скачать книгу бесплатно
Установление контакта после кесарева сечения
Роды через кесарево сечение – это хирургическая операция, но в первую очередь это роды, что достойно уважения. Установление раннего контакта отнюдь не невозможно, если потребовалось кесарево сечение: лишь продолжительность и роли немного меняются. Теперь отцов рады видеть при кесаревом сечении – и как прекрасно смотрится отец со своим ребенком на руках во время родов с хирургическим вмешательством! Вот несколько рекомендаций, способствующих установлению контакта с новорожденным вслед за кесаревым сечением.
Для матери. В настоящее время при кесаревом сечении делают эпидуральную анестезию, при которой вы потеряете чувствительность от уровня пупка до пальцев ног. В отличие от общего наркоза, при котором вы будете спать на всем протяжении родов, эпидуральная анестезия позволяет вам оставаться в сознании и видеть все происходящее, поэтому вы можете насладиться радостью установления раннего контакта с новорожденным, несмотря на операцию. Будьте готовы к тому, что время на общение будет весьма ограниченным, поскольку вы можете быть физически истощены, у вас будет лишь одна свободная рука, чтобы взять ребенка (к другой будет подключена капельница), и ваш ребенок, возможно, будет в состоянии провести с вами щека к щеке, глаза в глаза лишь несколько минут. Важно лишь то, что вы сможете пообщаться со своим ребенком сразу после его рождения, неважно, сможете ли вы прикоснуться к нему или только посмотреть. Хотя после хирургического вмешательства установление контакта происходит иначе, важная связь все же устанавливается. (См. «Грудное вскармливание особого ребенка при особых обстоятельствах».)
Для отца. Вы можете во время операции сидеть у изголовья стола, держа руку своей жены. В момент извлечения ребенка вы можете заглянуть за стерильную занавеску и посмотреть, как достают ребенка. Сразу после хирургического извлечения из матки ребенка незамедлительно кладут в стоящий рядом обогреватель для новорожденных, откачивают жидкость из дыхательных путей, при необходимости подают кислород и наблюдают за ним, пока все системы не придут в норму. Как только состояние ребенка стабилизируется (на что обычно требуется чуть больше времени, чем при вагинальных родах), вы или акушерка приносите ребенка к маме для непродолжительного общения. Затем, пока операция завершается и вашу жену увозят в реанимацию, отправляйтесь со своим ребенком в детскую палату и начинайте знакомиться. В детской возьмите своего ребенка на руки, покачайте своего ребенка, поговорите с ним, спойте ему и погладьте его – у вас все условия для полноценного установления контакта. Если вашему ребенку требуется интенсивная терапия, вы все равно можете быть рядом с инкубатором и, получив разрешение медицинского персонала, вы можете погладить ребенка и дать ему услышать ваш голос. Вы обнаружите, что ваш ребенок реагирует на ваш голос, поскольку он слышал его на всем протяжении своего пребывания в матке. Я замечал, что отцы, которые сразу после родов прикоснулись к своему ребенку и принимали активное участие в уходе за ним, легче привязываются к своим детям в дальнейшем. Немаловажно также как можно скорее отдать ребенка в материнские руки.
Как бывший заведующий отделением новорожденных больницы при университете, я присутствовал при родах через кесарево сечение много раз и лично отводил многих отцов – одни шли охотно, другие упирались – из операционной в детскую палату, где давал им задание. Вот история о Тиме и о том, что сделал с ним его рожденный через кесарево сечение малыш. Я познакомился с Тимом и его женой, Мэри, еще до родов, во время пренатального наблюдения, и Мэри поделилась со мной, что ей с большим трудом удалось добиться, чтобы ее муж проявил какой-то интерес к ее беременности, а также поделилась своими опасениями, что он не менее равнодушен останется и к рождению малыша. Она была убеждена, что он, по всей вероятности, станет одним из тех отцов, которые не замечают своих детей, пока те не станут настолько взрослыми, чтобы с ними можно было гонять футбольный мяч. Тим считал, что появление на свет детей – это все только для женщин, а он подождет в приемной. Но вышло так, что Мэри пришлось делать кесарево сечение, и я убедил Тима сопровождать ее в операционную палату и быть рядом с ней во время родов. Когда ребенок родился и все его системы жизнеобеспечения стабилизировались, я завернул его в два теплых одеяла и устроил непродолжительное общение для Мэри, Тима и малышки Тиффани, пока заканчивалась операция. Затем я попросил Тима пройти вместе со мной в детскую. Меня не удивило, что его первоначальное нежелание участвовать в рождении ребенка уже растаяло. Тим все еще был под впечатлением от операционных ужасов, но охотно последовал за мной.
Когда мы пришли в детскую, я сказал Тиму: «Мне нужно быть еще на одних родах. Нужно, чтобы кто-то побыл с вашим ребенком для стимуляции, потому что новорожденные лучше дышат, когда кто-нибудь гладит их и разговаривает с ними». Я убедил Тима взять малышку на руки, петь ей, гладить ей спинку и просто позволить себе быть таким любящим и заботливым, каким он может. Он оглянулся, чтобы убедиться, что никто из его приятелей его не видит, и согласился «нянькаться». Я вернулся примерно полчаса спустя и застал великана Тима стоящим там и напевающим и гладящим малышку; они действительно знакомились друг с другом. Я заверил его в том, что его первый вклад окупится в дальнейшем хорошими дивидендами. На следующий день, когда я совершал свой обход и заглянул к Мэри, она воскликнула: «Что же, Господи, случилось с моим мужем? Я не могу отнять у него нашего ребенка. Он действительно увлекся. Он бы и грудью стал кормить сам, если бы мог. Никогда и не мечтала увидеть этого большого парня таким чувствительным».
