скачать книгу бесплатно
В справочнике по психосоматическим заболеваниям под редакцией Ю. Ю. Елисеева, 2003, приводится восемь основных психологических источников психосоматических заболеваний:
1. Внутренний конфликт сознательной и бессознательной части личности, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них.
2. Мотивация по типу условной выгоды симптома для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент оказывается перед необходимостью их решать.
3. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «остолоп, слабак, эгоист» и т. п., то очень часто он начинает демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.
4. Элементы «органической речи», которая физически воплощается буквально. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я задыхаюсь в этой атмосфере», «это невозможно переварить» могут превратиться в реальные симптомы.
5. Идентификация, стремление быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого человека, личность как бы отстраняется от своего собственного организма.
6. Самонаказание, когда человек, совершивший какой-нибудь неблаговидный, на его взгляд, поступок, бессознательно наказывает себя. Результатом этого могут быть травмы и соматические нарушения.
7. Травматический опыт прошлого – как правило, раннего периода детства.
8. Алекситимия.
Джорж Энджел[7 - Engel G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine // Science, 1977. Vol. 196, № 4286. Р. 129–136.] заложил основы биопсихосоциального подхода в психосоматике, в рамках которого требуется определить вероятность того, как пациент будет участвовать в процессе лечения, например, принимать лекарства, правильно питаться, поддерживать физическую активность. Учитываются также барьеры в социальной или культурной среде пациента, которые могут помочь или помешать лечению.
Для обеспечения лучшего ухода и удовлетворения потребностей пациента лечение должно проводиться с помощью терапевтических бригад, которые могут включать врачей общего профиля, узких специалистов, медсестер, психологов, социальных работников и других специалистов, с учетом всех трех аспектов биопсихосоциальной модели.
Уровни детерминации здоровья по Дж. Энджелу
Д. Н. Оудсхоорн, 1993, следуя биопсихосоциальному подходу, рассматривает ПСР у детей и подростков на шести уровнях.
1. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.
2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.
3. «Я». Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.
4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.
5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.
6. Тело. Чрезмерное возбуждение ведет к расстройствам, заболеванию: через подкорку, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.
Биопсихосоциальная модель возникновения ПСР предполагает, что в их формировании у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия, последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфекций. Следствием этого являются вегетососудистые расстройства, плохая переносимость жары, духоты, резких запахов, езды в транспорте, повышенная утомляемость, снижение памяти, отставание в учебе.
Ребенок, тревожно относящийся к неприятным ощущениям, может подумать, что с ним происходит что-то опасное. Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги, которое сопровождается выбросом адреналина. В результате появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т. д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.
Так образуется порочный психосоматический круг: физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров – мысль о неблагополучии – тревога – усиление физиологических проявлений – тревожное прислушивание к неприятным ощущениям и, даже в их отсутствии, постоянные проверки состояния организма – провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.
У таких детей легко происходит трансформация трудноразрешимых психологических проблем в жалобы соматического характера (соматизация, бегство в болезнь). Причиной ПСР может быть чувство вины с потребностью в самонаказании. Имеет значение и условная выгода от симптома, позволяющая избежать наказания или получить какие-то поблажки.
Хронические симптомы воспринимаются как меньшее зло по сравнению с необходимостью справляться с трудной ситуацией. Ребенок готов быть похожим на кого-то, в том числе тревогой за здоровье, особенно если это сопровождается соответствующими внушениями. У родителей детей с ПСР часто выявляется алекситимия, то есть они плохо осознают и выражают словами свои эмоции.
Высокому уровню тревожности способствуют некоторые ценности современной культуры. Культ успеха и благополучия при высокой конкуренции между людьми заставляет человека скрывать свои трудности, жить на пределе сил, мешает вовремя обратиться за помощью. Важную роль играют также интенсивные нагрузки, ускоренный темп жизни, частые перемены, недостаточная социальная и медицинская обеспеченность.
На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.
Принципы психосоматической терапии
Групповая психологическая коррекция алекситимии по Н. Д. Семеновой, 1995, проходит в три этапа. На первом этапе работы используются приемы релаксации: аутогенная тренировка, музыкотерапия, психогимнастика. Развивается способность осознавать и проговаривать чувства по принципу «здесь и сейчас».
