скачать книгу бесплатно
Зачем нужны хирурги?
Назим Низамович Шихвердиев
Книга написана хирургом о хирургах, их взаимоотношениях с пациентами и коллегами. Предназначена для широкого круга читателей. В ней повествуется о самых разных сторонах жизни хирургов и не только. Главная идея – хирургия – это не профессия, а образ жизни. Основная мотивация – позитив. Мы все имеем свои сильные стороны и свои слабости, у каждого две руки, две ноги, одна голова. И живем мы все на одной земле. Давайте лучше понимать друг друга и с большим пониманием относиться к окружающим.
Назим Шихвердиев
Зачем нужны хирурги?
В этой книге речь пойдет о том , кто такие хирурги и как ими становятся, о годах жизни, подаренных ими пациентам, о том, что хирурги нужны, в частности, для сохранения жизни отдельных индивидуумов (при этом затрагивая вопрос, а все ли достойны?).
Они нужны чтобы остальные люди тоже поняли цену человеческой жизни, для поддержания боевого духа у народа и его армии (хирургия и война), для того, чтобы «карась в пруду не дремал» (поддерживать тонус во врачебной среде), чтобы помогать развивать новые технологии, чтобы демонстрировать миру неограниченность возможностей человеческого организма, чтобы шутить и быть объектами шуток, ну и так, на всякий случай.
Глава 1. Кто такие хирурги и как ими становятся?
Все приходят в хирургию разными путями. Я, например, во-многом случайно, но задержался там на сорок лет. Медицина мне никогда особенно не нравилась. Я считал ее чисто женской профессией. Однако она очень нравилась моей матери. Мама была мудрой женщиной и никогда меня не уговаривала стать врачом. Однако в старших классах был в моей жизни непродолжительный период, когда я несколько раз умудрился попасть в травмпункт в качестве пациента.
В первый раз в начале августа мы пришли с рынка. Я быстро занес домой сумки и убежал играть в футбол, но не прошло и пяти минут, как вернулся со словами: «Кажется, я сломал руку». Мать была в шоке – когда успел? А я просто неудачно наступил на мяч и упал на левую руку. Диагностировать перелом было несложно даже мне, никогда ранее их не видевшему. Рука в предплечье просто перегнулась.
В травмпункте наложили гипс на три недели, и к 1 сентября я пошел в школу без гипса. Поводом для следующего визита послужило то, что я дома наступил на иголку. На полу у нас лежал ковер. Я всегда любил ходить без тапок. Однажды, идя по ковру почувствовал резкую боль от того, что на что-то наступил. Посмотрел – из подошвы торчит иголка с ниткой. Я потянул за нитку, и иголка вылезла. Однако недели через две эпизод повторился. Правда я был уже в тапках, но это не помогло – игла с ниткой вошла не через их плотную подошву, а чуть сбоку через материю. Опять же я потянул за нитку, но она оборвалась, а половинка иглы, вошедшая ушком вперед, осталась в моей стопе. Снова поход в травмпункт, где из разреза на стопе хирург иглу удалил.
Затем были еще визиты из-за того, что на уроке химии в глаз брызнула кислота, потом сломал палец на руке во время шутейных баталий на школьных переменах. До сих пор помню, как возвращался в школу с загипсованным пальцем. Мать работала учительницей в той же школе и случайно увидела из окна актового зала, сына, гордо несущего перед собой подвешенную на повязку руку с гипсом на большом пальце. Все это случилось на протяжении трех-четырех месяцев. Мать меня не ругала, но несколько раз подчеркнула, какие замечательные люди врачи-хирурги.
Потом я окончил школу и поступил в Военно-медицинскую академию. Туда я еще был готов поступать, потому что отец мой был военным летчиком и погиб в авиакатастрофе, когда мне было 7 лет.
Второй запомнившийся мне эпизод, положительно настроивший меня в отношении хирургов, был на кафедре анатомии. Её нам преподавал Игорь Константинович Конкин, который, с его слов, успел до этого пару-тройку лет прослужить в войсках в качестве военного хирурга. Говоря о тех или иных анатомических особенностях, он всегда делал акцент на то, как они могут отразиться при необходимости проведения в этой зоне хирургического вмешательства. Это впечатляло.
На первом курсе многие из нас хотели стать именно хирургами, но к выпуску приоритеты поменялись. к операционному столу никто особенно не рвался. Я тоже. Но у меня был свой личный аргумент. В конце третьего курса у меня возникла экзема на левом предплечье, в связи с чем мне казалось, что хирургия – это теперь не для меня, потому что предплечья надо обрабатывать достаточно едкими растворами (первомуром). Правда, с экземой я справился самостоятельно и, как оказалось, вполне радикально, а судьба все же окольными путями привела меня в клинику госпитальной хирургии.
Я с первого курса проявлял интерес к науке и участвовал в работе различных кружков научного общества слушателей. В итоге на пятом курсе попал на кафедру кожных болезней. Там я, во-первых, вылечил свою экзему, а во-вторых, был командирован в иммунологическую лабораторию клиники госпитальной хирургии. Таким образом территориально до хирургии я добрался.
