Здоровье и здравоохранение. Учебное пособие

скачать книгу бесплатно

Здоровье и здравоохранение. Учебное пособие
Наталья Александровна Кондакова

Михаил Владимирович Морев

Константин Николаевич Калашников

Ольга Николаевна Калачикова

Александра Анатольевна Шабунова

В учебном пособии рассмотрены теоретические и методологические вопросы исследования здоровья, дана комплексная оценка общественного здоровья в регионе на основании количественных и качественных параметров, определены факторы, оказывающие воздействие на здоровье, а также рассмотрен вопрос функционирования системы здравоохранения. Учебное пособие предназначено для преподавателей высших учебных заведений, научных работников, магистрантов, аспирантов, студентов, специалистов органов управления здравоохранением.

А. А. Шабунова, М. В. Морев, Н. А. Кондакова, К. Н. Калашников, О. Н. Калачикова

Здоровье и здравоохранение. Учебное пособие

© Коллектив авторов, 2014

© ИСЭРТ РАН, 2014

Предисловие

Сегодня, когда экономика нашей страны вынуждена развиваться в условиях непрерывной депопуляции и снижения качества человеческого потенциала, одним из важных вопросов становится сохранение здоровья населения, осознание его ценности, формирование ответственности государства и каждого человека в отдельности за своё здоровье и здоровье своих детей.

Важность и необходимость изучения здоровья обусловлена тем, что для эффективного и планомерного развития общества государству нужна достоверная информация о закономерностях развития народонаселения, особенностях демографических процессов в стране, заболеваемости населения в целом и отдельных групп, факторной обусловленности здоровья и способах его улучшения. Информация о состоянии здоровья населения позволяет планировать деятельность системы здравоохранения, оценивать эффективность её функционирования.

Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная учебная дисциплина появилась сравнительно недавно, в конце XIX в. Её появление обусловлено рядом предпосылок и причин. Во-первых, влиянием различных институтов государства и общества на показатели здоровья населения, во-вторых, потребностью со стороны общества в научном объяснении природы и характера здоровья не только отдельно взятого человека, но и групп людей, населения в целом.

Сегодня экономика испытывает потребность в специалистах, разбирающихся в основах здравоохранения. Курс «Здоровье и здравоохранение», являющийся одним из важнейших в системе медицинского образования, изучается и в рамках дисциплин, связанных с региональной экономикой, государственным управлением (специальности: «экономика предприятий и организаций в сфере здравоохранения», «менеджмент в здравоохранении»).

Данное учебное пособие основано на опыте Института социально-экономического развития территорий РАН по комплексному исследованию состояния и динамики здоровья населения Вологодской области и страны в целом и системы здравоохранения в течение 1995–2012 гг.

Основная цель учебного пособия состоит в формировании у читателя теоретических знаний в области исследования здоровья и здравоохранения, а также умений и навыков оценки основных индикаторов.

В учебном пособии раскрываются следующие вопросы:

• теоретико-методологические подходы к проблеме сущности здоровья и его оценке;

• виды здоровья и оценка его состояния и динамики;

• основные детерминанты, оказывающие воздействие на здоровье;

• функционирование системы здравоохранения и её роль в укреплении здоровья населения.

При выполнении работы использовались отечественная и зарубежная научная, справочная литература, информация Всемирной организации здравоохранения, статистические данные, публикуемые Росстатом и Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Вологодской области, данные Департамента здравоохранения Вологодской области и Медицинского информационно-аналитического центра Вологодской области, а также результаты специализированных социологических исследований, проведенных ИСЭРТ РАН в 1995–2012 гг. на территории Вологодской области.

Для лучшего восприятия и наглядности изложения материала пособие иллюстрировано таблицами, графиками, схемами. Приведена рекомендуемая литература по рассматриваемым темам, предложен перечень вопросов для самопроверки и обсуждения, что поможет читателям самостоятельно осваивать материал и проверять степень его понимания.

Тема 1. Сущность здоровья и методы его измерения

1.1. Понятие и сущность здоровья

Ключевые понятия: здоровье, общественное здоровье, индивидуальное здоровье.

Здоровье всегда считалось главной ценностью человека, основой гармоничного развития личности и выступало одним из важнейших факторов, определяющих статус цивилизации на временном векторе истории человечества. «Здоровье есть высочайшее богатство человека», – говорил знаменитый врач древности Гиппократ. Ф. Бекон отмечал, что «здоровье – это одно из основных благ, которым человек обладает от рождения»[1 - Философия здоровья / отв. ред. А. Т. Шаталов. – М.: ИФ РАН, 2001. – С. 24.]. Здоровье, являясь важнейшей составляющей качества народонаселения и отдельного человека, во многом определяет демографическое и экономическое развитие как отдельных территорий, так и целых государств. Поэтому значение сохранения здоровья неуклонно возрастает по мере развития общества.