На втором этапе терапии разблокированию чувств способствует опора на невербальные способы общения.
На третьем, заключительном этапе терапии с помощью специальных приемов актуализируются, развертываются и вербализуются скрытые внутренние диалоги.
Программа преодоления алекситимии у детей включает следующие приемы индивидуальной и групповой терапии.
• Знакомство с эмоциями, их градация.
• Проигрывание всем телом или его частями различных эмоций поочередно одним из участников с последующим их угадыванием другими членами группы.
• Калибрование телесных ощущений с помощью цвета и температуры.
• Ассоциация отдельных эмоций с различными звуками, в том числе со звуками музыкальных инструментов.
• Невербальные диалоги различного содержания при помощи жестов, музыкальных инструментов, игрушек и других предметов.
• Передача различных предметов и «эмоций» по кругу с последующим проговариванием ощущений.
• Рисование актуальных телесных ощущений, настроения участников с последующим обсуждением возникающих ассоциаций и возможным дополнением рисунков новыми элементами другими участниками.
• Психоскульптурирование. Участник описывает неприятную ситуацию, фиксируя свои эмоции и ощущения. Выбирает исполнителей каждого состояния, дает им инструкции и проигрывает с ними травмирующую ситуацию. Обсуждение направлено на обмен впечатлениями, мыслями, чувствами, переживаниями.
Биоэнергетический анализ Лоуэна А., 2015, проводится на трех уровнях:
• слой Эго – традиционная аналитическая работа;
• слой мышечного напряжения – специфическая работа по снятию мышечных блоков;
• слой отрицательных эмоций – катартические техники.
Мышечные блоки являются эквивалентами эмоциональных фиксаций и проявляются различным образом: в напряжении мышц или их вялости, болезненности или ощущении щекотки при прощупывании.
Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает болевой синдром. Блокируются мышцы груди и таза, перекрывая любовь. Хронические функциональные заболевания кишечника понимаются как «плач кишечника» при напряженном животе. Заблокированные колени, плохой контакт стоп с землей говорят о плохом заземлении, укоренении (нет почвы под ногами, отсутствует чувство безопасности и уверенности).
Аналитическая и телесная работа занимают примерно одинаковое время. Феномены неосознанной экспрессии вытесненных чувств страха, гнева (плач, рвота) анализируются, упражнения наполняются осмысленным содержанием, после проработки которого переходят к следующему упражнению.
Применяются следующие специфические приемы снятия мышечного и эмоционального напряжения: усиление укоренения, вибрация, выпускание живота, лук, глубокое дыхание с валиком под поясницей, выдох со стоном и рыданием, вращение бедрами, движения тазом, лягание, удары по мату. Имеются также специальные упражнения для мышц лица. Метод применяется индивидуально и в группе.
Темой для дискуссий выбираются актуальные для подростков проблемы – отношение к родным, выбор жизненного пути, отношения с товарищами, способы преодоления трудностей и т. п. Наиболее приемлемым для подростков является метод «анонимного обсуждения». В таких случаях история жизни, поступки и решения отсутствующего и неизвестного членам группы подростка или анонимного участника, рассказанная психотерапевтом или одним из членов группы, становится предметом обсуждения, в ходе которого выявляются и взаимно корригируются неправильные отношения.
Групповая психотерапия эффективна, если подростки сплочены в неформальную группу и с настоящим, неформальным лидером группы у психотерапевта есть хороший контакт. Спонтанные неформальные группы подростков нередко активно противостоят психотерапевту, и их использование в лечебных целях крайне затруднено.
С другой стороны, даже в эффективно функционирующих группах отдельные подростки могут неожиданно подвергаться отрицательным психогенным воздействиям (почувствовать себя униженными, осмеянными, отвергнутыми, в невыгодном положении перед другими и т. п.), сгладить которые впоследствии очень нелегко.
Более щадящими являются невербальные групповые методы (психогимнастика и др.), а также «отвлекающие» дискуссии – обсуждение распространенных хобби, кумиров моды и т. п.
В гештальт-терапии телесный симптом рассматривается как форма контакта, который был обращен внутрь и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. Контрсимптом позволяет избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.
В начале терапии частичная проекция превращается в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому адресованы эти чувства?» Появившуюся фигуру из личного опыта «усаживают» на один стул, больной орган – на другой, и запускают диалог между ними.
