скачать книгу бесплатно
Большое значение для развития неврологии имела разработка методики исследования спинномозговой жидкости. Г. Квинке в 1891 г. произвел первую диагностическую спинномозговую пункцию. Он получил цереброспинальную жидкость у живого человека с целью выявления туберкулезной палочки.
К середине XIX в. успехи неврологии создали предпосылки для выделения ее в самостоятельную отрасль медицины. Постепенно симптоматологическая классификация нервных болезней перерастает в нозологическую. Большую роль в этом процессе сыграла деятельность выдающегося французского невролога Жана Шарко (1825 – 1893), выделившего неврологию из терапии в качестве самостоятельной дисциплины. Начиная с 1860 г., он в течение 30 лет руководил кафедрой неврологии медицинского факультета Парижского университета и одновременно заведовал неврологическим отделением в больнице Сальпетриер. Ж. Шарко подробно описал целый ряд заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, истерию и т. д.) и установил ее трофические функции. Ж. Шарко (рис. 1) создал всемирно известную неврологическую школу, представителями которой были выдающиеся ученые Г. Дюшен, Ж. Дежерин, П. Мари, Ж. Бабинский, Ф. Раймон, Д. Бурневиль, Е. Бриссо и др. Именами многих из этих неврологов названы описанные ими заболевания и симптомы.
Рис. 1. Жан Шарко (1825-1893)
Рис. 2. Хьюнглинг Джексон (1835-1911)
Рис. 3. Алексей Яковлевич Кожевников (1836-1902)
В Германии авторами классических работ по неврологии были А. Куссмауль, Э. Лейден, А. Штрюмпель, К. Вестфаль, К. Вернике, М. Ромберг, Н. Фридрейх, В. Эрб, Г. Оппенгейм и др. Английская неврология представлена такими выдающимися учеными, как Д. Паркинсон, Х. Джексон (рис. 2), У. Говерс, А. Томсен, Р. Вильсон и др. Формирование неврологии как отдельной клинической дисциплины в России связано, прежде всего, с именами А. Я. Кожевникова и В. М. Бехтерева.
А. Я. Кожевников (1836 – 1902) создал одну из первых в мире неврологическую клинику (1869 г.) и возглавил первую в России кафедру нервных болезней в Московском университете (1870 г.). Этим выдающимся ученым был разработан ряд крупных неврологических проблем, в том числе сформулировано представление о синдроме постоянных клонических судорог в конечностях, который в дальнейшем в мировой науке получил название «кожевниковской эпилепсии». А. Я. Кожевников (рис. 3) создал московскую школу неврологов, представителями которой стали такие известные ученые, как В. К. Рот, С. С. Корсаков, Л. О. Даркшевич, Г. И. Россолимо.
В Петербурге курс нервных болезней стал читаться с 1857 г. на первой в России кафедре психиатрии, руководимой И. М. Балинским, а затем И. П. Мержеевским. Их ученик и приемник, выдающийся невролог и психиатр, академик В. М. Бехтерев в 1897 г. создал клинику нервных болезней при Военно-медицинской академии (рис. 4). В. М. Бехтеревым внесен большой вклад в развитие отечественной и мировой неврологии. Ему принадлежит свыше 700 научных работ, его имя присвоено заболеваниям (болезнь Бехтерева), анатомическим образованиям (ядро Бехтерева), рефлексам (рефлекс Бехтерева), лекарственным прописям (микстура Бехтерева). В. М. Бехтеревым создана петербургская школа неврологов (М. И. Аствацатуров, М. Н. Жуковский, М. П. Никитин, А. В. Гервер, А. Ф. Лазурский и др.). По инициативе выдающегося ученого на базе учрежденного им Санкт-Петербургского психоневрологического института (ныне институт им. В. М. Бехтерева) была открыта первая в России нейрохирургическая клиника под руководством ученика В. М. Бехтерева профессора Л. М. Пуссепа.
Рис. 4.Владимир Михайлович Бехтерев (1857 – 1927)
Общая неврология всегда была тесно связана с физиологией. Работы всемирно известных русских физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, в которых раскрыты основные закономерности деятельности организма человека (рефлекторная природа нервных процессов, учение о высшей нервной деятельности и др.), послужили фундаментом для развития как отечественной, так и мировой неврологии.
Контрольные вопросы
1. Расскажите о первых открытиях в неврологии.
2. Расскажите о научных достижениях А. Я. Кожевникова.
