скачать книгу бесплатно
А какой тонометр у вас? Знали, что есть такое разнообразие приборов?
Глава 3. Причины гипертонической болезни
В этой главе мы разберем причины, по которым запускается развитие гипертонической болезни. Наш организм сложно устроен, и если есть изменения в одном органе или системе, это приводит к изменениям и остальных.
И не всегда повышение артериального давления свидетельствует о гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь – это больше диагноз исключения, когда нет органических поражений в организме, которые могут сигнализировать нам повышением артериального давления. Если первично выявили повышение давления необходимо довольно обширное обследование, чтобы определить – нет ли изменений в органах.
Поэтому и выделяют собственно гипертоническую болезнь и вторичную артериальную гипертензию.
В чем разница? При первичной гипертензии нет органической патологии, симптомом которой и служит повышение артериального давления.
А наиболее частыми причинами вторичной гипертензии могут быть:
– эндокринные нарушения (феохромацитома, альдостеронизм, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы, акромегалия, предиабет и диабет)
– реноваскулярные заболевания (атеросклероз сосудов почечных артерий)
– коарктация аорты
– синдром обструктивного апноэ во время сна
Первичная (эссенциальная) гипертензия, или гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание, характеризующееся повышением артериального давления, что приводит к поражению мозга, сердца, почек. Чем раньше будет определена тактика лечения, тем выше вероятность взять под контроль артериальное давление – есть варианты немедикаментозного лечения в начале заболевания. Чем больше времени прошло от старта, тем сложнее отказаться от приема препаратов и необходимо подобрать комбинированную терапию в одной таблетке – это легче для человека пить одну вместо 4 или 5, и монотерапия в высоких дозах чаще не только не стабилизирует давление, но приводит к развитию побочных эффектов от приема препаратов.
Факторы риска первичной артериальной гипертензии (в развитии невозможно определить причину, один или несколько факторов могут запустить развитие заболевания)
– Генетическая предрасположенность – если у мамы, папы, бабушки, дедушки было повышение артериального давления, а также инфаркт миокарда и/или инсульт (особенно если это стало причиной инвалидности или смерти)
– Малоподвижный образ жизни
– Стресс и хроническая тревожность (все больше данных, что есть определенный генетический механизм, который лежит в основе патологического повышения артериального давления на стрессовую ситуацию)
– Увеличение талии у женщин выше 88 см, а у мужчин выше 104 см
– Дислипидемия (холестерин выше 6,0 ммоль/л, ЛПНП выше 3,0 ммоль/л, ЛПВП ниже 1,2 ммоль/л, триглицериды выше 1,7 ммоль/л)
– Курение
– Злоупотребление алкоголем (даже если это только по пятницам или по субботам в гостях – этого уже предостаточно, чтобы запустить патологическую реакцию сосудов)
– Нарушение углеводного обмена (если в анализах на сахар результат выше 5,55 ммоль/л, а гликированный гемоглобин выше 5,7%)
– Несбалансированное питание
Сколько отметили у себя пунктов из вышеперечисленных? Иногда наличие одного «+» и становиться причиной запуска повышения артериального давления.
А где же привычный возраст? Чем старше, чем выше риск – мы же привыкли в стандарте это видеть и откладывать на потом? Возраст запуска гипертонической болезни «помолодел» – уже в 30 лет при определенных условиях может запуститься это казалось бы «возрастное» заболевание.
И именно коррекция этих факторов, которые мы подробно разберем далее, играют роль даже больше, чем препараты. Почему? Не все можно изменить, выпив «волшебную пилюлю». Необходимо точно подобрать препарат, принимать его регулярно, а к сожалению без немедикаментозной коррекции мы неминуемо будем увеличивать дозу и количество.
Кстати, по поводу приема препаратов. Они при гипертонической болезни принимаются не курсами, а пожизненно. Это самое неприятное и именно из-за отказа от приема препаратов при видимом хорошем самочувствии болезнь может прогрессировать.