Идею качества человеческого потенциала как главную характеристику состояния народа в своё время сформулировал П. Сорокин, оценивая потери населения во время первой мировой войны и революции. Он отмечал, что, несмотря на гигантские количественные потери, главное – качественный урон. «Судьба любого общества зависит, прежде всего, от свойств его членов», – пишет исследователь[2 - Сорокин П. Современное состояние России // Новый мир. – 1992. – № 4–5.].

Уровень жизни человека определяется не только основными компонентами народного благосостояния, материального и духовного богатства, но и уровнем здоровья. Высокий уровень физической, психической и умственной дееспособности служит важнейшим залогом полноценной жизни человека[3 - Полунина Н. В. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб. для вузов – М.: Медицинское информ. агентство, 2010. – С. 110.]. Как справедливо отмечают большинство исследователей (Ю. П. Лисицын, О. П. Щепин, М. С. Бедный и др.), полнота и интенсивность многообразных жизнепроявлений человека находится в непосредственной зависимости от уровня здоровья, его качественных характеристик.

Бытовое понятие здоровья возникло во всех языках и у всех народов в связи с житейской необходимостью, в первую очередь, для обозначения (не для объяснения) феноменов окружающей действительности, таких как погода, рассвет, музыка и многое другое[4 - Общественное здоровье и экономика / Б. Б. Прохоров, И. В. Горшкова, Д. И. Шмаков, Е. В. Тарасова; под ред. Б. Б. Прохорова. – М.: МАКС Пресс, 2007. – С. 203.]. Можно сказать, что здоровье – это отсутствие заболевания. Именно так на бытовом уровне и понимают здоровье отдельного человека: сегодня ты не болен, следовательно, здоров. Известный врач Гален из Пергама еще во II веке писал, что здоровье – это то состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ограничены в нашей жизнедеятельности[5 - Гален К. О назначении частей человеческого тела // http://www.bibliotekar.ru/422/index.htm]. Но отсутствие внешних симптомов болезни вовсе не является гарантией того, что в организме человека уже не идет или не начинается патологический процесс. Следует отметить, что определение понятия «здоровье» находится в центре внимания специалистов различных областей знания и до сегодняшнего дня остаётся предметом дискуссий. Поскольку это понятие имеет много аспектов и обусловлено многими факторами, то требует для своего решения комплексного подхода. Все четко представляют себе, что «здоровье – хорошо, а болезнь – плохо». Однако объяснить сущность здоровья сложнее, чем сущность болезни. Поэтому однозначного, приемлемого для всех определения понятия «здоровье» пока нет.

В настоящее время «максимально достижимый уровень здоровья» признаётся одним из неотъемлемых прав человека и народа, выступает как важнейшее условие и средство, как одна из конечных целей общественного развития. Наоборот, низкий уровень здоровья населения воспринимается как прямая угроза национальной безопасности любого государства, как препятствие его социально-экономическому прогрессу.

Здравоохранение граждан является одной из функций любого государства. Координацией деятельности государств и выявлением современных мировых тенденций занимается Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

В широком понимании здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта. Здоровье позволяет человеку вести полноценную, не стеснённую в своей свободе жизнь, в полном объёме выполнять свойственные человеку функции, в том числе трудовые, испытывать душевное, физическое и социальное благополучие.

Именно так, с широких медико-социальных позиций определяет здоровье ВОЗ, в преамбуле Устава которой здоровье трактуется как «состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических дефектов»[6 - Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения / ВОЗ, 1946. – С. 1.].

Учитывая сложность и многогранность понятия, необходимость различных подходов к его исследованию, следует признать правомерность наличия различных определений здоровья. Приведённое выше определение ВОЗ подвергается критике многими исследователями из-за трудности, вернее, невозможности количественной интерпретации. По мнению исследователя Б. Б. Прохорова, определение, содержащееся в Уставе ВОЗ, носит качественный характер и в силу этого не может быть признано исчерпывающим и четким[7 - Общественное здоровье и экономика / под ред. Б. Б. Прохорова. – М.: МАКС Пресс, 2007. – 292 c.]. Во-первых, оно является слишком общим, описывающим идеальную ситуацию, а во-вторых, в рамках этого определения здоровый человек рассматривается по существу как статичная система, а состояние его здоровья как установившееся, соответствующее заранее заданному уровню. Между тем, человек постоянно развивается, меняется, и эта динамика является обязательным условием физического и душевного здоровья. Но, несмотря на это, такая формулировка здоровья ВОЗ дала начало переходу к пониманию здоровья и болезни не только как медицинской проблемы, но и как общесоциальной.

