НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости

скачать книгу бесплатно

Когда аддикт обращается самостоятельно, но ссылаясь на инициативу Значимого Другого (ЗД), полезно задать ему следующие вопросы:

? Почему, как вы думаете, ЗД заинтересован в нашей встрече?

? Что больше всего беспокоит ЗД в вашем поведении?

? Что, по мнению ЗД, вы делаете не так?

? Что, как вы думаете, вам следует перестать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?

? Как вы думаете, что вам следует начать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?

? Каких конкретных изменений от вас ожидает ЗД?

? Как вы думаете, что ЗД ожидает от нашей встречи?

? Чем, по мнению ЗД, эта встреча могла бы быть вам полезной?

? Ответы на какие вопросы, по мнению ЗД, вы сегодня получили?

В соответствии с рекомендациями С.А. Кулакова (2004) первую психотерапевтическую беседу с пациентом я начинаю с уточнения аддиктивного поведения. Выясняю наличие различных аддикций. Узнаю, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, как он пытался с ней справиться, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье. Учитываю, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявляю изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.

Исследую чувства, которые могут приводить к употреблению ПАВ: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Помогаю пациенту взвесить субъективные выгоды, получаемые от употребления ПАВ, и приносимые жертвы. Определяю тип влечения: навязчивое, сверхценное, импульсивное. Оцениваю способность пациента принять ответственность за свое поведение. Уточняю, чей запрос скорее служит стимулом к лечению: ситуативный, семейный, собственный? Обсуждаю занятость и распоряжение деньгами. Определяю динамику аддикции и социальное сужение личности с ее течением. Выясняю у пациента, кто и какими способами втягивает его в потребление ПАВ, а кто и какими способами поддерживает его воздержание.

Отыскиваю альтернативные способы достижения состояния комфорта. Выявляю состояния или ситуации, избегание которых осуществлялось с помощью ПАВ. Выясняю состояния или ситуации, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Совместно с пациентом разрабатываю план конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без ПАВ. Обсуждаю с ним влияние на выздоровление внешних факторов, к которым пациент должен адаптироваться (например, работа или учеба, взаимоотношения, дети). Определяю дисфункциональные установки пациента, касающиеся наркомании, и обучаю способам решения проблем.

Прорабатываю последний рецидив. Обсуждаю с пациентом обстоятельства, при которых случился рецидив. Моделирую состояние, предшествующее рецидиву. Прорабатываю с пациентом эмоциональные и когнитивные механизмы, запускающие рецидив. Обсуждаю стратегии и ресурсы, позволяющие справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощряю конструктивные стратегии. Обсуждаю симптомы рецидива с учетом изменения в мышлении, отношениях и поведении. Убеждаю в невозможности разовых употреблений ПАВ. Обсуждаю дисфункциональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. Обсуждаю семейные роли, созависимость, алкоголизм в семье и т. д.

Обращаю внимание на динамические проблемы пациента. Выявляю фиксации на различных этапах индивидуального развития. Определяю тип личности, выявляю примитивные и невротические защиты. Обсуждаю сотрудничество пациента или его сопротивление лечению. Оцениваю негативные изменения (личностные, социальные, биологические), произошедшие за время наркотизации. Решаю с пациентом, кто за что отвечает в процессе реабилитации.

Подписываю договор о сотрудничестве с пациентом и с его родителями или близкими, по которому пациент обязуется в течение года воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно участвовать в терапии. Пациент будет проявлять свою активность в отношении любых дел, которые могут способствовать излечению. Психотерапевт будет направлять пациента, его близкие будут поддерживать его, но ответственность за действия пациента всегда несет сам пациент.

Аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой – как борьба, из которой он выходит живым, а значит – победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков или наркоманов) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня неисправимым алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки и буду бывшим алкоголиком». Помочь аддикту можно лишь с учетом следующих факторов.

? Химическая, психологическая зависимость, созависимость – все это разные формы аддикций.

? Аддикция является хроническим заболеванием, возникшим не по вине одного аддикта.

? Ответственность за выздоровление лежит, прежде всего, на самом аддикте.

? Для освобождения от аддикции нужна готовность аддикта к лечению.

? У аддикта легко возникает зависимость от лекарств, поэтому психотерапия предпочтительней.

? Психотерапевт устанавливает с аддиктом зрелые межличностные взаимоотношения, которые тот переносит в свое окружение.

? В терапии должны участвовать близкие аддикта.

Принципы психотерапии

В работе с химическими аддикциями широко используется Миннесотская модель лечения химической аддикции, основанная на следующих принципах.

