Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

скачать книгу бесплатно

Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
Дмитрий Иванович Шустов

Доктор медицинских наук Д. И. Шустов на протяжении ряда лет плодотворно занимается разработкой и внедрением в наркологическую практику терапевтических методов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом. Книга «Аутоагрессия, суицид и алкоголизм» содержит статистические данные, раскрывает теоретические подходы к проблеме и дает практические рекомендации клиницистам. Книга будет полезна психологам, медицинским и социальным работникам, сталкивающимся с проявлениями аутоагрессии, суицида и алкоголизма.

Дмитрий Шустов

Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Автор выражает искреннюю признательность своим учителям – Виктору Ивановичу Григорьеву, Юрию Владимировичу Валентику и Дженни Макнамара, а также жене Светлане за помощь в написании и редактировании книги.

Предисловие

Алкоголизм и связанная с ним повышенная смертность – все более обостряющаяся, тревожная проблема, болезненно значимая для всего мира и для нашей страны (Иванец, 1995; Немцов, 1998). Одной из наиболее трагических ее составляющих является насильственная смертность в результате различного рода аутоагрессивных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев. В популяции больных алкоголизмом насильственная смертность составляет 25 % по сравнению с 7,4 % у лиц общей популяции, а суицидальная смертность колеблется от 7 до 15 % по самым приблизительным данным наркологического учета (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). Среди популяции суицидиентов доля больных алкоголизмом составляет от 30–43 % до 60 % (Henriksson et al., 1993; Амбрумова и др., 1980), причем наибольшее число суицидальных смертей приходится на мужчин среднего возраста (Жариков и др., 1997). Недавние исследования жизненного риска совершения суицида (Inskip et al., 1988) свидетельствуют о том, что при алкоголизме этот риск составляет 7 %, что превышает соответствующий показатель у больных с аффективными расстройствами (6 %) и шизофренией (4 %). Не менее драматичен «вклад» больных алкоголизмом в число смертей от алкоголь-ассоциированной соматической патологии, бытового и производственного травматизма, автодорожных происшествий. По мнению А. Н. Михайлова и В. С. Ротенберга (1990), повышенная смертность мужчин в сравнении со смертностью женщин обусловлена специфическими для этого пола причинами: алкоголизмом и травматизмом.

И хотя картина возникает удручающая, алкоголизм даже академически не рассматривается как потенциально смертельное заболевание с соответствующими профилактическими и терапевтическими подходами, а многочисленные исследования мортальной алкогольной проблематики скорее отражают факторы интоксикации, нежели динамику самого заболевания и личностную аутодеструктивную преддиспозицию.

В пользу существования подобной преддиспозиции у больных алкоголизмом свидетельствует ряд данных. Во-первых, феномен коморбидности высвечивает связь между алкоголизмом и личностной почвой. Аутодеструктивные личностные типы (расстройство личности с самопоражением – DSM-IIIR или мазохистическое личностное расстройство – МКБ-Х), а также типы, где аутоагрессивность является одним из осевых симптомов (пограничное, зависимое и антисоциальное личностные расстройства – DSM-IV, МКБ-Х) нередко сосуществуют с алкоголизмом. Во-вторых, алкоголизм и его прогредиентная динамика способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций, из которых в условиях дефицита позитивных выходов всегда есть известное число негативных деструктивных выходов – «скрытых аварийных люков» (Holloway, 1973). К ним относятся: бегство, опустошающая работа, убийство, самоубийство, поведение жертвы и сумасшествие. В условиях кризиса «аварийные люки» способны актуализироваться. Самоубийство как выход из тупиковой жизненной ситуации патогномонично для зависимых, антисоциальных и пограничных личностей, т. е. для тех видов личностных девиаций, при которых алкоголизация является формой их адаптивного приспособления. В-третьих, воспитание будущих алкоголиков зачастую происходит в «алкогольных» семьях, так что с самого раннего возраста без какого-либо намека на критику будущие алкоголики «наследуют» родительские деструктивные стереотипы поведения, а также разрушительные и несовместимые с личностной гармонией родительские «послания» относительно их (детей) ненужности и ущербности.

Традиционно к «классическим» проявлениям аутоагрессивности при алкоголизме относят суициды, парасуициды и суицидальные тенденции, самоповреждения и токсические передозировки спиртного (Амбрумова, Чуркин, 1980; Трайнина, 1987). Вместе с тем современное понимание аутоагрессивности как осознанного или неосознанного намеренного неблагополучия в различных жизненных сферах – соматической, психосоциальной и духовной, а также многочисленные фактические данные, соотносящие различные проявления поведенческой активности больных алкоголизмом (подвержение себя опасности заражения ВИЧ, употребление технических жидкостей и суррогатов, аутоагрессивное манипулирование автотранспортом в состоянии опьянения и проч.) с динамикой суицидного акта, заставляют по-иному взглянуть на феномен аутоагрессивности алкоголизма, проявляющийся в намеренной cклонности к различного рода неблагополучию. В этом контексте к настоящему времени остается непроясненным и требующим тщательного изучения ряд вопросов. Так, отсутствует собственно терапевтически-ориентированная теория алкогольной аутоагрессивности, а следовательно, и алгоритм соответствующего психотерапевтического вмешательства. Описания представленности и соотношения несуицидальных аутогрессивных форм в клинике алкоголизма эклектичны и противоречивы, как, впрочем, и само понимание феноменологии несуицидального аутоагрессивного акта.