Анализ сущностных характеристик здоровья позволяет выделить четыре основные концептуальные модели определения понятия здоровья: медицинскую, биомедицинскую, биосоциальную и ценностно-социальную.

Медицинская модель предполагает такое определение здоровья, которое содержит лишь медицинские признаки и характеристики здоровья. В медицинской практике обычно диагноз «здоров» ставится в том случае, если после результатов исследования всеми доступными методами не обнаружено никаких отклонений от нормы. Биомедицинская модель рассматривает здоровье как отсутствие у человека органических нарушений и субъективных ощущений нездоровья. Биосоциальная модель в понятие «здоровье» включает биологические и социальные признаки. Эти признаки рассматриваются в единстве, но при этом приоритеты отдаются социальным признакам.

Ценностно-социальная модель признает здоровье базовой человеческой ценностью, необходимой предпосылкой для полноценной жизни, удовлетворения духовных и материальных потребностей индивида. Этой модели в наибольшей степени соответствует определение здоровья, сформулированное ВОЗ.

Большую часть XX в. доминировала медицинская модель здоровья, опирающаяся на индивидуальные особенности человека и лечение болезней. Сегодня же она вытесняется социальной моделью, согласно которой здоровье, являясь результатом целого ряда социально-экономических, культурных и внешнесредовых факторов, зависит от качества жилищных условий, наличия работы, социального окружения.

Здоровье служит предметом изучения многих наук. Обобщение теоретико-методологических подходов к изучению здоровья позволяет выделить несколько его уровней: индивидуальное здоровье – здоровье одного человека (представляющее микроуровень изучения), здоровье нескольких человек – групповое здоровье (мезоуровень) и общественное здоровье – здоровье населения страны или отдельных её территорий, а также крупных демографических групп населения (макроуровень; рис. 1.1).

По мнению экспертов ВОЗ, под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном – процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности и повышение ощущаемого уровня здоровья.

Индивидуальное здоровье отдельного человека – явление, в значительной степени, случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами и зависит от множества случайных внешних процессов и явлений. Параметры индивидуального здоровья не могут служить основанием для принятия решений, направленных на оптимизацию условий жизни больших групп населения.

Рис. 1.1. Уровни изучения здоровья

Общественное (или популяционное) здоровье – основной признак, основное свойство человеческой общности, ее естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого сочлена общности людей и способность всей общности в конкретных условиях наиболее эффективно осуществлять свои социальные и биологические функции. Общественное здоровье является основополагающим фактором формирования демографических процессов и составной частью общественного потенциала, имеющего экономическое выражение.

В различных социально-экономических, эколого-гигиенических, природных условиях параметры общественного здоровья могут существенно отличаться друг от друга. Это обстоятельство позволяет говорить о разном качестве общественного здоровья. Общественное здоровье характеризует также жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерывного гармоничного роста и социально-экономического развития. Уровень общественного здоровья служит наиболее ярким и всеобъемлющим показателем условий жизни и одновременно зависит от них[8 - Общественное здоровье и экономика: монография / под ред. Б. Б. Прохорова. – М: МАКС Пресс, 2007. – 292 c.]. Общественное здоровье – это не только совокупность характеристик и признаков индивидуального здоровья, но и интеграция социально-экономических черт, делающих его жизненно необходимой частью того социального организма, каким является общество. По мнению ВОЗ, общественное здоровье следует рассматривать как ресурс национальной безопасности, средство, позволяющее людям жить благополучной, продуктивной и качественной жизнью. Общественное здоровье служит объектом исследования общественных, гуманитарных и экономических наук.

В современной литературе понятие «общественное здоровье» рассматривается по меньшей мере в двух аспектах. С одной стороны, общественное здоровье как система (public health as system) – это система научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности.

С другой стороны, общественное здоровье как ресурс (public health as resource) – это медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению национальной безопасности страны[9 - Калинина Т. В. Качество жизни населения как важнейшая составляющая общественного здоровья // Медицина. – 2008. – № 4. – С. 7–9 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.belmapo.by/downloads/oziz/kachestvo_zhizni.doc].