На этой же кафедре интенсивно работал мой близкий друг и однокашник Бекир Бадуров. После окончания академии мы не перестали общаться. Более того, общаемся до сих пор. Именно он с его практичным мышлением, когда возник вопрос о продолжении учебы после обязательных нескольких лет службы в войсковом звене, посоветовал мне обратиться к Юрию Леонидовичу Шевченко, работавшему преподавателем и начальником отделения в этой самой госпитальной хирургии. Я так и сделал. В итоге на протяжении двух лет я все отпуска и положенные молодым специалистам рабочие прикомандирования проводил в этой клинике. В общем «засветился». В одно из таких прикомандирований даже придумал какое-то рационализаторское предложение по иммунологическим исследованиям, что вызвало неподдельное удивление у начальника кафедры профессора Михаила Ивановича Лыткина. Сейчас я понимаю, что важен был не сам факт моей придумки, а то, что о ней доложили шефу и доложили «правильно». В общем, я попал на заметку.
В итоге после трех лет в войсковом звене, я поступил в адъюнктуру, и вся моя жизнь плавно перетекла в хирургическое русло. У каждого – свой путь в эту специальность. Вот так хирургом стал я. В клинике мне сразу объяснили, что хирургия – не профессия, а образ жизни. с тех пор так и живу.
Существуют темы вечные. Одна из них – предназначение человека. Всю жизнь сомневался, на своем ли месте я. Теперь уже не сомневаюсь – на своём. И не потому, что поздно уже что-то менять. На самом деле ничего не поздно. Всю жизнь я провел в хирургии, и не сильно жалею, потому что мне это нравилось. Занялся сейчас написанием книг, тоже нравится. Сделал бы наоборот, ничего бы не получилось. Всему свое время, и до всего надо дозреть.
В хирургии и сейчас в свои шестьдесят шесть тоже не чувствую собственную ненужность. Даже более того, как никогда ощущаю пользу от личного профессионального общения с молодыми. Кому-то надо разъяснять ситуацию в тесной привязке к конкретному частному случаю, кого-то надо поддержать, кого-то простимулировать, кого-то держать в тонусе, а кого-то и просто, извините, «вздрючить». Иногда надо, а, нередко, просто необходимо.
Мы не всегда понимаем собственное предназначение. Человеку кажется, что он великий артист, великий хирург, а, оказывается, он – действительно великий, но организатор, или в современном варианте менеджер. Главное, чтобы нашел себя и получал от этого удовольствие. Не надо искать в себе несуществующие гениальные способности, не надо устранять для этого несуществующие недостатки. Как сказал еще в советские времена о причинах отсутствия успехов у нашей футбольной сборной один из бразильских тренеров, ваши специалисты все время работают над устранением недостатков игроков, а мы совершенствуем их достоинства, и у каждого нашего парня индивидуально.
Хорошо, если встретится тот, кто подскажет, где ты сможешь реализоваться наилучшим образом, и при этом поддержит тебя. Но большинству приходится заниматься этими вопросами самостоятельно. Увидеть великого в другом – вообще большая удача. С высоты прожитых лет это немного проще.
Жизнь, как оказывается, не заканчивается даже при выходе на пенсию. Со мной долгие годы работала врачом кардиологом Тамара Васильевна Цветкова. Она могла не знать тонких механизмов действия некоторых препаратов, но всегда чувствовала их эффективность для каждого из пациентов. Доверял я ей безгранично и долго отговаривал уходить, но сейчас прекрасно ее понимаю. Выйдя на пенсию уже после семидесяти, она занялась живописью. Думал, что это просто блажь, а увидев написанные ею картины, был просто поражен. Главное же, что она счастлива в своей новой ипостаси. Желаю всем того же. И себе в первую очередь.
Глава 2. Годы жизни, подаренные хирургом.
Все чаще задумываюсь о том, правильное или неправильное решение принял когда-то давно. О профессиональных ошибках написал целую книгу "Трактат о врачебных ошибках". Когда работал над ней, все казалось мрачным. Однако, не может быть все так однозначно. Где-то должен быть и позитив. Сейчас везде и во всем ищу именно его.
Итак, первое для чего нужны хирурги – для сохранения жизни отдельных индивидуумов. Однажды мне позвонил мой однокашник, бывший в то время начальником кардиологического отделения окружного госпиталя с просьбой проконсультировать пациента c декомпенсированным аортальным пороком, осложнившимся инфекционным эндокардитом.
В кабинет УЗИ, где у нас проходили все консультации, на сидячей каталке привозят мужчину 60 лет. Мужчина бледный, дышит тяжело, с трудом перебрался с каталки на кушетку. Кроме того, у него прямо через прокол в передней брюшной стенке вставлена трубочка в мочевой пузырь (по-медицински – наложена эпицистостома) в связи с затруднением оттока мочи из-за аденомы простаты. Нижние конечности как столбы из-за выраженных отеков. На Эхо-КГ «критическое» сужение выходного отверстия из левого желудочка в аорту, где находится аортальный клапан, да ещё с признаками мелких вегетаций на его склерозированных и даже частично окаменевших (кальцинированных) створках. Эффективность насосной функции левого желудочка ниже 30%.
Оказывается, три дня тому назад его уже привозили именно в нашу клинику и отказали в операции, даже не показывая мне. Я в это время находился в операционной, а пожилая женщина-консультант однозначно решила, что пациент неоперабелен. Мне же что-то говорило, что шансы у пациента есть. Бывает такое внутреннее ощущение, основанное на каких-то малозаметных деталях. Привезли его почему-то не родственники, а друзья. С такой тяжелой одышкой и отеками я его просто не мог отпустить. Чисто по-человечески и по врачебному. Организационно это всегда хлопотно, но жизнь не всегда проста.
