Все о здоровье и развитии детей от 0 до 3 лет

скачать книгу бесплатно

При подозрении на заражение беременной женщины (в случае появления антител класса IgM) о заражении плода судят по данным УЗИ, так выявляют порок развития. Если есть доказательства инфекции беременной, а тем более плода, настоятельно рекомендуется провести искусственное прерывание беременности. После рождения диагноз ставится, если у ребенка обнаружили антитела класса IgM.

Детям с врожденным токсоплазмозом требуется длительное (1 год и более) лечение пириметамином и сульфадиазином, которое чередуют со спирамицином. Препараты дают вне зависимости от того, есть ли в момент рождения симптомы болезни или нет. Беременным женщинам, которым нельзя сделать аборт, выписывают спирамицин, но этот препарат не дает возможности воздействовать на процесс у ребенка.

Профилактика токсоплазмоза сводится к термической обработке мяса (при температуре более 65°) и предотвращению инфицирования домашней кошки. Последнее особенно важно в семьях, где есть беременные женщины, у которых нет антител к токсоплазме. Для этого из рациона кошки исключают сырое мясо, заменяя его готовыми кормами. Поскольку кошка могла инфицироваться, съев дикого грызуна, беременной женщине ни в коем случае не нужно ухаживать за кошачьим туалетом.

Врожденный сифилис. Возбудитель сифилиса – бледная спирохета – легко проникает через плаценту. У новорожденных врожденный сифилис проявляется сыпью, в том числе на ладонях и стопах, изменениями костей, пневмонией, что позволяет быстро поставить диагноз, который подтверждается реакцией Вассермана и некоторыми другими.

Лечение. Врожденный сифилис при своевременном начале хорошо лечится пенициллином; важно лишь провести тщательные последующие наблюдения, чтобы исключить реактивацию инфекции, которая грозит в будущем изменениями многих органов и даже нервной системы.

ВИЧ. Эта инфекция передается от беременной женщины ребенку не более чем в 30 % случаев, а если мама получает необходимое лечение – существенно реже (около 5 %). Поскольку новорожденные рискуют заразиться от матери через грудное молоко, их вскармливают смесями. Заразившись, ребенок проходит все стадии инфекции вплоть до развития классической картины СПИДа, причем процесс у детей прогрессирует быстрее, чем у взрослых, поэтому важно провести своевременное специфическое противовирусное лечение.

Ребенок, рожденный инфицированной ВИЧ матерью, даже не будучи зараженным, получает от нее антитела, которые циркулируют в его крови в течение 12–15 месяцев, так что их наличие в этом возрасте не обязательно говорит о заболевании. Для постановки диагноза в этом возрасте используют специальные тесты.

Для профилактики заражения новорожденных, мамы которых инфицированы ВИЧ, проводят кесарево сечение, что исключает контакт ребенка с инфицированными выделениями родовых путей. Ребенка нельзя кормить грудью. Но наиболее перспективно профилактическое лечение беременной женщины противоретровирусными препаратами, которые резко уменьшают циркуляцию вируса и риск заражения ребенка. Используя все эти меры, удается добиться того, что более 95 % детей, рожденных инфицированными матерями, свободны от ВИЧ-инфекции. Именно поэтому важно на самых ранних сроках беременности провести соответствующее обследование матери.

Перинатальные инфекции

Перинатальные инфекции передаются ребенку во время родов через родовые пути и встречаются чаще внутриутробных. Таким путем происходит инфицирование стрептококком группы В, хламидиями, гепатитом В, простым герпесом, гонореей. Бактериальная инфекция часто возникает при раннем отхождении вод. При инфицировании бактериями развивается сепсис, менингит или пневмония. Чаще других речь идет о стафилококках, кишечных бактериях, гемолитическом стрептококке группы В.

Гонорея. Возбудитель этой передаваемой половым путем инфекции – гонококк – в отличие от сифилитической спирохеты не проникает через плаценту, но легко инфицирует новорожденного в момент прохождения через инфицированные родовые пути. Коварность этой инфекции связана с тем, что, в отличие от мужчин, женщины нередко переносят ее почти без симптомов. Оставаясь недиагностированной, гонорея создает угрозу заражения и развития у ребенка заболевания глаз, которое раньше было основной причиной слепоты.

Эта старая проблема давно решена: в роддоме всем новорожденным (вне зависимости от того, больна мать гонореей или нет) проводят профилактику гонококкового конъюнктивита, предотвращая инфекцию. Эта мера проводится неукоснительно, так что, несмотря на рост заболеваемости гонореей в России в последние годы, случаи гонорейного конъюнктивита остаются редкостью.