Ю. П. Лисицын, много лет отдавший изучению общественного здоровья, определяет его как здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое социально-экономическими, демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении экономического строя, и зависящее от условий общественной жизни[10 - Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 71.]. Любая популяция, обладая определённым запасом здоровья, теряет его на каждом этапе развития поколений из-за травм, болезней, прерывания беременности, преждевременной смертности и т. д.

В определении, предложенном А. А. Шабуновой, под общественным здоровьем понимается свойство популяции, обеспечивающее её демографическое развитие, максимально возможную продолжительность жизни и трудовую активность большинства населения, формирующееся при комплексном воздействии биологических и социально-экономических факторов и условий общественной жизни[11 - Шабунова А. А. Здоровье населения в России: состояние и динамика. – Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. – С. 66.].

Н. В. Полунина определяет общественное здоровье как «такое качество общества, которое обеспечивает условия для активного, продуктивного образа жизни, не стеснённого заболеваниями, физическими и психическими расстройствами»[12 - Полунина Н. В. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для вузов. – М.: Мед. информ. агентство, 2010. – С. 112.].

В рамках инструментального подхода общественное здоровье – это комплексный анализ закономерностей ведущих показателей, характеризующих здоровье населения в целом или отдельных однородных групп населения.

В качественном аспекте выделяют такие виды здоровья, как физическое, психическое, социальное, репродуктивное и здоровье детского населения, которые будут подробно рассмотрены далее.

1.2. Основные подходы к оценке здоровья

Переходя к вопросу об измерении общественного здоровья, следует отметить, что, несмотря на важность оценки здоровья, до сих пор не существует единого общепризнанного его «измерителя». При оценке здоровья в науке чаще всего используют демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности, физического развития и т. д. Эти данные служат основными индикаторами для государственного и регионального планирования в сфере охраны здоровья.

Подчеркнем, что каждый уровень изучения здоровья требует своих подходов, своего осмысления в оценке здоровья. Индивидуальное здоровье чаще всего оценивается по самочувствию человека, наличию или отсутствию заболеваний, физическому состоянию и развитию и другим признакам личных ощущений бытия. При оценке же группового здоровья абстрагируются от отдельного, конкретного человека и учитывают различные медико-статистические критерии и показатели. Общественное здоровье, являясь более высоким уровнем по отношению к групповому и тем более индивидуальному, включает в себя общепризнанные характеристики и оценки здоровья населения, необходимые для оперативной работы в области здравоохранения, определения эффективности его работы.

Источники информации о здоровье. Источники данных о здоровье населения содержат информацию о физическом развитии, данные демографической и медицинской статистики, результаты выборочных обследований, выявляющих субъективные мнения о состоянии здоровья. В целом все источники данных о здоровье можно разделить на две группы: медицинские и немедицинские (главным образом демографические и социологические).

К медицинским источникам можно отнести:

• первичную медицинскую документацию (источник информации о заболеваемости населения); официальные данные о заболеваемости публикуются Федеральной службой государственной статистики в статистических сборниках «Здравоохранение в России», «Российский статистический ежегодник», «Регионы России»;

• перепись населения и диспансеризация как источники информации о состоянии здоровья населения.

К немедицинским источникам информации о здоровье населения можно отнести следующие:

• демографические данные о смертности;

• социологические опросы населения по вопросам состояния здоровья; среди ведущих проектов в данной сфере «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения – РЭМЗ»[13 - RLMS – The Russia Longitudinal Monitoring Survey.], начатый в 1992 г. и в настоящее время, наряду с данными Росстата, являющийся основным источником информации для анализа поведения семей, домохозяйств и индивидов;

• другие источники: а) один из важнейших, позволяющих осуществлять межстрановые сравнения состояния здоровья населения, – Европейская база данных ВОЗ «Здоровье для всех», включающая в себя демографические, медицинские, социально-экономические показатели по всем странам европейского региона; б) ежегодные статистические доклады «Мировая статистика здравоохранения»; в) ежегодные доклады «World Development Indicators», публикуемые Всемирным банком (World Bank).

Методологические аспекты. Методологические принципы и подходы к оценке и изучению здоровья весьма разнообразны и обусловлены сложностью и многогранностью понятия «здоровье». Сегодня существует масса показателей, стандартов и других характеристик для оценки здоровья населения.