Требует подробного изучения и роль алкоголизма как инструмента аутоагрессии. Большинство исследователей выделяют особый суицидогенный тип алкоголизма, например, с ранним началом, базальным серотониновым дефицитом и антисоциальным поведением (Cloninger et al., 1988; Buydens-Branchey et al., 1989), ассаультативный мужской алкоголизм (Berglund, Tunving, 1985) и женский мультиимпульсивный (Evans, Lacey, 1992), предлагают особые условия их наблюдения и диспансеризации, которые, несомненно, оправданны, если учесть повышенный риск фатального суицида в группе парасуицидентов. Но специфика суицидального поведения при алкоголизме состоит, в частности, в том, что большое число больных завершают летально первую попытку самоубийства, не выражая прежде антивитальных намерений (Mojestin, 1986; Nielsen et al., 1993). Поэтому если практикующий психиатр-нарколог обособляет лишь суицидоопасных пациентов в особую группу, то это приводит не только к признанию факта их плохой курабельности и стимуляции терапевтического нигилизма, но и к недооценке и недодиагностированию других больших групп пациентов, у которых аутоагрессивность представлена пока одним лишь фактом алкоголизации.

Прекращение алкоголизации (в том числе и терапевтически обусловленное) снижает риск повторной суицидальной попытки, однако наиболее распространенные методы лечения алкоголизма не только не затрагивают аутоагрессивной патогенетической основы алкоголизма, но и сами по себе становятся способом реализации психологической программы, направленной на получение увечья или приводящей к смерти.

Сердцевиной лечебных многих методик являются запрет выпивки под страхом смерти (эмоционально-стрессовая психотерапия, «кодирование», имплантация препарата «эспераль», метод аффективной контратрибуции – АКАТ) или формирование на фоне выпивки крайне неприятных психофизиологических ощущений (УРТ – условно-рефлекторная терапия алкоголизма, алкоголь-антабусные реакции, гипнотерапия). Однако эти методики «опосредованной психотерапии»,[1 - «Опосредованная психотерапия предполагает использование сугубо запретительных формулировок, вырабатывающих у пациентов опасения неминуемых тяжелых расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления ими алкоголя <…>. Несмотря на такой „негуманный“, на первый взгляд, способ добиться подавления влечения и обеспечить длительное воздержание от алкоголя за счет страха его употребления, пациенты охотно идут на эти методы, не рассчитывая на собственные возможности» (Энтин и др., 1995).] широкодоступные, легкие в применении, никоим образом не касаются хронических психических травм и аутоагрессивной мотивации алкоголизма. Зачастую они лишают человека адаптивного варианта поведения – алкоголизации, ничего не предоставляя взамен. В момент кризиса или стресса, когда активируется наиболее употребимый больными алкоголизмом выход через самоубийство, алкогольный эксцесс на фоне неснятого «кода» или имплантированного препарата может представлять вариант завуалированного, а иногда и вполне осознанного суицида. Вместе с «кодом» и запретом больному алкоголизмом – потенциальному самоубийце вручается средство достижения быстрой смерти, продолжительных страданий и шантажа родственников. Поэтому нам представляется важным разработка и широкое внедрение в наркологическую практику дополнительных терапевтических методов и подходов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом, применяемых с учетом клинического полиморфизма аутодеструктивных форм поведения.

Список сокращений

БА – больные алкоголизмом

ТА– трансакционный анализ

ААС – алкогольный абстинентный синдром

АП – аутоагрессивное поведение

ХА – хронический алкоголизм

Глава 1

Аутоагрессивность и иллюзия бессмертия

«Если нет бессмертия – то весь мир —

насмешка над человеком».

    (Ф. М. Достоевский. «Идиот»)

Ничто не имеет смысла перед бездной смерти. Только в собственной психике человек находит убежище перед небытием. Психика представляет ему уникальные возможности не верить в собственную физическую и духовную смерть – иллюзию бессмертия (Ламонт, 1984). Что стоит за фактом осознания смерти? Бессмысленность существования и самоубийство?

Многие авторы пытаются найти ответы на два вопроса, которые, по мнению суицидологов, смогут пролить свет на феномен самоуничтожения: «почему?» и «зачем?» Ответ на первый вопрос призван высветить причину суицида, на второй – что человек хотел сказать этим поступком… Все сходятся на том, что суицид противоестествен и требует превенции, а человек, совершивший его и выживший, должен быть подвергнут, следовательно, психотерапии. Трудно оспаривать этот взгляд, поскольку он соответствует тем силам в нашей психике, которые противостоят осознанию факта бессмысленности жизни перед лицом всепоглощающей идеи смерти. Это тем более противоестественно, что столкнувшийся с суицидом взрослый или ребенок становится как бы «помеченным» смертью – осведомленным о такой возможности и по статистике может вскоре ею воспользоваться (заразительность суицида или синдром Вертера).

Но что изменится в нашем понимании, если представить суицид как вполне естественное действие, как «простую форму» смерти?

Это не будет означать одобрения каждого следующего самоубийства, но позволит выявить несколько иной взгляд на психотерапию и превенцию самоубийств. Не «почему?» и «зачем?», а «что позволяло этому человеку жить так долго?» Что сломалось в психике, что превратило малозначимую причину («почему?») в существенную, почему близкие приобрели новое нерадостное знание о мире («зачем?»)?

Почему самоубийство может быть «простой формой» смерти?