3. Расскажите о научных достижениях В. М. Бехтерева.
Глава 3
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Нервная система человека состоит из центральной и периферической, каждая из которых, в свою очередь, условно подразделяется на соматическую и вегетативную нервные системы. Она управляет работой всех систем и органов, при этом соматическая часть обеспечивает чувствительную функцию организма и произвольные движения (сокращения поперечно-полосатых мышц), а вегетативная часть регулирует деятельность внутренних органов и систем (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, а также мочеполовой и эндокринной).
Нервная система обеспечивает функциональное единство организма, воспринимает внешний мир с помощью зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания, приспосабливает наш организм к меняющейся окружающей среде.
Структурной единицей нервной системы является нервная клетка, иначе нейрон.
Центральная нервная система включает в себя спинной и головной мозг, которые состоят из белого и серого вещества. Серое вещество – это скопление тел нейронов, а белое – это отростки нейронов, нервные волокна.
Серое вещество в головном мозге представлено корой большого мозга и мозжечка, а также отдельными ядрами в глубине белого вещества, в спинном мозге оно расположено в центре в виде бабочки, или буквы Н.
Белое вещество находится под корой головного мозга и по периферии спинного мозга.
Периферическая нервная система состоит из нервных корешков, нервных узлов (ганглиев), черепных и спинномозговых нервов, их ветвей и сплетений.
Нейрон состоит из тела и отростков. Опорной тканью служит нейроглия.
Отростки, по которым нервный импульс поступает к телу нейрона, называются дендриты (их может быть несколько десятков).
По аксону (один отросток) импульсы направляются к другой нервной клетке или рабочему органу. Между собой нейроны контактируют через синапсы при помощи определенных химических веществ — медиаторов (ацетилхолин, адреналин и др.).
Различают т р и типа нейронов:
• чувствительный, или афферентный;
• вставочный, или ассоциативный;
• двигательный, или эфферентный, или мотонейрон.
Тела чувствительных нейронов находятся в узлах (ганглиях) периферической нервной системы; вставочные нейроны – в центральной нервной системе, а тела двигательных – в центральной нервной системе или на периферии.
Чувствительными, или сенсорными, называются нервные клетки, объединенные в цепи, которые воспринимают внешний мир или контролируют события внутри нашего тела, а двигательными, или моторными, – нейроны, вызывающие мышечные сокращения.
Функциональной единицей нервной системы является рефлекс. Рефлекс – это ответная реакция организма на воздействие внешней или внутренней среды, осуществляемая через нервную систему.
Все рефлексы подразделяются на:
• безусловные и условные;
• простые и сложные;
• поверхностные и глубокие.
Безусловные рефлексы – это врожденные и постоянные для данного вида реакции (хватательный, сосательный, защитный и т. д.). Условные рефлексы появляются в процессе жизни человека, в результате накопления новых навыков. Они формируются в мозге человека на базе безусловных рефлексов.
Простые и сложные рефлексы имеют свои рефлекторные дуги.
Простейшая рефлекторная дуга представлена двумя нейронами – чувствительным и двигательным: первый нейрон расположен в спинномозговом ганглии (периферический отросток этой клетки заканчивается рецептором и воспринимает внешнее или внутреннее раздражение, а центростремительный отросток направляется в спинной мозг); второй нейрон находится в сером веществе спинного мозга (центробежный отросток этого нейрона направляется к рабочему органу) – рис. 5.
Сложная рефлекторная дуга, кроме чувствительного и двигательного нейронов, включает один или несколько вставочных нейронов, которые находятся на уровне спинного или головного мозга.
По месту локализации рецепторов рефлексы подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные рефлексы определяются со слизистых или кожи прикосновением, уколом или термическим воздействием.
Глубокие рефлексы вызываются с рецепторов сухожилий, суставов, надкостницы или мышц при помощи неврологического молоточка. (Более подробно эти рефлексы будут рассматриваться в подразд. 4.3 «Нарушения рефлексов».)
Рис. 5. Схема простейшей рефлекторной дуги:
1 – чувствительные рецепторы в коже; 2 – чувствительный (афферентный) нейрон; 3 – спинномозговой ганглий; 4 – серое вещество спинного мозга; 5 – двигательный (эфферентный) нейрон; 6 – окончание двигательного волокна в мышце
3.1. Строение и функции спинного мозга. Оболочки мозга
Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала и представляет собой цилиндрический тяж длиной около 45 см. Начинается на уровне верхнего края I шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка (рис. 6).
