скачать книгу бесплатно
Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой
Джордж С. Томпсон
Мэрилин Р. Сандерс
Блуждающий нерв. Революционный тренд в медицине
Детские травмы нередко формируются еще в младенческом возрасте, но на работу с ними порой требуется целая жизнь. Эта книга рассказывает, что взрослые должны знать о бессознательной обработке детьми сенсорной информации: о том, какие моменты могут нанести незаживающую рану и как правильно выстроить свои эмоциональные отношения с ребенком, чтобы он вырос психически устойчивым человеком. Она поможет сформировать чувство безопасности даже перед лицом непостижимо страшных ситуаций, а также даст необходимые методики для проработки уже существующих проблем с физическим и эмоциональным здоровьем.
Мэрилин Р. Сандерс, Джордж С. Томпсон
Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой: практическое руководство по проработке травматических ситуаций
МЭРИЛИН САНДЕРС
Моему мужу, Питеру Адомейту, который поддерживал меня с любовью на каждом шагу…
И нашим детям Мэтью, Йену и Риверу, лучшим учителям, какие только могут быть у родителей.
ДЖОРДЖ ТОМПСОН
Доктору Энн-Мари Глодич, моей жене и учителю в деле обучения надежной и верной любви.
И нашим детям Сету и Таре Джампа, чья радость и признательность согревают сердца всех, кого они касаются.
Polyvagal Theory and the Developing Child Marilyn Sanders and George Thompson
Copyright © 2022 by Marilyn R. Sanders and George S.
Thompson Foreword copyright © 2022 by Stephen W. Porges
All rights reserved
© Швец А.А., перевод, 2022
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022
Отзывы о книге
«В этой книге Мэрилин Сандерс и Джордж Томпсон применяют принципы поливагальной теории, чтобы исследовать нарушения связи между детьми и семьями, с которыми они работают на всем пути от зачатия до подросткового возраста, и влияние этих травмирующих моментов на будущую жизнь. Опираясь на опыт многолетней практики, они представляют схему, основанную на нейробиологии и сформировавшуюся в клинических историях, которая вплетает в клиническое взаимодействие важнейшие составляющие безопасности и связи. В этом прекрасно написанном исследовании доктора Сандерс и Томпсон предлагают руководство по задействованию вагальных путей, заложенных в нашей биологии, и созданию социальных связей, которые являются основой благополучия».
Деб Дана,
LCSW, автор книги «Поливагалъная теория в психотерапии. Вовлечение ритма регуляции и поливагальные упражнения для безопасности и связи: 50 практик, ориентированных на клиента»
«Мэрилин Сандерс и Джордж Томпсон умело используют поливагальную теорию, чтобы прояснить биологические основы регуляции эмоций в отношениях привязанности, показывая, как вагальный тонус поддерживает социальные связи, необходимые для чувства безопасности, которое нужно для преодоления неблагоприятных ситуаций в детстве. Авторы подкрепляют свою концептуальную основу научными исследованиями и клиническими примерами. Самое главное, что в своей работе и практике они используют ключевой ингредиент для выздоровления, который выходит за пределы детского возраста и рамки замечательного вклада блуждающего нерва: дух сострадания».
Джон Г. Аллен,
доктор философии, клинический профессор, Меннингер, кафедра психиатрии и поведенческих наук; Бэйлор, Медицинский колледж Бэйлора, преподаватель-волонтер, автор книги «Доверие в психотерапии», издательство Американской психиатрической ассоциации
«В своем блестящем тексте Сандерс и Томпсон выступают с вдохновляющим призывом к действию. После тщательного объяснения того, как работает поливагальная теория, они приводят убедительные аргументы в пользу обучения других (особенно тех, кто ухаживает за младенцами, подросшими детьми и работает с семьями) с целью создания антитравматического поливагального окружения. Эта книга может и должна стать обязательным чтением для учителей, врачей, психотерапевтов и любых других специалистов, заинтересованных в снижении психологического травматизма и развития поливагальности[1 - Поливагусная (поливагальная) теория (англ, polyvagal theory, от др. – греч. ????? —«многочисленный» и лат. nervus vagus – «блуждающий нерв») объясняет, как наша вегетативная нервная система пытается обеспечить наше выживание. – Прим. ред.] для тех, кто ухаживает за детьми, и заинтересованных в развитии жизнестойкости как оптимальном результате».
Дебора Л. Корн,
доктор психологии, преподаватель, Фонд исследований травмы[2 - Здесь и далее термин «травма» обозначает психологическую травму, если в тексте не указано иное. – Прим. пер.] и Институт EMDR, соавтор книги «Каждая память заслуживает уважения»
Примечание ДЛЯ читателей. Стандарты клинической практики и протоколы меняются с течением времени, и ни один метод или рекомендация не гарантируют безопасность или эффективность при любых обстоятельствах. Данная книга предназначена в качестве общего информационного ресурса для профессионалов, практикующих в области психотерапии и психического здоровья; она не является заменой соответствующего обучения, экспертной оценки и/или клинической практики. Ни издательство, ни автор(ы) не могут гарантировать полную точность, эффективность или уместность любой конкретной рекомендации во всех отношениях. По состоянию на момент публикации URL-адреса, указанные в этой книге, ссылаются на существующие сайты. Издательство и автор не несут ответственности за любое содержание, размещенное на сторонних сайтах.
