Век тревожности. Страхи, надежды, неврозы и поиски душевного покоя

скачать книгу бесплатно


Эффект оказался впечатляющим. Представляя книгу как сухой исторический экскурс, я получал в ответ лишь вежливый кивок (некоторые отводили меня попозже в сторонку, чтобы расспросить с глазу на глаз о конкретном аспекте тревожности). Но едва я начал признаваться в личном знакомстве с темой, как вокруг стали обнаруживаться увлеченные слушатели, которым не терпелось поведать о собственных тревогах (или тревогах родных).

Как-то раз я сидел за ужином с группой писателей и художников. Кто-то спросил, над чем я работаю, и я, выдав свою дополненную версию («культурно-интеллектуальная история тревожности через призму личного опыта»), поделился примерами экспериментов с разными антидепрессантами и успокоительными. К моему удивлению, каждый из сидящих рядом девяти человек в ответ рассказал собственную историю попыток медикаментозного воздействия на тревожность[18 - В частности, 35-летняя С., автор книг научно-популярной тематики, рассказала, как принимала в качестве успокоительных ксанакс и клонопин и как перешла с прозака на лексапро, потому что прозак угнетал ее либидо. К., поэт в возрасте за 40, признался, что вынужден был принимать антидепрессант золофт от панических атак. (После первой панической атаки его увезли на «скорой», он был уверен, что это сердечный приступ. Последующие атаки, по его словам, «были не такими острыми, ведь уже знаешь, что это такое, но тебе все равно страшно, потому что вдруг на сей раз это все-таки сердце». Согласно ряду эпидемиологических обзоров, в приемном покое «скорой» оказывается примерно треть впервые испытывающих паническую атаку во взрослом возрасте.) Писательнице К. тревожность, принявшая тяжелую форму, не давала завершить работу над последней книгой. Испугавшись, что сходит с ума, К. обратилась к психиатру, который прописал ей сперва золофт (от которого она набрала лишний вес), потом лексапро, от которого тревожность усилилась настолько, что писательница даже детей из школы забирать не могла.]. Так мы и сидели тесным невротическим кругом, по очереди изливая друг другу душу[19 - После ужина ко мне подошла еще одна писательница. Объехавшая весь мир военная корреспондентка (назовем ее Е.), популярный автор в возрасте под 40, которая, по собственному признанию, наблюдает у себя целый букет тревожно-депрессивных симптомов (включая трихотилломанию – расстройство, чаще одолевающее женщин и выражающееся в непроизвольном вырывании у себя волос при стрессе), от которых ей прописали антидепрессант лексапро. Я поразился вслух, как Е. с тревогой и депрессией удалось объехать всю Африку и Ближний Восток, ведя зачастую с риском для собственной жизни репортажи из «горячих точек». У меня лично отъезд от дома больше чем на пару миль вызывает острый стресс с расстройством желудка. «В "горячих точках" мне спокойнее, – ответила корреспондентка. – Я понимаю, это извращение, но под обстрелом я чувствую себя увереннее, это один из редких случаев, когда тревога меня не посещает». При этом, дожидаясь редакторского отзыва на присланный репортаж, она будет бегать по потолку в тревоге и депрессии. (Еще Фрейд отмечал, что угроза самооценке и самовосприятию зачастую вызывают куда большую тревожность, чем угроза физическая.)].

Я никак не ожидал, что подобное признание в светской беседе вызовет лавину ответных откровений о личном опыте тревожности и фармакотерапии. Да, положим, за столом со мной тогда сидели люди творческие, куда более остальных склонные, как отмечали еще со времен Аристотеля, к различным душевным расстройствам. Так что, может быть, это лишь очередное подтверждение писательского сумасбродства, а может, плоды маркетинговых уловок фармацевтических компаний, которые подают естественное для организма состояние как болезнь и наводняют рынок средствами ее «лечения»[20 - Доля истины здесь есть, и в третьей части данной книги я остановлюсь на этом аспекте подробнее.]. Однако не исключено, что страдающих от тревожности и в самом деле больше, чем я думал.

«Да!» – заявил доктор В., когда я на ближайшем сеансе поделился с ним своим предположением. А потом доктор рассказал собственную историю: «Мой брат устраивал у себя что-то вроде салонных вечеров, приглашая людей выступать с лекциями на разные темы. И меня попросили сделать доклад о фобиях. После доклада все присутствовавшие до единого выстроились поведать мне о своих случаях. По-моему, официальная статистика у нас сильно занижена».

Я сразу же вспомнил Бена, своего друга по колледжу, преуспевающего во всех отношениях писателя (его книги и сценарии регулярно появляются в списках бестселлеров и блокбастеров), которому недавно прописали ативан (лоразепам) – лекарство из группы бензодиазепиновых от тревожных спазмов в груди, которые он считал сердечными приступами[21 - Сейчас Бен путешествует по всему миру, появляется на красных дорожках и получает десятки тысяч долларов за публичное выступление, но я еще помню те времена – голодные годы до выхода его первой книги, – когда он впадал в панику, если мы слишком удалялись от дома, а при мысли, что придется с кем-то общаться на вечеринке, он сбегал блевать в ближайшие кусты.]. А еще я вспомнил соседа Бена М., владельца мультимиллионного хедж-фонда, который постоянно принимает ксанакс от панических атак. И своего бывшего коллегу Дж., выдающегося политического обозревателя, который уже не первый год после попадания по «скорой» в больницу с паническим приступом в профилактических целях не слезает с различных бензодиазепинов. И еще одного бывшего коллегу Б., который от тревожности заикался на совещаниях и заваливал проекты, пока ему не подобрали в качестве панацеи лексапро.