Дополнительные советы по установлению контакта с новорожденным
Отложите процедуры. Чаще всего медсестра сразу после рождения ребенка проделывает обязательные процедуры: делает инъекцию витамина К и закладывает в глаза ребенка глазную мазь – и лишь после этого передает ребенка матери для установления контакта. Попросите медсестру отложить эти процедуры на час-другой, чтобы к тому времени ваш малыш успел получить радость первого общения. Глазная мазь временно затуманивает зрение или же заставляет ребенка держать глаза закрытыми. Ребенку нужно четкое первое представление о вас, а вам нужно увидеть эти глаза.
Не прерывайте связи. Попросите акушерку и медсестер положить ребенка вам на живот и грудь сразу после рождения или после обрезания пуповины и откачивания жидкости из дыхательных путей, если только какое-либо осложнение не требует временного раздельного пребывания.
Дайте ребенку грудь сразу после рождения. Большинство новорожденных довольны уже тем, чтобы просто полизать сосок; у других имеется сильное желание пососать грудь сразу же после рождения. Как уже было сказано выше, эта стимуляция соска способствует выделению гормона окситоцина, который усиливает сокращения вашей матки и уменьшает послеродовые кровотечения. Сосательные движения ребенка сразу после родов также способствуют выработке пролактина, гормона, который помогает как можно скорее включиться материнскому инстинкту.
Прикоснитесь к своему ребенку. В дополнение к удовольствию, которое ваш малыш получит от непосредственного контакта, лежа у вас на животе и груди, осторожно погладьте своего ребенка по всему его тельцу. Мы отмечали, что матери и отцы гладят своих детей по-разному. Новоиспеченная мама обычно гладит все тело своего ребенка осторожными движениями кончиков пальцев; а вот папа чаще всего кладет всю ладонь на головку своего ребенка, словно символизируя этим жестом свою готовность защищать жизнь, которую он дал. Кроме того, что это приятно, поглаживание кожи оказывает на новорожденного благотворное воздействие и с медицинской точки зрения. Кожа, самый объемный орган человеческого организма, чрезвычайно богата нервными окончаниями. В период, когда ребенок совершает переход к дыханию воздухом и первоначальный дыхательный ритм очень неровный, поглаживание заставляет ребенка дышать более ритмично – вот в чем заключается терапевтическая ценность родительского прикосновения.
Визуальное общение является важной частью процесса установления контакта; ваш новорожденный ребенок лучше всего видит вас на расстоянии примерно 25 см (от глаз до глаз)
Внимательно посмотрите в глаза своего ребенка. Ваш новорожденный лучше видит вас на расстоянии 20–25 см от глаз до глаз – как ни удивительно, это практически обычное расстояние во время кормления. Поверните своего ребенка к себе, лицом к лицу, так чтобы ваша голова и его были направлены одинаково и ваши глаза встретились. Наслаждайтесь этим визуальным контактом в тот недолгий период бодрствования, который следует за рождением, пока ваш малыш не погрузился в глубокий сон. Если вы будете смотреть в глаза своему ребенку, это может вызвать прилив нежных материнских чувств.
Разговаривайте со своим новорожденным. В первые часы и дни после рождения между матерью и ребенком возникает естественный диалог. Голосовой анализ показал, что голос матери обладает уникальным ритмом и успокаивающими модуляциями.
Кто ухаживает за вашим новорожденным?
Конечно же, процесс установления контакта не заканчивается в родильной палате – это только начало! Установив визуальный, тактильный, обонятельный и слуховой контакт со своим ребенком, почувствовав, как он сосет вашу грудь, вы можете поймать себя на ощущении, что не желаете отдавать этого маленького человечка, которого после стольких мук произвели на свет, в чужие руки – вы и не обязаны. Как раньше он делил с вами ваше тело, теперь он может делить с вами палату. Мы рекомендуем здоровым матерям и здоровым детям оставаться вместе на всем протяжении пребывания в роддоме.
Одни дети легко переходят из матки во внешний мир, безо всяких осложнений; другим требуется несколько часов в детской палате для дополнительного обогрева, кислорода, откачивания жидкости и другого специального ухода, прежде чем все их системы жизнеобеспечения нормализуются. Затем они могут вернуться в мамины руки.
Чувства после родов очень индивидуальны. Многие матери демонстрируют немедленный всплеск материнской нежности и послеродовое возбуждение, как после завершения гонки, увенчавшейся победой. Это любовь с первого взгляда, и они не могут дождаться, чтобы подхватить своего ребенка на руки и начать нянчить его уже через миллисекунду после родов.
Другие испытывают огромное облегчение оттого, что изматывающие роды уже позади и что ребенок родился нормальным. Теперь они имеют бо?льшую потребность в том, чтобы поспать и восстановить силы, а не в установлении контакта и уходе за новорожденным. Как сказала одна мать после затянувшихся тяжелых родов: «Дайте мне поспать несколько часов, принять душ, расчесать волосы, и тогда я готова быть мамой». Если именно так вы себя и чувствуете, наслаждайтесь отдыхом – вы заслужили его. Нет нужды уступать, когда вам навязывают общение с новорожденным силой, если вы не желаете этого или не готовы к этому ни физически, ни психологически. В этом случае папа устанавливает контакт, пока мама отдыхает.