В общем, человека уложили в клинику, провели интенсивную подготовку в течение 4-5 дней, и я его прооперировал. Операция технически простая и хорошо отработанная – протезирование аортального клапана. Однако вечером пришлось взять пациента в операционную повторно из-за кровотечения. Источника, как часто бывает, не нашли. Прошили и прижгли сомнительные места. Снова кровит. На следующий день – в третий раз влезли в грудную клетку. В итоге кровотечение остановилось. Пришлось переливать большое количество донорской крови.
Дальше другая беда. Появились признаки раннего тромбоза протеза. На 18 сутки провели попытку растворить тромб лекарственными препаратами. Редчайший случай в моей практике. До двух недель после любой операции введение препаратов, растворяющих тромбы, вообще не рекомендуется – иначе кровь потечет из всех разрезов. После двух повторных операций по поводу кровотечения, сам сейчас не понимаю, как решились. Тромб растворился полностью, однако в полости перикарда скопилась жидкая кровь с явлениями сдавления сердца скопившейся в околосердечной сумке жидкостью.
Было воскресенье. Мне позвонили домой, и я выехал в клинику. Дежурил молодой, но грамотный, рукастый и смелый хирург. Он выполнил пункцию (прокол) околосердечной сумки и получил практически чистую темную кровь. При этом принял неординарное решение – тут же вернуть ее в сосудистое русло. Кровь собирали в контейнер для забора крови у доноров. Стало понятно, что длинная игла для пункции прошла через грудную стенку и попала в правый желудочек сердца. Последовала еще одна экстренная операция – ушивание раны правого желудочка. Каким-то образом пациент выкарабкался и в итоге выписался домой.
Расценивать этот случай можно по-разному. Одна позиция – «ошибка на ошибке». Другая – набор нестандартных ситуаций и нестандартных решений. В первом случае надо наказывать, во втором – поощрять. На мой взгляд не требуется ни то, ни другое. В марксистско-ленинской философии, которую я в свое время терпеть не мог, но учил, есть тезис о том, что критерием истины всегда служит практика. Возможна и немарксистская точка зрения – у пациента имеется сильный ангел-хранитель.
Эта история происходила в ноябре-декабре 2002 года. Каков её итог? После выписки из клиники в течение года пациенту удалили аденому простаты и закрыли эпицистостому (попросту убрали трубочку из мочевого пузыря). Года через четыре он вновь оказался в Питере и появился в клинике. Внешне выглядел намного лучше, чем я, хотя и старше меня лет на десять. Жив до сих пор, и периодически передает приветы из Крыма. Когда-то я прочитал про годы жизни, подаренные хирургом. Не люблю пафосность, но мне кажется в данном случае это именно так.
Все имеет свои истоки. Сейчас, после сорока лет в кардиохирургии, могу уже кое-что вспомнить. В первые годы работы было достаточно всяких проблем, приводивших к высокой смертности пациентов, но было и много хорошего. Начинал свой путь в кардиохирургии я под началом Юрия Леонидовича Шевченко. Ему тогда было немного за тридцать. Пациентов с запущенной патологией было много, но Шевченко никому не отказывал. Мануальные навыки у него были великолепные. Оперировал он красиво, я бы сказал даже изящно, но общий уровень тогдашней кардиохирургии не всегда позволял добиться хорошего результата.
В Военно-медицинской академии вообще была тенденция не отказывать в операции, по возможности, никому. В самом начале ХХ века так работал известный хирург Оппель Владимир Андреевич. Он брал тех, кого большинство хирургов оперировать не решалось. Поэтому и смертность среди его больных была высокой. Однако, по общему мнению, хирургом он был блестящим. Традиции в таких заведениях, как ВМА, сохраняются.
Мне в первые годы работы в академии годы запомнилась молодая женщина лет тридцати пяти, поступившая с двухклапанным пороком сердца. Ее нельзя было не запомнить по многим причинам. Не только из-за имени и фамилии. Удивительным образом она полностью их оправдывала. Звали ее Сильва Шумная (фамилия и имя слегка изменены, но смысл сохранен). Работала Сильва в торговле, говорила много и громко. Несмотря на наличие тяжёлого порока сердца на грани декомпенсации, энергия из нее била ключом. При поступлении кожные покровы у нее были настолько синюшными, что я в первый и последний раз попытался отговорить начальника отделения от проведения операции. К счастью, он меня слушать не стал.
Операция прошла успешно, и пациентка стала меняться на глазах. Тяжёлая одышка исчезла практически сразу, отеки сошли, кожные покровы порозовели, синюшность уменьшилась. Через пару недель ее готовили к выписке. И тут произошел комичный эпизод. Узнав о готовящейся выписке, к Юрию Леонидовичу пришла ее мать с просьбой придержать дочь в клинике. Аргумент был простой и единственный: "Она сразу побежит к своему мужику". Юрий Леонидович не счел это веским основанием для продолжения лечения в хирургическом отделении и выписал пациентку домой.
В те годы любая операция на сердце почти автоматически означала перевод на инвалидность. Санаторной реабилитации не было и в помине. Одно упоминание о перенесенной операции на сердце сразу отметало мысли о такой возможности. Спустя месяц после выписки, Сильва пришла в клинику и попросила Ю.Л. Шевченко написать справку, что ей инвалидность не нужна. Она рвалась на работу и добилась своего.