Нет, не всех вокруг одолевает тревожность. Мою жену, например, нет. (Слава богу.) И Барака Обаму, по всем признакам, тоже. Как и Дэвида Петрэуса, бывшего командующего американскими войсками в Афганистане и бывшего начальника ЦРУ: как он однажды заявил в интервью[28 - Steve Coll, "The General's Dilemma," The New Yorker, September 8, 2008.], несмотря на необходимость по долгу службы ежедневно решать вопросы жизни и смерти, он «редко испытывает стресс»[22 - Возможно, это его и погубило. Беспокойся он побольше о последствиях своих действий, может, не пришлось бы подавать в отставку из-за скандальной внебрачной связи.]. Знаменитые профессиональные квотербеки вроде Тома Брэди и Пейтона Мэннинга демонстрируют полное отсутствие тревоги – по крайней мере на поле[23 - Хладнокровие и выдержка на поле вовсе не гарантия такой же уравновешенности за его пределами. Терри Брэдшоу, удостоенный места в «Зале славы» бесстрашный квотербек Pittsburg Steelers конца 1970?х гг., впоследствии заработал депрессию и панические атаки. Эрл Кэмпбелл, в 1970?х гг. могучий и грозный игрок Houston Oilers, десятилетие спустя почти не выходил из дома из-за панических атак.]. Отсюда один из вопросов, которые я исследую в своей книге: почему одни сохраняют нечеловеческое спокойствие и достоинство даже под невыносимым давлением, а другие впадают в панику при малейшем намеке на стресс.

И тем не менее страдающих тревожностью вокруг вполне достаточно, чтобы считать мои личные откровения не постыдным признанием, а возможностью утешить миллионы братьев и сестер по несчастью. К тому же, как не устает напоминать мне доктор В., самокопание может оказать терапевтический эффект. «Пишите, пишите, а там, глядишь, мы вас и выпишем», – говорит он.

И все равно я беспокоюсь. Сильно. Так уж я устроен. (И потом, как отмечают многие, разве можно не тревожиться, работая над книгой о тревоге?)

«Тревоги по поводу книги перерабатывайте в книгу», – советует доктор В.

На пике своей эволюции функция планирования нервной системы нашла выражение в идеях, моральных ценностях и удовольствиях – уникальных проявлениях социальной природы человека. Только человек способен строить планы на отдаленное будущее и испытывать удовольствие от достигнутого. Только человек способен чувствовать себя счастливым. И лишь человеку знакомы беспокойство и тревога.

    Говард Лидделл. Настороженность и развитие невроза у животных (1949)

Есть ли польза от культурно-исторических экскурсов в тревожность для отдельной тревожной личности? Можем ли мы (могу ли я) ослабить тревожность, сжиться с ней, разобравшись в ее сути и смысле?

Надеюсь. Но при панической атаке такими вопросами не задаешься. Я пытаюсь что-то анализировать – и не могу, только мучаюсь и хочу, чтобы все прекратилось. Паническая атака занимательна ровно в той же степени, в какой занимателен перелом или камень в почке: боль, от которой желаешь лишь избавиться.

Несколько лет назад, до того как всерьез взяться за этот проект, я взял почитать в полете из Сан-Франциско в Вашингтон научный труд о психологии тревожности. И в небе над западными штатами я, погрузившись в книгу, чувствовал, как с каждой строкой все глубже познаю природу явления. «Ага, значит, острая тоска, которую я время от времени испытываю, вызвана активными процессами в миндалевидном теле? А ужас и обреченность – это всего-навсего бурление нейромедиаторов в мозге? Тогда это не так уж страшно». Вооруженный новыми знаниями, я размышлял дальше: «Значит, можно подчинить материю духу и поставить физические симптомы тревожности на место – это ведь самая обычная физиология – и жить гораздо спокойнее. Вот я сейчас несусь по небу на высоте 38 000 футов, и ничего, не так уж и страшно».

И тут началась турбулентность. Не особенно сильная, но едва самолет забарахтался над Скалистыми горами, все свежеобретенные знания разом оказались не у дел, зато на полную мощь включился страх, и, несмотря на горсти ксанакса и драмамина, несколько часов до посадки я провел в ужасе и тоске.

Тревожность – напоминание о том, что мной управляет физиология; физиологические процессы в организме куда сильнее влияют на происходящее в сознании, чем наоборот. И хотя мыслители от Аристотеля до Уильяма Джеймса и современных авторов публикаций в журнале Psychosomatic Medicine этот факт признают, он противоречит одному из базовых платоновско-картезианских принципов западной философии, согласно которому наше представление о себе, наше мышление и восприятие есть порождение нашей бестелесной души или сознания. Суровая биологическая природа тревожности заставляет нас усомниться в себе, напоминая, что мы, как и животные, – пленники своего тела, подверженного увяданию, смерти и тлену. (Еще бы тут не тревожиться.)

И хотя тревожность возвращает нас к первобытной, рептильной ипостаси, которой ведома лишь реакция борьбы или бегства, она все же возвышает нас над животными. «Если бы человек был зверем или ангелом, – писал Кьеркегор в 1844 г., – он не мог бы страшиться. Именно потому, что он есть синтез, он и способен испытывать страх; и чем глубже он пребывает в страхе, тем более велик этот человек»[24 - Кьеркегор С. Страх и трепет. – М.: Республика, 1993.]. Способность беспокоиться о будущем идет рука об руку со способностью планировать будущее – а планирование будущего (и память о прошлом) служит основой для цивилизации и отличает нас от животных.

Для Кьеркегора, как и для Фрейда, самые страшные угрозы таятся не в окружающей обстановке, а в глубинах души – это неуверенность в совершаемом экзистенциальном выборе и страх смерти. Противостояние этому страху с риском разрушения собственной личности расширяет сознание и приносит удовлетворение. Познание тревоги – «это приключение, которое должен испытать всякий человек: нужно научиться страшиться, чтобы не погибнуть либо оттого, что тебе никогда не было страшно, либо оттого, что ты слишком отдаешься страху, – писал Кьеркегор. – Поэтому тот, кто научился страшиться надлежащим образом, научился высшему»[25 - Указ соч.].

Научиться страшиться надлежащим образом. Что ж, я пытаюсь. И эта книга – часть процесса.

Глава вторая

Что мы подразумеваем под тревожностью?

И хотя тревожность признается самым распространенным психологическим явлением нашего времени… единого определения для нее до сих пор нет и сдвигов в уточнении ее параметров до сих пор почти не наблюдается.