Сертифицировано Институтом поливагальной теории как ресурс, точно представляющий принципы, описанные в поливагальной теории.
Предисловие от Стивена У. Порджеса
Я рад лично написать это предисловие. Авторы независимо друг от друга заинтересовались потенциалом внедрения поливагальной теории в клиническую практику помощи детям. Доктора Сандерс и Томпсон были страстными и проницательными авторами книги, которую я редактировал совместно с Деб Даной, под названием «Клиническое применение поливагальной теории: возникновение поливагально-информированных терапевтов[3 - Слово «терапевт» здесь означает специалиста-психотерапевта, если в тексте не указано иное. – Прим. пер.]». Целью этого сборника было побудить клиницистов расширить свои модели и стратегии лечения, используя особенности и идеи поливагальной теории. Она заключалась не в конкретизации теории, а в адаптации ее к проблемам, с которыми практики постоянно сталкиваются в клинике. В соответствии с этим в своей книге авторы творчески подошли к вопросу о том, как поливагальные методы лечения и стратегии здоровья могут быть реализованы в уходе за развивающимся ребенком.
С моей точки зрения, доктора Сандерс и Томпсон являются важной частью расширяющейся «поливагальной семьи». Они активно и эффективно выполняют роль «суперкорегулятора», управляя пациентами и командами поддержки пациентов, и в своем клиническом взаимодействии понимают и уважают принципы безопасности в процессе обеспечения доступа к нервной системе своих пациентов.
Доктора Сандерс и Томпсон владеют уникально сложным биобехивиоральным методом диагностики и лечения, о котором говорится в этой книге.
Хотя они работают в различных клинических дисциплинах, фокусируясь на разных фазах развития детей, их работа имеет общие черты, они оба пытаются оптимизировать результаты лечения, пытаясь привлечь нервную систему своих пациентов к сотрудничеству в совместном путешествии к выздоровлению. Они признают, что результаты лечения ухудшаются, когда нервная система ребенка начинает реагировать с целью защиты. Говоря терминами поливагальной теории, их работа заключается в устранении сигналов угрозы и предоставлении достаточного количества сигналов безопасности, чтобы обеспечить пациентам нейроцепцию[4 - Ней рецепция – термин, предложенный Стивеном Порджесом для описания того, как вегетативная нервная система реагирует на сигналы, свидетельствующие о безопасности, опасности или угрозе жизни, которые исходят от нашего тела, внешней среды и наших связей с другими людьми. – Прим. ред.] безопасности. Именно благодаря этому процессу их пациенты могут двигаться по позитивной траектории взросления, оптимизируя как психическое, так и физическое здоровье.
Авторы утверждают, что сигналы безопасности переводят вегетативную нервную систему в состояние, которое поддерживает связанные со здоровьем гомеостатические процессы и оптимизирует процессы социального взаимодействия, необходимые для обеспечения корегуляции и установления доверительных отношений с семьей, друзьями и другими значимыми людьми. С точки зрения поливагальной теории авторы дают представление о том, как этого достичь, подчеркивая три основных принципа, связанных с теорией: созревание, социальную вовлеченность и нейроцепцию.
Работа доктора Сандерс с недоношенными новорожденными из группы высокого риска иллюстрирует влияние взросления на способность новорожденного регулировать состояние и уязвимость к угрожающим сигналам. С точки зрения поливагального подхода степень недоношенности влияет на нейронные ресурсы, доступные для успокоения, самоуспокоения, спонтанного поведения и в особенности вовлечения.
Выживание для новорожденного заключается в реализации цепи «сосание-глотание-дыхание». Без ее эффективного функционирования младенец не сможет выжить. Поливагальная теория определяет нейронные механизмы и нейронные пути, лежащие в основе этой цепи и системы социальной активности. Оба поведенческих проявления требуют нейронной регуляции путей, известных как специальные висцеральные эфференты, которые регулируют поперечнополосатые мышцы лица и головы. Ствол мозга – анатомическая область, контролирующая эти пути, – интегрирован с вагальной регуляцией сердца и бронхов через вентральный вагальный путь. В целом вентральные вагальные пути у недоношенного новорожденного недостаточно миелинизированы, чтобы функционировать как эффективный «вагальный тормоз» для регуляции вегетативных защитных реакций. Если он отсутствует, сигналы угрозы будут вызывать дестабилизацию вегетативного состояния, вызывая метаболически затратный симпатический ответ, который наблюдается при тахикардии, или потенциально смертельную реакцию выключения, которая реализуется через дорсальные вагальные пути.