Вызывающее привязанность поведение
Совместное пребывание в палате родильного дома (руминг-ин) особенно полезно мамам, испытывающим сложность с переходом прямо к материнским обязанностям. Однажды, делая обход, я зашел к Джен, которая недавно родила, и застал ее в печали. «Что случилось?» – спросил я.
Она не стала скрывать: «Все эти бьющие фонтаном чувства, которые мне полагается испытывать к своему ребенку, – так вот, их нет! Я нервная, напряженная и не знаю, что делать».
Я стал подбадривать Джен: «Любовь с первого взгляда бывает не у каждой пары, как между женщиной и мужчиной, так и между матерью и ребенком. Для некоторых мам и их детей это медленный и постепенный процесс. Не волнуйся, твой малыш поможет тебе. Но ты должна обеспечить условия, которые позволят системе заботы о ребенке включиться». И я принялся объяснять.
Все дети рождаются с набором особых качеств, которые именуются вызывающим привязанность поведением, – чертами и стереотипами поведения, нацеленными на то, чтобы дать обеспечивающему уход за ребенком человеку знать о присутствии ребенка и притянуть этого человека, словно магнитом, к ребенку. К этим чертам относятся округлость глаз ребенка, его щечек и всего тела; мягкость кожи; сравнительно большие глаза ребенка; пронзительный долгий взгляд; восхитительный запах новорожденного; и, что, возможно, важнее всего, первый язык ребенка – крик и предшествующие крику звуки.
Вот как работает первоначальная система коммуникации между матерью и ребенком. Издаваемые ребенком звуки, оповещающие о приближении крика, активизируют эмоции матери. Не только на психологическом, но и на физиологическом уровне. Как уже обсуждалось в Главе 1, услышав плач своего ребенка, мать ощущает усиленный приток крови к груди, что сопровождается биологическим непреодолимым желанием взять ребенка на руки и покормить. Это один из самых наглядных примеров того, как биологические сигналы ребенка запускают биологическую реакцию матери. Нет в мире другого такого сигнала, который вызывал бы столь бурную реакцию матери, как плач ребенка. Ни в какое другое время в жизни ребенка язык не будет способен так настоятельно призывать мать к действию.
Представьте, что происходит, когда мать и ребенок живут вместе. Ребенок начинает плакать. Мать, поскольку она рядом и физиологически настроена на ребенка, сразу же берет ребенка к себе и кормит его. Ребенок перестает плакать. Когда ребенок снова просыпается, корчится, делает гримасы и затем начинает плакать, мать реагирует точно так же. В следующий раз мать замечает предшествующие крику сигналы ребенка. Когда ребенок просыпается, корчится и гримасничает, мать берет его на руки и кормит до того, как он вынужден будет заплакать. Она научилась понимать подаваемые ребенком знаки и отвечать соответственно. После многократного повторения этого диалога в течение пребывания в родильном доме мать и ребенок уже действуют как одна команда. Ребенок учится лучше выражать свои потребности; мать учится лучше понимать ребенка и правильно реагировать. Поскольку крик ребенка вызывает в организме матери гормональный ответ, рефлекс молоковыведения (заключающийся в выводе молока из млечных пазух, в которых оно хранится внутри молочной железы, по протокам к соскам) не дает у нее сбоев, и мать с ребенком находятся в биологической гармонии.
Теперь сравните эту идиллию под названием руминг-ин со случаем, когда уход за младенцем осуществляется в детской палате. Представьте себе этого новорожденного ребенка, лежащего в пластиковом боксе. Он просыпается голодный и плачет вместе с двадцатью другими голодными младенцами в пластиковых боксах, которые к этому времени уже все друг друга перебудили. Добрая и заботливая медсестра слышит крики и отвечает на них так быстро, как позволяет ей время. Но у нее нет биологической привязанности к этому ребенку, нет внутренней программы, настроенной конкретно на этого новорожденного, и ее гормональный фон не меняется, когда этот ребенок плачет. Плачущий голодный ребенок попадает к маме в строго определенное время. Проблема в том, что детский плач имеет две фазы: первые звуки плача обладают вызывающим привязанность действием, тогда как дальнейшие звуки никем не услышанного плача более неприятны на слух и могут даже вызвать у матери реакцию отторжения.
ПРИМЕЧАНИЕ МАРТЫ. Я представляю себя на месте моего только что родившегося ребенка и понимаю, что голод – новое для него ощущение. Он еще никогда не испытывал его раньше и не знает, что я быстро решу эту его проблему. Голодный ребенок становится беспокойным, а затем, очень быстро, начинается неистовый плач. Я хочу быть рядом прежде, чем это произойдет.
От матери, которая пропустила первую сцену этой биологической драмы, потому что отсутствовала, когда ее ребенок начал кричать, тем не менее ожидают заботливой реакции на ее ребенка несколько минут спустя. К тому времени, как ребенка из детской презентуют матери, он или уже сдался и прекратил плакать, снова уснув (уход от боли), или приветствует маму еще более громкими, душераздирающими воплями. Мать, обладающая биологической привязанностью к своему ребенку, тем не менее слышит только крики, способные вызвать скорее обеспокоенность, нежели нежность. Хотя она может предложить ребенку такое мощное успокоительное средство, как грудь, она может быть настолько напряжена, что молоко не будет выводиться и подаваться к соску, отчего ребенок будет плакать еще сильнее. Со временем она приходит к тому, что начинает сильно сомневаться в своей способности успокоить ребенка, и ребенку приходится проводить все больше времени в детской, где, по мнению матери, «эксперты» могут дать ему лучший уход. Эта разлука ведет к еще большему количеству пропущенных сигналов и оставляет бреши в отношениях между матерью и ребенком, и они возвращаются из роддома домой, не зная друг друга.