Гепатит В передается не только с препаратами крови или нестерильными шприцами и иглами. Опасен и «вертикальный» путь заражения: хотя вирус гепатита В не проходит через плаценту, он содержится в выделениях половых путей и создает опасность заражения младенца. Большинство новорожденных переносят заболевание легко, даже малосимптомно, но при этом у 60–90 % гепатит В переходит в хроническую форму и, как правило, остается на всю жизнь, вызывая не только носительство, но и развитие цирроза и рака печени.

Поскольку в России достаточно носителей вируса гепатита В (от 1,5 до 8 % в разных регионах), нетрудно представить возможный масштаб заражения детей.

Предотвратить такое заражение стало возможно благодаря вакцине против гепатита В, которая введена в календарь прививок России. Прививка новорожденному в первые 12 часов жизни обеспечивает иммунитет, даже если ребенок заразился от матери. Несмотря на массовое обследование всех беременных женщин на носительство вируса гепатита В, среди рожениц невыявленное носительство вируса далеко не редкость, так что поголовные прививки новорожденных – мера вполне оправданная, тем более что вакцина практически не вызывает осложнений.

Хламидийная инфекция. Хламидия трахоматис у взрослых вызывает чаще всего стертые симптомы, так что многие родители с удивлением узнают о том, что у них есть хламидии. Заболевание у ребенка развивается медленно, первый симптом обычно – конъюнктивит, возникающий в конце первого месяца жизни (см. выше). В возрасте 1–3 месяца хламидии поражают и легкие, развивается пневмония. Хламидийная пневмония протекает необычно – при ней не бывает температуры, но у ребенка постепенно усиливается навязчивый отрывистый кашель и учащается дыхание, а в легких на рентгенограмме выявляются рассеянные очажки.

Хламидии хорошо лечатся макролидами (эритромицин, азитромицин, джозамицин и др.), которые при конъюнктивите применяются в виде мази, а при пневмонии – внутрь. При выявлении хламидиоза у беременной женщины можно лечить ее тампонами с эритромицином. Прием макролидов внутрь во время беременности не рекомендуется.

Герпес-вирусная инфекция. Возбудитель этой инфекции – вирус простого герпеса первого и второго типов. Он есть у 85 % и более жителей всего мира, у многих он вызывает разве что неудобство, но для детей, особенно еще не рожденных, эта инфекция совсем не безобидна. Особо опасна для младенцев генитальная форма герпеса у матери. Внутриутробное заражение вирусом редко приводит к порокам развития. Другое дело – заражение во время родов. Более половины эпизодов происходит, когда будущая мама переносит первичную форму инфекции. Менее заразны рецидивы инфекции у беременной женщины, но и при этом заболевание передается 5 % новорожденных.

Герпес поражает кожу новорожденных, нередко – слизистую рта и глаза, может привести к воспалению роговицы (кератоконъюнктивит) или всего глаза (хориоретинит), а в будущем – к слепоте. Но и это не самые тяжелые последствия: герпес-вирусная инфекция опасна для младенцев тем, что может нарушить работу сразу нескольких органов и привести к развитию тяжелой формы – герпетического энцефалита.

Для лечения герпеса малышам внутривенно вводят ацикловир, это позволяет спасти многие жизни, но не страхует от остаточных изменений после болезни. Этот препарат назначают для профилактики и тем детям, у мам которых инфекция активизируется ближе к родам. Однако в этих случаях лучше делать кесарево сечение, чтобы исключить тесный контакт ребенка с зараженными тканями. Поэтому каждая будущая мама должна сообщить наблюдающему ее акушеру все, что знает о герпесе у себя и будущего отца.

Герпес очень заразен, поэтому не целуйте маленьких детей и не контактируйте с ними, если у вас есть высыпания: чем позже ребенок заразится, тем легче переболеет.

Микоплазмы – группа внутриклеточных возбудителей. От других бактерий их отличает отсутствие жесткой клеточной оболочки. Наиболее хорошо известна микоплазма пневмонии – она передается как любая респираторная инфекция при кашле и чихании и вызывает пневмонии и бронхиты, приводя каждые 3–4 года к осенним вспышкам.

Для новорожденного опасны два других представителя этой группы – микоплазма гоминис и уреаплазма уреалитикум, которые инфицируют половые органы многих мужчин и женщин, иногда вызывая относительно легкие проявления (уретрит, эндометрит). Заболевание проходит обычно само, но бессимптомно переносить микоплазмы можно годами.

