скачать книгу бесплатно
Существует повышенный риск развития панической атаки у детей, чьи родители страдают биполярным расстройством, депрессией или тревогой. Нейротизм, то есть склонность испытывать негативные эмоции и полагать, что симптомы тревоги опасны, является фактором риска для начала ПА, как и курение, астма и другие нарушения дыхания.
В механизме развития ПА наблюдается порочный круг: чем интенсивнее тревога, тем более выражена соматическая симптоматика, которая еще больше стимулирует тревогу. Симптомы внутренней тревоги осознаются с трудом, так как выступают как понятная реакция на непереносимые соматические страдания (боль, удушье).
Большинство пациентов сообщают о стрессе за месяцы до первой ПА (например, отрицательный опыт употребления лекарств, болезни или смерти в семье). При паническом расстройстве чаще, чем при других тревожных расстройствах, встречаются сообщения о детском опыте физического и сексуального насилия.
Частота ПА колеблется от ежедневных до одного раза в несколько месяцев, однако обычно возникает 2–4 приступа в неделю. Если расстройство не лечить, оно становится хроническим, но волнообразным. Некоторые пациенты могут иметь эпизодические ПА с годами ремиссии между ними, а другие могут иметь непрерывную выраженную симптоматику.
В промежутках между приступами часто наблюдается стертая тревожная симптоматика – «тревога ожидания» со слабовыраженными соматовегетативными проявлениями. Течение панического расстройства обычно осложняется рядом других психических нарушений, например, агорафобией, депрессией или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Страус вовсе не прячет голову в песок – он показывает нам задницу.
Мечислав Шарган
Агорафобия
Диагностические критерии
A. Чрезмерный страх или тревога по поводу двух или более ситуаций:
1) использование общественного транспорта;
2) нахождение на открытых пространствах;
3) пребывание в закрытых местах;
4) стояние в очереди или попадание в толпу;
5) выход из дома без сопровождающего.
B. Подросток боится или избегает таких ситуаций из-за мысли, что выход может быть затруднен или помощь будет недоступна в случае развития панических или других симптомов, связанных с чувством беспомощности (например, страхом потеряться в толпе).
C. Агорафобические ситуации всегда вызывают беспокойство. Таким образом, подростку, который тревожится, например, только когда стоит в очереди, агорафобия не будет диагностирована.
D. Ситуации активно избегаются, допускаются только при определенных обстоятельствах, например, в присутствии надежного спутника.
Е. Страх, беспокойство или избегание постоянны, как правило, длятся 6 месяцев и более.
F. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или нарушениям в личных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.
G. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:
• паническое расстройство с избеганием лишь одной агорафобической ситуации;
• тревожное расстройство разлуки со страхом отрыва от объектов привязанности, а не паники, смущения или недееспособности в опасных ситуациях;
• ситуационная специфическая фобия с избеганием, ограниченным одной из агорафобических ситуаций, например, страхом перед полетами;
• социальное тревожное расстройство со страхом негативной оценки исключительно в социальных ситуациях;
• расстройства, непосредственно связанные со стрессом, со страхом, беспокойством или избеганием, связанным с напоминанием о травматических событиях;
• обсессивно-компульсивное расстройство со страхом, беспокойством или избеганием, связанным исключительно с навязчивыми идеями;
• дисморфическое расстройство со страхом, беспокойством или избеганием, связанным исключительно с воображаемыми дефектами или изъянами внешности;
• депрессивное расстройство с избеганием ухода из дома из-за низкой самооценки, апатии, потери энергии и способности испытывать удовольствие;
• соматическая болезнь (например, обмороки у больного с периодическими сердечными приступами или понос у человека с колитом).
Клиника и течение. С агорафобией связаны негативная аффективность и опасение, что симптомы тревоги вредны. У младших подростков с агорафобией преобладает страх пребывания за пределами дома, где они испытывают чувство дезориентации и потерянности, у старших подростков – страх появления панических симптомов, рвоты и расстройства кишечника.
С началом агорафобии нередко связаны травмирующие события в детстве (например, разлука, смерть родителей) и другие стрессовые события, такие как нападение или ограбление. Течение агорафобии обычно длительное и хроническое. Долгосрочный прогноз и исход агорафобии связаны с повышенным риском депрессивного расстройства и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Счастливая старость, это когда вы вместе много, много лет. И когда переходишь улицу вдвоем, он берет тебя за руку, чтобы помочь тебе перейти ее.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
Диагностические критерии
A. Чрезмерная тревожность, длящаяся в течение нескольких месяцев и наблюдающаяся в ряде событий или ситуаций, связанных с семьей, здоровьем, учебным процессом.
B. Человеку трудно контролировать свое эмоциональное состояние.
C. Беспокойство связано с тремя или более симптомами (для детей требуется только один признак):
1) нервозность или чувство взвинченности;
2) повышенная утомляемость;
3) трудности с концентрацией внимания или «пустота» в голове;
4) раздражительность;
5) мышечное напряжение или двигательное беспокойство;
6) нарушение сна.
D. Соматические симптомы вызывают значительный стресс или нарушение в личной, социальной или других сферах жизни.
Е. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:
• паническое расстройство с тревогой или беспокойством по поводу панических атак;
• социальное тревожное расстройство с опасениями отрицательной оценки другими;
• обсессивно-компульсивное расстройство со страхом заражения или другими навязчивыми идеями;
• тревожное расстройство разлуки со страхом отделения от объекта привязанности;
• расстройство адаптации с тревогой, возникшей в ответ на стресс, которая не сохраняется более 6 месяцев после прекращения воздействия стрессора;
• посттравматическое стрессовое расстройство со страхом напоминания о травматических событиях;
• нервная анорексия с опасением прибавления веса;
• дисморфическое расстройство с соматическими жалобами;
• ипохондрическое расстройство с опасениями наличия серьезной болезни;
• бредовое расстройство или шизофрения с нелепыми убеждениями;
• соматическая болезнь (например, гипертиреоз);
• воздействие химического вещества или лекарственного средства.