    Пол Хок, президент Американской психопатологической ассоциации, вступительная речь на первой в истории научной конференции, посвященной тревожности (1949)

Наш век называют эпохой тревожности и ученые, и обычные люди… [но] можем ли мы, положа руку на сердце, утверждать, что наше понимание тревожности растет прямо пропорционально огромному массиву исследовательских работ или что мы хотя бы приближаемся к этому пониманию?

Похоже, что нет.

    Природа тревожности. Обзор 13 многомерных анализов, охватывающих 814 переменных (The nature of anxiety: a review of thirteen (multivariate analyses comprising 814 variables// Psychiatric Reports, декабрь 1958 г.)

Постичь тревогу непросто.

    Зигмунд Фрейд. Проблема тревоги (1926)

16 февраля 1948 г. в 15 часов 45 минут мой прадед Честер Хэнфорд, незадолго до того после 20-летней службы снявший с себя полномочия гарвардского декана, чтобы освободить время для научно-педагогической деятельности (он преподавал управление, «конкретно – местное и муниципальное управление», любил он уточнять), был помещен в больницу Маклина с предварительным диагнозом «психоневроз» и «психогенная депрессия». Пятидесятишестилетний Честер жаловался на бессонницу, «тревогу и напряженность» и «страх перед будущим». Охарактеризованный главврачом как «человек ответственный и обычно очень исполнительный», Честер уже пять месяцев пребывал в состоянии «высокой степени тревожности». Накануне госпитализации он сообщил жене, что хочет свести счеты с жизнью.

Тридцать один год спустя, 3 октября 1979 г., в половине девятого утра мои родители, обеспокоенные появлением у меня, тогда 10-летнего пятиклассника, все новых и новых нервных тиков и поведенческих странностей (вдобавок к уже имеющейся навязчивой боязни микробов, острой сепарационной тревожности и страху тошноты), привезли меня в ту же психиатрическую клинику на обследование. Консилиум (психиатр, психолог, социальный работник и несколько интернов, наблюдавших через зеркальное стекло, как меня опрашивают и проводят тест Роршаха) диагностировал у меня «фобический невроз» и «сверхтревожное расстройство детского возраста», а также заключил, что при отсутствии надлежащего лечения имеется значительный риск развития «тревожного невроза» и «невротической депрессии» по мере взросления.

Через 25 лет после этого обследования, 13 апреля 2004 г., в два часа дня я, уже 34-летний старший редактор журнала The Atlantic, изнывая от ужаса перед выходом первой своей книги, сам обратился в знаменитый Центр изучения тревожности и сопутствующих расстройств при Бостонском университете. После многочасовой беседы с психологом и двумя аспирантами и выполнения многостраничных тестов (в том числе, как я узнал позже, «Шкалы депрессии, тревожности, стресса», «Шкалы тревожности межличностного взаимодействия», Пенсильванского опросника на уровень беспокойства и «Индекса тревожной чувствительности») мне выдали основной диагноз «паническое расстройство в сочетании с агорафобией» и дополнительные диагнозы «специфическая фобия» и «социофобия». Кроме того, медики отметили, что результаты моих тестов показали «средний уровень депрессии», «высокий уровень тревожности» и «высокий уровень беспокойства».

Почему такой разброс в диагнозах? Неужели настолько изменился с 1979 по 2004 г. сам характер моей тревожности? Почему у меня и прадеда оказались разные диагнозы (ведь, судя по медицинской карте Честера Хэнфорда, общая картина жалоб поразительно совпадает с моей)? И вправду ли так существенна разница между моим «высоким уровнем тревожности» и мучившей прадеда «тревогой и напряженностью» в совокупности со «страхом перед будущим»? В конце концов, кто (кроме разве что самых благополучных или, наоборот, закоренелых социопатов) не испытывает «страх перед будущим» или «тревогу и напряженность»? Что отличает (если отличает) таких, как мы с прадедом, обладателей официальных диагнозов от тревожащихся «в пределах нормы»? Разве не все мы, обреченные современным капиталистическим обществом на вечную гонку – да и просто потому, что мы живые, потому, что живем под дамокловым мечом природных капризов и катаклизмов, чужой ярости, неизбежной смерти, – в какой-то степени «психоневротики»?

Формально – нет. Никого из нас так уже не назовешь. Диагноз, поставленный Честеру Хэнфорду в 1948 г., к 1980 г. перестал существовать. Равно как и диагноз, полученный мной в 1979 г.

В 1948 г. Американская психиатрическая ассоциация обозначала термином «психоневроз» явление, которое после выхода в 1968 г. второго издания психиатрической библии DSM-II («Руководство по диагностике и статистическому учету психических расстройств») официально диагностировалось как просто «невроз», а после выхода третьего издания (DSM-III) в 1980 г. превратилось в «тревожное расстройство»[26 - Диагноз «тревожное расстройство» сохранялся и в последующих переизданиях «Руководства» – DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) и DSM-V (2013).].

Эволюция терминологии важна, поскольку вместе с названиями за эти годы изменились и определения, а значит, и симптомы, частота возникновения, предполагаемые причины, культурный контекст и рекомендуемое лечение такого диагноза. Разновидность неприятной эмоции, которую 2500 лет назад связывали с разливом melaina chole («черной желчи» на древнегреческом), на протяжении этих тысячелетий именовали (иногда одновременно) меланхолией, тоской, ипохондрией, истерией, хандрой, сплином, неврастенией, неврозом, психоневрозом, депрессией, фобией, тревогой и тревожным расстройством, не говоря уже о таких обиходных терминах, как паника, беспокойство, боязнь, испуг, дурное предчувствие, нервы, нервозность, мандраж, настороженность, трепет, мурашки, нервная дрожь, одержимость, стресс и старый добрый страх. И это только в английском языке, где слово «тревога» (anxiety) почти не встречалось в стандартных учебниках по психологии и медицине до 1930?х гг., когда им стали переводить немецкий «страх» (Angst), описанный в трудах Зигмунда Фрейда[27 - Между психологами и филологами не утихают споры о разнице между angoisse и anxiete (не говоря уже о inquietude, peur, terreur и effroi) во французском языке или между Angst и Furcht (а также Angstpsychosen и Angstlichkeit) в немецком.].