Сверху спинной мозг переходит в продолговатый мозг, авнижней части продолжается в тонкую терминальную нить. Спинной мозг весит в среднем около 35 – 40 грамм. Он имеет два утолщения: шейное и пояснично-крестцовое.
При посредстве передней срединной щели и задней срединной борозды спинной мозг подразделяется на две симметричные половины — правую и левую.
Спинной мозг имеет 31 сегмент, каждому из которых соответствуют две пары корешков — передних и задних (рис. 7).
Рис. 6.Спинной мозг с корешками
Рис. 7. Сегмент спинного мозга:
1 – серое вещество; 2 – белое вещество; 3 – задний корешок; 4 – передний корешок; 5 – спинномозговой ганглий; 6 – спинномозговой нерв
Передний корешок состоит из отростков двигательных (моторных) нервных клеток, расположенных в переднем роге серого вещества спинного мозга.
Задний корешок представлен отростками чувствительных нейронов, расположенных в спинномозговом узле и идущих к задним рогам спинного мозга.
Корешков всего 31 пара. Передний и задний корешки у внутреннего края межпозвоночного отверстия соединяются в спинномозговой нерв. Следовательно, от спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые соответствуют сегментам.
Различают следующие отделы спинного мозга:
• шейный отдел – состоит из 8 шейных сегментов;
• грудной отдел – из 12 грудных сегментов;
• поясничный отдел – из 5 поясничных сегментов;
• крестцовый отдел – из 5 крестцовых сегментов.
Самым нижним является один копчиковый сегмент. Каждый сегмент иннервирует определенную мускулатуру:
• I – IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;
• V – VIII шейные и I – II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;
• III – XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;
• II – V поясничные и I – II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;
• III – V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы.
В процессе роста мозг отстает в длине от позвоночника и оказывается короче, чем позвоночник, именно поэтому нижний отдел спинного мозга оказывается на границеIиIIпоясничных позвонков. Следовательно, корешки лишь в шейном отделе расположены горизонтально, а начиная с грудного отдела, идут косо книзу, и пояснично-крестцовые корешки располагаются почти отвесно, образуя «конский хвост».
На поперечном срезе спинного мозга различают центральный канал, серое вещество вокруг него и белое вещество по периферии (рис. 8).
На всем протяжении серое вещество образует столбы (передний, задний и боковой), которые на поперечном срезе имеют вид одноименных рогов. Выше VIII шейного и ниже II поясничного сегментов боковые столбы отсутствуют.
В передних рогах расположены двигательные (моторные), в задних рогах – чувствительные (сенсорные), а в боковых рогах – вегетативные нейроны.
Рис. 8. Поперечный срез спинного мозга:
1 – задний рог; 2 – боковой рог; 3 – передний рог; 4 – задний канатик; 5 – боковой канатик; 6 – передний канатик; 7 – центральный канал; 8 – задний корешок; 9 – передний корешок
В белом веществе различают передний, задний и боковой канатики, являющиеся отростками нервных клеток, которые образуют тракты, или проводящие пути.
Спинной мозг окружен тремямозговыми оболочками: твердой (наружная), паутинной (средняя) и мягкой (внутренняя). Между мягкой и паутинной оболочками располагается субарахноидальное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость, или ликвор.
• Твердая мозговая оболочка фиксирована в позвоночном канале связочным аппаратом и имеет форму продолговатого мешка. Сверху она продолжается в твердую оболочку головного мозга, внизу заканчивается слепо на уровне II крестцового позвонка.
• Паутинная оболочка возле межпозвонковых отверстий срастается с твердой и представляет собой тонкую пластинку.
• Мягкая оболочка прилегает к спинному мозгу и имеет внутренний и наружный слои, между которыми расположены сосуды, кровоснабжающие спинной мозг. Основными сосудами являются передняя и две задние спинномозговые артерии, которые отходят от позвоночной, глубокой шейной, задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий.
3.2. Строение и функции отделов головного мозга
Головной мозг располагается в полости мозгового черепа, имеет верхнелатеральную и нижнюю (основание головного мозга) поверхности. Он, как и спинной мозг, покрыт тремя мозговыми оболочками.
Головной мозг является одной из самых сложных живых структур, и вся деятельность человека, сознательная и бессознательная, полностью контролируется им.