К счастью, такое случается все реже. Сегодня малыш просыпается в комнате своей мамы, его предшествующие плачу звуки быстро вызывают реакцию матери, и его прикладывают к груди или до того, как ему придется заплакать, или по крайней мере до того, как начальный призывный плач перейдет в неприятную для слуха фазу. Таким образом, и мать, и ребенок выигрывают от совместного пребывания. Дети меньше плачут, мамы демонстрируют более зрелые навыки, когда ребенок плачет, и синдром младенческого дистресса (беспокойство, колики, нескончаемый плач) случается реже, чем у детей в детской палате. У нас в детском отделении даже есть такая поговорка: «Дети в детской кричат громче, дети с мамой кричат лучше».
Вместо руминг-ин (совместное пребывание) лучше было бы использовать термин фиттинг-ин (совместное притирание). Проводя больше времени вместе и повторяя диалог сигнал – ответ, ребенок и мать хорошо подстраиваются друг под друга – и каждый проявляет все лучшее.
Портрет новорожденного
Теперь отправляйтесь с нами, и мы проведем вас через первое визуальное и тактильное ознакомление с вашим новорожденным.
Голова. Асимметричная, напоминающая дыню форма головы объясняется смещением костей черепа ребенка, которые сдвигаются, чтобы облегчить проход по родовому каналу. (Этот процесс называется деформацией.) Если вы проведете руками по макушке головы своего ребенка, вы можете нащупать бугорки, образованные нашедшими друг на друга во время сильного сжатия при родах костями черепа. Деформация более заметна у детей с более крупной головой и после продолжительных родов – свидетельство того, что старалась не только мама, но и ребенок. Менее заметна деформация у детей, находившихся в ягодичном предлежании, и, в зависимости от того, пыталась ли мать тужиться, может вовсе отсутствовать у детей, родившихся с помощью кесарева сечения. Деформированная голова снова принимает округлую форму через несколько дней.
Кожа головы. Продолжая ощупывать голову своего малыша, нащупайте сравнительно мягкий участок (называемый родничком) в центре головы своего ребенка. Иногда под этим мягким участком можно нащупать и увидеть пульс. Вы можете нащупать еще один мягкий участок, меньшего размера, в центре головы ближе к затылку. Нет ничего страшного, если вы будете прикасаться к этим мягким участкам и мыть их. На самом деле под ними есть жесткая мембрана. Наслаждайтесь этим ощущением, пока можете: эти мягкие участки постепенно уменьшаются по мере того, как кости черепа ребенка срастаются. Ребенок может родиться как лысым, так и с густой шевелюрой, спутанной и растрепанной. Скорее зафиксируйте эту первую прическу на снимке. Ощупывая голову ребенка, вы можете заметить шишку – мягкое вздутие на одном участке, вызванное скоплением жидкости во время родов. Причиной является разрыв в процессе прохождения через родовой канал мелких кровеносных сосудов под кожей головы. Может пройти несколько месяцев, прежде чем этот сгусток исчезнет, и он может стать очень жестким на ощупь по мере затвердевания находящейся внутри крови.
Глаза. Ваш первый взгляд глаза в глаза может быть весьма непродолжительным. Отметьте припухшие веки и глаза-щелки, ведь ребенок щурится, чтобы защитить свои чувствительные глаза от яркого света. Цените, если вам удастся за это время разглядеть цвет глаз, обычно темно-голубой или серый сразу после рождения, поскольку ваш новорожденный скорее всего будет постоянно переводить взгляд, щуриться, и, вследствие сдавливания во время родов, его глаза временно могут быть покрасневшими. Веки могут быть нависшими в первые несколько дней или недель, или даже ребенок может открывать по одному глазу за раз. Слезы редко появляются в первые несколько недель, но иногда на глазах новорожденного возникает легко снимаемая липкая пленка. Хотя глаза вашего ребенка, возможно, будут закрыты большую часть времени, будут и периоды спокойной бдительности с широко распахнутыми глазами, радостно знакомящимися с другой парой глаз – ваших.
Голова и волосы: голова удлиненная, повернутая набок; резкие бугры; сморщенная кожа, спутанные волосы; мягкие на ощупь участки там, где в центре сходятся кости
Ручки: маленькие и толстые, сморщенные, синеватые, крепко сжатые в кулачки
Кожа: белая, покрытая творожистым веществом, особенно в складках; слегка посиневшие ручки и ножки; пушистые волоски на плечах и спине
Лицо: приплюснутый нос, пухлые щеки; красные пятнышки на лбу и веках; шея закрыта жировыми складками
Гениталии: припухшая вульва и яички
Ножки: согнуты, как у лягушки; выгнуты дугой
Ступни: сморщенная кожа; повернуты внутрь
Тело: ручки и ножки крепко прижаты к груди и животу; редкие или хаотичные движения конечностей; быстрое неровное дыхание, иногда с шумящими звуками в первый час жизни; пружинящие мышцы
Глаза: припухшие, как щелки; открываются время от времени
Лицо. Черты лица вашего ребенка могут свидетельствовать об имевшем место сильном сжатии: вспухшие голубые веки, пухлые щеки с голубоватыми синяками и слабо различимыми полосками лопнувших кровеносных сосудов, уплощенный нос, вдавленный подбородок и некоторая асимметрия. В течение первого дня ребенок снимает эту родовую маску и приобретает менее припухший вид, лицевые кости черепа возвращаются в свое естественное положение, и черты лица становятся более четкими. Сделайте фоторафию, если можете. Больше вы никогда не увидите это лицо.
