скачать книгу бесплатно
К наиболее частым симптомам, характерным для рака ободочной кишки, относят:
1) боли, сопровождающиеся некоторыми желудочно-кишечными расстройствами (запор, жидкий стул);
2) анемию и интоксикацию без пальпируемой опухоли, а иногда и при отрицательных данных рентгенологического исследования;
3) явления, напоминающие дизентерию или колит (жидкий стул, слизь, кровь в кале);
4) частичную или полную кишечную непроходимость;
5) явления, напоминающие геморрой (повторяющиеся кровотечения, принимаемые за геморроидальные).
Рак ободочной кишки делят по периодам заболевания:
1 Бессимптомный период (скрытое течение заболевания).
2. Период расстройства кишечника:
1) вначале без выраженного нарушения прохождения кишечника, в том числе с компенсированным стенозом кишечного просвета, выявленным при рентгенологическом исследовании или на операционном столе;
2) с выраженными нарушениями кишечной проходимости:
а) умеренной степени (длительные задержки);
б) относительно частичной;
в) острой (полной).
3. Период общих нарушений:
1) с кишечными расстройствами;
2) без кишечных расстройств.
Международная классификация (6 пересмотр). Эта классификация применяется для всех органов желудочно-кишечного тракта:
Т – первичная опухоль.
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО – первичная опухоль не определяется.
Т in situ – преинвазивная карцинома.
Т1 – опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистого слоя.
Т2 – опухоль инфильтрует мышечный слой стенки кишки.
ТЗ – опухоль инфильтрует субсерозу или ткань переитонизированных участков кишки.
Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы.
N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
NO – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1, 2, 3 – имеются метастазы в лимфатических узлах.
М – метастазы в отдаленные органы.
MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
Ml – имеются отдаленные метастазы.
Отечественная классификация
I стадия – опухоль небольших размеров, ограниченная, локализуется в слизистой толще и подслизистом слое ободочной кишки, без регионарных метастазов;
II стадия – опухоль не выходит за пределы кишки, сравнительно больших размеров, но не занимает больше полуокружности стенки, без регионарных метастазов либо имеет тот же или меньший размер, наблюдаются одиночные метастазы в близлежащие лимфатические узлы;
III стадия – опухолевый процесс занимает больше полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, имеются метастазы; опухоль любого размера, со множеством метастазов в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия – обширная опухоль, прорастающая в соседние близлежащие органы и имеющая множественные метастазы, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.
Диагностика. При диагностике рака ободочной кишки необходимо учитывать данные анамнеза, наружного осмотра, пальпации, ректороманоскопии, колоноскопии, рентгенологического и лабораторного исследований кала на явную и скрытую кровь.
При собирании анамнеза надо выяснить, отмечал ли больной явления кишечной непроходимости, если – да, то как они развивались, имелись ли кратковременные приступообразные боли в животе, наблюдалось ли при этом урчание, вздутие и пр. Необходимо выяснить форму кала, причины расстройства стула, наличие патологических выделений из прямой кишки.
Большинство больных раком ободочной кишки имеют внешне здоровый вид, за исключением тех, у которых заболевание протекает на фоне анемии, что особенно характерно для рака правой половины ободочной кишки. Сравнительно быстро к исхуданию ведут и проявления кишечной непроходимости.
При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки появляется местное вздутие и видимая перистальтика, которые сопровождаются урчанием, иногда слышимым даже на расстоянии. В некоторых случаях при этом можно вызвать шум плеска, который указывает на наличие большого количества застойного жидкого содержимого в слепой и отчасти в восходящей ободочной кишке.
Большое значение в постановке диагноза рака ободочной кишки придают пальпаторному исследованию, успех которого зависит не только от степени опорожнения кишечника и расслабления мышц передней брюшной стенки, но и от анатомической локализации опухолей. Легче поддаются пальпации опухоли фиксированного отдела ободочной кишки – восходящей и нисходящей кишок, лишенных заднего листка брюшины.
При стенозирующем раке дистального отдела ободочной кишки «симптом Обуховской больницы» (пустая расширенная ампула прямой кишки) часто положительный. Дифференциации опухолей кишечной локализации с опухолями, исходящими из гениталий, помогает комбинированное вагинальное и ректальное исследование. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно определить метастазы в дугласовом пространстве и в тазовой клетчатке. Пальпировать брюшную полость следует после тщательной очистки кишечника.