Затем пациент принимает на себя ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. При этом восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформированно выражается с помощью этого симптома. В заключение устойчивость обретенной ответственности проверяется во взаимодействиях с участниками гештальт-группы.
Групповая гештальттерапия соматических больных по О. В. Немиринскому, 2021, протекает в четыре этапа.
Первый этап – превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.
Второй этап – частичное обращение ретрофлексии – посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.
На третьем этапе – ассимиляции проекции – пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформировано выражается с помощью этого симптома.
Четвертый этап – полное обращение ретрофлексии – связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).
Когнитивно-динамическая терапия больных с психосоматическими расстройствами по А. Б. Холмогоровой, 2011, преследует следующие цели:
1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;
2) психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем;
3) психодинамическая проработка межличностных затруднений.
Работа с эмоциями включает три этапа.
На первом этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.
Второй этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи.
• Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.
• Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.
• Расширение эмоционального словаря.
• Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.
• Фокусировка внимания на модусе переживаний.
• Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств.
• Обучение обратной связи.
• Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.
На третьем этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.
Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе следующих трех этапов.
На четвертом этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.
Пятый этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т. д.) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Прорабатываются и обсуждаются реакции переноса, детский психотравмирующий опыт и отреагирование.
На шестом этапе проводится анализ последствий, вытекающих из базисных убеждений для жизни и отношений с людьми. Происходит переформулирование базисных убеждений. Составляют индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни, и списки ресурсов. Увязывают актуальные проблемы с более широким жизненным контекстом и прорабатывают личные проблемы. На этом, заключительном этапе соматические жалобы заменяются психологическими проблемами. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» – «Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение» – «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. п.
Терапевтический процесс движется в следующем направлении:
• от смутных, неясных, диффузных чувствований к дифференцированным, осознанным эмоциям;
• от жизни «вовне» к дифференцированному и автономному внутреннему миру;
• от закрытой безэмоциональной коммуникации к открытому проявлению чувств и самораскрытию;
• от когнитивной простоты в видении себя, людей и мира к когнитивной сложности;
• от ориентировки на внешние социальные стандарты к внутренним ориентирам: собственным чувствам, потребностям и возможностям;
• от видения мира и взаимоотношений между людьми как устроенных иерархически (по принципу «над» – «под») к ощущению ценности и уникальности другого, независимо от его места в социальной или любой другой иерархии.
ОПРОСНИК СИМПТОМОВ SCL-90-R
(Тарабрина Н. В., 2001)
Опросник симптомов SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised) создан Леонардом Дерогатисом с соавторами (Derogatis L. R. et al., 1974) для оценки психопатологических симптомов у пациентов. Опросник адаптирован в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии Российской академии наук ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1997).
Инструкция
Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведи кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень твоего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведи только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри кружка была видна), не попуская ни одного пункта. Если захочешь изменить свой ответ, сотри ластиком свою первую пометку. Прежде чем начать, прочитай нижеприведенный пример, и если у тебя возникнут вопросы, задай их психологу.
Обработка данных. Ответы на 90 пунктов подсчитываются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств.
Таблица базовых шкал SCL-90-R с входящими в них пунктами
Вначале суммируются баллы для каждой шкалы. Далее эта сумма делится до второго знака после запятой на число вопросов в шкале. Например, балл по шкале соматизации получается делением на 12, по шкале тревожности – на 10 и т. д.
Затем получают общую сумму баллов по всему тесту (GT). Деление этого числа на 90 позволяет получить общий индекс тяжести (GSI). GSI является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса индивида.
Следующий этап – подсчет числа утвердительных ответов для того, чтобы получить общее количество симптомов, на которые дан утвердительный ответ, то есть получение значения индекса PST. Индекс PST отражает широту диапазона симптоматики индивида.
И последний этап обработки – это вычисление значения индекса наличного симптоматического дистресса PSDI, который получается делением общей суммы баллов на индекс PST. Индекс PSDI является мерой интенсивности дистресса, соответствующей количеству симптомов. Индекс PSDI, кроме того, может служить показателем того, проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к укрытию своих симптомов.
В заключение полученные данные соотносятся с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы).
Интерпретация результатов
Соматизация отражает дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний. Обсессивно-компульсивные расстройства включают симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.