В среднем головной мозг взрослого человека весит 1200 – 1300 грамм. Бытует мнение, что степень таланта и ума человека зависит от массы головного мозга, но это опровергается исследованиями Института мозга РАМН. Приведем данные Г. Поляковой и И. Боголеповой, где указана масса мозга (в граммах) знаменитых людей: Тургенев – 2012, Маяковский – 1700, Эйзенштейн – 1650, Островский – 1632, Россолимо – 1543, Мичурин – 1522, Павлов – 1517, Сахаров – 1440, Горький – 1420, А. Толстой – 1400, Франс – 1017.
Головной мозг состоит из левого и правого полушарий, которые соединены между собой спайкой, или мозолистым телом.
Поверхностный слой полушарий — кора, которая вместе с несколькими структурами, лежащими в глубине, составляет передний мозг. Также имеется промежуточный, средний, задний (мост и мозжечок) и продолговатый мозг (рис. 9).
Средний мозг, мост и продолговатый мозг объединены в ствол мозга.
Продолговатый мозг граничит со спинным мозгом и имеет форму усеченного конуса. На передней поверхности имеется срединная щель, по бокам от которой расположены пирамиды и оливы. Нервные волокна пирамид на границе продолговатого и спинного мозга частично переходят на противоположную сторону и образуют перекрест пирамид. На задней поверхности проходит срединная борозда, по бокам от которой находятся тонкий и клиновидный пучки. Верхняя часть задней поверхности является дном IV желудочка, заполненного ликвором.
Продолговатый мозг состоит из расположенного внутри серого вещества и находящегося снаружи белого вещества. Серое вещество – это ядра IX, X, XI, XII пар черепных нервов, т. е. языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного.
В продолговатом мозге заложены центры дыхания, сердечной деятельности, центры безусловных пищеварительных рефлексов (слюноотделение, глотание), защитных рефлексов (кашель, чихание, рвота) и др., поэтому поражения этой части мозга особенно опасны для жизнедеятельности человека.
Рис. 9. Структура головного мозга
Задний мозг представлен мостом и мозжечком. Мост мозга иначе называется варолиев мост и располагается над продолговатым мозгом. В нем различают переднюю и заднюю части. Передняя часть моста построена преимущественно из белого вещества, а задняя часть содержит ядра (серое вещество) V (тройничного), VI (отводящего), VII (лицевого) и VIII (слухового) пар черепных нервов.
IV желудочек является полостью продолговатого и заднего мозга, он сообщается с центральным каналом спинного мозга, с вышележащим III желудочком и с подпаутинным пространством. Благодаря этому возможна циркуляция спинномозговой жидкости.
Мозжечок расположен в задней черепной ямке и имеет правое и левое полушария, соединенные при помощи червя мозжечка. Серое вещество образует кору мозжечка и ядра внутри белого вещества (зубчатое, шаровидное и т. д.). Белое вещество находится под корой.
Три пары ножек (нижние, средние и верхние) соединяют мозжечок с продолговатым мозгом, мостом и средним мозгом.
Основная функция мозжечка – это обеспечение сохранения положения тела в пространстве и координация движений.
Средний мозг состоит из двух ножек и крыши (пластинки четверохолмия). Каждая ножка имеет основание и покрышку, на границе которых находится ядро – черное вещество. Также имеются красные ядра, ядра III (глазодвигательного) и IV (блокового) пары черепных нервов. Черное вещество и красные ядра являются частью экстрапирамидной системы и участвуют в регуляции тонуса мышц. В белом веществе ножек проходят проводящие пути.
Крыша среднего мозга (пластинка четверохолмия) состоит из четырех холмиков (два верхних и два нижних) и пластинки крыши.
Ядра верхних холмиков осуществляют зрачковый рефлекс и зрительный ориентировочный рефлекс (поворот головы на внезапные световые раздражения), ядра нижних холмиков участвуют в слуховом ориентировочном рефлексе (поворот головы на внезапные слуховые раздражения).
Промежуточный мозг включает таламус (зрительный бугор), гипоталамус (подталамическая область) и III желудочек. В зрительном бугре находятся первичные зрительные и чувствительные центры. К зрительным буграм присоединяется шишковидное тело – эпифиз, являющийся железой внутренней секреции.
Гипоталамус участвует в образовании дна III желудочка. К гипоталамусу относятся: серый бугор (воронка и гипофиз), зрительный тракт, зрительный перекрест, сосцевидные тела. В области промежуточного мозга также расположены вегетативные центры, регулирующие все виды обмена веществ (вегетативные) и центры, регулирующие состояние эмоций.