Смерть имеет свой темп. Для большинства людей (медиков в том числе) этот темп смерти вполне очевиден и понятен в соматической сфере: от быстрых злокачественных форм болезней (острый лейкоз) до постепенного старческого маразма. В сфере психического имеется свой, менее очевидный темп смерти. Он определяется так называемой аутоагрессивностью, высшей точкой которой является самоубийство. Аутоагрессивностью называют намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989). Аутоагрессивность пронизывает все сферы человеческой жизнедеятельности, являясь, по сути, полномочным представителем Ее Величества Смерти. К ее «клиническим» формам можно отнести выбор рискованных специальностей (летчик-истребитель, водолаз или гонщик), биопсихологические пристрастия – болезни зависимости (переедание, дипсо-нарко-химио-табако-мании), психологическую склонность к получению травм и увечий, постоянную вовлеченность в несчастные случаи (один пациент дважды оказывался в рейсовом автобусе, когда тот переворачивался во время движения), психологию жертвы – акцепцию насилия. Можно выделить мягкие и крайние формы аутодеструктивности. Первые – социально приемлемы (любые формы культурного пьянства), вторые – социально неодобряемые (выходка психопата и удар лезвием по собственному запястью), третьи – социально непонятны (суицид шизофреника или больного с депрессией), четвертые – социально неприемлемы (самоубийство психически и физически здорового человека).

Соматический темп смерти детерминируется генетическими программами (Roy, 1986), регулирующими продолжительность жизни вообще; психический темп также программируется психологически (например, жертвы сексуальных злоупотреблений в детстве не чувствуют ценности своего тела, как и дети родителей-самоубийц, рожденные жертвы неудавшегося аборта и др.). Существуют и биопсихологические программы, в соответствии с которыми разрушение тела «разрешается» и обосновывается генетически, например, при наследственной болезни Леха-Нихана или при наследственных формах эндогенных депрессий (особенно «аутодеструктивен» нарушенный обмен серотонина). Что следует из этого перечисления? Может быть, нет людей, рассчитанных на бессмертие, все люди получают аутодеструктивную программу, и все дело в пропорции смешения биологического и психологического. В одних случаях аутодеструктивные формы очевидны, например, при суициде, в других – завуалированы, «заморожены» во времени, как при старческом маразме. Самый низкий темп аутодеструктивности можно было бы назвать беспроблемной жизнью. Это «субклинический» темп. Никому и в голову не придет печалиться по только что обрезанному ногтю или удаленному коренному зубу; психологически в возрасте десяти лет мы помним о себе пятилетних гораздо детальнее и полнее, чем в возрасти тридцати лет. Возможно, самоубийство или самоистребление может быть естественным с точки зрения сверхвысокого темпа смерти, если исходить из того, что «целью всякой жизни является смерть» (Фрейд). В своих работах «Мы и смерть» и «По ту сторону принципа удовольствия» Зигмунд Фрейд утверждает, что природа психических влечений человека соответствует всеобщему эволюционному циклу «неживое – живое – неживое», и, «если мы примем как не допускающий оспорения факт, что все живущее вследствие внутренних причин, умирает, возвращаясь к неорганическому, то мы можем сказать: целью всякой жизни является смерть…» (Фрейд,1990, с. 405).[2 - «Отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так как жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом… – смертью» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 20. С. 610).]

Однако почему аутодеструктивность в большинстве случаев так неочевидна и стыдлива? Почему мы все не бросаемся с крутого обрыва, не топимся, не вешаемся и не стреляемся? Почему разрешаем себе роскошь дожить до старости и утопически счастливой смерти от «усталости жизни» (Мечников, 1988)? Почему идеи смерти не доминируют в нашем разуме и почему с каждой смертью знакомого или близкого человека мы находим в себе силы восстанавливаться и жить?

По-видимому, жизнь, чуть только закипая в смешении атомов, включает антидеструктивный паттерн. Этот паттерн может заключаться для животных и детей в неосознаваемости смерти. Взрослый выдерживает эту «травму осознавания», прибегая ко всевозможным обоснованиям нужности своей жизни для вечности. Еще сохраняется в его психике наивный Ребенок – носитель иллюзии бессмертия– важнейшего механизма выживания. Сохраняется и психобиологический поведенческий набор (выжить, чтобы зачать и позволить выжить родному существу), эквивалентный инстинкту самосохранения. Многим людям этого достает на долгие годы, но уже в зрелости, когда тело еще не поражено вирусом смерти, они начинают работать на вечность, работать на имитацию бессмертия – плазмического (рожают много детей – продолжателей рода), деятельностного (сажают леса и строят дома, которые «перестоят» своих создателей), исторического (пишут книги или довольствуются славой Герострата). В то же время существует еще один чисто человеческий, нравственный континуум. Смысл его: в моральной жизни сегодня обрести вечную жизнь. Моральный аспект во многом, если не во всем, соответствует религиозному аспекту (в том числе и неприятию самоубийства), где сам смысл моральной жизни (упорядоченной, нравственной жизни, противоположной животной, чисто биологической жизни) теряется, если отсутствует конечное райское вознаграждение. В сознании внешне нерелигиозных людей [которые, по мнению ряда психологов и философов, с готовностью станут верующими, чуть только получат необходимые доказательства (Джемс, 1992)] этическая суть всех великих религий трансформируются в общечеловеческие ценности или идеалы. Ценностный ореол в определенные периоды жизни соответствует аутодеструктивности в той пропорции, например, в которой отрезанный палец толстовского отца Сергия соответствует повреждению его моральной оболочки. Иными словами, ценностно-духовная аура служит механизмом выживания с необходимейшей выживанию надеждой на бессмертие. Духовный аспект выживания, будучи соотнесен с религией, в определенной мере обеспечивает высший, неподвластный человеческому сознанию смысл жизни. Наблюдая за поведением антилопы, еще можно допустить, что ей известен смысл стать обедом для льва, но, не будучи фантастом или сказочником, вряд ли кто допустит, что антилопе известен высший экологический смысл ее существования, смысл населенной саванны в ее целостности и красоте.