Отсюда вопрос: что именно мы подразумеваем под тревогой?

Ответ не так уж очевиден, точнее, зависит от отвечающего. Сёрен Кьеркегор в середине XIX в. рассматривал тревожность (angst по-датски) как духовно-философскую проблему, смутное, но неотвязное беспокойство без видимой объективной причины[28 - Кьеркегор, сын датского суконщика, первым из представителей неврачебной профессии написал полновесную работу о лечении тревоги. За целых полвека до Фрейда Кьеркегор провел черту между тревогой и страхом, определив первую как смутное, расплывчатое беспокойство, не провоцируемое никакой конкретной или «подлинной» опасностью. Отец Кьеркегора отрекся от Бога (проклял его, по сути), поэтому юного Сёрена одолевали немалые сомнения, принять ему Христа или отвергнуть. Свободу выбора между этими двумя вариантами при невозможности точно знать, какой из них верный, Кьеркегор считал главным источником тревоги. Здесь он сходился во мнении с философом XVII в. Блезом Паскалем, своим идейным предшественником и товарищем по несчастью. Кроме того, Кьеркегор становился, по сути, основоположником экзистенциализма; его преемники в XX в., в частности психиатр Карл Ясперс и философ Жан-Поль Сартр, будут задаваться схожими вопросами о выборе, о счетах с жизнью, о вовлеченности и тревоге.Утратив веру в Бога и разум, человек, по мнению экзистенциалистов Кьеркегора и Сартра, оказывался один посреди вселенной без всякой опоры и окунался в тревогу. Но у экзистенциалистов тревогу порождало не безбожие как таковое, а именно свобода выбора между Богом и безбожием. И хотя к свободе мы вроде бы активно стремимся, свобода выбора порождает тревогу. «Рассматривая свои возможности, – писал Кьеркегор, – я ощущаю тот самый страх, головокружение от свободы, и мой выбор делается в страхе и трепете».Многие, чтобы избежать тревоги, избегают выбора. Это объясняет извращенную, на первый взгляд, любовь к авторитарному строю (суровый общественный уклад, при котором выбирать не приходится, исключает душевные метания). Именно поэтому в смутные времена у власти или близко к власти так часто оказываются экстремистские лидеры и движения – Гитлер в Веймарской республике, отец Кофлин в Америке времен Великой депрессии, Жан-Мари Ле Пен в современной Франции. Однако бегство от тревоги Кьеркегор считал ошибкой, поскольку тревога – это «школа», учащая человека уживаться со своей человеческой природой.]. Карл Ясперс, немецкий философ и психиатр, в своем фундаментальном труде 1913 г. «Общая психопатология» писал, что тревога «обычно бывает связана с сильным чувством беспокойства… чувства, будто… какое-то дело осталось неоконченным или нужно что-то найти или выяснить[29 - Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997.]. Гарри Стэк Салливан, один из выдающихся американских психиатров первой половины XX в., называл тревогой «ощущение, возникающее при угрозе нашей самооценке». Роберт Джей Лифтон, один из самых влиятельных психиатров второй половины XX в., определяет тревогу в схожих терминах: «опасение, порождаемое угрозой жизнеспособности личности или, в более суровом случае, предчувствием распада личности»[29 - Lifton, Protean Self, 101.]. Рейнгольд Нибур, теолог времен холодной войны, видел в тревоге религиозное содержание: «внутреннюю предпосылку греха… состояние внутреннего искушения»[30 - Niebuhr, Nature and Destiny, vol. I, 182.]. В свою очередь, многие врачи, начиная с Гиппократа (IV в. до н. э.) и Галена (II в.), доказывали, что клиническая тревожность – это сугубо медицинское состояние, органическая болезнь с биологическими причинами, такими же (или почти такими же) явными, как у воспаления горла или диабета.

Затем идут те, кто считает бесполезным рассматривать тревогу как научное понятие: по их мнению, сам термин – лишь расплывчатая метафора, пытающаяся охватить целый спектр человеческих переживаний, не поддающихся описанию одним-единственным словом. В 1949 г. президент Американской психиатрической ассоциации открыл первую в истории научную конференцию, посвященную тревожности, признанием: всем известно, что тревожность – «самое распространенное психологическое явление нашего времени»[31 - Hoch and Zubin, Anxiety, v.], однако мы никак не можем договориться, что под ней понимать и как ее измерить. Пятнадцать лет спустя на ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации выдающийся психолог Теодор Сарбин предложил изъять слово «тревога» из медицинской терминологии. «Субъективный и часто употребляемый термин "тревога" изжил себя», – заявил он[32 - Theodore R. Sarbin, "Anxiety: Reification of a Metaphor," Archives of General Psychiatry 10 (1964): 630–38.]. (Разумеется, после этого термин стал использоваться еще чаще.) Наш современник, гарвардский психолог Джером Каган, ведущий мировой специалист по тревожности как свойству темперамента, доказывает, что, описывая одним и тем же словом «тревога» «ощущения (учащенное сердцебиение или напряжение в мышцах перед общением с незнакомой компанией), семантическое описание (рассказ о беспокойстве, возникающем при встречах с незнакомцами), поведенческие проявления (напряженную мимику в ситуации общения), состояния мозга (активацию миндалевидного тела при виде чужого сердитого лица) и хроническое беспокойство (общее тревожное расстройство), специалисты препятствуют прогрессу медицины»[33 - Kagan, What is Emotion?, 41.].

О каком научном или терапевтическом прогрессе может идти речь, если мы не сумели договориться о терминологии?