Вентральные вагальные пути начинают миелинизироваться примерно в 30 недель гестационного возраста. По мере приближения плода к сроку родов регуляция вентральных вагальных путей становится функционально интегрированной в анатомическую область в стволе мозга, которая также регулирует работу поперечнополосатых мышц лица и головы. Эта интегрированная система координирует регуляцию тонуса сердца и бронхов с процессами сосания, глотания, дыхания и вокализации. При рождении эта схема имеет решающее значение для выживания, поскольку обеспечивает проглатывание и координирует сосание с дыханием. После выполнения своих первичных обязанностей, связанных с глотанием, эта схема превращается в систему социального взаимодействия. Она позволяет младенцу и ухаживающим за ним лицам участвовать во взаимном общении, которое ведет к установлению надежных социальных связей и доверительных отношений. Поскольку эта система недостаточно развита для функционирования у большинства недоношенных детей, взаимная связь между родителями и младенцем часто задерживается или нарушается. Без нейронной цепи, обеспечивающей выразительность лица и голосовые интонации, родитель/воспитатель может чувствовать, что его любовь и забота не воспринимаются. Они могут выражать чувство любви к своему ребенку, но при этом им будет казаться, что ребенок не любит их. Кроме того, система социального взаимодействия дает информацию для врача, знающего о поливагальной теории; такая информация позволит воздействовать на физиологическое состояние пациента, чтобы одновременно оптимизировать доступность лечения.
Если нервная система недоношенного ребенка обнаруживает угрозу жизни, то его вегетативная нервная система может сменить свое состояние и перейти в дорсальное вагальное состояние, при котором частота сердечных сокращений замедляется (т. е. возникает брадикардия), а дыхание может либо замедлиться, либо остановиться (т. е. происходит апноэ). Физиологически это состояние не обеспечивает достаточное количество кислорода для мозга, и если оно длительно, то может привести к повреждению мозга или смерти. К счастью, в этом случае вегетативное состояние (т. е. сердечный ритм и дыхание) таких уязвимых младенцев постоянно контролируется в клинике, и когда происходят описанные изменения, медицинский персонал немедленно вмешивается. В отделении интенсивной терапии новорожденных мониторинг жизненно важных показателей (сердцебиения, дыхания и насыщения крови кислородом) имеет наивысший приоритет и функционирует как система сигналов об угрозе не только для недоношенного ребенка, но и для медицинского персонала. Обнаружение этих признаков угрозы требует немедленной реакции для обеспечения оптимального исхода. Однако хроническое воздействие свидетельствующих об угрозе для жизни пациента сигналов может нарушить вегетативное состояние медицинского персонала и потенциально привести к эмоциональному выгоранию и связанным со стрессом расстройствами здоровья. Подобные хронические нарушения происходят в психиатрических клиниках, когда персоналу трудно совладать с дисрегуляцией детей.
Нарушенная система социального взаимодействия часто является характерной чертой детей, которых доктор Томпсон наблюдает в своей клинике. Аналогично, когда ребенок находится в состоянии дисрегуляции или, как считается нейрофизиологически, в хроническом состоянии угрозы, его нервная система не будет поддерживать активное и взаимное социальное взаимодействие, способное подать сигнал родителям, что ребенок их любит. Это проявляется в плоском лицевом аффекте и отсутствии просодических голосовых интонаций. Кроме того, подобное притупление системы социального взаимодействия происходит с персоналом на рабочем месте во время хронических стрессовых нагрузок, которые приводят к тому, что коллеги не могут быть сорегулированы друг другу и неправильно воспринимают мимические сигналы как признаки отсутствия связи или заботы.
Работа доктора Томпсона сосредоточена на доступе к системе социальной вовлеченности клиентов через глубокое понимание нейроцепции. В его работе подчеркивается, что траектория результата меняется тогда, когда вегетативная нервная система перенастраивается на спокойствие и движется к совместной регуляции через вентральные вагальные пути. Эта перенастройка в вегетативной регуляции состояния происходит, когда в диадическом обмене с пациентом выражаются сигналы безопасности. Способность слушать и наблюдать за пациентом с помощью мимических признаков доступности, а также используя голосовые сигналы поддержки, имеет решающее значение для успешной работы клинициста. В работе доктора Томпсона признается, что корегуляция предшествует саморегуляции. Таким образом, возможность для врача успокаивать пациента с помощью голоса, мимики лица и жестов признает силу системы социального взаимодействия в создании у пациента нейроцепции безопасности. Эта способность успокаивать и переводить пациента из состояния защиты в состояние доступности должна быть основополагающим требованием для всех медицинских работников.
В мире медицины, как правило, врачи стремятся к улучшению результатов, концентрируясь на функционировании конкретных органов. Такая ориентация на «конечный орган» отправляет медицину в путешествие по тестам и оценкам в поисках молекул или структурных аномалий. Этот путь привел врачей к стратегиям, которые, по их мнению, исправят и облегчат страдания. К сожалению, при этом переоценивается роль медицинских вмешательств (например, фармацевтических или хирургических) и недооценивается роль сотрудничества с пациентом в процессе исцеления. Предполагалось, что активным целителем является врач, а пациент пассивно воспринимает его участие.
Понимание того, как доктора Сандерс и Томпсон интегрировали принципы поливагальной теории в свою медицинскую практику, изменяет наше отношение к сложившейся ситуации. Подчеркивая важность стратегий социального взаимодействия как порталов физиологической регуляции, их лечение функционально приглашает пациентов и членов их семей стать активными партнерами в совместном путешествии к физическому и психическому выздоровлению. Их успехи отражают понимание того, что нейронные цепи, вовлеченные в социальное поведение, пересекаются с нейронными цепями, которые поддерживают здоровье, рост и восстановление.