Различные методы рентгенологического исследования ободочной кишки в подавляющем большинстве клинически неясных случаев опухолей ободочной кишки дают четкий ответ, что ставит рентгенологическое исследование на первое место среди других методов. Это исследование дает возможность не только поставить диагноз рака ободочной кишки, но и отличить его от других заболеваний, которые считаются предраком. Раку ободочной кишки могут предшествовать множественные ворсинчатые опухоли в сочетании с аденоматозными полипами.
Рентгенологическое исследование необходимо проводить не только при подозрении на рак ободочной кишки, но и больным с длительными кишечными расстройствами неизвестной этиологии и с выраженными явлениями интоксикации, анемии, исхудания необъяснимого происхождения.
Из лабораторных методов исследования при раке ободочной кишки имеет значение осмотр кала на примесь явной крови и наличие скрытой крови (реакции Грегерсена, Вебера), при этом больной не должен принимать мясную пищу в течение 3 – 4 дней.
Однако необходимо учитывать, что скрытая кровь в кале может быть при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите и других заболеваниях. Кроме того, если нет изъязвления опухоли, то реакция на скрытую кровь в кале будет отрицательной.
Дифференциальная диагностика. Рак ободочной кишки необходимо отличать от:
1) динамической кишечной непроходимости;
2) специфических воспалительных процессов ободочной кишки (туберкулез, актиномикоз, гумма);
3) неспецифических воспалительных процессов (аппендикулярный инфильтрат, дивертикулит, язвенный колит);
4) доброкачественных опухолей ободочной кишки (полипы, фибромиомы, липомы, ангиомы, лейомиомы);
5) опухолей и воспалительных процессов желчного пузыря и печени;
6) заболеваний почек (опухоли, подвижная и подковообразная почка).
Лечение. Рак ободочной кишки лечат исключительно хирургическим методом. Он заключается в широкой резекции пораженного участка кишки и соответствующего отдела брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.
Если рак ободочной кишки не осложняется острой кишечной непроходимостью, где хирург вынужден делать операцию по срочным показаниям, то больным проводят тщательную предоперационную подготовку, учитывая их индивидуальные особенности. В предоперационной подготовке большое значение имеет диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, с малым количеством клетчатки (рубленое отварное мясо, молочный суп, масло, яйца, фруктовый сок, крем, рис, чистый шоколад, сухари, сухое печенье). Из пищи исключаются все трудно-перевариваемые и грубые продукты – картофель, капуста, грибы, фрукты и др.
Для устранения обезвоживания организма и гипопротеинемии внутривенно переливают кровь, плазму, полиглюкин, физиологический раствор.
Б. Л. Бронштейн рекомендует в течение 8 – 10 дней до операции систематически принимать слабительное в виде 15%-ного раствора сернокислой магнезии по 12 ст. л. в сутки (примерно в 6 приемов). Это слабительное действует не так изнуряюще. Противопоказана и опасна однократная большая доза слабительного. Накануне операции делают очистительные клизмы утром и вечером. В целях уменьшения брожения в кишечнике до и после операции назначают бензонафтол и салол, за двое суток до операции – антибиотики.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет исход оперативного вмешательства.
Сразу же после операции налаживают капельное переливание крови (220 мл), затем 5%-ного раствора глюкозы на изотоническом растворе NaCl с добавлением витаминов. Первые 2 – 3 дня назначают наркотические средства, атропин, сердечные. Необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для предупреждения паротита. Двигаться в постели разрешают со второго дня, проводят все мероприятия по профилактике послеоперационных пневмоний.
Особого внимания заслуживает функция кишечника. Для беспрепятственного отхождения газов и предупреждения повышенного давления внутри ободочной кишки применяют свечи из глицерина и белладонны, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Некоторые хирурги к концу операции проводят пальцевое растяжение сфинктера.
Если у больного имеется метастатическая стадия заболевания, то, кроме оперативного лечения применяется химиотерапия, (как правило, в адъювантном режиме). Применяют как давно известные метилурацил, метотрексат, как и современные кселода, доксирубицин (антроциклины), паклитаксел (таксаны) и т. п. Препараты вводят как внутривенно, так и внутрибрюшинно в брюшную полость по дренажам, специально оставленным во время операции. При метастазах в печень препараты вводят в круглую связку печени.
Геморрой
Геморрой (varices haemorrhoidales) – варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся такими клиническими симптомами, как кровотечение, боль, воспаление, выпадение геморроидальных узлов. Однако не всегда все эти симптомы проявляются одновременно.
Различают внутренний и наружный геморрой. Первый развивается из внутреннего венозного сплетения, второй – из наружного. Однако наблюдаются случаи, когда в образовании геморроидальных узлов участвуют два сплетения.