Даже Зигмунд Фрейд, основоположник современного представления о неврозе, человек, для которого тревога была одним из ключевых фундаментальных понятий теории психопатологии (если не единственным), неоднократно противоречил самому себе в процессе разработки этой теории. Поначалу он говорил, что тревогу вызывает сублимация сексуальных порывов (подавленное либидо, писал он[34 - См., напр.: "Three Essays on the Theory of Sexuality," in Freud, Basic Writings.], превращается в тревогу, «как вино в уксус»)[30 - В первых работах Фрейда на эту тему тревога сводится к чистой биомеханике: невротическая тревога, по его теории, возникала в результате подавления сексуальной энергии. Практиковавшийся в неврологии (одно из его ранних исследований было посвящено нервной системе угрей), Фрейд исповедовал принцип гомеостаза, согласно которому нервная система стремится к уменьшению или по крайней мере постоянству отведенного ей уровня «возбуждения». Сексуальная активность – оргазм – основной способ сброса излишков этого возбуждения и напряжения.Подобные представления о взаимозависимости между сексуальным напряжением и тревожностью наблюдались и в Античности. Римский врач Гален приводит случай из своей практики, когда он назначил пациентке, мозг которой, по его мнению, гнил от нерастраченных сексуальных соков, лечение в виде «ручной стимуляции вагины и клитора». «Пациентка получила от этого большое удовольствие, – сообщает Гален, – соки вышли наружу, и она излечилась». (Цитируется по: Roccatagliatia, History of Ancient Psychiatry, 204.)]. Позже он доказывал, что тревога произрастает из бессознательных психических конфликтов[31 - Его сторонники и будущие последователи вели долгий заочный спор о сути этих конфликтов: Карен Хорни утверждала, что это «потребность в привязанности», Эрих Фромм – «потребность в безопасности», а Альфред Адлер – «потребность во власти».]. На закате жизни Фрейд писал в «Проблеме тревоги»: «Нам должно быть стыдно, что после стольких усилий мы так и не пришли к пониманию азов»[35 - Freud, Problem of Anxiety, 60.].

Если уж сам Фрейд, крестный отец тревожности, не мог дать точное определение этому понятию, мне-то как быть?

Страх обостряет чувства. Тревога их парализует.

    Курт Гольдштейн. Организм. Холистический подход к биологии (The Organism: A Holistic Approach to Biology, 1939)

Стандартные словарные определения представляют страх («неприятное чувство, вызываемое ощущением исходящей от кого-либо или чего-либо опасности, угрозы или вероятности причинить боль») и тревогу («ощущение беспокойства, нервозности и неуюта, как правило, по отношению к событию или явлению с неопределенным исходом») почти синонимами. Однако по Фрейду, если у страха (Furcht по-немецки) имеется конкретный объект – преследующий вас лев; вражеский стрелок, который держит вас на мушке в бою, или хотя бы осознание последствий упущенного момента для решающего броска на последних секундах отборочного баскетбольного матча, – то у тревоги (Angst) ничего подобного нет. При таком раскладе оправданный страх полезен, тогда как тревога, зачастую «иррациональная» или «беспочвенная», – ни в малейшей степени[32 - Во фрейдистском взгляде на Angst присутствует кьеркегоровская «неопределенность и беспредметность».].

«Когда мать, обнаружив у своего малыша прыщик или повышение температуры, боится, что ее ребенок из-за этого умрет, мы говорим о тревожности; но если мать боится смерти ребенка, который серьезно заболел, мы называем такую реакцию страхом, – писала Карен Хорни в 1937 г. – Если кто-то постоянно пугается высоты или не решается вступить в дискуссию на знакомую ему тему, мы говорим о тревожности; если же человек боится, заблудившись в горах во время грозы, речь пойдет о страхе[33 - Хорни Карен. Невротическая личность нашего времени. – М.: Прогресс, 1993.]. (Далее Хорни еще уточняет разницу, объясняя, что страх мы осознаем всегда, а тревожиться можем, сами того не осознавая.)

В дальнейших своих работах Фрейд перешел от дихотомии страх – тревога к различению «нормальной тревоги» (тревога по поводу действительной угрозы может быть продуктивной) и «невротической тревоги» (вызываемой неразрешенными сексуальными проблемами или внутренними психическими конфликтами, патологической и контрпродуктивной).

Как тогда классифицировать мои фобии, беспокойство и общую нервозность? «Невротическая» у меня тревожность? Или «нормальная»? Какая разница между «нормальной» тревогой и тревожностью как медицинской проблемой? Что отличает приемлемую и даже полезную нервозность, которую чувствует, например, студент-юрист перед квалификационным экзаменом или юный отбивающий Малой лиги перед тем, как встать на позицию, от угнетающих когнитивных и физических симптомокомплексов тревожных расстройств, как их определяет современная психиатрия с 1980 г., панического расстройства, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), специфической фобии, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), социального тревожного расстройства, агорафобии и генерализованного тревожного расстройства?

Различия между «нормальным» и «клиническим», а также между разными клиническими синдромами почти все, кто трудится в обширной области охраны психического здоровья, проводят на основании «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств», выпускаемого Американской психиатрической ассоциацией (в последней на данный момент, недавно выпущенной пятой редакции, DSM – V). «Руководство» содержит определения сотен психических расстройств, классифицирует их по типу; в подробностях, иногда до нелепого точных, иногда словно взятых наобум, перечисляет симптомы (сколько, как часто, с какой остротой), которые должен испытывать больной для получения официального психиатрического диагноза. Все это создает видимость научного подхода к диагностированию тревожного расстройства. Однако в действительности здесь присутствует большая доля субъективности (и со стороны больных, описывающих симптомы, и со стороны врачей, их интерпретирующих). Исследования по использованию DSM – II показали, что одному и тому же больному два психиатра ставили одинаковый диагноз по той редакции «Руководства» лишь в 32–42 % случаев[36 - См., напр.: R. Spitzer and J. Fleiss, "A Re-analysis of the Reliability of Psychiatric Diagnosis," The British Journal of Psychiatry 125 (1974): 341–47; Stuart A. Kirk and Herb Kutchins, "The Myth of the Reliability of DSM," Journal of Mind and Behavior 15, nos. 1–2 (1994): 71–86.]. С тех пор уровень согласованности вырос, однако диагностика многих психических расстройств по-прежнему, вопреки всем попыткам доказать обратное, остается скорее искусством, чем наукой[34 - Ожесточенная борьба вокруг изменений, вносившихся в DSM – V (включая резкие публичные высказывания в адрес этого выпуска от редколлегий 3?го и 4?го изданий), позволяют заподозрить в психиатрической диагностике предмет уже не науки или искусства, а политики и маркетинга.].