Хотя поливагальная теория была предложена примерно 25 лет назад, клинические проблемы, обсуждаемые в книге, были в центре моих исследований с начала 1970-х годов. Читая ее, я размышлял о пяти десятилетиях моей работы, которые пересекались с клиническими областями доктора Сандерс и доктора Томпсона, и испытал чувство благодарности, так как у меня была возможность наблюдать за воплощением моих работ в клинической практике. Мне повезло, что поливагальная теория внесла свою лепту в творческий путь авторов, направленный на улучшение клинических показателей и результатов лечения развивающегося ребенка, и я с нетерпением жду их грядущего вклада.
Благодарности
От Мэрилин и Джорджа
В 2012 году личный и профессиональный путь, который привел к этой книге, начался с просьбы друга и коллеги Мэрилин, Джеффри Магнавита. Джеффри передал Мэрилин копию книги Стивена Порджеса «Поливагальная теория: нейрофизиологические основы эмоций, привязанности, коммуникации и саморегуляции» с просьбой просмотреть ее. Просьба Джеффри привела в движение серию удачных событий, в результате чего появилась книга, которую вы читаете сегодня.
Вскоре после публикации рецензии Мэрилин встретила Стивена Порджеса на конференции. Они встречались еще несколько раз в течение последующих лет. Стив предложил ей написать главу для готовящейся книги, которую он редактировал в соавторстве с Деб Даной. Так началась дружба, полная тепла, юмора, любопытства, совместных поисков и взаимного уважения.
Джордж узнал о поливагальной теории Стива Порджеса тоже в 2012 году, когда начинал обучение у Дэна Хьюза, создателя Диадической развивающей психотерапии (ДРП). Вскоре он применил ПВТ в своей работе с травмированными детьми, а также при обучении студентов-медиков. Когда Джордж встретил Стива на одной из конференций, тот пригласил его в гости.
Джордж написал главу о ПВТ и общении врача с пациентом в книге, в подготовке которой уже принимала участие Мэрилин. Деб Дана, в свою очередь, познакомила его с Мэрилин.
В ходе ряда бесед мы обнаружили, что работа неонатолога/педиатра и детского психиатра имеет больше сходства, чем различий. Когда Мэрилин искала соавтора, она обратилась к Джорджу. Написание этой книги отражает нашу общую страсть к работе с детьми и их семьями. Эта страсть заложена как в нашем стремлении не навредить, так и в использовании принципов поливагальной теории для развития уникального партнерства с младенцами, подросшими детьми и их семьями, с которыми мы работаем.
Публикация книги в издательстве W. W. Norton отражает нашу общую профессиональную мечту. Большое спасибо редактору Деборе Мальмуд и редактору проекта Мэрайе Эппес. Вы сопровождали эту книгу от исходного предложения и принятия до готовой рукописи и ее выпуска твердой рукой, с изяществом и поддержкой по мере необходимости.
От Мэрилин
Я благодарна Джорджу за его превосходное мастерство психиатра, его терпение, теплоту и чувство юмора. Мы разделяем стремление написать книгу, которая одновременно познакомит специалистов по работе с детьми с поливагальной теорией и даст основу для ее практического применения, а также советы тем, кто хочет применить данную теорию в своей жизни и работе.
В моей жизни было много других людей, которые внесли свой вклад в наш успех по отдельности и вместе – ряд сообществ друзей и коллег, чья мудрость и опыт запечатлены в моем сознании и отражены в моей работе.
Большое спасибо моим коллегам по исследованию психического здоровья, включая Джеффри Магнавиту, Анну Шапиро, Лизу Намероу, Мэри Химелыптейн, Джона Сантопьетро и Лори Калабрезе. Ваша мудрость и руководство поддерживали меня и мою семью на пути исследования, поиска и получения удовольствия от процесса работы. А Энн Халселл Аппельбаум, которая скончалась в 2015 году, спасибо за то, что познакомила меня с Джоном Боулби в 1970-х годах. Это наложило неизгладимый отпечаток на мою жизнь и карьеру.
Все это было бы невозможно без моих дорогих друзей, чье ежедневное общение, смех и готовность делиться радостями обогащают мою жизнь, особенно в это трудное время, когда свирепствует COVID-19. Мардж Джулиан, Карен О’Брайен, Стефани Макгуайр и Барб Теуркауф, я снимаю шляпу перед вами и всем, что вы делаете для того, чтобы сделать повседневную жизнь и мир вокруг нас лучше. И ты, Изабелла Нокс, – лучший друг навеки для женщины, мать и врач. Уже прошло тридцать шесть лет нашей дружбы, и мы все еще движемся вперед.