За время пребывания в нашем отделении Сильва в силу своей исключительной коммуникабельности сдружилась с постовыми медсестрами. В последующем она нередко созванивалась с ними и навещала. Ни к чему хорошему это не привело. Однажды она явилась с двумя бутылками водки и после их опустошения отключились обе – и Сильва, и дежурная медсестра. Сильва отоспалась на свободной койке и надолго исчезла, а медсестру на следующий день уволили. В следующий раз Cильву привезли на "Скорой помощи", сильно избитую своим гражданским мужем. Что называется, живого места на ней не было. Ничего, отлежалась недельку и опять исчезла. Потом мы перебрались в другую клинику и связь с ней потерялась.
Сколько лет после операции она прожила, не знаю, но прожила она их суперактивно. И это тоже были годы жизни, подаренные хирургом. Кому-то эта история может и не показаться позитивной, но я кое-что почерпнул на будущее для себя самого. Оптимизм и желание не просто жить, а гореть, значат очень много.
Можно дарить годы жизни и не делая никаких операций. Прошлым летом приехал в Дербент. Стараюсь в отпуске максимально избегать общения по профессиональным вопросам, но не всегда это удается. Пришел к 85 –летней родственнице с вопросами по истории своего рода, а она попросила посмотреть внучку. Отказать я не мог.
Вошла женщина 32 лет в ярко красном платье. На этом фоне очень сильно бросилась в глаза бледность её лица. Основная жалоба – одышка даже при обычной ходьбе. В разговоре выяснилось, что живет она с мужем и двумя детьми в Ульяновске, а на лето приехала к родителям. Не буду вдаваться в детали. Все говорило за то, что у пациентки очень низкий гемоглобин крови. Сказал, чтобы срочно сделала общий анализ крови. Оказалось, что гемоглобин действительно – 40 г\л! Ниже 70 положено укладывать в реанимацию, а тут 40. Позвонил знакомому заведующему терапевтическим отделением в городской больнице. Он обещал содействие. Говорю пациентке, что надо срочно ложиться в больницу, перелить кровь, а потом разбираться с желудком, гинекологией и т.д., а ее мать и бабушка – на дыбы: послезавтра же праздник – Курбан-байрам.
Я им: «Вы хотите праздник провести на похоронах своей дочери?» Вроде бы дошло. На следующий день положили в реанимационное отделение больницы, перелили пару доз крови. Люди, приведшие меня в этот дом, сказали, что, видимо, сам аллах привел меня к этой женщине. Через 4 месяца вновь оказался в Дербенте. Спрашиваю, как та женщина с анемией? Все нормально, уехала к мужу. Родственники говорят, что их дочка абсолютно здорова, а вы зря подняли панику. На мой-то взгляд правильно поднял и женщина жива. А говорить будут всякое и всегда…
Глава 3. Все ли достойны? (как относиться к наркоманам)
Кроме всего прочего, хирурги нужны и для того, чтобы остальные люди тоже поняли цену человеческой жизни. Проблема отбора пациентов на операцию – не самая простая. Хирург не должен брать на себя функцию бога. Он должен просто работать и бороться за жизнь пациента до последнего. И отказывать по социальным причинам, наверное, можно, но скорее всего не нужно. Одно время я нередко писал какие-то очерки (или посты) в фейсбуке. Писал и о наркоманах. Удивила реакция некоторых молодых кардиохирургов. Они категорично заявляли, что незачем тратить силы и немалые материальные средства на этих «уродов». Так и писали. У меня мнение другое, но это сейчас. Когда-то я тоже был довольно категоричен по отношению к наркоманам.
Мы занялись этой проблемой одними из первых в нашей стране. Я имею ввиду проблему хирургического лечения инфекционного поражения сердца вообще, и у наркоманов, в частности. За прошедшие сорок лет мои взгляды существенно поменялись. Просто я имел возможность наблюдать за ними на протяжении довольно долгих лет. И я сейчас могу сказать – не все так однозначно и бесперспективно. А молодые пока не могут. Не потому, что они хуже оперируют или меньше знают. Просто они еще не имеют личного опыта наблюдений за пациентами в течение десятков лет. Вот несколько житейских историй о наркоманах. Мне достаточно много пришлось сталкиваться с наркоманами на профессиональной почве. У них нередко инфекция разрушает клапаны сердца, в связи с чем эти пациенты и попадают к кардиохирургам.
Можно ли избавиться от наркозависимости? Двадцать лет назад, я бы ответил отрицательно. Сейчас моя позиция изменилась. Хочу рассказать о нескольких достоверно известных мне случаях. Все они стародавние, и я лично знаком со всеми персонажами.
Случай первый. У одного успешного коммерсанта единственный сын, что называется «подсел» на наркотики. Никакие аргументы, лечение или угрозы не помогали. Жили они втроём в загородном доме, не зная экономических проблем, но парень быстро катился вниз. Однажды вечером терпение отца лопнуло. Когда сын пришел домой в очередной раз "под кайфом", отец взял пистолет и повел сына в заднюю часть двора. Там дал ему лопату и коротко сказал: "Копай себе могилу. Мне сын наркоман не нужен. Искать тебя не будут". Видимо решимость отца была настолько велика, что до сына что-то дошло. Вся в слезах прибежала мать.
В итоге решение было принято более гуманное. На следующий день мать отвезла сына к бабушке в глухую деревню. Условие одно: парень живёт и работает в деревне минимум год. Жену предупредил, чтобы не посылала ему ни копейки ("Иначе пристрелю обоих"). Через полтора года сын был возвращен в родительский дом совершенно другим человеком. В дальнейшем он окончил институт, отказался продолжать отцовский бизнес, но занялся своим. Женился, пошли собственные дети. Больше проблем с наркотиками не было.