При наступлении беременности эти возбудители могут вызывать воспаления плодного пузыря, с которыми некоторые акушеры связывают преждевременные роды. Но инфицирование ребенка происходит обычно во время родов, причем микоплазмы могут проникать в разные органы, вплоть до нервных тканей. У здоровых новорожденных инфекция проходит обычно легко или даже незаметно, но вот у недоношенных детей, у детей с другими тяжелыми заболеваниями микоплазмы могут вызвать пневмонии и менингит.

Диагностика этих инфекций сложна и проводится далеко не везде, но выявление микоплазм само по себе еще не позволяет говорить о болезни – оно имеет значение, если у ребенка развиваются заболевания, при которых роль более частых возбудителей не подтвердилась. На микоплазмы не действуют «самые мощные» антибиотики, но эффективны средства из группы макролидов, что иногда вызывает недоумение родителей.

Как уберечься от генитальных микоплазм? Боюсь, на этот вопрос я не смогу дать вразумительного ответа – кроме, конечно, соблюдения общих правил половой гигиены.

Стрептококки известны как возбудители тонзиллита, инфекций кожи, за которыми нередко следуют ревматизм и воспаление почек (гломерулонефрит). Но это – стрептококки группы А, которые какой-то особой опасности для детей не представляют. При этом за последние 20 лет участились и фактически вышли на первое место случаи заражения новорожденных стрептококками группы В, которые вызывают сепсис и другие тяжелые заболевания.

Стрептококк группы В – частая находка в женских анализах. Обычно эта инфекция проходит незаметно, чаще она проявляется у тех, кто использует тампоны. У беременных женщин стрептококк группы В иногда вызывает воспаление плодных оболочек, но и при отсутствии воспаления во время родов ребенка поражает стрептококк, который нередко оказывается причиной пневмонии или сепсиса, иногда с плохими исходами.

Стрептококковую инфекцию у новорожденных лечат ампициллином в комбинации с гентамицином. Трудность, однако, состоит в высокой скорости развития болезни, так что опоздание с лечением даже на несколько часов грозит серьезными неприятностями. Наиболее надежный метод профилактики – проведение посевов на стрептококк всем беременным женщинам и лечение тех, у кого посев оказался положительным. Так можно предотвратить серьезные последствия.

Листериоз. Эта инфекция поражает как людей, так и многих животных, птиц и рыб. Передается она обычно через продукты, особенно часто – через сыры и мясо, долго хранившееся в холодильнике. У взрослых, в том числе у беременных женщин, она протекает с мало специфичными «гриппозными» симптомами. Листерии легко инфицируют будущих мам, в редких случаях они проникают через плаценту, вызывая спонтанный аборт или мертворождение. Чаще, однако, беременность сохраняется, а ребенок заражается во время родов или непосредственно перед ними. У новорожденных, как и у людей с нарушениями иммунитета, листерии вызывают сепсис и менингит.

Инфекцию лечат антибиотиками, прежде всего ампициллином, к которому листерии особенно чувствительны. Но заболевание протекает столь тяжело, что во многих случаях спасти ребенка не удается.

Профилактика листериоза состоит в отказе будущей мамы от непастеризованных молочных продуктов, недожаренного мяса, брынзы, а также еды, которая слишком долго хранилась при комнатной температуре или в холодильнике.

Сепсис — генерализованная стафилококковая (до 50 %), реже кишечная или стрептококковая группы В инфекция, чаще всего проникающая в кровь из пупочной ранки. Протекает как крайне тяжелое молниеносное общее заболевание без видимого очага или с развитием пневмонии, перитонита, менингита, артрита. Доминируют общие симптомы (отказ от груди, рвота, снижение веса), нарушение обмена веществ и жизненно важных функций вплоть до септического шока. Часто видны выделения из пупка, его покраснение, в том числе по ходу лимфатических сосудов, отеки гениталий, расширение вен и утолщение пупочных сосудов.

Сепсис лечат антибиотиками (их выбор зависит от возбудителя), обычно в реанимации, поскольку ребенок требует тщательного наблюдения и коррекции в случае выраженных отклонений.

