омертвение целой доли. Не знали эффективных методов лечения, и больные нередко умирали или становились инвалидами.
Как предупредить столь грозные осложнения? А если они возникли, как с ними бороться?
Когда в начале 70-х годов я был по линии Всемирной организации здравоохранения в Париже с целью изучения лёгочной патологии, то обратил внимание, что у французов абсцесс или гангрена лёгких встречаются исключительно редко. Почему? Оказывается, при пневмонии они назначают дозы антибиотиков, намного превышающие наши; используют препараты, которые и в таких концентрациях не дают побочных эффектов. Если того требуют обстоятельства, вводят их одномоментно и внутривенно, и внутримышечно.
Вернувшись из командировки, я составил подробный отчёт в своё министерство, рассказал об этом и внёс кое-какие предложения. Сожалею, что они остались без ответа.
…У нас не было способов лечения больных, к каким относился Друин, и порой хирурги шли на «операции отчаяния». Почти всегда безуспешно.
Между тем уже со второй половины 40-х годов мы удачно применяли лёгочные пункции – подавали антибиотики непосредственно в полость хронического абсцесса. Но ведь у Саши абсцесс острый! И если при хроническом, как правило, имелись спайки между лёгкими и грудной стенкой, то при остром их могло и не быть. А если спаек между лёгким и плеврой нет, то при проколе воздух попадёт в плевральную полость, спровоцирует острый пневмоторакс; туда легко проникнет гной, и тогда возникнет разлитый гнойный плеврит. То есть будут уже два тяжелейших заболевания – острый абсцесс лёгкого и острый гнойный плеврит. Больной и вовсе не выберется из критического положения.
Вот эти опасения и заставляли хирургов воздерживаться от подобных активных действий.
Но сейчас, мне казалось, другого выхода не придумаешь.
Я снова взял Сашу в рентгеновский кабинет, примерился и наметил точку в том месте, где полость абсцесса ближе всего подходила к грудной стенке, в надежде, что, может быть, здесь уже успели сформироваться спайки. Затем отвёл его в перевязочную, усадил в ту же позу, какая у него была в рентгеновском кабинете, и подготовил грудную клетку для пункции.
Тщательно проведя анестезию кожи и глубоких слоев, наполнил большой шприц раствором новокаина, надел длинную иглу и стал осторожно вкалывать её в грудную полость, всё время нажимая на поршень. Последний поддавался с некоторым трудом. Вдруг почувствовал, как поршень легко пошёл внутрь. Значит, я попал в полость! А если это кровеносный сосуд?! Со страхом потянул назад…
К моему и Сашиному счастью, в шприце крови не было.
Я не ошибся!
Откачав жидкость, взял другой шприц, наполненный раствором пенициллина с новокаином, повторил ту же операцию. Соблюдая правила, извлек иглу…
Больному сделали укол морфия, и он, откашлявшись, уснул.
На следующий день Александра Георгиевича Друина было не узнать. Температура упала, сознание прояснилось, боли в груди исчезли.
После 26 таких уколов он полностью поправился…
С каждым годом к нам поступало всё больше лёгочных больных; нередко попадались случаи, похожие на друинский. Вот тут-то и помогал метод интенсивных местных атак антибиотиками. Им вскоре уверенно овладели врачи. Удалось спасти сотни людей, которых ещё вчера не умели лечить.
В институте этому методу дали научное обоснование и составили рекомендации для сети лечебных учреждений. Бывая за границей, я не однажды встречал коллег, с успехом его применявших. Но следует сказать: не всегда он результативен.
И мы продолжали работу. Поручили В. Ф. Егизаряну дальнейший поиск; он исследовал триста пациентов, систематизировал показания, вывел закономерности и внёс ряд толковых предложений. Впрочем, и ныне медики не перестают совершенствовать данный метод.
История моего блокадного друга наглядно иллюстрирует и ещё одно непреложное правило: за жизнь больного, каким бы тяжёлым он ни был, надо бороться до конца. И проявлять при этом решительность, смелость.
Много переживаний доставили нам больные с острыми абсцессами и гангреной лёгких, которым и внутрилёгочные пункции не приносили облегчения. Все виды лечения тут оказывались напрасными. Смертность была высокой. А у тех, кто выживал, часто держалось нагноение плевры, бронхиальные свищи, гнойная интоксикация и т. д.
Со временем мы разнообразили тактику. Если ни хирургическое вмешательство, ни терапия, ни введение антибиотиков в полость абсцесса не были успешными, мы прибегали к более сложным, но эффективным методам, сулившим нам определённые надежды.
Как-то заходит ко мне ассистент Путилов Максим Григорьевич, опытный хирург с хорошими руками.