Случай второй. Парень после школы попал в компанию и тоже стал зависим от наркотиков. Родители сначала свозили его в монастырь, а затем с его собственного согласия отправили туда трудником. Это люди, добровольно живущие и работающие в монастыре за еду и кров, строго соблюдая все режимные монастырские порядки. Выдерживают далеко не все. Этот парень выдержал, но, когда спустя несколько месяцев инкогнито вернулся домой, в тот же вечер получил звонки от бывших "друзей". Родители продолжили парню монастырскую тему, а сами продали квартиру и переехали в другой район.
В итоге он вернулся к светской жизни с совершенно другими устоями. Мне запомнилась его привычка шутливо говорить отцу в состоянии раздражения: "Смиряйся, брат". И тот сразу смирялся. Сейчас парень женат, имеет двоих детей, которые уже учатся в школе. В обоих случаях избавлению от наркозависимости способствовало то, что удалось парней вырвать из этой среды.
Третья житейская история о наркоманах.
Однажды пришлось оперировать молодую девушку, дочь морского офицера. Я ей заменил клапан на искусственный протез. Все прошло гладко. В разговоре при выписке я предупредил, что если она вернётся к наркотикам и снова возникнет очаг инфекции в сердце, то ко мне пусть не приходит. То же самое сказал и отцу. Однако, спустя пару лет, встречаю в коридоре клиники убитого горем отца. Ситуация повторилась. Я ему напомнил наш разговор, но его аргумент был убийственным: "Это же моя единственная дочь!" Отказать я не мог.
Вторая операция была намного сложнее из-за выраженного спаечного процесса (для наркоманов характерно возникновение участков инфаркт-пневмоний). После нее девушка действительно бросила дурить и даже стала активисткой движения по борьбе с наркоманией. Однако ничто не проходит бесследно: у нее возник тромбоз протеза, снова потребовавший его замены. К тому времени пациентка успела выйти замуж и родить ребенка. Третья операция была из категории хирургических кошмаров. Перешивал я ей протез, не останавливая сердце (так тоже можно в некоторых случаях). Зато таким образом удалось избежать блокады при наложении швов и не пришлось дополнительно ставить стимулятор. Спустя несколько лет, правда, это тоже потребовалось. Сейчас мы изредка встречаемся, т.к. вопросов и проблем у неоднократно оперированных пациентов всегда достаточно. Что заставило ее бросить наркотики, честно говоря, не уточнял. Но факт есть факт.
В последнее время стало интересно отслеживать судьбы пациентов, оперированных достаточно давно. Чаще всего это бывает непросто. По разным причинам. Вот пример.
Больной Н., в 22 года поступил в клинику с развернутой картиной септического эндокардита трехстворчатого клапана и двусторонним воспалением легких. Инъекционный наркоман со стажем. В основном использовал героин, но также и самопальные варианты, которые покупал у цыган и других распространителей, найти которых в Питере проблем нет. Первоначально привлек его к этому делу родной дядя, бывший старше него на 12 лет. Сам парень нигде не работал, но деньги на наркотики находил: брал у матери или подворовывал, за что дважды привлекался к ответственности. Однажды обокрал соседей. Потом залихорадил и попал в больницу с пневмонией.
При обследовании выявили инфекционный эндокардит правых камер сердца и перевели к нам в Военно-медицинскую академию для хирургического лечения. Несмотря на продолжающуюся лихорадку, пациент был взят в операционную. При осмотре трехстворчатого клапана во время операции обнаружены массивные микробные вегетации (разрастания) на передней и задней створках. Объем поражения – половина передней и часть задней створки трехстворчатого клапана.
Я произвёл экономное удаление инфицированных тканей и оборванных хорд. С помощью заплаты из собственного перикарда, выкроенной в соответствии с формой образовавшегося дефекта створок, восстановил их целостность и для предотвращения провисания заплаты к ее свободному краю подшил одну сохранившуюся хорду от передней створки и пересадил одну хорду от задней створки. Для надежности всей новой конструкции дополнительно подшил опорное кольцо из обшитой тканью титановой проволоки. Остаточный обратный ток крови оценен как 1 степень. Послеоперационное течение гладкое. Переведен на самостоятельное дыхание через 3 часа. На вторые сутки переведен на послеоперационное отделение.
Попытки отследить результат долгое время не удавались, хотя мы знали, что пациент жив. Приезжавший по адресу его проживания доктор даже разговаривал с ним, но сам пациент был «не в форме» (проще говоря, не совсем вменяем) и отказывался появляться в клинике для проведения контрольного УЗИ. Впервые осмотрен через 12 лет после операции. Лично у меня веры к словам этой категории пациентов нет, но сейчас человек звонит и приезжает на контрольные осмотры сам. Последний осмотр – спустя 14 лет и 3 месяца после операции. Чувствует себя хорошо. Проживает в Санкт-Петербурге, не женат. Перебивался временными заработками, но в последние годы работает стабильно охранником.
С собственных слов пациента наркотики не употребляет лет семь- восемь, а последние пять лет ведет и абсолютно трезвый образ жизни. Называет даже точную дату перехода на праведный образ жизни – 22 июня 2016 г. Основная жалоба – страх, что с его сердцем может снова что-то случиться. Лекарственных препаратов не принимает. При контрольной эхокардиографии замыкательная функция трехстворчатого клапана сердца восстановлена полностью. Косвенно это подтверждается тем, что за последние два с половиной года размеры камер сердца не увеличиваются. Состояние реконструированной передней створки и функциональный результат операции приятно удивили. Удивило и другое. Парень, видимо, реально образумился. Читает книги, что сейчас встречается нечасто. Мечтает о семье и о сыне. А был, между прочим, одним из самых «безголовых». Задумаешься.