Согласно концепции трихономического строения человеческой личности, человек определяется носителем «соматического, психического и духовного» (рисунок 1). Каждая их этих составляющих может представить в распоряжения человека способы и основания для выживания.

Рис. 1. Диаграмма сфер выживания: А – соматическая оболочка; Б – психологическая оболочка; В – духовная оболочка

Соматическая сфера выживания представлена физическим телом человека, которое с рождения по мере роста и развития обеспечивает поступательное движение жизни и ощущение физического здоровья. Половые клетки обеспечивают так называемое «плазмическое» бессмертие – продолжение части физического себя в потомках. Факт существования физического тела определяет материальные границы личности и различные адаптивные и неадаптивные (невротические – «комплекс физической неполноценности», дисморфофобические и психотические дисморфоманические) феномены отождествления себя с физическим телом.

Психическая или психологическая сфера выживания в данном случае включает страх смерти, боязнь умирания (страх атрибутов умирания) и боязнь небытия. Собственно иллюзия психического бессмертия, существующая в детстве в виде инстинкта бессмертия, по мере взросления рационализируется и звучит следующим образом: «Несомненно, нельзя допустить, что инстинктивное чувство, испытываемое всеми нами, что мы рождены не для того, чтобы прожить незначительный промежуток времени, а потом исчезнуть навсегда, что это чувство может ничего не означать…» (Ламонт, 1984) – или: «Мы живем так, как будто не умрем, и не смущаемся смертью других. Может быть, это не самообман, а верное чувство?» (Зубов, 1992). Связаны с иллюзией бессмертия позитивная направленность нашего мышления (планирование будущего), неспособность представить собственную смерть: «…как только мы предпринимаем попытку вообразить ее, мы можем заметить, что на самом деле мы остаемся в живых в качестве зрителей…» (Фрейд, 1924), отсутствие эквивалентов определений смерти в человеческом языке (Моуди, 1998). Подобную направленность человеческого мышления отмечал еще Бенедикт Спиноза, утверждая, что свободный человек ни о чем так мало не думает, как о смерти, и его мудрость состоит в размышлении не о смерти, а о жизни (Спиноза, 1957, с. 576).

Не менее важный инструмент для выживания представляет сублиматорная человеческая активность, а именно то ощущение самоценности (в том числе и ценности своего тела), которое возникает в результате профессиональной, семейной и общественной деятельности. «Говорят, что жизнь терпима только тогда, если вложить в нее какое-нибудь разумное основание, какую-нибудь цель, оправдывающую все ее страдания, что человек, предоставленный самому себе, не имеет настоящей точки приложения для своей энергии (в том числе аутодеструктивной. – Д. Ш.). Если наше сознание обращено только на нас самих, то мы не можем отделаться от мысли, что в конечном счете все усилия пропадают в том «ничто», которое ожидает нас после смерти. Грядущее уничтожение ужасает нас. При таких условиях невозможно сохранить мужество жить дальше» (Дюркгейм, 1912).

Духовная или ценностная сфера выживания представляет систему духовных доказательств бессмертия, а также сводов и правил для его достижения. Важнейшим конструктом духовной сферы выживания является реинкарнационный менталитет, а именно система убеждений в том, что после смерти человек будет существовать в какой-либо иной (духовной, энергетической) форме либо будет вторично рожден. Реинкарнационный менталитет тесно связан с религиозностью; по словам Вильяма Джемса (1992), «для огромного большинства людей белой расы религия означает прежде всего бессмертие и, пожалуй, ничего больше. Бог есть создатель бессмертия» (Джемс,1992, с. 416). Идея Бога как «более ответственного Нечто», нежели человек (Судаков, 1966), позволяет человеку быть стабильным в контексте неодиночества и приобрести смысл индивидуального существования. Смысл существования в аспекте духовного бессмертия имеет истинную витальную ценность в процессе выполнения задачи, поставленной перед Человеком (Фромм, 1990).

В ряде случаев наличие «просто» реинкарнационного менталитета могло бы способствовать суициду как способу бегства в иную, более правильную и справедливую жизнь.[3 - Потенциальная возможность совершения суицида в некоторой степени способна стабилизировать психику, создавая иллюзию всемогущества (грандиозности), будучи универсальным способом бегства от решения проблемы любой сложности, а также будучи средством чисто человеческой, высшей формы самодетерминации, не зависящей от биологических условий. Высшей формой самодетерминации обосновывается и возможность рационального самоубийства в рамках эвтаназии, которое превращает смерть из телесного события в ответственный поступок человека (Хамфри, 1992; Тищенко, 1992). В свое время И. Кант обозначил этот вопрос как феномен «совестливого самоубийцы», суицид которого выводим из принципа удовольствия. «Совестливый самоубийца», сознавая, что жизнь больше не будет источником привычных удовольствий, решает произвольно сократить ее срок, тем самым насильственно закрепляя за собой право Высшего Судьи. А между тем «сохранять свою жизнь есть долг», и добродетельный человек потому сохраняет жизнь, не любя ее, что не испытывает к ней аффективной, животной, пристрастной любви. Поэтому решение «совестливого самоубийцы» не есть решение духовного, но биологического существа (см.: Судаков, 1992).] Однако необходимость моральной жизни, когда «деятельность души в этом мире определяет ее положение в мире грядущем» (См.: Гроф, Галифакс, 1995), служит существенным сдерживающим сознательную аутоагрессию фактором. Действительно, комфортное (райское) бессмертие является условием надлежащего выполнения морального императива «разумно вести себя таким образом, как будто нас безусловно ожидает иная жизнь и при вступлении в нее будет учтено моральное состояние, в соответствии с которым мы закончим нынешнюю» (Кант, 1980). Поэтому одним из основополагающих нравственных установлений явилось приравнивание самоубийства к греху, сравнение суицида с убийством существа, принадлежащего Богу. «Бог создал жизнь и лишь один он может взять ее» (Блаженный Августин. «Город Божий». Цит. по: Hillman, 1993). Можно предположить, что в различные возрастные периоды значимость систем выживания будет неодинаковой. На рисунке 2 мы попытались графически отобразить их соотношение у гипотетического человека в детстве, зрелом возрасте и старости.