Кожа. Впервые погладив своего ребенка, вы заметите, что кожа новорожденного покрыта белым, творожистым, скользким веществом. Это первородная смазка, защищавшая кожу вашего малыша в то время, когда он пребывал внутри вас в амниотической жидкости, и служившая любрикантом (т. е. обеспечивавшая хорошее скольжение) во время родов. Дайте смазке впитаться, не стирайте ее – она обладает защитными свойствами. Проведя рукой по спинке ребенка, мочкам ушей, щечкам и плечам, вы почувствуете нежные пушистые волосики, называемые лануго. Наслаждайтесь бархатистым ощущением, которое дарят мягкие, как шелк, волосики новорожденного – они тоже исчезнут. По внешнему виду и на ощупь кожа у разных новорожденных отличается, она также по-разному облегает тело. У некоторых крупных, рожденных в срок детей кожа гладкая, хорошо прилегающая, сравнительно более толстая, имеющая ярко-розовый, румяный цвет. У других детей, особенно переношенных и слишком маленьких для срока родов (при задержке внутриутробного развития), кожа сморщенная, отвислая. У некоторых новорожденных кожа более тонкая, и через нее просвечивают кровеносные сосуды, наиболее заметные на переносице, веках и затылке.
Словно кровь в еще незрелой системе кровообращения вашего новорожденного ребенка пока пребывает в нерешительности относительно того, в какую сторону ей течь, кожа новорожденного имеет участки разного цвета. В одних местах кожа может быть розовато-красной, в других бледно-розовой. Поскольку кисти рук и ступни ног являются конечным пунктом зрелой циркуляции крови, будьте готовы к тому, что в первые несколько часов или дней они будут прохладными и голубоватыми. Когда ребенок плачет, кровь приливает к коже и пятна из лопнувших капилляров, особенно посредине лба, становятся более яркими. В первые одну-две недели кожа ребенка может быть сухой, покрытой чешуйками, растрескавшейся, особенно на кистях рук и на ступнях. Смазывать ее какими-либо косметическим средствами не требуется.
Тело. Большинство детей после рождения кажутся очень толстенькими благодаря наличию обширных участков с жировыми отложениями, так называемых жировых складок, с задней стороны шеи, на щечках, по бокам носа и под ручками. Из-за жировых складок на плечах очень трудно увидеть короткую шею ребенка. Поскольку во время родов гормоны матери частично попали в организм ребенка, молочные железы вашего ребенка могут быть припухшими, и из них даже может вытечь несколько капель молока. Если вы положите руку на сердце ребенка, то услышите сердцебиение настолько частое, что количество ударов практически невозможно сосчитать. Культя пупочного каната с пластмассовым зажимом – словно ваза посредине шаровидного животика. Большой круглый живот вместе с поднятыми кверху ножками практически полностью закрывает пах новорожденного. Ножки все в перетяжках, ступни повернуты внутрь; ребенок подтягивает ножки под себя, когда его кладут на животик.
Кисти рук. Ручки крепко сжаты в кулачки и подтянуты к лицу; некоторые дети начинают исследовать свое лицо ручками уже в первые часы после рождения. Малыш может даже поцарапать нежную кожу тонкими, как бумага, ногтями, которые могут быть весьма длинными. Кожа кистей рук обычно голубоватого цвета, сморщенная, прилегает неплотно, на запястьях глубокие перетяжки. Сжатые кулачки ребенка обычно разжимаются в периоды спокойной бдительности и глубокого сна.
Ступни ног. Как и кисти рук, ступни синеватые и сморщенные. Обычно они повернуты внутрь, и пальчики часто находят один на другой. Кожные складки чаще всего, нависая, частично закрывают сравнительно маленькие пятки ребенка. Крошечные ногти на пальцах ног кажутся вросшими, но это не так.
Ножки и ручки. Ножки подняты вверх, как у лягушки, и выгнуты дугой, как в том положении, которое ребенок занимал в матке. Играя с ножками и ручками ребенка, вы заметите, что они, словно пружиня, всегда возвращаются в свое исходное положение, т. е. прижимаются к туловищу, особенно когда ребенок не спит или если он обеспокоен; однако они расслабляются и выпрямляются во время глубокого сна.
Гениталии. Вульва (наружные половые органы) у девочек, а также мошонка и яички у мальчиков сразу после рождения очень припухшие из-за лишней жидкости, скопившейся во время родов, и скачка гормонов непосредственно перед родами. Припухлость вульвы обычно исчезает в течение первой недели, а вот лишняя жидкость в мошонке может остаться на недели или месяцы. Небольшое количество слизи или крови является нормой.
Обязательные процедуры, выполняемые в родильном доме
С тем чтобы оценить общее состояние здоровья вашего ребенка и предпринять определенные профилактические меры, в роддоме и даже иногда после родов вне больничных стен производят следующие процедуры.
Шкала Апгар
Сразу после рождения ваш ребенок получает «оценку», напоминание о том, что он вступает в количественный мир, где люди сравнивают друг друга и оценивают с момента рождения на протяжении всей жизни. Шкала Апгар, разработанная доктором Вирджинией Апгар в 1952 году, – это способ быстро оценить первоначальное состояние здоровья ребенка. По этой шкале, сначала по истечении одной минуты после рождения, а затем через пять минут после рождения, делается оценка частоты сердцебиений вашего ребенка, дыхательных усилий, цвета кожи, мышечного тонуса и активности, а также реакции на стимуляцию.