Развитие геморроя начинается незаметно. В области заднего прохода постепенно возникает чувство щекотания или зуда, в некоторых случаях – чувство тяжести и ощущение присутствия инородного тела. Когда расширение вен достигает значительной величины, просвет кишки суживается и при акте дефекации появляются сильные боли, которые заставляют больных как можно дольше воздерживаться от дефекации. Все это приводит к деструкции стенок вен и вызывает кровотечение, а затем и выпадение геморроидальных узлов. Болезнь вступает в фазу своего полного развития.
В. Р. Брайцев различает четыре степени выпадения:
1) узлы выпадают только при акте дефекации и сами уходят обратно;
2) узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самостоятельно;
3) узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным;
4) узлы выпадают постоянно и после вправления выпадают снова.
Выпавшие геморроидальные узлы закрывают отверстие заднего прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишечника, в результате чего появляются головная боль, отрыжка, рвота, отвращение к пище, иногда вздутие живота, частые позывы к мочеиспусканию или его задержка, повышается температура, учащается пульс.
Кровотечение – одно из типичных и частых проявлений геморроя. Преимущественно дают кровотечение внутренние геморроидальные узлы. Оно чаще всего происходит при акте дефекации, когда анальное кольцо расслабляется, а давление в геморроидальных венах повышается (протекает безболезненно). Количество крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может варьировать в различных пределах – от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.
Однако кровотечения из прямой кишки могут быть обусловлены не только геморроем, но и полипами, раком прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хроническим язвенным проктитом, трещинами заднего прохода и пр. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия, поэтому больной должен быть всесторонне обследован. Уже в условиях поликлиники необходимо провести осмотр кишки при помощи ректального зеркала.
Кроме кровотечения, возможны и периодические воспалительные обострения геморроя. Иногда воспалительный отек бывает выражен так, что геморроидальные узлы принимают вид крупных, округлой или овальной формы опухолей, выступающих по окружности анального отверстия. Чаще всего обострение возникает после какого-либо провоцирующего момента (прием алкоголя, тяжелая напряженная работа и т. д.).
Кроме местных явлений, при геморрое бывают и общие симптомы – понижение или потеря трудоспособности, бессонница, головные боли, расстройство нервной системы, малокровие.
А. Н. Рыжих приводит наиболее простую, практически удобную клиническую классификацию геморроя:
1) наружный:
а) в форме узлов;
б) с тромбозом узлов;
в) в форме бахромок;
2) внутренний:
а) с кровотечением;
б) с периодическими обострениями (или в стадии обострения);
в) с выпадением узлов;
г) с выпадением слизистой прямой кишки;
3) комбинированный – наружный и внутренний геморрой.
Лечение геморроя может быть консервативным и оперативным.
При неосложненном геморрое консервативное лечение сводится к применению рациональной диеты и систематическому туалету области заднего прохода. Пища должна быть разнообразной, растительно-молочной, высококалорийной, с достаточным количеством витаминов, а также обязательно наличие черного хлеба, чтобы предупредить появление у больного запоров. Из рациона следует исключить алкогольные напитки, которые могут явиться причиной обострения геморроя. Важно добиться ежедневного мягкого стула, после дефекации полезны сидячие прохладительные ванны.
Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов геморроя. Для этого больным назначают кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства.
Предлагается большое количество склерозирующих средств, наибольшее применение из них приобрели чистый спирт, хинин-мочевина (смесь Бензо), 5%-ный фенол в масле, варикоцид, сомбрадекол и др.
Показаниями к оперативному лечению геморроя служат повторные кровотечения, повторяющиеся воспаления и выпадения геморроидальных узлов, частые раздражения и зуд в заднем проходе, выпадение узлов и слизистой оболочки без наличия воспаления.
Операции по поводу геморроя проводят методами Субботина и Склифосовского, Миллиган – Моргана – иссечение геморроидальных узлов в точках, которые соответствуют цифрам 3, 7, 11 циферблата часов снаружи внутрь с прошиванием и перевязкой сосудистых ножек и ушиванием перианальных кожно-слизистых ран. Этот метод не дает рецидивов.
Геморроидэктомия в остром периоде у больных тромбофлебитом геморроидальных узлов более эффективна, особенно в сочетании с ферментами и антикоагулянтами.
В целях профилактики геморроя необходимо уделять внимание борьбе с запорами.
Проктит
Проктит (proctitis) – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки.
Острый проктит характеризуется болями, чувством жжения и переполнения в прямой кишке, учащенными позывами на дефекацию, выделением жидкой слизи, серозно-кровянистой жидкости, иногда с примесью гноя.