Возьмем, например, связь между клинической тревожностью и клинической депрессией. Определенные формы клинической тревожности (особенно генерализованное тревожное расстройство) обладают ощутимым сходством с клинической депрессией: и депрессия, и тревожность характеризуются повышенным уровнем стрессового гормона кортизола и имеют общие нейроанатомические черты, в частности усыхание гиппокампа и других частей мозга. У них общие генетические корни – в первую очередь это касается генов, связанных с выработкой таких нейромедиаторов, как серотонин и дофамин. (Некоторые генетики утверждают, что не видят в этом отношении никаких различий между клинической депрессией и генерализованным тревожным расстройством.) Кроме того, тревожность и депрессию объединяют низкая самооценка и отсутствие веры в себя. (Ощущение, что ты не хозяин сам себе, одинаково присуще и тревожности, и депрессии.) Помимо этого многочисленные исследования показывают, что стресс – не важно, связанный с проблемами на работе, с разводом, потерей близкого человека или военной психотравмой, – в массе случаев приводит не только к тревожным расстройствам и к депрессии, но и к гипертонии, диабету и другим нарушениям здоровья.

Если тревожные расстройства и депрессия так похожи, зачем вообще их различать? В принципе, в прошлые несколько тысяч лет их и не различали: врачи и тревогу, и депрессию называли общим термином «меланхолия» или «истерия[35 - Некоторые историки науки относят все синдромы с «матрицей симптомов угнетения», как психологических вроде беспокойства, уныния и дискомфорта, так и физических вроде головной боли, усталости, боли в спине, бессонницы и желудочных проблем, к широкой категории «хронического стресса». Под «стрессом» может пониматься как психологическое состояние, так и физическое – «напряжение» биологической нервной системы, которое, как с XVIII в. считают врачи, вызывает «нервное расстройство». (Подробнее о хроническом стрессе см. главу «Традиция тревожности и стресса» (Anxiety and the Stress Tradition) в: Horowitz and Wakefield, All We Have to Fear, 200–4.)]. Среди симптомов, которыми Гиппократ в IV в. до н. э. характеризовал melaina chole, есть связанные в нашем современном понимании и с депрессией («печаль», «уныние», «склонность к самоубийству»), и с тревожностью («продолжительный страх»). В 1621 г. Роберт Бертон в «Анатомии меланхолии»[37 - Burton, Anatomy, 261.] с медицинской точностью, которая находит подтверждение и в современных исследованиях, называл тревогу по отношению к печали «сестрой, fidus Achates [верным оруженосцем] и неизменным спутником, пособником и основным устроителем этой напасти; одновременно и источником и симптомом»[36 - Бертон писал, что днем меланхолик «все так же испытывает страх перед каким-нибудь ужасающим его явлением и разрывается на части подозрениями, страхом, печалью, недовольством, заботой, стыдом, душевными терзаниями и тому подобным, словно табуном диких лошадей, которые ни на час, ни на минуту не находят покоя».]. И это действительно так, по опыту говорю: сильная тревожность очень угнетает. Тревожность мешает взаимоотношениям, не дает заниматься делами, ограничивает жизнь и сужает возможности.

Граница между комплексом расстройств, который Американская психиатрическая ассоциация называет «депрессией», и комплексом расстройств, который она называет «тревожными», – равно как и граница между психическим здоровьем и нездоровьем – предмет не только научный, но и культурно-политический (и маркетинговый). Стоит «Руководству» расширить или сузить рамки того или иного психического расстройства, результат незамедлительно сказывается на всем – от страховых выплат до прибылей фармацевтических компаний, а также карьерных перспектив терапевтов разных специализаций и областей. Немало психиатров и обличителей фармацевтической промышленности утверждают, что тревожных расстройств вовсе не существует в природе, это выдумка производителей лекарств для отъема денег у пациентов и страховых компаний. Такие диагнозы, как «социальное тревожное расстройство» или «общее тревожное расстройство», по утверждению этих обличителей, превращают нормальные человеческие эмоции в патологию, болезнь, на лечении которой можно нагреть руки. «Не позволяйте ставить на своей жизни такие клейма, как клиническая депрессия, биполярное или тревожное расстройство», – говорит Питер Бреггин[38 - Breggin, Medication Madness, 331.], психиатр с гарвардским дипломом, ставший непримиримым противником фармацевтической промышленности.

Как обладатель части этих диагнозов, могу сказать, что угнетенное состояние, которое они вызывают, точно не выдумка. Тревожность, временами сильно ограничивающая мою жизнь, – самая настоящая. Но непременно ли мои нервные симптомы означают болезнь, психическое расстройство, как внушают нам «Руководство» и фармацевтические компании? Может, моя тревожность – нормальный человеческий эмоциональный отклик на жизненные обстоятельства, пусть чуть более острый, чем у других? Где она, грань между «нормой» и «клиникой»?

Следовало бы ожидать, что к нынешнему времени наука успеет добиться большей точности и объективности в различиях между нормальной и клинической тревожностью. В какой-то степени действительно успела. Нейробиологи при помощи функциональной МРТ, позволяющей отслеживать мыслительную деятельность в реальном времени путем измерения притока насыщенной кислородом крови к разным участкам мозга, проводят сотни исследований, демонстрирующих связь между теми или иными субъективными переживаниями и определенными видами физиологической активности, отражающейся на томограмме. Например, острая тревога на томограммах фМРТ обычно видна как повышенная активность в миндалевидном теле – крошечном органе, скрытом в недрах височных долей у самого основания черепа. Ослабление тревоги связано с уменьшением активности в миндалевидном теле и повышением активности в лобном отделе коры головного мозга[37 - Тут я сильно упрощаю: полная нейробиологическая картина гораздо сложнее и подробнее, я привожу лишь краткую выжимку из того, что выявили исследования. В моменты острой тревоги первобытная реакция миндалевидного тела преобладает над рациональной деятельностью мозговой коры.].