Фаталист по-цыгански
У Лермонтова есть замечательный рассказ «Фаталист», где русский офицер Вулич, выстрелив себе в висок из выбранного наугад револьвера, не погиб, т.к. пистолет дал осечку, но следующим выстрелом из этого же оружия офицер пробил висевшую на стене фуражку. Однако судьба есть судьба, и в тот же вечер Вулич был зарублен пьяным казаком. Спор между офицерами о предначертанности нашей судьбы так и остался неразрешенным.
У меня в жизни был не столь удивительный и красочно описанный Лермонтовым, но тоже довольно интересный случай. Перед майскими праздниками в клинику поступает пациент 37 лет с тотальным разрушением аортального клапана, небольшим (врожденным) дефектом межжелудочковой перегородки, вегетациями на трехстворчатом клапане и отломившимся фрагментом венозного катетера в правых камерах сердца.
Все выглядит классически – ежедневные подъемы температуры до 40 градусов с ознобами, тяжелая сердечная недостаточность. По моим представлениям, вряд ли человек сможет «протянуть» на этом свете хотя бы месяц. Сам по себе пациент – человек замкнутый, настроенный довольно агрессивно, с явными психопатическими чертами характера. Татуирован с головы до ног. Из своих 37 лет пятнадцать провел в местах не столь отдаленных. К тому же цыган. Не декоративно-артистический, а самый натуральный. Не знаю, насколько еще существует у них своя иерархия, но приходившие с ним сородичи относились к нему с почтением, и кто-то из женщин сказал, что он у них барон.
Так это или нет, мне неведомо до сих пор, но вел он себя со всеми окружающими людьми высокомерно. Единственным исключением был я, потому что простыми словами обрисовал ему перспективы и предложил самому выбрать вариант действий. Более того, я его должен был и оперировать. Операция состоялась и прошла успешно. Инфекционный очаг в сердце устранили, вшили механический клапанный протез, ушили «дырку» (дефект) в перегородке, убрали инфицированный фрагмент катетера и сделали пластику трехстворчатого клапана.
Пациент на второй день встал на ноги, а я уехал на три дня в командировку в Новосибирск. Возвращаюсь теплым майским днем и из аэропорта прямиком в клинику. Иду по внутреннему парку на территории нашего академического городка и вижу впереди идет мой оперированный цыган.
Догоняю, приветствую. Спрашиваю, что он делает на улице на четвертый день после операции? Отвечает, что ходил за сигаретами к Витебскому вокзалу. Аккуратно объясняю, что не надо форсировать процесс выздоровления, но понимаю, что это не тот случай. Надо сказать, что цыгане просачивались к нему постоянно, хотя посещения для обычных людей ограничивались. Более того, в двухместной палате, где наш пациент лежал один, постоянно присутствовала молодая цыганка, которую он представил своей сестрой.
Через неделю он стал требовать выписки, хотя по всем канонам должен был хотя бы еще неделю получать внутривенные инъекции антибиотиков и прочих препаратов. «Требовать выписки» – сказано очень мягко. Он орал матом на персонал так, что слышали все на четырех этажах здания дореволюционной постройки. Мне удалось его успокоить и отговорить от идеи покинуть клинику. Однако на следующий день история повторилась. Я не стал препятствовать. Да это было просто невозможно из-за полной неадекватности пациента.
Его соотечественники уже заранее подогнали ему машину, на которой он и уехал самостоятельно, оставив расписку о своей полной информированности о возможных негативных последствиях. Вечером, однако появился вновь, потому что через прокол для дренажа в грудной стенке вытекла жидкость, что его немного напугало. Однако после пункции и удаления жидкости, он снова прыгнул в машину и уехал восвояси.
Еще через сутки меня встречает санитар из нашего морга и говорит, что к ним поступил наш пациент. На мой удивленный взгляд поясняет, что это цыган, умерший дома от передозировки наркотиков. Оказалось, что это у него была третья госпитализация в реанимацию из-за передозировок. Два раза откачали, на третий не удалось. Вот тебе и судьба. Пережил тяжелейшую инфекцию, хирургическое вмешательство, но покинул этот свет по собственной дури.
Хочу сказать, что более полное понимание ситуации пришло ко мне позже. Думаю, что такое психопатическое поведение было во-многом обусловлено и абстиненцией. Это мудреное слово на языке наркоманов и алкоголиков называется «ломки». В этот момент они чувствуют себя очень плохо и готовы на все ради получения своей «дозы». Мы, хирурги мыслим своими категориями – хирургическими, а о том, что несмотря на отсутствие видимой патологии, человек может себя чувствовать ужасно из-за отмены наркотиков, забываем. В связи с этим мне вспоминается еще один случай. Он не связан с наркоманией, но в чем-то перекликается с этим.
Как-тоне звонит мне один дальний родственник, живущий в Дагестане, но приехавший на подработку в Питер. Подработка простая – водитель маршрутки. Виделись мы редко: у каждого – свой режим работы, и пересекаться часто возможности нет. И вот однажды он звонит и спрашивает, будем ли мы собираться в воскресенье в бане? У нас есть такая традиция – по воскресеньям ходить в баню, где есть еще и тренажерный зал и даже небольшой бильярд. Но главное – это банная компания, общение и чай. Этот родственник никогда не был завсегдатаем наших сборищ, но пару раз бывал там.