? Алкогольная или наркотическая аддикция не является проявлением заболевания, излечив которое, зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь.

? Аддикция – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависящих от больного.

? Отношение к аддиктам должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, при этом не унижающее их человеческое достоинство.

? Нужно убедить аддикта, что он может излечиться несмотря ни на какие внешние факторы.

? Аддикту надо показать все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни.

? Надо убедить пациента, что самый главный признак заболевания – это его отрицание. Иногда это не признают даже родственники пациента.

? Надо добиться в конечном итоге полного воздержания от каких-либо психотропных лекарств или родственных веществ.

? Окружающие родственники и знакомые должны принимать активное участие в лечебном процессе. Только тогда можно добиться положительных результатов.

? К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что у каждого человека есть собственное мышление, отличное от других, и соответственно мотивация может быть разной. Для этого создаются небольшие группы, где проходит психотерапия.

? В психотерапии должна быть использована программа «12 Шагов» и постоянные встречи с участниками сообществ «Анонимные Алкоголики» и «Анонимные Наркоманы».

1-я стадия терапии – диагностическая.

Клиническая оценка аддиктивного расстройства, уровня терапевтической мотивации и позиции ближайшего окружения. Оценка актуального уровня функционирования личности, его максимума в лучшие времена и возможностей компенсации или роста, если этого требует ситуация. Выявление неосознанных блокированных потребностей и опасений, связи текущих конфликтов с неоплаканными утратами и неотреагированными обидами.

2-я стадия – пробная терапия.

Заключение предварительного терапевтического договора. Оценка реакции на воздержание. Выявление неосознаваемого конфликта между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками. Выявление возможностей и ограничений, ресурсов самопознания и развития личности. Развитие терапевтического союза. Выбор метода психотерапии. Выработка мотивации к семейной и групповой терапии. Коррекция терапевтического договора.

3-я стадия – рабочая.

Мобилизация конструктивных ресурсов пациента и его ближайшего окружения. Адекватный самоконтроль вместо компенсаторного стремления контролировать объект аддикции и свою независимость от него. Поддержка усилий по преодолению тяги. Осознание примитивных и незрелых защит, проявляющихся в компульсивном поведении. Эмпатическая поддержка в моменты неприятия себя. Укрепление позитивных качеств личности. Поддержка в выборе между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами. Коррекция неадаптивных установок. Мобилизация веры во врожденные конструктивные силы. Замена вредной аддикции полезным увлечением. Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации. Тренинг более зрелых защит в индивидуальных сессиях, групповом и семейном (супружеском) формате. Выработка и закрепление новых форм поведения. Взятие ответственности за себя без страха наказания. Укрепление самостоятельности и эмпатии. Организация более зрелых отношений с окружающими, отказ от аддиктивной компании.

4-я фаза – завершение.

Проработка страха разлуки, оживления иждивенческих ожиданий, опасений ухудшения состояния. Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни. Взятие обязательств. Планы на случай рецидива. Пробные периоды самостоятельности. Прощание, подведение итогов и подчеркивание вклада клиента.

В ходе терапевтического процесса пациент вместе с терапевтом, а также с участниками семейной и групповой терапии вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое, планирует работу над собой, находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки, отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует новые значимые отношения. Он начинает искать смысл жизни не столько в получении удовольствий и избегании неприятностей, сколько в личностном, социальном и духовном росте.

Суггестивная терапия включает аутотренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, гипнотерапию, нейролингвистическое программирование.

Аутогенная тренировка (АТ) помогает пациентам снимать характерное для них внутреннее напряжение, не прибегая к ПАВ. Однако из-за неспособности к длительному волевому усилию аддикты обычно не могут освоить стандартный курс АТ, быстро прекращают самостоятельные занятия. Поэтому состояние релаксации используется в терапии для проигрывания в воображении ситуаций, представляющих угрозу рецидива, с моделированием навыков совладания с подобными ситуациями.

Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону помогает больным овладеть навыками психофизической регуляции, что способствует облегчению аффективного и поведенческого самоконтроля. В состоянии релаксации, как и в АТ, используются формулы самовнушения для репетиции уверенного поведения в проблемных ситуациях. Можно предложить больному тренироваться самостоятельно под аудиозапись в промежутках между сеансами.