Рис. 2. Системы выживания в зависимости от возраста

Основная сфера выживания детей – соматическая, она заключается в процессе динамически развивающейся живой материи, требующей непрерывного поступления пищи и кислорода. Психологические системы представлены страхом темноты (нерационализированным страхом одиночества и смерти) и инстинктом бессмертия, равном в этом возрасте инстинкту самосохранения. Моральные системы выражены наименее и представлены интериоризированными родительскими ценностями. Недостаточность защитной функции этих систем приводит к наиболее частым самоубийствам детей по так называемым «школьным причинам» (обида, боязнь наказания, неудовлетворительная оценка), когда определяющим суицидальным чувством становится чувство стыда. Соматические дестабилизирующие события редко приводят к завершенным суицидам. Вместе с тем хроническая болезнь, комплекс физической неполноценности, а также попытки избиений, сексуальные злоупотребления снижают как ощущение ценности своего тела, так и витальный потенциал, необходимый в зрелом возрасте, что приводит в конечном итоге к аутоагрессивным действиям.

В зрелом возрасте основная сфера выживания – психологическая. Самоубийства совершаются при крахе сублиматорных механизмов (профессиональной или семейной неудаче), творческом бессилии или в кризисные периоды жизни, связанные с переоценкой прожитого, одиночеством. Человек убеждается в конечности своего существования, бесперспективности сегодняшней своей деятельности по отношении к вечности, испытывает острое чувство одиночества, так называемое «обнаженное существование» или «голый ужас» (Бинсвангер, 1942). Нарушения в системе бессмертия могут наступать и хронически, когда в результате «несмертельных» видов аутоагрессии человек теряет ощущение ценности своего тела. Отсутствие или потеря страха смерти, особенно у людей, переживших критические ситуации (война, катастрофа) приводят к прямой аутоагрессии (фатальный суицид) либо косвенной (криминальное или рискованное поведение).

В старости иллюзия бессмертия особенно слаба. Однако моральная оболочка или система ценностей способствует выживанию стариков. Особенно опасными в связи с этим становятся ситуации смены кредо, взглядов или мировоззрения, т. е. своеобразного отнятия поддерживающих жизнь ценностей.

Что следует из приведенных рассуждений для понимания природы суицида и его превентивной психотерапии?

Во-первых, суицид может быть естественным исходом жизни, когда не срабатывают механизмы выживания, все сразу или некоторые в отдельности. В этой связи суицид может быть соматическим (в милицейских отчетах в этом случае отмечается, что суицидент долго жаловался на нестерпимые боли и часто обращался к врачам); суицид может быть психологическим (суицидент много пил, развелся с женой или был одинок); cуицид может быть ценностным (суицидент не знал, где взять денег на свадьбу сына и стыдился этого; суицидент проиграл в карты зарплату предприятия). Все указанные в скобках трудности – не значимы сами по себе как универсальные причины самоубийства и могут наблюдаться у огромного большинства людей, как и любые другие причины. У суицида нет причин, есть разрушенные основания жизни.

Признавая суицид естественным, мы тем самым психотерапевтически лишаем некоторые виды суицидов манипулятивного смысла. Если явление вполне естественно и очевидно, то вряд ли обидевшая мужа Катя будет сильно казнить себя, как на то рассчитывал муж. Не попробовать ли отомстить Кате каким-нибудь «живым» образом?

Во-вторых, основная работа по предупреждению самоубийств может быть основана на профилактическе, направленной на укрепление сфер выживания у попадающих в поле зрения врача потенциальных суицидентов. Поверхностные причины суицидов заложены в многообразии проявлений человеческой жизни и бороться с ними можно лишь в очень ограниченном объеме.

В-третьих, один из наиболее цельных и естественных для Homo moralis способов превенции смерти – это работа с ценностной оболочкой индивида. Подмечено, что идеи Бога и греха, совести и вины особенно целительны для человека, прикоснувшегося к ним в процессе своего ментального развития, может быть, когда психологические основания жизни исчерпаны. Это естественная линия духовного роста характерна для большинства людей, безотносительно к тому, водили ли родители их в детстве в церковь или нет. Возможности психотерапии здесь безграничны, в том числе психотерапии пастырским наставлением. «Цель психотерапии – исцеление души, цель же религии – спасение души… по своим результатам – не намеренно – она оказывает психогигиеническое, даже психотерапевтическое действие. Это происходит благодаря тому, что она дает человеку беспрецедентную возможность, которую он не в состоянии найти где-нибудь еще: возможность укрепиться… в абсолютном» (Франкл, 1990б).

Глава 2

Аутоагрессивность: теория и представленность в клинике

«Мы собрались здесь сегодня по прискорбному поводу: в семье скончался отец, дядя повешен и, должно быть, угодил в преисподнюю».