Клиника и течение
У подростков с ГТР преимущественно наблюдаются следующие симптомы:
• боязливое ожидание, связанное с несколькими событиями и занятиями (например, выполнение школьных заданий);
• трудности контролировать эти опасения;
• беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нервозности в сочетании с трудностью расслабиться;
• чувство усталости, истощения вследствие опасений;
• трудность сосредоточения или чувство пустоты в голове;
• раздражительность;
• разного рода нарушения сна в связи с опасениями;
• мышечное напряжение.
В связи с мышечным напряжением у пациентов с ГТР могут проявляться суетливость и неусидчивость, дрожание и подергивание, шаткая походка, головная боль, напряжения, боль в спине и повышенная чувствительность. Они также испытывают головокружение, учащенное сердцебиение и одышку, потливость и сухость слизистых, тошноту и понос.
У школьников тревога и беспокойство часто влияют на качество их работы или компетентность в школе или в спорте, даже когда их работа не оценивается другими. Могут быть чрезмерные опасения относительно пунктуальности. Они могут также беспокоиться по поводу катастрофических событий, таких как землетрясения или ядерная война. Старшие подростки выражают большую обеспокоенность по поводу собственного физического здоровья или благополучия семьи.
Подростки с ГТР могут быть чрезмерно послушными, перфекционистскими и неуверенными в себе, склонными неоднократно исправлять работу из-за неудовлетворенности ее качеством. Они, как правило, усердны в поисках заверения и одобрения. Ведут себя в обществе напряженно, робко, склонны к самоуничижению и в то же время не по годам серьезны. Их ранит критика, они стремятся к совершенству и гордятся своим послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки их деятельности, социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих.
ГТР приводит к значительному снижению трудоспособности: связанные с этим симптомы мышечного напряжения и чувство взвинченности или кризиса, повышенная утомляемость, трудности с концентрацией внимания и нарушенный сон способствуют ухудшению состояния. Чрезмерное беспокойство ухудшает способность пациента делать что-либо быстро и эффективно, будь то дома или в школе.
Расстройство чаще встречается в небольших, хорошо обеспеченных городских семьях. Родители ребенка обычно отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладают гиперопека, ограничивающий контроль, критика. У детей отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников.
Симптомы могут возникать в начале жизни и затем проявляются в виде тревожного характера, затем фокус беспокойства может переместиться от одного объекта к другому. Со временем обычно развиваются тревожные, аффективные и соматоформные расстройства.
Самые трусливые, неспособные к сопротивлению люди становятся неумолимыми там, где они могут проявить абсолютный родительский авторитет.
Карл Маркс
Кошмары
Кошмары характеризуется повторяющимися, яркими и дисфорическими сновидениями, часто представляющими угрозу для человека, которые обычно возникают во время быстрого сна и часто приводят к пробуждению. Человек быстро ориентируется и бодрствует после пробуждения.
Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3–7 лет и 10–12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто они носят символический характер. Такие сновидения также отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени.
В отличие от ночных ужасов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, они более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений. Пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные. Сохраняется живое и детальное воспоминание о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливаются бодрствующее состояние и все виды ориентировки.
Основные причины кошмаров у подростков
1. Затруднения эмоционального контакта с матерью, травмирующая разлука, замена матери другими взрослыми – снится далекое, незнакомое, страшное, из которого трудно вернуться.
2. Эмоциональная глухота взрослых, неспособность своевременно прийти на помощь воспроизводятся во сне растерянностью, паникой, торжеством насилия и зла.
3. Эмоциональное неприятие подростка, отсутствие любви проявляются в обилии страшных персонажей, с которыми он так или иначе должен взаимодействовать во сне.
4. Небезосновательные угрозы, физические наказания, жестокость в обращении с эмоционально чувствительными и впечатлительными подростками отражаются в погоне, преследованиях, бессилии перед опасностью.
5. Чрезмерные требовательность и принципиальность взрослых, не учитывающих личностные особенности подростка, воспроизводятся в пугающих превращениях в снах как показателях страха несоответствия или изменения своего «я».
6. Неискренность взрослых звучит в снах вероломством, коварством, непредсказуемостью поведения страшных персонажей.
7. Отсутствие позитивных перемен в жизни семьи, хронические, безнадежные конфликты, необратимая утрата родителей (отъезд, развод, смерть) откликаются во снах депрессивным мироощущением, когда ничего не получается, не завершается, скорее – проваливается или продолжается с тупиковым результатом (сизифов труд), равно как и чувством безнадежности, безысходности, обреченности.
Мы получаем именно те кошмары, которых заслуживаем.
Дэвид Митчелл
Тесты
Шкала самооценки тревоги Шихана, SPRAS
Шкала самооценки тревоги Д. В. Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale) используется с целью определения уровня клинически значимой тревоги.
Инструкция. Определи, насколько тебя беспокоили в течение последней недели указанные ниже симптомы. Используй варианты ответов: 1 – нет, 2 – немного, 3 – умеренно, 4 – довольно сильно, 5 – крайне сильно.
Текст опросника
1. Затруднение на вдохе, нехватка воздуха или учащенное дыхание.
2. Ощущение удушья или комка в горле.
3. Сердце скачет, колотится, готово выскочить из груди.
4. Боль в груди, неприятное чувство сдавливания в груди.
5. Сильная потливость («пот градом»).