Глубочайшая благодарность Детскому медицинскому центру Коннектикута, где я тружусь вот уже много лет. Детское отделение интенсивной терапии Коннектикута остается местом применения моего опыта работы с уязвимыми младенцами, их семьями и персоналом мирового класса, состоящим из коллег-врачей, практикующих специалистов, медсестер, специалистов по развитию и лактации, социальных работников и других сотрудников. Большое спасибо двум моим руководителям, Джиму Муру и Вику Херсону. Оба они предоставили мне возможность написать эту книгу и всецело поддержали концепцию и важность улучшения результатов и опыта младенцев и их семей с помощью интеграции в работу травмоориентированного ухода и поливагальной теории.
И, конечно, не последнюю роль сыграла нерушимая преданность моей семьи. В 1921 году моя бабушка вместе со своей семьей уплыла из Польши в Америку в поисках лучшей доли. Жизнь бабушки и дедушки складывалась вполне предсказуемо с раннего детства и до зрелого возраста. Моя мать подарила мне надежды на то, что я добьюсь всего, что задумаю, в том числе стану врачом.
Она привила мне любовь к книгам и музыке и постоянно присутствовала в жизни моих детей, хотя жила далеко. От своего отца я узнала, что чувство юмора помогает в трудную минуту на долгом жизненном пути; еще от него я узнала о ценности трудовой этики, которая остается со мной и сегодня. Я благословлена четырьмя братьями и сестрами: сестрами-близнецами Полой и Шелли и братьями Марвином и Майклом. Мы постоянно поддерживаем друг друга и являемся верными спутниками в жизни.
И наконец, я благодарна моей семье. Тридцать шесть лет назад я встретила своего мужа Питера Адомейта. Жизнь изменилась навсегда, поскольку наша первая совместная семья включала трех его подростков и молодых взрослых детей: Кристина, Ханса и Пола. Я благодарна им за их готовность принять меня в качестве мачехи и за то, что именно благодаря им я познакомилась с воспитанием детей. В 1990 году у нас с Питером родился первый ребенок, Мэтью, затем появились Ян в 1994 году и Ривер в 1996 году. Сейчас все они уже взрослые люди со сложившейся карьерой. Двое из них – профессиональные музыканты, а один – инженер. Все они добрые, внимательные и сострадательные. Они наполняют мою жизнь радостью и верой в то, что лучшее еще впереди.
От Джорджа
Без приглашения Мэрилин принять участие в этом проекте я не писал бы сейчас эти слова. Медицинская компетентность Мэрилин, понимание поливагальной теории, забота о пациентах и их семьях, а также добросердечие делают ее идеальным врачом, учителем и коллегой. Я также благословлен любовью, поддержкой, мудростью и опытом других людей.
Я благодарен своей жене Энн-Мари Глодич и нашим детям Сету и Таре Джампа за веру в меня и этот проект и за то, что они поддерживали меня в трудные времена. Они с волнением читали черновики по несколько раз и были терпеливы, когда написание книги отнимало время от семейной жизни.
Моя мама Пэтти Стрейтер была ярким примером неутомимого упорства, делая все возможное, чтобы помочь нуждающимся детям, на протяжении последних 50 лет. Она и ее муж Аллен всегда были на связи, когда мы обсуждали отдельные главы.
Мой отец, Джордж Томпсон-старший, научил меня тому, что можно создать духовное пространство в своем профессиональном офисе и видеть образ Божий в каждом человеке, которого мы встречаем.
На книжных полках моих родителей я нашел много сокровищ, но «Чур в поисках себя» Вирджинии Акслайн сформировала мою жизненную цель: пробуждать людей к силе, благодати и взаимосвязи, которая возникает благодаря искреннему принятию нашей человечности.
Я ценю верную дружбу моих братьев и сестер Джона и Тила, а также моей большой семьи – Кэти, Тима, Тэма и Теда.
Я бесконечно благодарен Стиву Порджесу и Деб Дане, которые приняли меня в семью поливагально-информированных специалистов и терпеливо поддерживали мои усилия по пониманию и применению поливагальной теории. Я надеюсь, что смогу отдать должное их безграничной щедрости, передавая их дары другим.
Я не знаю, что бы я делал без поддержки сообщества ДРП. Дэн Хьюз был для меня наставником, руководителем, организационным консультантом и надежным союзником. Грей Маккеллар, еще один настоящий друг, помог мне интегрировать принципы ПВТ и ДРП в KidsTLC и в других местах. Ким Голдинг и Эдвина Грант также предоставили жизненно важные рекомендации относительно безопасности и связи в организациях. Джон Бейлин привнес ясность и хорошее настроение во всю нашу работу по ДРП. Я также благодарен правлению Института ДРП и специалистам по ДРП: практикам, консультантам и тренерам, работающим по всему миру.
Я искренне ценю руководство компании KidsTLC, Inc., которое поддержало нашу дерзкую цель – создать поливагально-информирован-ную организацию. Я испытываю глубокую привязанность к Марку Зигмунду и Брэндону, Моку, товарищам по дерзкой группе неудачников, поставивших своей целью изменить мир. Огромная благодарность и другим нашим товарищам по команде: Рою Ротцу, Рене Аззузу, Синди Уитни и Келли Инглиш. Преподаватели KidsTLC Шерри Дюпри и Кайли Ларсон предоставили важные консультации, поделившись тем, как они применяют поливагальную теорию в обучении. И наконец, я с любовью отношусь к тем, кто первым начал применять ДРП и ПВТ, Яну Муру, Митчеллу Клауду и Мэри Стак Эйбс, которые сопровождали меня в этом путешествии с теплотой и энтузиазмом.