Не десятка. Что же в действительности означает шкала Апгар? Ребенок, набравший 10 баллов, более здоровый, чем тот, который набрал 8? Не обязательно! Шкала Апгар изначально была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребенок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребенок, получивший от 7 до 10. Ребенок, начавший жизнь с 5 баллами по Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более пристальном наблюдении, возможно, в промежуточной детской палате, из которой его затем переведут в палату матери, когда системы жизнеобеспечения стабилизируются.
Идеальные 10 баллов встречаются редко. Хотя бывают новорожденные целиком ярко-розового цвета, которые дышат нормально, имеют нормальную частоту сердцебиений, демонстрируют сильные мышечные движения и кричат изо всех сил, большинство совершенно нормальных, здоровых новорожденных не получает максимального балла. Поскольку системе кровообращения новорожденного требуется хотя бы несколько минут для того, чтобы подстроиться к жизни вне матки, для новорожденного совершенно нормально иметь посиневшие кисти рук и ступни в первые несколько часов. Кроме того, некоторые дети по своей природе сразу после рождения спокойны. На самом деле, некоторые из самых здоровых новорожденных, которых мне доводилось видеть, через пять минут после рождения находятся в состоянии спокойной бдительности, но по шкале Апгар они теряют очки, поскольку нет «здорового крика».
Это не тест на IQ для младенцев. Шкала Апгар должна бы быть помечена: «Строго для медперсонала», но с течением времени эта шкала попала к родителям, которые видели в полученной цифре что-то вроде результата проверки интеллекта – отсюда лишнее беспокойство у родителей детей, набравших мало баллов. Редко можно проследить какое-либо соответствие между набранными по Апгар баллами и развитием ребенка в отдаленном будущем. Если у вашего ребенка розовые губки и он нормально дышит, есть все шансы на то, что это здоровый новорожденный.
Витамин К
У новорожденного может возникнуть временный дефицит витамина К. Сразу после рождения ребенку делается инъекция витамина К, обеспечивающего нормальное свертывание крови и снижающего риск кровоизлияний в жизненно важные органы и ткани. Вы можете попросить, чтобы медсестра отложила эту инъекцию на несколько часов, с тем чтобы ребенок сначала мог побыть с вами.
Глазная мазь
Чтобы защитить глаза ребенка от болезнетворных микроорганизмов, которые могли попасть в глаза во время прохода через родовой канал, в них закладывают мазь с антибиотиком – эритромицином. Эта мазь совершенно безвредна для глаз, но она может временно затуманить зрение. Поскольку для ребенка очень важно заглянуть вам в глаза сразу же после рождения – это один из кульминационных моментов установления контакта, – вы можете безо всякого ущерба здоровью ребенка попросить медсестру отложить введение этой мази, пока не проведете с ребенком некоторое время вместе. Изначально эта процедура была призвана предотвратить заражение ребенка хламидиями и гонореей от матери во время родов. В общем мы рекомендуем эту процедуру, но также понимаем родителей, которые отказываются от нее, так как риск заражения на сегодняшний день очень мал.
Анализы крови
После рождения ребенка берется образец пуповинной крови для определения группы крови и резус-фактора ребенка. Спустя 12–24 часа берется несколько капель крови из пятки ребенка для анализа на следующие заболевания, приведенные начиная с наиболее часто встречающегося.
Болезнь серповидных эритроцитов. Эта болезнь наиболее часто встречается у выходцев из Африки, примерно 1 случай на 400 родов, вполне может поразить представителя любой этнической группы. Она встречается у индусов, представителей средиземноморских, ближневосточных и латиноамериканских народностей. Это заболевание, поражающее эритроциты, которые меняют свою форму и перестают нормально функционировать. В результате развиваются анемия и другие заболевания. Скрининг-тест также способен выявить другие заболевания крови.
Гипотиреоидизм (гипотиреоз). Причиной этого заболевания является аномалия щитовидной железы, встречающаяся у одного из каждых пяти тысяч новорожденных. Если заболевание не выявить и не лечить, оно может привести к умственной отсталости. Лечение гормонами щитовидной железы тем более эффективно, чем раньше начато.
Фенилкетонурия. Анализ крови новорожденных выявляет также фенилкетонурию – чрезвычайно редкое заболевание, встречающееся примерно у одного из пятнадцати тысяч новорожденных. Без лечения может привести к повреждению мозга; при раннем обнаружении и лечении специальной диетой ребенок может развиваться нормально.
Галактоземия. Среди заболеваний, выявляемых при этом анализе, галактоземия – самое редкое, встречающееся у одного из шестидесяти тысяч детей. Вызывается дефицитом определенного фермента; в результате вредные вещества скапливаются в крови ребенка и повреждают жизненно важные ткани, что без лечения приводит к смерти. Подобно фенилкетонурии, это заболевание поддается лечению специальной диетой.
Другие генетические заболевания и нарушения обмена веществ.
Коммерческие лаборатории делают расширенные варианты скрининг-теста.
Желтуха новорожденных
Загляните в любую послеродовую палату, и вы обнаружите, что у многих детей кожа и белки глаз окрашены в желтоватый цвет. У них желтуха новорожденных, которая для большинства детей представляет опасность не больше, чем обычная потница. Определенная степень желтушности развивается у большей части новорожденных, что вызывается скоплением в крови желтого пигмента, называемого билирубин, и отложением этого лишнего билирубина в коже. Уровень билирубина определяется после забора нескольких капель крови из пятки ребенка или измерением количества пигмента в коже при помощи трансдермального детектора.