В международной практике принято выделять два подхода к оценке здоровья: объективный и субъективный (рис. 1.2). Объективный подход – оценка здоровья внешним наблюдателем, экспертом с помощью специальных инструментов в рамках специализированных обследований (данные официальной статистики). Объективно состояние здоровья оценивается на основании анализа демографических показателей, таких как коэффициенты смертности по возрастам и причинам смерти, ожидаемая продолжительность жизни и др.; медицинской документации и показателей, например, заболеваемости острыми и хроническими болезнями, обращаемости в медицинские учреждения, сведений о проведённых профосмотрах и диспансеризациях и т. д.

Рис. 1.2. Подходы к оценке здоровья и соответствующие им показатели

Основным глобальным индикатором, характеризующим состояние здоровья населения и качество его жизни, отражающим успешность действий в области охраны и укрепления здоровья населения, традиционно считается ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении. Величина этого показателя не только определяет состояние здоровья населения, но и характеризует уровень социально-экономического развития страны в целом, степень медицинской грамотности населения, уровень и качество организации медицинской помощи населению[14 - Бедный М. С. Семья – здоровье – общество. – М., 1986.]. Методика расчёта показателя универсальна и позволяет обеспечить его сопоставимость независимо от особенностей возрастной структуры сравниваемых групп населения, территорий и стран.

Ещё один из наиболее распространенных критериев оценки здоровья – статистика заболеваемости по данным об обращаемости за медицинской помощью. Однако он имеет некоторые недостатки: частота обращений зависит не только от состояния здоровья, но и от доступности медицинской помощи. Об этом еще в конце XIX века писали русские социологи-гигиенисты. Число обратившихся за помощью в связи с заболеванием из населенных пунктов, где имеется врач или фельдшер, значительно больше, чем в остальных. Другая проблема: по поводу каждого заболевания больной может обратиться к одному врачу несколько раз или к нескольким разным врачам в разных лечебных учреждениях.

В процессе консультаций может меняться и установленный диагноз. Главное, чтобы заболевание было учтено ровно один раз и с наиболее вероятным диагнозом. Особенно это касается статистики распространенности хронических болезней, где важно регистрировать случаи впервые установленных диагнозов.

В то же время медицинская статистика даёт сведения скорее о случаях нездоровья человека, чем о его общем самочувствии, не учитывая тех граждан, которые не обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения (частные и платные приёмы слабо подвержены статистическому учёту).

Тем не менее преимуществом статистических данных является то, что они позволяют знать ситуацию в стране, по отдельным регионам, в гендерном и возрастном срезах. Статистические данные позволяют также делать сравнения, выстраивать временные ряды, выявлять исторические и глобальные закономерности.

Субъективный подход – это оценка здоровья самим человеком, по его ощущениям. Он отражает физическое и психическое состояние индивидуума, выявленное на основании данных социологического исследования. С одной стороны, социологическая информация в контексте мониторинга здоровья может рассматриваться в качестве дополнительной к массиву медико-статистических данных, традиционно используемых в сфере здравоохранения. С другой стороны, эта информация уникальна, так как она отражает явления социальной реальности, которые имеют субъективную природу.

Изучение субъективных характеристик здоровья населения, полученных в ходе социологических обследований, всё чаще применяется отечественными и зарубежными учёными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надёжным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправданно и полезно в качестве дополнительного инструмента для оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения[15 - Шабунова А. А., Калашников К. Н., Калачикова О. Н. Общественное здоровье и здравоохранение территорий. – Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. – С. 22.].

Мировой опыт свидетельствует, что уровень здоровья по самооценке (Self Rated Health) достаточно часто применяется в анализе и даёт результаты, сопоставимые с полученными из более объективных источников (медицинские обследования)[16 - Martikainen P., Aromaa A. Heliovaara et al. 1999 Reliability of perceived health by sex and age. Social Science and Medicine, 48, 1117–1122.].

Существует множество подходов к определению уровня здоровья на основе ответов респондентов. Простейший – когда опрашиваемый сам относит себя к одной из групп здоровья, оценивая его по пятибалльной шкале: очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое. Примером комплексного социологического исследования является проект «Таганрог», осуществлённый под руководством Н. М. Римашевской Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН. Исследование раскрывает панораму изменения условий, уровня и качества жизни населения, а также включает глубокий анализ состояния здоровья населения России[17 - Женщина, мужчина, семья в России: последняя треть XX века. Проект «Таганрог» / под ред. Н. М. Римашевской. – М.: ИСЭПН, 2001. – С. 225.]