С учетом вышеизложенного, казалось бы, вот он точный способ идентифицировать тревогу и измерить ее уровень примерно как на рентгене, то есть отличить нормальную тревожность от клинической, как на рентгеновском снимке хирург отличает перелом от растяжения.

Однако это не так. У некоторых людей физиологические признаки тревоги проявляются во всей красе (миндалевидное тело в ответ на стрессовые стимулы расцветает на томограмме всеми красками), но кто возьмется утверждать, что тревога эта не надуманная? Более того, мозг человека, возбужденного просмотром порнофильма, окрашивается на снимке почти так же, как при испуге[39 - Kagan, What Is Emotion?, 83.]. В обоих случаях активируются те же взаимосвязанные участки мозга: миндалевидное тело, островковая кора и передняя поясная кора. Положите перед исследователем две томограммы, не сообщая обстоятельства, в которых они делались, и он вряд ли определит, на каком из них отражена реакция испуга, а на каком – сексуальное возбуждение.

Если рентгеновский снимок показывает сломанное бедро, диагнозом – даже если пациент почему-либо не испытывает боли – все равно будет перелом. Если фМРТ показывает усиленную активность в миндалевидном теле и подкорковых ядрах, а пациент не испытывает тревоги, диагноз… Диагноза не будет.

В том, что касается распознавания опасности и отклика на нее, мозг [позвоночных] не особенно изменился. В эмоциональном отношении мы недалеко ушли от ящерицы.

    Джозеф Леду. Эмоциональный мозг (The Emotional Brain, 1966)

К «животным моделям» эмоций исследователи обращались со времен Аристотеля. Поскольку поведение, генетика и нейробиология крысы или шимпанзе достаточно близки к человеческой, ученые ежегодно проводят тысячи экспериментов на животных, рассчитывая найти в них полезные аналогии. Чарльз Дарвин отмечал в своем труде «Выражение эмоций у человека и животных» (Expression of the Emotions in Man and Animals, 1872), что реакция испуга у разных видов практически универсальна: все млекопитающие, включая человека, демонстрируют страх явно и неприкрыто. Заметив опасность, крысы, как и люди, инстинктивно убегают, замирают или испражняются[38 - Частота испражнений – количество катышков в минуту – стандартная мера испуга у грызунов. В 1960?х гг. ученые одной лондонской психиатрической клиники вывели знаменитую линию крыс с повышенной эмоциональной чувствительностью (Maudsley reactive), скрещивая особей со схожей частотой испражнений.]. Крыса с врожденной «тревожностью» при угрожающем воздействии дрожит, избегает открытых пространств, предпочитает знакомые места, застывает столбом при встрече с потенциальной угрозой и издает ультразвуковые сигналы, призывая на помощь. Люди ультразвуковых сигналов не издают, однако, нервничая, мы точно так же дрожим, избегаем незнакомых ситуаций и межличностных контактов, предпочитая держаться ближе к дому. (Некоторые агорафобы и вовсе за порог не выходят.) Крысы, у которых удалено миндалевидное тело (или у которых вследствие направленных генетических изменений нарушена его функция), не способны демонстрировать страх. То же самое относится и к людям с нарушенной функцией миндалевидного тела[40 - См., напр.: "Fear and the Amygdala," The Journal of Neuroscience 15, no. 9 (September 1995): 5879–91.]. (Исследователи Университета Айовы уже не первый год наблюдают женщину, в материалах фигурирующую как С. М., у которой функция миндалевидного тела нарушена вследствие редкой болезни и которая в результате не испытывает страха.) Более того, в обстановке постоянного стресса у животных развиваются те же болезни психогенного происхождения, что и у человека, – повышенное давление, сердечно-сосудистые заболевания, язвы и т. д.

«У всех или почти у всех животных или даже у птиц, – писал Дарвин, – ужас вызывает дрожь тела. Кожа бледнеет, выступает пот, и волосы становятся дыбом. Выделения пищеварительного канала и почек усиливаются, и опорожнение происходит непроизвольно вследствие ослабления сфинктеров, что, как известно, бывает и у человека и что мне случалось наблюдать у рогатого скота, собак, кошек и обезьян. Дыхание учащается, сердце бьется ускоренно, бурно и сильно… Умственные способности заметно нарушаются. Вскоре наступает полный упадок сил и даже потеря сознания[39 - Дарвин Ч. О выражении эмоций у человека и животных. – СПб.: Питер, 2001. (По изданию: Дарвин Ч. Сочинения в 12 т. Т. 5: Происхождение человека и половой отбор. Выражение эмоций у человека и животных/Под ред. Е. П. Павловского. – М.; Л.: Изд?во АН СССР, 1953.)].