Нормальная и патологическая желтуха
У новорожденных могут возникать два типа желтухи: нормальная (физиологическая) и патологическая. При рождении дети имеют больше красных кровяных телец, чем им нужно. Эти лишние клетки, похожие на крошечные вафли с прослойками желтого пигмента, называемого билирубин, разрушаются выделительной системой ребенка. При этом желтый пигмент, билирубин, высвобождается. В наших организмах это происходит каждый день. Мы не становимся желтыми потому, что наша печень – высококлассный фильтр – выводит из организма лишний билирубин.
Незрелая печень новорожденного не может справиться с избытком билирубина, и в результате этот желтый пигмент оказывается в коже и придает ей желтый цвет на третий или четвертый день после рождения. Это нормальная желтуха. Как только система вывода билирубина вашего ребенка окрепнет и количество кровяных телец снизится, желтуха пройдет – обычно через неделю-две – и не причинит никакого вреда.
Патологическая желтуха обычно возникает в первые двадцать четыре часа после рождения. Этот тип желтухи вызывается тем, что слишком много красных кровяных телец разрушается слишком быстро. Если в систему кровообращения поступает слишком много билирубина (на медицинском языке, «если уровень билирубина слишком высокий»), избыточный билирубин может вызвать повреждение мозга (что при современных профилактических мерах и лечении случается очень редко). Даже патологическая желтуха практически никогда не приносит вреда рожденному в срок здоровому ребенку. Гораздо бо?льшую опасность она представляет для недоношенных или больных детей.
Этот патологический тип желтухи обычно вызывается несовместимостью матери и ребенка по группе крови. Это значит, мать может иметь первую группу крови (0), а ребенок – вторую или третью (А или В). Мать может быть резус-положительна, а ребенок резус-отрицателен (для предупреждения проблем, связанных с несовместимостью по резус-фактору (резус-конфликтом), у следующих детей – матерям делают инъекцию Анти-Rho(D) в последний месяц беременности и сразу после родов). Если у ребенка группа крови не такая, как у матери, некоторое количество антител из крови матери циркулирует в кровотоке ребенка и разгорается нечто наподобие войны между двумя противниками: красными кровяными тельцами ребенка и чужими антителами из материнской крови другой группы. В результате этой битвы разрушается множество красных кровяных телец, высвобождается билирубин и желтуха появляется очень быстро.
Ваш врач будет следить за уровнем желтушности по анализам крови, определяющим уровень билирубина. Если уровень низкий – никакого вреда, никакого беспокойства. Если уровень слишком высок и быстро поднимается, ваш врач может начать лечение, увеличив количество жидкости, потребляемое вашим ребенком, с тем чтобы вымыть из организма лишний билирубин, и прибегнув к фототерапии (когда ребенка помещают под ультрафиолетовые лампы), которая разрушает лишний желтый пигмент в коже, обеспечивая выведение его с мочой и снижая количество билирубина в крови. Вместо фототерапии может быть использован более щадящий метод, называемый билирубиновое одеяло. Малыша заворачивают в одеяло, в которое вшиты фотоэлементы, разрушающие билирубин. В таком одеяле он может быть рядом с вами и вы можете кормить ребенка вместо того, чтоб ребенок лежал отдельно в кювезе под лампами. Такая терапия с использованием одеяла может продолжаться и дома, что позволяет раньше выписывать детей с патологической желтухой.
Если у вашего ребенка появится желтушность – а у большинства появляется, – обязательно попросите своего врача объяснить вам и постарайтесь понять, какой тип желтухи у вашего ребенка и стоит ли беспокоиться. По своему опыту знаю, что уровень беспокойства у родителей всегда выше, чем уровень билирубина у ребенка. В наблюдении и уходе за ребенком с желтушностью важно, чтобы и уровень беспокойства у родителей, и уровень билирубина у ребенка были точно определены и было проведено должное лечение.
Грудное вскармливание ребенка с желтухой
Представьте себе следующий сценарий. У ребенка нормальная (физиологическая) желтуха. Он здоров, родился в срок, и в его крови нет никакой явной причины для желтухи. Ребенок просто желтый. Стоит врачу увидеть этот «желтый флаг», как ребенка забирают у матери и помещают под ультрафиолетовые лампы. Разлучение ребенка и матери, в дополнение к тому факту, что фототерапия делает ребенка сонным и вызывает частичное обезвоживание, делает ребенка незаинтересованным в кормлении грудью. Ребенка докармливают смесью. В результате количество молока у матери снижается в этот период наибольшей уязвимости, когда частое прикладывание ребенка к груди и постоянное присутствие ребенка необходимы для стимуляции выработки молока, и в то время, когда ребенку требуется больше жидкости и калорий для вывода билирубина. (Исследования показали, что грудное молоко лучше, чем бутылочки с водой или молочными смесями, помогает грудным детям справиться с желтухой, возможно, благодаря оказываемому им слабительному действию, вызывающему более частый стул.)
По этому сценарию события должны развиваться как можно реже. В медицинских кругах бытует общее убеждение, что дети на грудном вскармливании больше страдают от желтухи. Я ставлю это под сомнение. По своему опыту могу сказать, что новорожденные дети, получающие грудное вскармливание так, как задумано природой, не более желтые, чем их собратья, получающие бутылочки. Верно, однако, что кормления по расписанию, отказ от совместного пребывания и отлучение ребенка от матери действительно имеют результатом то, что желтуха появляется чаще у детей на грудном вскармливании. Эта ситуация правильно названа желтухой от грудного вскармливания (не то же самое, что желтуха от грудного молока) – ситуация, которую можно предотвратить и которая вызывается не вашим молоком, а организацией грудного вскармливания. Вот что вы можете сделать:
• Следуйте советам, как правильно начать грудное вскармливание, в особенности обратите внимание на частое прикладывание ребенка к груди в первое время, совместное пребывание и консультации специалиста по грудному вскармливанию. Это помогает устранить большую часть причин появления желтухи. Определенное количество жидкости и калорий, предпочтительно из грудного молока, необходимо, чтобы помочь новорожденному очистить свой организм от лишнего билирубина.