Метод альтернирующей гипносуггестии (Захаров, 2005). После анализа жалоб, анамнеза и структуры личности внимание направляют на изучение субъективных психофизиологических реакций, ощущений и переживаний пациента, сопровождающих здоровое и патологическое поведение, с разделением их на положительные и отрицательные, приятные и неприятные. При этом используют максимальный набор ценностных, духовных, нравственных, когнитивных, эмоциональных, физиологических, визуальных, аудиальных и кинестетических характеристик обоих полюсов поведения. В итоге выстраиваются полярные, диаметрально противоположные позитивные и негативные суггестивные комплексы, включающие в себя субъективный опыт больного. Во время сеанса последовательно, многократно чередуют эмоционально-насыщенное описание негативной и позитивной моделей поведения больного, основанных на его выборе в прошлом, настоящем и будущем, с прогнозом последствий этого выбора для него самого и окружающих. Используемое при этом условно-рефлекторное подкрепление оказывают с учетом ранее выявленных индивидуальных особенностей.

С. В. Ковалев (2001) описывает технику нейролингвистической терапии, применяемую для лечения химически зависимых.

1. Попросите пациента сесть поудобнее и вспомнить ситуацию, в которой ему страстно хотелось принять ПАВ.

2. Предложите ему почувствовать себя в этой ситуации, и когда его ощущения достигнут пика, кивнуть вам.

3. Сразу после кивка на несколько секунд положите свою руку на колено (кисть руки, плечо) пациента. Повторите 2-й и 3-й пункты 5–7 раз, запоминая выражение лица, направление взгляда, позу и характер дыхания клиента в момент переживания им пика ощущений.

4. Для проверки прикоснитесь к месту постановки якоря: должны появиться обнаруженные в п. 3 проявления.

5. Пересадите клиента на другой стул (первый мог стать якорем влечения к ПАВ). Попросите его вспомнить ситуацию, в которой он страстно хотел трезвой жизни. Поставьте якорь на другом колене (кисти, плече), запомните проявления трезвой идентичности и проверьте второй якорь.

6. Одновременно нажмите на оба якоря и держите их до тех пор, пока не произойдет «соединение» идентичностей. При этом возникшая вначале асимметрия лица исчезает, пациент делает глубокий вдох или выдох, расслабляется.

7. Возникшее трансовое состояние используйте для внушения: «Ты сможешь найти такие варианты и способы поведения, которые будут удовлетворять тебя в такой же степени, как и наркотик».

Усилить самоконтроль пациентов в ситуациях искушения помогают методы когнитивной психотерапии и поведенческий тренинг. С помощью методов биообратной связи и аудиовизуального тренинга улучшаются навыки самостимуляции структур, ответственных за синтез эндорфинов (орбитофронтальной зоны, миндалины и гиппокампа). Глубинная перестройка мозговой активности позволяет аддикту поддерживать себя в состоянии психологического комфорта и контролировать свое поведение.

Отечественный программно-аппаратный комплекс БОСЛАБ помогает пациенту повышать и сохранять мощность альфа-ритма, вспоминая приятные состояния. Эффективность тренинга повышается при использовании светозвукового прибора VOYAGERXL, воспроизводящего приятную расслабляющую музыку, журчание ручьев и голоса леса с целью выработки и увеличения содержания эндорфинов (Макаров, Шубина, 2004).

В соответствии со взглядами Адлера и современных экзистенциалистов следует укреплять Суперэго пациента, тогда он станет духовно зрелым и его жизнь приобретет смысл. Раннее воспоминание, по Адлеру, позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «истории жизни». Пациент описывает наиболее значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Эта техника позволяет понять жизненный сценарий пациента и его индивидуальную мифологию. Чтобы уточнить конечную цель, терапевт спрашивает пациента: «Каково ваше призвание?» Выясняет, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего (Сидоренко, 2002).

Психотерапия аддиктов проводится с учетом типа их личности (Павлов, 2003).

Эпилептоидным пациентам, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, подчеркивают свое уважение, признают такие их положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращают внимание на то, что они могут вредить пациенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Используют самолюбие пациента, подчеркивая при этом, что люди судят о нем не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности таких пациентов к рассуждательству и эгоцентризму делают корригирующие формулы внушения логично убедительными, а выводы из этих внушений – эмоционально насыщенными.

Эмоционально лабильные пациенты проявляют черты инфантильности, они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. Большое впечатление производит на них беседа о неблагоприятном течении аддикций. Их удается убедить, что механизмы зависимости действуют независимо от интенсивности аддиктивного поведения. В гипнозе используют образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают драматизм заболевания. В поддерживающих беседах актуализируется осознание аддиктом своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.