Я его в воскресенье пообещал подхватить по дороге. Остановился, сижу в машине, жду. Подходит с тяжелой одышкой, останавливаясь через 20-30 метров, чтобы отдышаться. Садится в машину и начинает сразу говорить о своих проблемах и сует мне под нос свои медицинские справки. Ехать нам минут пятнадцать. Объясняю, что во время движения смотреть бумаги не буду. Приехали. Пока прошли сто метров до входа в баню человек трижды остановился из-за одышки. Я уже понял, что баня сегодня мне не светит. Он что-то говорит о консультациях у гастроэнтеролога, но я понимаю, что здесь ситуация другая. Что называется – мой профиль.
Везу его в Покровскую больницу, на базе которой мы тогда работали. Уложил, прокапали необходимые лекарства. На следующий день сделали коронарографию, т.е. посмотрели сосуды сердца. Живого места нет, как только человек жил? Предлагаю операцию, т.к. другого варианта не вижу. Человек ни в какую. Объясняю все на пальцах. Жить тебе осталось – чуть. Надо бросить курить (выкуривал по три пачки в день) и оперироваться. Операция не дает гарантий, но дает реальный шанс пожить еще, причем полноценной жизнью. Люди стоят в очереди, выбивают «квоты» или платят деньги, а от тебя надо только твое согласие. Не хочешь оперироваться, это твое право и твое дело. Тогда не морочь мне мозги и иди живи, как заблагорассудится. Подумал-подумал и согласился.
Операция прошла стандартно. В себя пришел быстро. Наутро спрашиваю:
– Как дела?
– Плохо.
– В чем проблема?
– Просто плохо. Да и воздуха не очень хватает.
Объективные данные не вызывают тревоги. Гемоглобин хороший, сатурация (теперь все знают это слово) под 100%, газообмен не нарушен. На второй день то же самое. Родственник этот вообще-то по характеру меланхолик, у которых все и всегда плохо. Но тут до меня доходит, что это не главное. Главное – синдром отмены сигарет. Тоже своего рода наркомания. Говорю ему, что в целом у него все хорошо, а самочувствие плохое из-за того, что бросил курить. Есть два варианта – либо снова закурить, либо не возвращаться к сигаретам, а мы ему поможем медикаментозно.
Так и сделали. В итоге выписался, прошел санаторную реабилитацию и уехал домой. Кстати, приехав в санаторий «Черная речка», где выхаживают оперированных на сердце пациентов, он снова звонит мне. Спрашиваю о самочувствии. Ответ стандартный – плохо. Так я и не дождался, когда же станет хорошо.
Прошло два года. Живет-здравствует, к сигаретам не вернулся. Однако жаловаться хотя бы на самочувствие перестал. Остались только жалобы на жизнь в целом. Но это хирургами не лечится.
Чтобы вернуться в оптимистическое русло, расскажу забавную историю о наркоманах. В их среде тоже бывают свои «приколы». Во Владикавказе лет пятьдесят назад жил молодой человек, известный всем как Ворона. Он использовал весь имеющийся арсенал наркоты, начиная от курения анаши и кончая инъекциями морфия. Не брезговал и таблетками. Называли их «колёсами» или просто «каликами». В те времена довольно свободно можно было приобрести в аптеке таблетки от кашля, содержащие кодеин. Нужен был только самый обычный рецепт. Как-то бог послал Вороне вместо кусочка сыра чистый рецептурный бланк. Тот подошел к живущему по соседству студенту мединститута и попросил выписать ему таблетки с кодеином. Студент взял бланк и написал по латыни название препарата, дозировку, а в сигнатуре (где пишут, как принимать таблетки) по-русски добавил: «Дайте Вороне каликов». Из аптеки Ворону со скандалом прогнали, но все в районе над ним долго потешались.
Глава 4. Жизненные ситуации
В нашей жизни проблемы никогда не кончаются. Решаешь одну, тут же возникает новая. Главное, чтобы они решались. Какие-то исчезают сами собой. Есть такое армейское правило: «Если поступило какое-то указание от начальства, не торопись его выполнять. Через некоторое время все изменится». Во всяком случае половина проблем в нашей жизни мнимая. Но только половина. Вторую половину надо все же будет решать. В медицине хирурги представляют, на мой взгляд, наиболее решительную часть коллегиального сообщества. Подчас принять решение сложнее, чем его выполнить. Правильное решение принять еще сложнее. А в современных условиях, когда все до крайности заформализовано и, на американский лад, требует юридического обоснования, становится еще и рискованным. Приведу одну историю из собственной жизни, которую сам отношу к категории «Крамольные мысли».
В начале ХХ века появилось учение о группах крови, и кровь стали переливать массово. Могу точно сказать, что это реально спасло многие тысячи жизней. Потом оказалось, что групп крови не четыре, а намного больше. Появилась целая наука трансфузиология. В науке надо выдвигать «научные» идеи. В 80-х годах, если не ошибаюсь, возникла идея, что переливать цельную кровь вредно – слишком много осложнений (на взгляд ученых-теоретиков). Идея внешне привлекательная. Одному пациенту нужно устранить анемию («малокровие») – переливаем взвесь красных кровяных телец эритроцитов, другому требуется восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК) – переливаем плазму, есть дефицит тромбоцитов – льём тромбовзвесь и т.д. Воздействуем точечно и получаем меньше побочных эффектов. Например, уменьшается аллергизация пациентов.