    (Б. Шоу. «Ученик дьявола»)

Понятие аутоагрессивности как намеренной (осознаваемой или неосознаваемой) активности, направленной на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989), в научной медицинской (психиатрической и психологической) литературе изучается с нескольких позиций: биологической, клинико-описательной и психологической.

Биологическая основа аутоагрессивности как клинического феномена подтверждается многочисленными данными, свидетельствующими о наличии этого синдрома при заболеваниях, имеющих наследственную природу. Синдром аутоагрессивности встречается в клинике болезни Леша-Нихана, при заболеваниях, имеющих недостаточно изученный этиопатогенез и «накапливающихся» в семьях, как при болезни Жиля де ля Туретта (Robertson, Eapen, van-de-Wetering, 1995). Самоповреждения и суицидальные акты на фоне базального дефицита серотонина нередки при эндогенных депрессиях, имеющих выраженный наследственный компонент. Однако депрессивный симптомокомплекс не характерен, например, для эректильных форм олигофрений, в клинике которых наблюдается самый разнообразный спектр аутодеструктивной активности (больной расцарапывает себя, бьется головой о стену), корригируемый блокаторами катехоламинов и дофамина – нейролептиками. По мнению некоторых авторов (Mann et al., 1986; Mann, 1987), высокий риск аутоагрессии и суицида имеют люди с наследственно низкими уровнями 5-оксииндолуксусной кислоты в спинно-мозговой жидкости, а также со снижением пресинаптической серотонин-2– и ?—адренергической активности. Подтверждением указанных гипотез служит благоприятное действие на аутоагрессивную симптоматику карбоната лития, ингибиторов всасывания серотонина – хлорпромазина, имипрамина, амитриптилина, ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина и сертралина) – своеобразных корректоров аутоагрессивных суицидальных тенденций и антисоциального поведения (Mann, 1987; Jick, Dean, Jick, 1995). Вместе с тем другие авторы (Akiskal, McKinney, 1973) указывают, что различные стрессовые факторы, вызывая характерные для депрессии биохимические изменения, приводят к АП и суициду независимо от имеющейся генетической предрасположенности.

Клинико-описательные подходы базируются на психосоматических исследованиях различных нозологических форм, ассоциированных с аутоагрессивным поведением, а также исследованиях подобного поведения в рамках психической патологии.

Ряд исследований посвящен выявлению связи суицидального поведения с соматической патологией, особенно в старческом возрасте (Erlemeier, 1988; Bron, 1989). Агамирзоев и Султанов (1987) считают, что решающую роль при старческих суицидах, играет не физическое страдание само по себе, а изменение отношения человека к возможности выздоровления и бесперспективная картина будущего.

Среди конкретных нозологических форм, имеющих в клинике повышенную представленность аутоагрессивной составляющей, называют язвенную болезнь (Амбрумова, Руженков, 1997; Hawton, 1987), сосудистую патологию – гипертоническую болезнь и атеросклероз (Бровина, Кутько, 1991; Stenager et al., 1992). Несколько иные мотивы – мотивы безысходности – лежат в основе аутоагрессивных актов у пациентов онкологических клиник и больных ВИЧ-инфекцией (Бажин, Гнездилов, 1983; Hawton, 1987). Клагсбрун (Klagsbrun, 1984), помимо больных алкоголизмом и наркоманией, выявляет аутоагрессивное поведение у пациентов с почечной недостаточностью, которые избегают диализа, с ювенильным диабетом, которые «забывают» делать инъекции инсулина, больных миастенией, которые не хотят пользоваться автоматическими приспособлениями для передвижения, а также у эмзематиков, продолжающих курить. В основе подобных поведенческих форм он видит грандиозность и нарциссизм, при которых «Я – выше опасности!»

В клинике психических болезней аутоагрессивные тенденции представлены наиболее разнообразно и изучаются в рамках различных нозологических форм (Прозоров, 1915; Цупрун, 1986; Лапицкий, Ваулин, 1997). Наибольшее число работ посвящено изучению суицидальной активности при психической патологии. По мнению Хендина (Hendin, 1989), самоубийства совершает минимальное число людей, не имеющих психиатрического диагноза. Есть сведения о 87 % летальных суицидов, совершенных лицами с психической патологией (Пелипас, 1970), и даже о 90 % (Isacsson, Bergman, Rich, 1996). Высокий риск суицидов и связанное с этим снижение продолжительности жизни на 20 % отмечают у больных шизофренией (Мельтцер, Фатеми, 1996; Fujimory, Sakaguchi, 1986). При шизофрении выявлены тяжелые самоповреждения, совершенные в основном по бредовым мотивам или под воздействием императивных галлюцинаций, такие, как перерезание горла, ампутация конечностей или ушей, самоизбиения, кожные ранения, самосжигание, ампутация половых органов и молочных желез, самоповреждения глаз (Coons, Ascher-Svanum, Bellis, 1986; Rogers, Pullen, 1987). Отметим, что самоослепление некоторыми авторами (Rogers, Pullen, 1987) признается эквивалентом самокастрации и суицида. У больных эпилепсией риск суицида в 4–5 раз выше, чем в общей популяции, возрастая в 25 раз у больных с височной локализацией очага (Barraclough, 1987). Значительное количество исследований посвящено суицидальному поведению при аффективных психозах – эндогенных, органических, позднего возраста (Шамиев, 1988; Khan et al., 1993; Lester, 1993), а также при реактивных, маскированных и ситуационных депрессиях, депрессивных и ситуационных реакциях (Конончук, 1983, 1990; Амбрумова, Вроно, 1985; Рутц, 1995; Войцех, Скибина, Паршин, 1998), различного рода личностной патологии (Личко, 1983; Ситченко, 1991; Casey,1989). Наблюдается садомазохистическое личностное расстройство, при котором чрезмерное чувство вины облегчается за счет своих собственных унижений и боли. Описывают также личностное расстройство с самопоражением, при котором субъекты выбирают партнеров для контактов и ситуации, ведущие к разочарованию, неудаче или плохому обращению; на позитивные личные события эти пациенты отвечают депрессией, чувством вины или поведением, вызывающим боль (например, несчастный случай). Диагностические критерии данного личностного расстройства подтверждаются далеко не всеми клиницистами, поэтому пользоваться ими в широкой медицинской практике следует с определенными оговорками. По этой причине они не вошли в основную часть известных психиатрических классификаций (DSM-IIIR, DSM-IV, ICD-X), хотя в большинстве своем они входят в критерии зависимых и пассивно-агрессивных расстройств личности (Каплан, Сэдок,1994). Помимо указанных личностей, высокий аутоагрессивный потенциал в сравнении с общей популяцией демонстрируют так называемые пограничные личности (Ozsvath, 1990).