Синтонные пациенты – поверхностно общительные, остроумные, быстро, но поверхностно увлекающиеся; они обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким. У этих пациентов добиваются осознания того, что компания использует их в основном как шутов. Обращают также внимание пациента на недооценку им определенных важных моментов его жизни. С помощью наводящих вопросов дают аддикту почувствовать, как тягостно его поведение для жены и детей. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию во время осознания болезни, сразу же приступают к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и включают пациента в терапевтическую группу.

Неустойчивые моложавые пациенты легко внушаемы, что облегчает суггестивную терапию, однако приводит к быстрому срыву под влиянием приятелей. На повторных сеансах гипноза формируют у них избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать собственную гордость и голоса близких, а не иные авторитеты. При проведении внушения избегают морализации и учитывают обстоятельства срыва.

Астенические пациенты застенчивы, легкоранимы, быстро истощаются, демонстрируют истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать такому пациенту, как приятны людям его душевные свойства, которых он стеснялся, поощрять его активное поведение в терапевтической группе. В процессе гипнотерапии внушают пациенту уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших приятелей по поводу его воздержания. Родственникам больного указывают на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

Групповая терапия

Психотерапия должна быть направлена на открытие аддиктом своей силы и обретение им умения пользоваться ею. Такую возможность лучше всего дает группа взаимопомощи, в которой сильный лидер, возможно, член группы, заменяет пациенту отца. Аддикта критикуют за его поведение, не боясь вызвать его ярость, но направляют ее в конструктивное русло социальных интересов. Наибольшее распространение получили общества «Анонимных алкоголиков» (АА, Ал-Анон) и «Анонимных наркоманов» (АН, Нар-Анон).

Общество Анонимных Алкоголиков состоит из сотрудников, пациентов и консультантов – людей с А-зависимостью, воздерживающихся в течение длительного срока и применяющих принципы программы «12 Шагов» во всех своих делах. Члены сообщества на собственном примере подкрепляют как опасения больного, так и его оптимистические ожидания. Сотрудник лечебного центра является моделью выздоровления; взаимоотношения между сотрудниками являются моделью взаимоотношений для пациентов. В ходе лечения не применяются медикаменты (пациенты поступают на лечение после детоксикации, если в ней есть необходимость). Формируется критическое отношение к болезни. Больного побуждают выражать чувство вины, не опасаясь осуждения. Пациент вынужден проявлять инициативу, взять на себя ответственность за свой образ жизни. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентификация с выздоровевшими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом.

Собрания общества проходят в четырех формах: выступления докладчиков на открытых собраниях, на которые допускаются все желающие; закрытые встречи в небольших группах, где участники делятся мыслями и переживаниями личного характера; закрытые и четко регламентированные занятия, на каждом из которых зачитывается и обсуждается одна глава из «12 шагов и 12 заветов»; собрания для новичков, которым помогают выбрать куратора – члена общества АА с длительным сроком воздержания. В задачи куратора входит дружеское общение с новичком, разъяснение ему принципов программы организации, практические советы по воздержанию от спиртного, психологическая поддержка на начальных этапах воздержания и личный пример.

Вступающему в общество АА предлагают воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно посещать собрания общества, найти себе куратора, избегать резких жизненных перемен и новых интимных связей. Пациенту объясняют, что А-зависимость – семейное расстройство; с ним легче справиться в обществе АА, среди людей, имеющих те же проблемы и использующих эффективные средства для их решения.

А-зависимость развивается на телесном, психологическом, социальном и духовном уровне. Окончательное физическое выздоровление, а также умеренное и контролируемое употребление алкоголя невозможно, однако можно освободиться от психологической зависимости. Для этого необходимо полностью отказаться от употребления ПАВ. Возврат к употреблению ПАВ после длительного периода воздержания влечет за собой последствия еще более тяжкие, чем до перерыва: передозировки, несчастные случаи и самоубийства. К алкоголизации побуждают состояния голода, злости, одиночества и усталости.

Выздоровление понимается как постоянный процесс работы над собой, ведущий к улучшению качества жизни; этот процесс описан двенадцатью шагами.

1. Мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль.

2. Мы верим, что есть силы, возможности которых больше наших собственных.

3. Мы верим в Бога (как мы Его понимаем). Используется молитва римского императора Марка Аврелия: «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество – то, что могу, и мудрость – отличить одно от другого».

4. Мы видим глубину своего падения и принимаем на себя ответственность за это.

5. Мы хотим исповедоваться в своих грехах.

6. Мы готовы совершенствоваться.

7. Мы смиренно молим об исправлении.

8. Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину.

9. Мы возместили причиненный близким ущерб.