Приведу пример из моей практики. Когда я начинала только свою работу терапевтом, первым местом моей работы была участковая служба. И наверняка вы сталкивались с ситуацией, когда за участком не прикреплен врач, это связано с отсутствием специалиста. Тогда пациенты распределяются между другими врачами. А на вызовы на дом врачи приходят по очереди. Вот и у нас был такой участок – врачи менялись и назначения тоже. Однажды я пришла к женщине, которая на протяжении последних месяцев чувствовала себя хуже, гипертония прогрессировала, гипертонические кризы становились чаще, больничные листы, сил не было, трудоспособность снизилась. И это отразилось на работе – начальник был крайне недоволен, что каждый месяц она болела 2 недели. На что я обратила внимание. У нее была целая коробка с таблетками, названия отличались, а действующее вещество было схожее. Тогда я более детально расспросила, почему у нее так много таблеток и как она их принимает.
«Почему много? – не помогают, давление скачет и повышается, назначают новые. Они тоже не помогают. Не знаю, может быть, я привыкаю к ним»
«А как вы их принимаете? Вам удобно пить утром и в обед? Натощак или после еды?»
«Я принимаю – давление нормальное, потом нет – зачем пить, если не повышено. А потом опять повышено – приму, уже так не снижается, значит нужно сильнее»
Так вот вывод – мы принимаем таблетки даже если давление в норме, ежедневный прием поддерживает концентрацию, чтобы поддержать организм и снизить патологический процесс. А если мы подключим немедикаментозную терапию, сможем добиться стабилизации давления на минимальных дозировках, а в некоторых случаях и вообще отказаться.
Глава 4. Как понять, что лечение нужно менять?
В этой главе мне хотелось бы разобрать признаки, по которым можно определить верность терапии в лечении гипертонической болезни и какие симптомы указывают о необходимости ее скорректировать
Уровень артериального давления
Если вы принимаете препараты регулярно, но по вечерам или утрам есть повышение выше 130 и 90 мм рт. ст. это может свидетельствовать о том, что необходимо принимать гипотензивный препарат 2 раза в день, либо недостаточной дозировке или неверно подобранном препарате. Хотелось бы отметить, что измерение давления в кабинете врача не является поводом смены препарата, если нет анализа дневника давления дома, необходимо видеть картину полностью и не делать выводы по однократному измерению (кто пропустил этот шаг в начале книги – возвращается и выполняет задание).
Ко мне на консультацию обратилась женщина, которой не удавалось стабилизировать давление. Нарастала слабость, головная боль, работоспособность снижалась, каждые две недели ей меняли препараты, но уровень давления все равно был выше 140 и 90 мм рт. ст. Общее самочувствие ухудшалось, дневник давления вела нерегулярно, немедикаментозные методы коррекции не использовала, продукты с содержанием калия в рационе отсутствовали. По результату комплексной оценки состояния здоровья, анализа рациона, генетической предрасположенности к нарушению обменов, был составлен план немедикаментозной и медикаментозной коррекции. Для терапии использован 1 комбинированный препарат, подобранный индивидуально в минимальной дозировке, состояние улучшилось в течение недели, стабилизировалось давление, улучшилось общее самочувствие, головные боли регрессировали, давление выше 130 и 85 не поднималось.
Постоянная смена препарата без анализа динамики артериального давления в домашних условиях и отсутствии немедикаментозных методов лечения, также как и увеличение дозировки монопрепарата может не только не стабилизировать давление, но и дополнительно нагрузить печень, а патология печени дополнительно увеличивает артериальное давление.
Нарастание симптомов дисциркуляторной энцефалопатии.
Гипертоническая энцефалопатия – хроническая сосудистая недостаточность, которая развивается у пациентов на фоне гипертонической болезни. Факторами риска ее развития и прогрессирования являются неконтролируемая гипертония, частые гипертонические кризы, высокая ночная артериальная гипертония, избыточное снижение АД (когда на фоне терапии цифры становятся ниже 110 и 70 мм рт. ст.)