• Обратитесь к врачу и обязательно отметьте для себя, какой это тип желтухи. Если ребенок здоров и это нормальная желтуха (которую я называю «желтуха без проблем»), не волнуйтесь – вырабатывайте молоко. (От волнения у вас может снизиться количество молока.)
• Не оставляйте сонного ребенка без внимания. Желтуха иногда вызывает у детей сонливость, а сонные дети сосут грудь менее интенсивно, тем самым усугубляя ситуацию, так как замыкают круг.
• Если у вашего ребенка патологическая желтуха, требующая фототерапии и иногда внутривенного вливания, чтобы вымыть из организма лишний билирубин, продолжайте кормить своего ребенка грудью, если только для этого не будет противопоказаний из-за состояния здоровья ребенка.
Редкий тип желтухи, известный как желтуха от грудного молока (это не то же, что желтуха от грудного вскармливания), является причиной менее чем 1 процента значительной желтушности у получающих грудное вскармливание детей. В этом случае, который еще недостаточно исследован, грудное молоко может или повышать уровень билирубина в крови, или замедлять его нормальное выведение – по биохимическим причинам, все еще не ясным. Этот тип желтухи проявляется позже, на 7–14-й день жизни ребенка. Если у вашего врача имеются подозрения на желтуху от грудного молока, вас попросят прекратить грудное вскармливание на период от двенадцати до двадцати четырех часов. Если уровень билирубина в крови ребенка быстро упадет на 20 процентов, вероятно, был поставлен правильный диагноз. Тогда в большинстве случаев мать может возобновить грудное вскармливание спустя несколько дней без дальнейшего усиления желтушности. Если врач рекомендует вам прервать кормление грудью, будьте готовы сцеживаться каждые 3 часа до момента, когда вы сможете возобновить кормление малыша.
Подытожив все вышеописанное, можно сказать, что редко возникает необходимость в том, чтобы прекратить грудное вскармливание детей с желтухой.
Первый медосмотр ребенка
В течение двадцати четырех часов после рождения новорожденные проходят первый медосмотр. Попросите разрешения присутствовать при нем. Вы много узнаете о теле своего новорожденного и разберетесь в том, что проверяет врач. Давайте пройдем через первый осмотр вашего ребенка с головы до пят.
Ваш врач составляет свое первое впечатление об общем состоянии здоровья вашего ребенка, уже просто взглянув на него. Родился ли он недоношенным, переношенным или как раз вовремя? Лежит ли он в положении лягушки, что указывает на хороший мышечный тонус? Внимательный ли он, активный ли, розовый, здоровый и нормально ли дышит?
Затем ваш врач осматривает голову ребенка, чтобы убедиться, что нет никаких аномалий, и может указать вам все совершенно нормальные бугры и уплотнения на голове новорожденного. Мягкие ли роднички, и плоские ли они? Измеряется охват головы и сравнивается с нормой, чтобы проверить, пропорциональна ли голова ребенка длине его тела и весу.
Посветив фонариком в глаза ребенку, ваш врач проверяет, нет ли катаракты (помутнения хрусталика) или внутренних заболеваний глаз. Нормального ли размера глаза? Ваш врач успокоит вас, что несколько лопнувших капилляров на белках глаз ребенка исчезнут через несколько недель. (Иногда вспухшие веки новорожденного ребенка мешают тщательному осмотру глаз, и ваш врач может подождать с этим осмотром несколько дней.)
Проверив, достаточно ли широки носовые ходы для обеспечения доступа воздуха, врач переходит к осмотру ротовой полости ребенка. Не слишком ли плотно корень языка прикреплен к дну ротовой полости, что может мешать хорошему захвату груди во время кормления? Полностью ли сформировано небо (купол ротовой полости)?
Посветив в слуховые проходы, ваш врач может сказать, правильно ли они сформированы. Внешний вид наружного уха (ушной раковины) очень разнится у детей. У одних уши плотно прижаты к голове; у других отгибаются; у третьих торчат в стороны. Когда хрящ в ушных раковинах вашего ребенка отвердеет, они обретут более красивую форму. Ссадины на мочках ушей – нормальное явление.
Понаблюдайте, как ваш врач ощупывает пальцами шею ребенка, проверяя, нет ли аномальных шишек, и ключицы, которые очень часто ломаются во время трудных родов. Затем врач прослушивает сердце ребенка, чтобы выяснить, нет ли патологических шумов и отклонений сердцебиения, которые могут указывать на дефекты строения, а также водит стетоскопом по груди ребенка, чтобы убедиться в том, что воздух входит в легкие и выходит из них как положено.
Затем пальцы переходят на животик. Врач пальпирует (ощупывает) жизненно важные органы (печень, селезенку, почки) под тонкими мышцами живота ребенка, определяет их размер и выясняет, правильное ли местоположение они занимают; врач проверяет также, нет ли патологических уплотнений в брюшной полости.
Затем проводится осмотр гениталий. Нормально ли вагинальное отверстие? Вагинальные выделения, напоминающие яичный белок, часто окрашенные кровью, совершенно нормальны. Опустились ли оба яичка? Нет ли грыж (вышедших к поверхности участков кишок) под кожей паха?