Я хотел бы поблагодарить Никкию Янг, которая предоставила мне бесценный опыт в вопросах расового равенства. Я знал, что она поможет сделать книгу лучше, и, к счастью, работа с ней сделала лучше и меня самого. Кроме того, я благодарен Нэнси Майкл за ее работу по нейробиологии неявных предубеждений, расизма и трансгенерационной травмы, которая легла в основу нескольких разделов книги.
Кэрин Мирриам-Голдберг занимает особое место в моем сердце за ее обучение тому, как рассказывать истории, которые хотят быть рассказанными. Перефразируя Халила Гибрана, можно сказать, что она помогла моей книге стать «любовью, ставшей видимой».
Я многому научился у семей и детей, с которыми я имел честь работать. Я в долгу перед Ребеккой и Джерми за то, что они научили меня тому, что именно работает при создании безопасных и надежных связей после того, как жизнь стала ужасающей.
Наконец, я в долгу перед Гарри Палмером и Аврой Хани-Смит за любовь и поддержку, которые они оказывали мне на протяжении последних 20 с лишним лет. Любой рост моей способности быть смелым, сострадательным и любознательным происходит благодаря их руководству в изучении и преподавании инструментов Курса Аватара, а также вследствие заботы моих дорогих товарищей по команде Аватара.
Наше введение в поливагальную теорию
Мы оба врачи с десятилетиями опыта в деле ухода за младенцами, детьми, подростками и их семьями в экстремальных обстоятельствах. Мэрилин Сандерс – педиатр и неонатолог, работает с больными и недоношенными детьми в отделении интенсивной терапии новорожденных. Ее пациенты часто рождаются слишком рано, еще до того, как они физически готовы к встрече с миром. Ее команда должна обеспечить воспитывающую среду, которая позволяет телу и мозгу младенцев созреть, а их семьям – принять свою родительскую роль, несмотря на обманутые ожидания здоровой беременности, родов и ребенка.
Джордж Томпсон – детский психиатр, который руководит интернатом для детей, пострадавших от жестокого обращения, пренебрежения и нарушения отношений в раннем возрасте. Хотя его пациенты старше, они также не готовы к встрече с миром и часто используют гнев, манипуляции и контроль, чтобы выжить. Его команда также должна обеспечить безопасную и воспитывающую среду, в которой их пациенты смогут научиться доверять родителям, которые занимаются ими сейчас.
В своей основе поливагальная теория (ПВТ) описывает процесс того, как бессознательное ощущение мозгом нашей безопасности или опасности влияет на наши эмоции и поведение. Как и у всех млекопитающих, наши дети нуждаются в присутствии взрослого человека, чтобы выжить. С первых мгновений после рождения здоровые младенцы и их матери ищут друг друга и посылают друг другу сигналы опасности и безопасности.
Когда мы узнали о поливагальной теории Стивена Порджеса, мы поняли, что это мощный организационный принцип, новый способ понимания отношений; он подтверждал то, что мы наблюдали. Иногда эта теория бросала вызов тому, что мы ранее предполагали или чему нас учили. Безопасные отношения провоцируют детский мозг на взаимодействие со взрослыми воспитателями и привязанности к ним, а также со временем учат доверять и стремиться к успеху. Такие дети могут правильно реагировать на сигналы о безопасности или опасности. Чувство безопасности в отношениях служит им опорой при решении сложных задач и защитой при стрессе, когда они его испытывают. Они адаптируются при столкновении с предсказуемыми стрессовыми факторами и устойчивы в своей способности восстанавливать равновесие после более сильных стрессов.
Когда у детей нет безопасных отношений либо эмоциональные, медицинские или физические травмы прерывают их нормальную жизнь, прерывается также их способность любить, доверять и стремиться к успеху. Дети, у которых неоднократно и надолго нарушались безопасные отношения, могут иметь физические, поведенческие или психические проблемы со здоровьем, которые преследуют их во взрослой жизни, влияя на ее продолжительность и качество.
Люди бессознательно и постоянно следят за дружественностью или опасностью окружения. Этот автоматический процесс протекает в фоновом режиме нашего сознания. Поливагальная теория[5 - Стивен У. Порджес – создатель поливагальной теории. Доктор Порджес впервые изложил свою теорию в президентской речи на ежегодном собрании Общества психофизиологических исследований в 1994 году. Затем его выступление было опубликовано в журнале общества «Психофизиология» (Porges, 1995). Доктор Порджес продолжал развивать и расширять теорию в статьях, книгах и лекциях. С момента своего появления поливагальная теория упоминалась в тысячах рецензируемых научных статей и была включена в клиническую работу тысяч терапевтов по всему миру. – Прим. науч. ред.] описывает три поведенческие реакции, которые последовательно активируются, когда бессознательная система тревоги регистрирует внутренние или внешние изменения, связанные с опасностью или угрозой для жизни. Когда мы находимся среди друзей, то расслабляемся и готовимся к работе или игре с другими людьми. При обнаружении опасной обстановки, например на темной улице ночью, мы переходим в состояние обороны, готовясь к борьбе или бегству. Если мы оказались в ловушке и опасность, неотвратима и угрожает жизни, мы можем отключиться и «разрушиться» – эмоционально онеметь, диссоциироваться или даже потерять сознание. В каждом из этих состояний наше внимание, интерпретация и реакции могут существенно отличаться.