Однако никто не задумался, чем цельная кровь от одного донора хуже в плане риска аллергизации, чем эритроциты, перелитые от одного, плазма от другого, а тромбовзвесь от третьего? Кроме того, переливая компоненты крови, а не цельную, мы получаем и значительно меньше положительных эффектов. Нас ведь учили, что кровь – это живая ткань, выработанная тысячелетней эволюцией, а не смесь неких компонентов. Нас учили и тому, что простое сложение – это сумма, а взаимодействие составляющих даёт совершенно другой интегрирующий и потенциирующий эффект. Возьмите детские сказки – это, конечно, не научный аргумент, но здравый смысл в них присутствует всегда, в отличие от «научных» исследований в виде диссертаций. Каждый прутик легко сломать поодиночке, но пучок уже не так просто переломить.
В кардиохирургии проблема кровотечений была, есть и остается. Они, грубо говоря, бывают «хирургическими», когда есть явный источник кровотечения из сосуда или из шва на сердце, а есть т.н. «биохимические», когда явного источника нет, но по разным причинам остановить кровотечение не удается. Кровь сочится из всей поверхности раны, в первую очередь из-за отсутствия необходимых факторов свертывания. Моё личное глубокое убеждение: в такой ситуации слабо помогает и переливание эритровзвеси, и переливание тромбовзвеси и даже реинфузия, т.е. возврат излившейся крови. Ничего лучше свежей крови нет.
Частные примеры – недостаточный аргумент, но иногда они бывают настолько яркими, что меняют в голове все установки. Однажды я оперировал пациента по поводу инфекционного поражения одного из клапанов сердца. Показания были абсолютно жизненные, но в анамнезе у пациента было заболевание крови, хотя и с длительным периодом без проявлений болезни.
После выполнения основного этапа и отключения аппарата искусственного кровообращения, никак не могли закрыть рану из-за диффузной кровоточивости. Текло отовсюду, хотя никаких конкретных источников кровотечения не было. За 5 минут набиралась поллитровая банка крови, которая сразу же возвращалась в организм больного. Запасов донорской крови уже не было. Время – заполночь.
В возвращаемой крови никаких факторов свертывания уже просто не было. Я понимал, что единственным вариантом спасения пациента было переливание свежей донорской крови. Тогда такое решение вопроса еще не было криминалом. Спустя несколько лет переливание свежей крови запретили категорически. К сожалению, возобладали псевдонаучные идеи трансфузиологов-теоретиков.
Вернусь к своей частной ситуации. Где найти доноров среди ночи? Мы работаем в Военно-медицинской академии, где эти вопросы нередко решались за счет курсантов. Молодые здоровые ребята были готовы сдать кровь, тем более, что за это довольно прилично платили. Клиника наша находилась на Фонтанке, а общежития курсантов – за разведенными через Неву мостами у Финляндского вокзала. Добраться невозможно физически. Тогда я принял нестандартное решение. Рану зашили, а продолжающую вытекать из организма кровь собирали через оставленную в плевральной полости дренажную трубку в банки для реинфузии и тут же возвращали пациенту. Делала это медсестра-анестезистка, находившаяся с пациентом в операционной. К счастью, гемодинамику (давление крови) удавалось поддерживать на хорошем уровне.
Проблема была одна: за 5 минут наполнялась поллитровая банка. Всё закончилось удивительно благополучно. Как только свели мосты, приехали четверо курсантов. Появилось 4 дозы свежей крови (2 литра). После определения групповой и индивидуальной совместимости я распорядился одномоментно быстро (струйно) перелить все четыре дозы, а вытекавшую по дренажу кровь больше в организм не вводить, а просто выбросить. Кровотечение остановилось за несколько минут. А я получил серьезный практический урок на всю жизнь. Пациент был перевезен в отделение реанимации и через несколько недель выписан из стационара.
Учитывая нестандартность ситуации, я попросил медсестру-анестезистку подсчитать объем возвращенной за ночь крови (все строго фиксировалось в карте анестезии). Запомнилась цифра – за ночь мы вернули (реинфузировали) ровно 100 поллитровых банок крови.
Этот случай тоже произвел маленькую революцию в моем врачебном мозгу. На сегодняшний день это – абсолютная юридическая «крамола». Поэтому никого не призываю делать так же – можно запросто оказаться за решеткой. Но то, что польза от переливания именно цельной крови – колоссальная, я убежден абсолютно. Вне зависимости от количества диссертаций, защищенных с целью убеждения врачей в обратном.
Со временем меняются многие жизненные установки и правила. В большинстве случаев это идет на пользу. В некоторых смена установок является данью моде, но определенный период времени доминирует в обществе сначала пока в силе находятся их авторы, а затем – по инерции. Ввести какие-то новые правила всегда проще, чем их отменить. При отмене же надо признать, что мы ошиблись, а это психологически непросто. Сейчас происходит процесс осмысления разумности современных ограничений. Перед началом пандемии появилась информация о проведении конференции, которая так и называлась «Возврат к цельной крови». Информация непроверенная, взятая со слов наших академиков, но для меня позитивная. Значит, не все бесперспективно в нашей хирургической жизни.
Здоровье, деньги и менталитет
Проблема денег в медицине была есть и будет. Профессор Г.А. Захарьин, живший в 1829-1897 г.г., брал большие гонорары, но лечил он известных и богатых людей, включая членов императорской семьи. Сам Григорий Антонович был известен во всем мире. Он тратил большие суммы на благотворительность, в т.ч. и на стипендии студентам, но разговор пойдет не о нем.