Дисбактериоз. Флора родовых путей матери заселяет кишечник, кожу и рот новорожденного сразу после появления на свет, при грудном вскармливании за первую неделю формируется сообщество микробов кишечника, среди которых больше всего лакто- и бифидум-бактерий. Этот процесс может нарушаться у недоношенных с незрелым кишечником, а также при размножении в нем представителей госпитальной флоры – клебсиелл, протея, способных вызывать расстройство стула. Процесс нормального заселения кишечника нарушается антибиотиками, которые выписывают как ребенку, так и матери при лечении многих инфекций.

Для нормального заселения кишечника особенно важно кормить ребенка грудью: с молоком младенец получает необходимую защиту, включая антитела к тем болезнетворным микробам, которые есть у него в кишечнике (попадая в кишечник матери при туалете ребенка, эти микробы стимулируют выработку ею антител, быстро переходящих в молоко). Помогают наладить биоценоз кишечника такие препараты, как «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Энтерол», «Хилак». Однако давать эти лекарства детям, вышедшим из младенческого возраста, бессмысленно, поскольку у них флора кишечника после болезни или антибиотиков восстанавливается достаточно быстро и без специальных вмешательств.

Пороки развития

Небольшое число детей рождается с пороками развития, которые не угрожают жизни. Их много: это изменение количества пальцев, формы ушной раковины, дефекты радужки, сосудистые пороки – гемангиомы и другие.

Значительно реже встречаются угрожающие жизни пороки развития, часть которых не видна при осмотре, а диагностируется лишь по их проявлениям. К таким порокам относится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа), кишечная непроходимость, отсутствие просвета (атрезия) 12-перстной кишки или ануса, трахеопищеводные свищи и атрезия пищевода, заросшие отверстия, соединяющие полость носа и носоглотку (атрезия хоан). Существуют специальные методы, позволяющие исключить у новорожденного эти проблемы.

Врожденные пороки сердца обычно диагностируются по признакам сердечной недостаточности и сердечным шумам. Их помогают выявить ультразвуковые приборы.

Современная хирургия помогает справиться с основными угрожающими жизни пороками, однако есть заболевания, например нервной системы, радикальное излечение которых невозможно.

Связь врожденных пороков с плохой экологией подтверждает то, что их частота увеличилась во второй половине ХХ века, особенно в зонах повышенного индустриального загрязнения. Эти факты трудно отрицать, хотя частично рост связан с развитием диагностики. Улучшать внешнюю среду необходимо. Но вот что оказалось: частоту врожденных пороков можно сократить в два раза, если обеспечить женщине на самых ранних стадиях беременности (или даже до ее наступления) достаточное количество фолиевой кислоты – витамина из группы В, который в избытке содержится в салате и других листовых овощах. Сможем ли мы быстро очистить окружающую среду от всех вредных веществ – еще вопрос, а вот добавить в рацион пару листов салата (или 0,8 мг фолиевой кислоты) в день, если вы планируете беременность, совсем нетрудно.

Физическое развитие ребенка первого года жизни

Рост и вес новорожденного и ребенка первого года жизни – важнейшие показатели здоровья. Они в известной степени зависят от наследственности, но по большей части отражают особенности беременности и ее длительность, а также полноценность развития ребенка.

Как пользоваться графиками. Поскольку все дети разные, оценить развитие ребенка можно, сравнив его показатели со средними величинами и интервалом, в пределы которого входят показатели большинства. Следить за динамикой удобно по специальным графикам, составленным по результатам измерения большого количества детей. Выведенные стандарты выражаются в перцентилях (центилях). За средние значения берутся величины веса и роста, выше и ниже которых распределяется по 50 % детей (50-й перцентиль). На графиках средние величины изображаются в виде кривой, по которой легко установить нормы для каждого возраста. Поскольку показатели большинства детей отличаются от средних, для оценки степени их отклонения на графиках есть еще две кривые (5-й и 95-й перцентили), ниже и выше которых находятся крайние варианты, считающиеся серьезным отклонением от нормы.

Взвесив ребенка или измерив его рост, на графике ставят точку, соответствующую возрасту. Эти измерения рекомендуется делать ежемесячно. Соединив точки, вы получите кривую ребенка. Соотнеся точку этой линии с графиком, вы легко увидите, в какой степени и в какую сторону она отклоняется от средней величины и не выходит ли из нормального диапазона. Если кривая находится в этих пределах и идет параллельно стандартной кривой, беспокоиться не о чем. Если же вес или рост сильно отличается от средней величины, но со временем кривая приближается к средней, можно говорить о выравнивании показателя. Хуже, если линия отклоняется книзу, – это сигнал о том, что нужно обратиться к врачу.