Порджес назвал эту бессознательную обработку сенсорной информации (как в окружающей среде, так и в нашем теле) нейроцепцией, чтобы отличить ее от восприятия. Нейроцепция возникает в бессознательном. Восприятие включает в себя серое вещество или мыслительную часть нашего мозга.
Поливагальная теория – это фундаментальная инфраструктура, построенная на основе эволюционной биологии млекопитающих, которая отвечает на вопрос «Почему?» для целей и поведения в отношениях привязанности. Главная идея поливагальной теории кристально ясна: понимание ситуации мозгом в отношении ее безопасности, опасности или угрозы для жизни является организующим принципом поведения млекопитающих. Эволюционное ожидание физической и эмоциональной близости к чуткому и заботливому взрослому человеку жестко заложено в мозг новорожденного и маленького ребенка. Социальное взаимодействие со временем приводит к социальной связи, что становится биологическим императивом для выживания. Порджес определяет социальную привязанность как «способность к взаимному (синхронному и обоюдному) регулированию физиологического и поведенческого состояния» (Porges, 2019).
Поливагальная теория преподнесла нам фундаментальный урок: взрослым, осуществляющим уход, крайне важно знать о нейроцепции детей, поскольку младенец или ребенок может вести себя совершенно по-разному в зависимости от наличия признаков безопасности, опасности или угрозы для жизни, с которыми он сталкивается и которые бессознательная нервная система транслирует ему. Мы отошли от вопросов о том, что не так с ребенком, который реагирует деструктивно, и нашим девизом стало: «Дело не в том, что с ним не так; дело в том, что с ним произошло ранее и вызвало его нынешнее состояние». Когда мы обращаем внимание только на поведение детей, не понимая их нейроцепцию, то можем выбрать неоптимальные или в худшем случае вредные решения. Только через осознание и понимание интероцептивного состояния, по определению Порджеса, мы как медицинские работники будем знать, какие действия следует предпринять в той или иной ситуации.
Поливагальная теория также научила нас тому, что медицинские работники могут играть важную роль в нейроцепции наших пациентов и их семей. Например, врачи и медсестры могут готовиться к переводу больного ребенка с аппарата искусственной вентиляции легких на менее инвазивную форму респираторной поддержки. Мать ребенка может быть очень обеспокоена, потому что в последний раз, когда трубка вышла из его горла, команде быстро потребовалась ее замена. Неонатолог, понимая чувство опасности у матери, сохраняет спокойствие и успокаивает персонал, персонал выполняет свою работу. Она (неонатолог) смотрит матери прямо в глаза и мягким голосом уверяет, что все будет хорошо. Лицо врача расслаблено, она улыбается. В то время как неонатолог ценит беспокойство матери и ее чувство опасности, она использует свое спокойствие и терапевтическое присутствие, чтобы помочь матери перейти к ощущению безопасности, спокойствия, уверенности и доверия к команде медицинских работников.
В других учреждениях заботятся о детях более старшего возраста с социально-эмоциональными проблемами, трудностями, нередко эти дети кажутся неуправляемыми. Невротическое восприятие ребенком опасности и угрозы жизни становится заразным. Несмотря на то что сотрудники проходят обширную подготовку по деэскалации и управлению, их собственные страхи и чувство опасности могут быть легко спровоцированы, поскольку они сотрудничают, чтобы помочь ребенку. Если медицинский работник или руководитель группы передаст персоналу чувство спокойствия и саморегуляции, которое объединит их, вся команда будет более эффективна в оказании помощи ребенку в деле восстановления у него чувства безопасности и защищенности.
Как медицинских работников поливагальная теория научила нас тому, что чувство безопасности – это не просто приятное ощущение. Оно необходимо для здорового физического и эмоционального роста, развития и исцеления. Теперь у нас есть способ понять наших пациентов, их семьи, персонал и нашу собственную работу так, как мы не понимали раньше.
В разделе I (главы с 1 по 3) рассматриваются период раннего детства, социально-эмоциональное развитие, важность привязанности и регуляции диады «родитель-ребенок» как строительного материала для последующих социальных отношений. Здесь мы описываем оптимальные отношения в младенчестве и раннем детстве, а также лежащие в их основе нейроанатомию, нейробиологию и нейрофизиологию, которые поддерживают развитие ребенка. На нашу точку зрения также влияет эволюционная биология, из которой вытекает поливагальная теория.