С точки зрения личностной синдромологии (а не нозологии) описываются специфические аутоагрессивные симптомокомплексы, которые могут встречаться в клинике эндогенных психозов, неврозов и психопатий. К ним относят синдром нервной анорексии, при которой смертность выше, чем в общей популяции и популяции психически больных (Sullivan, 1995), некоторые криминалистические синдромы – «опосредованное самоубийство», когда лицо совершает тяжкое преступление в надежде на смертельный приговор суда (Пелипас, 1970), поведение жертвы (Karptman, 1968; Sansonnet-Hayden et al., 1987), изучаемое в разделе виктимологии криминальной психологии, симулятивное поведение в условиях ограничения свободы (демонстративные и манипулятивные самоповреждения), некоторые психосоматические синдромы, связанные с переживанием хронического болевого синдрома (Харди, 1988; Cole, 1993), хирургическая и стоматологическая «наркомания» и синдром Мюнхгаузена (Харди, 1988), синдром булимии и некоторые формы дромомании (Андрезиня, Сынева, 1998). Многие авторы склонны считать предрасположенность к травмам и увечьям особой аутоагрессивной личностной характеристикой. «Травматическая» личность, по их мнению, – это личность, отвергающая авторитеты, недисциплинированная и нетерпеливая, со склонностью к риску, относительно молодого возраста, с низкими интеллектуальными способностями, антисоциальным поведением, психическими отклонениями и частыми депрессивными эпизодами (Конечный, Боухал, 1983). Аутоагрессивный компонент содержится в подростковых реакциях имитации и присоединения (Личко, 1983; Попов, 1994), в поведении жертв сексуального и физического насилия (Stone, 1993), а также у лиц с посттравтатическими стрессовыми расстройствами (Davidson et al., 1991) и нетрадиционным сексуальным поведением (Irwin, 1993). Выделяют личностей с так называемым «рискованным модусом поведения» в молодом возрасте, к которому относят (1) поведение, приводящее к намеренным или непреднамеренным повреждениям,(2) курение табака, (3) злоупотребление алкоголем и наркотиками, (4) сексуальные эксцессы, (5) нездоровое пищевое поведение, (6) физическую неактивность (пассивность) (Kannet al., 1996). В. Е. Пелипас (1970) диагностирует у психопатических личностей астенического и истерического типов «суицидоманическое развитие» и парасуицидальные акты по типу экспериментирования с самим собой.

Вместе с тем единичны подробные, системные работы, классифицирующие различные типы и формы проявлений аутоагрессивности. Р. Конечный и М. Боухал (1983), предлагая концепцию самоумерщвления, относят к последнему а) самоубийство, связанное с импульсивным, скачкообразным поведением без борьбы мотивов, с психозами, с детским и демонстративным поведением, суицидальную активность, заканчивающуюся нежелательной смертью; б) самоубийство в обычном смысле слова и самопожертвование без идейных причин (для получения страховки); в) самопожертвование по идейным соображениям. К суицидальной активности, не закончившейся смертью, эти авторы относят а) действительные суицидальные попытки (парасуициды); б) тревожную и «нажимную» целенаправленную суицидальную активность.

Заслуживают внимания работы Н. В. Агазаде (1987, 1989), автор призывает изучать суицидальные феномены без отрыва от других форм аутоагрессивности, поскольку между отдельными разновидностями аутоагрессивного поведения существует причинно обусловленная взаимосвязь и прослеживаются определенные закономерности перехода их друг в друга. Он различает физическую, психическую, социальную и духовную аутоагрессию, проявляющуюся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях. К изоморфным проявлениям аутоагрессивного поведения, носящим неосознанный характер, он относит чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, сексуальные эксцессы, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, переедание без гедонистических чувств, многие случаи нозофилии, самолечения, нервной анорексии и аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях.

Психологическая модель аутоагрессивного поведения включает три наиболее интересных и продуктивных, с точки зрения психотерапии, подхода: психоаналитический, поздний аналитический и бихевиоральный.