Симптомы:
– Головокружения
– Слабость
– Асимметрия носогубных складок
– Снижение памяти
– Снижение работоспособности
– Раздражительность
– Подавленность настроения
Появление и нарастание этих симптомов также служит сигналом о необходимости коррекции и смене подхода к лечению
Эпизоды транзиторных ишемических атак, которые являются предшественниками инсульта
– Внезапное снижение зрения или его полная утрата, может быть ощущение «шторы» или «заслонки» в глазу, может провоцироваться ярким солнечным светом, бликами, сменой положения тела
– Кратковременная слабость или онемение в конечностях, тремор в конечностях
– Эпизоды речевых расстройств
– Реже – кратковременные судороги
– Снижение слуха и шум в ухе
– Двоение в глазах, мушки в глазах
– Шаткость в походке, дезориентация в пространстве
Эти эпизоды могут возникать внезапно и длиться не более 5—10 минут, нарастание частоты эпизодов является «предшественником инсульта» и может привести к развитию инсульта в течение 1 года.
Глава 5. Капотен и гипертония – почему будет инсульт?
Повышенное давление и способы его снижения могут привести к развитию инсульта, утрате функций и инвалидности.
Сейчас много споров – как использовать капотен при повышенном артериальном давлении. И эта неразбериха может как раз и спровоцировать необратимые последствия.
Итак, давайте разбираться.
Капотен используется в качестве препарата скорой помощи и может присутствовать в аптечке гипертоников для эпизодов повышения артериального давления. Например, вы принимаете базовую терапию и пропустили прием препарата или при смене погоды, иногда его могут рекомендовать при обследовании – если повышение выявлено впервые и необходимо определить причину.
Отсюда следует первый вывод – капотен применяется не на постоянной основе, а при эпизодах повышения. Т.е. если вы не принимаете препараты для контроля над давлением, а каждый раз просто используете этот препарат получаются скачки давления, которые при наличии повреждений в сосудах и атеросклеротических бляшках могут и спровоцировать инсульт – при разрыве сосуда головного мозга – геморрагический (чаще характерен для более молодого возраста), а при отрыве атеросклеротической бляшки – ишемический, в следствие закупорки сосуда и нарушения питания.
А второй самый сложный вопрос – что делать рассасывать или пить?
Давайте рассуждать.
При повышении артериального давления нельзя снижать его резко, а точнее – не рекомендуется снижать больше, чем на 25% от исходного. Поэтому в рекомендациях для купирования (снижения) неосложненного гипертонического криза (эпизода резкого скачка давления) указаны дозы, которые необходимы – 6,5 мг и 12,5 мг в зависимости от первоначальных цифр. Таблетку можно поделить и точно рассчитать дозу. Но иногда слышишь от пациентов, мне сказали пить целую таблетку и запивать большим количеством воды. Так предлагается снизить дозировку – всасывается медленнее и часть концентрации препарата за счет воды также снижается.
Что же делать?
Для своих пациентов я даю следующую рекомендацию:
1 – подобрать базовую терапию
Чаще я использую комбинированные препараты (так и рекомендуют новые рекомендации европейского кардиологического сообщества) – преимущества комбинированных препаратов это маленькие дозировки и усиление действий друг друга, а вот как раз побочные эффекты снижаются. Например, комбинация эналаприла и тиазидного диуретика.
2 – подобрать немедикаментозную терапию
Да, прием препарата необходим, но для контроля над давлением этого не всегда достаточно. У гипертоников и лиц склонных к повышению артериального давления генетически не только особенности в сосудах и натриевых каналах, но также генетически обусловленная патологическая реакция на стресс. Можно использовать седативные средства, но также необходимо освоить техники для контроля над стрессом. Вспомните когда вы взволнованны или предстоит волнительное событие – как вы себя ощущаете и как меняется динамика артериального давления? У меня есть пациентка, которая при эмоциональном перенапряжении на базовой терапии давала скачки давления до 180 и 100 мм рт. ст. Ей рекомендовали дополнительно гипотензивные препараты и седативную терапию, которая через неделю «обрушивала» давление до 100 и 70 мм рт. ст. Получались волны – то вверх, то вниз. Когда она обратилась, я пересмотрела терапию, анализы и обследования, мы скорректировали питание и дополнительно снизили окружность талии, плюс отследили эпизоды повышения АД и какие события этому предшествовали. Далее проанализировали, что именно так выбивало из привычного ритма – что именно ее так беспокоило. На эти случаи я объяснила как можно использовать физиологические методы снижения артериального давления – если опустить ноги в таз с теплой водой давление снижается на 10—15 мм рт. ст. Зачем все это? Так достигается плавность в снижении, чтобы резкие скачки как на качелях не спровоцировали ишемические нарушения. Со временем таких эпизодов стало меньше, если в момент обращения каждые 2 недели, то при комплексном подходе и совместной работе в течение первого месяца 1 эпизод, а затем 1 в течение 3 месяцев, вместо 3 гипотензивных препаратов, она принимает 1 утром.