В разделе II (главы 4 и 5) обсуждаются нарушения социальных связей в детстве и их последствия для последующей жизни. Мы включаем в обсуждение среду, которая физически разделяет воспитателя и младенца, например иммиграционный кризис или тюремное заключение родителей. Мы также рассматриваем ситуации, когда лицо, осуществляющее уход, и ребенок могут находиться в физической близости друг от друга, но при этом отсутствует эмоциональная взаимность. Например, родители, которые испытывают проблемы из-за злоупотребления психоактивными веществами или серьезных социально-эмоциональных трудностей, могут находиться вместе со своими детьми, но быть эмоционально недоступны. Включено обсуждение того, почему происходят такие нарушения, а также визуальные, метаболические, физиологические и поведенческие признаки, которые предупреждают нас об этом.
Наконец, мы подробно рассматриваем краткосрочные и долгосрочные последствия таких ситуаций для здоровья отдельного ребенка, и семьи, а также их окружения.
Раздел III (главы с 6 по 8) посвящен профилактике и устранению нарушений взаимоотношений, которые подвергают детей и их семьи риску ухудшения здоровья и социально-эмоционального благополучия. Здесь обсуждаются перспективы поливагальной теории и саморегуляции для профессиональных воспитателей и семей, которые помогают в совместном регулировании другим. Нами приведены примеры передового опыта в области ухода за семьями, основанного на взаимоотношениях, которые устраняют поведение, обусловленное вегетативной нервной системой, и способствуют развитию социальной связанности. Мы занимаемся созданием поливагально-информированных организаций для обеспечения того, чтобы пациенты, их семьи и персонал были в хороших руках.
Раздел IV (главы 9 и 10) рассказывает о применении поливагальной теории к более широкому спектру жизненных вопросов. В процессе написания книги возникла и усилилась пандемия COVID-19. Внезапно присутствие других людей стало означать опасность, а социальная связанность оказалась под угрозой из-за социального дистанцирования и самоизоляции. Ежедневно в семье, с друзьями, с обществом и профессиональным миром нам пришлось искать новые способы ощущать эмоциональную близость и взаимодействие. Наши миры были перевернуты, поскольку ранее мы стремились к безопасности и защищенности через посредничество и присутствие других. В главе 9 рассматривается пандемия COVID-19 с точки зрения поливагальной теории.
Какой бы тревожной ни была пандемия COVID-19, в то время, когда мы писали эту книгу, другой катаклизм потряс Соединенные Штаты и другие страны, когда кадры убийств полицейскими чернокожих американцев стали вирусными и вызвали широкомасштабные протесты и напряженный общественный резонанс. Все были в ужасе от этих убийств, которые сфокусировали наше коллективное внимание на антиафроаме-риканском насилии и расизме. Мы вместе размышляли о драматических культурных сдвигах, которые мы наблюдали. Оба занялись поиском собственного душевного равновесия и изучением неявных предубеждений, заложенных глубоко в наших собственных лимбических системах. Стало понятно, что нам необходимо включить в эту книгу разделы, описывающие поливагальную нейробиологию угрозы и вред, причиняемый расизмом.
В нашей последней главе рассматриваются новые возникающие свойства глобального сообщества, построенного на основе поливагальной теории. Так же, как боремся за выход из пандемии COVID-19, мы сохраняем аналогичную надежду на то, что в конечном итоге нам удастся преодолеть то, что можно считать пандемией угнетения, как явного, так и неосознанного. Использование воплощенной поливагальной теории в качестве одного из инструментов для прекращения угнетающего поведения займет больше времени, чем прекращение вирусной пандемии, но для выживания нашего человеческого вида мы должны добиться прогресса в этом направлении. Мы можем внедрить практики и понимание, которые помогут нам исцелиться от глубоких ран, нанесенных детскими травмами, системным расизмом и всем тем, что нас разделяет и вредит нам.
Мы пишем эту книгу как клиницисты, которые заботятся о детях, подростках и их семьях, а также как родители наших собственных детей-подростков и молодых взрослых. Изучение поливагальной теории часто вызывало у нас воспоминания о том, что в нашей жизни было хорошо, а что нет. По мере прочтения этой книги мы приглашаем вас поразмышлять о том, как поливагальная теория применима к вашей собственной клинической или образовательной практике работы с детьми и их семьями. Подумайте о своих ролях в отношениях с чужими детьми, со своими собственными детьми и другими членами семьи. Поразмышляйте о своем собственном детстве с помощью шаблона, предоставленного вам природой и предыдущими поколениями. Кроме того, в книге предлагается посмотреть на собственное вегетативное состояние во время чтения. Обратите внимание на то, как вы воспринимаете слова, понятия и сценарии. Заставляют ли они вас немного нервничать, блуждает ли ваш разум или же вы внезапно расслабляетесь и делаете длинный вдох? Подумайте о возможных нейробиологических значениях ваших реакций. Позвольте поливагальной теории дополнительно проинформировать вас о том, что вы знаете и делаете.
Благодаря пониманию нейробиологии безопасности и сотрудничества мы можем построить более безопасный, добрый и обеспеченный ресурсами мир, основанный на принципах сострадательной справедливости, равенства и продуманных инвестиций в детей и их семьи.
Мэрилин Сандерс и Джордж Томпсон
Зима 2020
Раздел I
Построение здорового мозга как основы для будущего