Теоретики психоанализа вслед за З. Фрейдом (1990, 1994) и В. Штекелем (см.: Рязанцев, 1994) рассматривают аутоагрессивное поведение и суицид как феномены, изначально присущие психике (Stillion, McDowell, 1996), как бессознательную враждебную направленность на интроецированный любовный объект. Причины суицида и аутоагрессивного поведения выводятся из коллапса защитных механизмов при недостатке копингового поведения (Ozsvath, 1990), поломки механизмов Супер-Эго на фоне длительного внутриличностного конфликта с регрессией и фиксацией на ранних стадиях психосексуального развития. Все разновидности аутоагрессивного поведения имеют две общие составляющие: (1) они используют энергию от рассогласования Эроса и Танатоса, где (2) Танатос «берет верх», как, например, в случаях аутоэротических асфиксий – трагических попыток самоудушения, предпринятых с целью переживания ощущений оргазма (Молин, 1996). Внутренняя направленность Танатоса психодинамически расценивается как «убийство, повернутое на 180 градусов» (Menninger, 1938), как проявление некрофильных агрессивных и аутоагрессивных тенденций (Фромм, 1994), а также как актуализация мазохистических переживаний. Карен Хорни (1993) приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде: (1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь – избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него – мощные средства получения любви, помощи и контроля (впоследствии Шнейдман и Фарбероу обозначили данный вид поведения как «крик о помощи»); (3) замаскированного обвинения других людей.

Г. Аммон видел в основе аутоагрессивного поведения и нозофилий нарушения ранних взаимоотношений «мать-дитя». «Соматогенная мать» интересуется состоянием ребенка только тогда, когда тот болеет и страдает.

Представители бихевиорально-когнитивной психотерапевтической школы подходят к аутоагрессивности и суициду как к формам выученного поведения с социальной трансмиссией (Platt, 1993), при которых центральными звеньями являются «выученная беспомощность», безнадежность, низкая самооценка и бедная «Я-концепция» (Seligman, 1975; Beck et al., 1985). Подобную модель подтверждают частые случаи подражательных суицидов после демонстрации телевизионных сериалов, где главный герой кончает самоубийством («Синдром Вертера») (Schmidtke, Hafner, 1986). Отечественные исследователи В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский (1979) в качестве базы аутоагрессивного поведения называют снижение поисковой активности в угрожающих благополучию ситуациях. Похожая модель в рамках психопатологии и психотерапии психотиков определяется как «пассивность» – агрессия, направленная на себя (Schiff, Schiff, 1971).

Представители трансакционного анализа (Berne, 1988, 1990; Steiner, 1974; Stewart, Joines, 1987) указывают на особенную значимость негативного семейного опыта, поставляющего материал для «сценария жизни» по типу саморазрушения. Боб и Мери Гулдинг (1997) диагностируют подобный сценарий у аутоагрессантов, а также у лиц, переживающих частые аутохтонные депрессивные эпизоды; его сердцевиной является родительское предписание «Не живи!» Предписание «Не живи!» может даваться в ряде случаев, например, при попытке инфантицида, неудачном аборте, смерти матери в родах, суициде одного из родителей и проч. В кризисных ситуациях это предписание актуализируется и реализуется.

Как наиболее сильный толчок к принятию человеком решения разрушить себя различными способами установка «Не живи!» изучалась при дефиниции суицидальной наследственности (Ковалевский, 1896; Brooksbank, 1985; Hallstrom, 1986; Masson, Collard, 1987; Rosenfeld,1992) в связи с алкоголизмом. Еще в 1907 г. А. М. Коровин нашел, что зажиточные семьи, из которых происходили алкоголики, отличались высокой детской смертностью (129 умерших из 490 родившихся) (Ступин, 1907). В литературе, не относящейся к ТА, потомство больных алкоголизмом – «дети, не имеющие почвы под ногами» (Силард, 1987), – признавалось суицидоопасным (Москаленко, Гунько, 1993; Москаленко, 1994), а специфический жизненный стиль в алкогольных семьях – ведущим к аутодеструктивному поведению (Knight, 1988). В дисфункциональных семьях, часто встречающихся у больных алкоголизмом, дети живут под знаком родительской неудовлетворенности: 1) «Лучше бы тебя у меня не было», 2) «Я жизнью своей пожертвовала ради тебя» и 3) «Нет, я из-за тебя скоро помру» (Москаленко, 1991). Установка «Не живи!» может быть получена прямо и недвусмысленно, если ребенок выживает на фоне неудавшегося аборта или инфантицида [по данным Г.Ф. Колотилина и А.Г. Маклашовой (1998), среди задержанных за инфантицид матерей 60 % злоупотребляли алкоголем], бывает брошенным сразу после родов, если мать или отец кончают жизнь самоубийством или мать приобретает тяжелое расстройство или умирает во время родов, когда негативным образом объясняются трудности при рождении (асфиксия и проч.), наблюдается инцест или зверское избиение. Установка «Не живи!» может быть получена вербально из уст родителей или значимых взрослых в полушутливой форме: «Убила бы тебя за это…» – или при прямом пожелании: «Что б ты сдох». Негативную нагрузку несут постоянные упреки ребенка в том, что его появление было компромиссом между обзаведением потомством и, например, карьерой. К невербальным вариантам относится воспитание ребенка в ситуации заброшенности, т. е. в ситуации невербального сообщения о ненужности. Наиболее частой и неблагоприятной причиной этого является рождение ребенка в результате нежелательной беременности. Нами было предпринято исследование частоты встречаемости программы «Не живи!» у больных алкоголизмом с или без признаков аутоагрессии, мы изучали структуру программы «Не живи!» у больных алкоголизмом и больных иными психическими расстройствами. В соответствии с поставленными целями и методом полуструктурированного интервью в терапевтической ситуации (методика проведения интервью будет дана ниже) было обследовано 135 больных алкоголизмом (1-я группа); было также обследовано 25 человек такого же возраста, не страдающих алкоголизмом представителей общей популяции (2-я группа); и 24 человека с различными психиатрическими диагнозами, находящихся на психотерапевтическом амбулаторном лечении по поводу суицидальных мыслей или совершенной суицидальной попытки (3-я группа).