Дарвин подчеркивал эволюционно-адаптивный характер этой автоматической реакции на угрозу. Организм, подобным образом откликающийся на опасность, физиологически запрограммированный на борьбу, бегство или потерю сознания, имеет больше шансов на выживание и воспроизводство, чем не запрограммированный. В 1915 г. Уолтер Кеннон, руководитель физиологического отделения Гарвардской медицинской школы, предложил применительно к дарвиновской идее «тревожной реакции» термин «борьба или бегство». Кеннон впервые в результате систематических наблюдений зафиксировал, как при включении реакции «борьбы или бегства» периферические кровеносные сосуды сокращаются, направляя кровь от конечностей к скелетным мышцам, которые будут задействованы в драке или при беге. (Именно поэтому при испуге человек бледнеет.) Дыхание учащается и становится глубже, чтобы кровь лучше снабжалась кислородом. Печень усиливает выработку глюкозы, обеспечивая дополнительной энергией мышцы и органы. Зрачки расширяются, обостряется слух для более точной оценки ситуации. Происходит отток крови от пищеварительного тракта, и пищеварительные процессы останавливаются, слюнные железы замедляют работу (поэтому от тревоги у нас пересыхает во рту), возникают позывы к опорожнению кишечника, мочевого пузыря или к рвоте – избавление от отходов жизнедеятельности позволяет внутренним системам организма сосредоточиться на куда более насущных, чем пищеварение, задачах выживания. В своей книге 1915 г. «Физиологические изменения при боли, голоде, страхе и гневе» (Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage) Кеннон проиллюстрировал парой примеров, какие химические изменения происходят в организме при той или иной эмоции. В ходе одного из экспериментов он сравнивал анализ мочи, взятой у девяти студентов колледжа после трудного экзамена и после легкого: после трудного экзамена сахар в моче обнаружился у четверых из девяти испытуемых, после легкого – только у одного. В ходе другого эксперимента Кеннон взял на анализ мочу футболистов гарвардской команды после «напряженного финального матча» 1913 г. и нашел явные следы сахара в 12 образцах из 25[41 - Cannon, Bodily Changes, 74.].

Физиологическая реакция, приводящая к потере сознания, отличается от реакции, готовящей организм к борьбе или бегству, однако и она носит адаптивный характер: животное, реагирующее на кровоточащие раны резким понижением кровяного давления, теряет меньше крови. Кроме того, потеря сознания – непроизвольный способ прикинуться мертвым, что в определенных обстоятельствах может сыграть для животного защитную роль[40 - Очередное свидетельство, что работа над этой книгой мне вредна: начитался о боязни кровоточащих ран (около 4, 5 % ею страдающих заметно нервничают, а иногда, из-за падения кровяного давления, теряют сознание при инъекциях или при виде крови). Раньше я спокойно переносил уколы и анализы крови – редкий для меня повод похвастаться относительной храбростью. Теперь же, разобравшись в физиологии этого страха, я начал бояться обморока в подобных ситуациях и несколько раз (в силу психосоматического настроя) чуть и вправду не потерял сознание.«Ну, Скотт, вы даете! – заявил на это доктор В. – Мало вам имеющихся фобий?» (Посоветовал мне почаще ходить на уколы – своего рода экспозиционная терапия, пока боязнь не расцвела пышным цветом.)].

Когда реакция «борьбы или бегства» включается должным образом, в ответ на реальную физическую опасность, она повышает шансы животного на выживание. Но что будет, если реакция включится неоправданно? Физиологическая реакция испуга при отсутствии реальной угрозы (или несоразмерности угрозе) может обернуться патологической тревогой, сбитым эволюционным импульсом. Психолог и философ Уильям Джеймс предполагал, что причиной острой тревожности и того, что мы сегодня называем паническими атаками, может быть современность как таковая – неуместность первобытных реакций «борьбы или бегства» в условиях современной цивилизации. «Эволюция от животного к человеку определяется, по существу, тем, что со временем поводов для страха становится все меньше, – отмечал Джеймс в 1884 г.[42 - James, Principles of Psychology, 415.] – Цивилизация, в частности, наконец подарила большим массам народа возможность за весь период жизни от колыбели до могилы ни разу не испытать подлинного страха[41 - Уильям (а также его брат Генри, сестра Элис и несколько других братьев и сестер), судя по всему, унаследовали тревожные ипохондрические наклонности от отца Генри Джеймса-старшего, эксцентричного философа-сведенборгианца, который в своем письме 1884 г. к Уильяму рассказывает о произошедшем с ним случае, в котором современный врач легко распознал бы паническую атаку: «Как-то… под конец мая я остался после сытного обеда за столом, когда родные уже разошлись, смотрел на угли в очаге, ни о чем особенно не думая… когда вдруг – словно молния "объял меня ужас и трепет и потряс все кости мои" [цитирует Иова. – Прим. авт.]. Уже секунд через десять я был уничтожен – то есть превращен из крепкого, полного сил, бодрого взрослого в почти беспомощное дитя». [Цит. по: Fisher, House of Wits, 81.]].

В современных условиях предпосылки для страха, который Джеймс называл «подлинным» (как в первобытной природе), то есть когда приходится удирать от саблезубого тигра или столкнуться с враждебным племенем, относительно редки, по крайней мере в обычных обстоятельствах. Сегодняшние триггеры физиологической реакции «борьбы или бегства» – неодобрительный взгляд начальства, загадочное письмо жене от ее бывшего, поступление в колледж, экономические неурядицы, постоянная террористическая угроза, резкое сокращение пенсионных накоплений – это не те опасности, для которых изначально вырабатывалась данная реакция. Но поскольку экстренный биологический отклик все равно включается, особенно у клинически тревожных, мы маринуемся в соку стрессовых гормонов, что пагубно сказывается на здоровье. Потому что независимо от того, находитесь вы в плену невротической тревоги или реагируете на подлинную опасность вроде ограбления или пожара, с анатомической точки зрения отклик вашей нервной системы будет примерно одинаковым. Гипоталамус – небольшой отдел мозга, расположенный сразу над стволовой его частью, – вырабатывает гормон кортиколиберин (КРГ), который, в свою очередь, побуждает гипофиз – крошечный, не больше горошины орган в основании гипоталамуса – к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ), и тот, попадая в почки, командует надпочечникам выбросить в кровь адреналин (также известный как норэпинэфрин) и кортизол, которые обеспечивают поступление в кровь большего объема глюкозы, что повышает частоту дыхания и сердцебиения и вызывает общее возбуждение, полезное в случае настоящей опасности и превращающееся в пытку в случае панической атаки или хронического беспокойства. Согласно обширному корпусу данных, продолжительное повышение уровня кортизола влечет за собой целый ряд нежелательных последствий для здоровья: от повышенного давления до сбоев иммунной системы и усыхания гиппокампа, – участка мозга, играющего важную роль в запоминании. Вызванная в нужный момент физиологическая тревожная реакция может сохранить вам жизнь, но вызываемая слишком часто или внеурочно она может с таким же успехом оборвать жизнь раньше срока.