А что же делать с капотеном?
Оставить его в аптечке на экстренный случай и не использовать по принципу – измерили, снизили, измерили, снизили. Нужен комплексный подход в стабилизации и контролем над давлением.
Глава 6. Немедикаментозные способы коррекции артериального давления
Пожалуй, одна из самых важных составляющих в лечении гипертонической болезни. Например, если мы в первый раз обнаружили повышенное артериальное давление необходимо
– Пройти обследование на определение наличия или отсутствие органической патологии
– Скорректировать состояние с помощью коррекции образа жизни, в ситуации с первой степенью гипертонической болезни это вообще единственный «кит» терапии – если не удается в течение 3 месяцев добиться стабилизации с помощью способов, которые мы разберем ниже, только тогда мы подключаем лекарства
Что такое образ жизни?
Давайте обратимся к определениям, которые можно найти в литературе
Образ жизни – это устоявшаяся форма бытия человека в мире, находящая своё выражение в его деятельности, интересах, убеждениях.
Или
О?браз жи?зни – (лат. modus vivendi) устоявшиеся, типичные для исторически-конкретных социальных отношений формы индивидуальной, групповой жизни и деятельности людей, характеризующие особенности их общения, поведения и склада мышления в различных сферах.
И вот еще одно
Образ жизни – способ, формы и условия индивидуальной и коллективной жизнедеятельности человека, типичные для конкретно-исторических социально-экономических отношений
Обратили внимание, что на видимые отличия в определениях, есть общие параметры, которые и влияют на наш образ жизни
– Труд и учеба
– Быт (или наш дом и домашняя обстановка)
– Общественная и культурная деятельность людей
– Поведенческие привычки
Образ жизни человека – главный фактор, определяющий здоровье (https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/7362).
Здоровый образ жизни (ЗОЖ) – образ жизни человека, помогающий сохранить здоровье и снизить риск неинфекционных заболеваний (НИЗ) путём контроля над поведенческими факторами риска. Гипертоническая болезнь относится к заболеваниям неинфекционного характера. И чтобы сохранить здоровье и предотвратить развитие или снизить прогресс уже имеющегося заболевания важно определить тактику, исходя из:
– Генетической предрасположенности
– Исходному состоянию здоровья
А вот определение здоровья
Здоровье – это состояние полного физического, душевного, социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (определение ВОЗ).
Здоровье является основным ресурсом, от степени обладания которым зависит удовлетворенность практически всех потребностей человека.
Немного нудной научной информации для понимания, что образ жизни формируется на укладах семьи, ее традициях, а затем на него откладывают «отпечаток» внешняя среда и работа – немаловажный компонент.
Например, если ваша работа не 5 раз в неделю, а по графику, да еще и в ночную смену – будет это откладывать отпечаток на вашем здоровье? Конечно. Нарушается физиологичный ритм труд-сон-отдых. Когда нужно спать – вы работаете, а спите тогда, когда освободились. И если у вас сложилось мнение, что я намекаю на то, что бросать нужно такую работу, это не совсем так.
Во-первых, чтобы ее бросить нужен план – а где работать тогда? Можно ли обойтись без работы или нужно подготовиться? Это просто пример, который показывает, что менять образ жизни нужно, учитывая исходные данные и психологический аспект. Больше вреда или пользы принесет эта однобокая категоричная рекомендация? Если вы будете сидеть дома и думать «зачем я это сделал (а)? Где найти другую?» Ухудшится состояние здоровья от таких рассуждений, не спровоцирует осложнение течения гипертонической болезни? Не получится: хотели как лучше, а получили?
