Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

скачать книгу бесплатно

Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью?

Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться. Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии – из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство.

Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно. Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии. Получилось три группы:

1) аффективные/поведенческие: относящиеся к настроению и поведению;

2) психотические – изменения в восприятии реальности;

3) соматические, или физиологические.

Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают.

Аффективные/поведенческие

• Подавленное настроение

• Потеря интереса к жизни

• Чувство вины

• Печаль

• «Чрезмерная» печаль

• Ожидание, что случится беда

• Зацикленность на определенных мыслях

• Изоляция от общества

• Чувство собственной никчемности

• Суицидальные мысли

• Трудности с концентрацией внимания

• Когнитивные дисфункции

• Нерешительность

• Возбудимость

• Ангедония (неспособность испытывать удовольствие)

• Раздражительность

• Чувство безнадежности

• Колебания настроения

• Напряженность/нервозность

• Слезливость

• Агорафобия[34 - Агорафобия – это страх и беспокойство по поводу нахождения в ситуациях или местах, где нет возможности легко их покинуть или где в случае возникновения сильной тревоги помощь может быть недоступна. – Прим. ред.]

• Ипохондрия

• Экзистенциальная тревога

• Снижение мотивации

• Подавление эмоций

• Чувство опустошенности

Психотические

• Бредовые идеи

• Обострение паранойи

• Воображаемая бедность

• Галлюцинации

Соматические/физиологические[35 - Некоторые симптомы являются обратными друг другу: к примеру, если в списке приведен симптом «бессонница», то обратным ему симптомом будет чрезмерная сонливость. – Прим. авт.]

• Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли

• Двигательная заторможенность

• Бессонница

• Ослабление полового влечения

• Уменьшение или увеличение аппетита

• Понурый взгляд

• Упадок сил

• Чувство тяжести в теле

• Уменьшение или прекращение менструальных выделений

• Напряжение, особенно в области головы и шеи

• Покалывание в конечностях

• Сердечные боли; боли в груди

• Бледность

• Потливость ладоней

• Затрудненное дыхание

• Головокружение

• Горечь во рту

• Шум в ушах

• Чувство затуманенности или дымки перед глазами

• Холодные ступни и ладони

• Трудности с глотанием[36 - В списке есть частичные совпадения. Чтобы сделать его максимально исчерпывающим, я исключил возможные повторы. Многие из перечисленных симптомов являются также симптомами других психических заболеваний, равно как и признаками болезней, не относящихся к ментальной сфере. Сходный список появляется в Ryder et al. (2008); при написании книги я с ним сверялся. См.: Andrew G. Ryder, Jian Yang, Xiongzhao Zhu, Shuqiaou Yao, Jinyao Yi, Steven J. Heine, and R. Michael Bagby, The Cultural Shaping of Depression: Somatic Symptoms in China, Psychological Symptoms in North America? Journal of Abnormal Psychology 117 (2008), 300–13.(Тщетная) попытка составить исчерпывающий список симптомов во всех контекстах, в прошлом и в настоящем, разделенных на группы. – Прим. авт.]

Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры[37 - Кьяра Тюмигер предлагает четыре разумных условия для обдумывания: 1. Наша психика имеет биологическую природу; психика и ментальная жизнь не ограничиваются мозгом, так что должен быть некий критерий универсальности. 2. Психическая и умственная деятельность не ограничена мозгом, но затрагивает другие части тела. 3. Нашей психике прививается культура. 4. Более того – у каждого человека есть неуменьшаемые умственные способности, неприкосновенность личности. Chiara Thumiger, A History of the Mind and Mental Health in Classical Greek Medical Thought (Cambridge: Cambridge University Press, 2017), 27–9. Лично я сомневаюсь лишь в пресуппозиции, что мозг и биология универсальны, а ум – культурное явление. Ум зависим от культуры в той же степени, в какой от нее зависим мозг; мы знаем, что мозг от нее зависим, следовательно, и ум тоже. Что вовсе не означает, что мозг бесконечно послушен культуре.]. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия[38 - В работе об истории психических заболеваний в колониальной Нигерии я обнаружил, что при относительно ранних контактах между европейцами и жителями Западной Африки категория «безумия» воспринималась вне культурных барьеров. Jonathan Sadowsky, Imperial Bedlam: Institutions of Madness and Colonialism in Southwest Nigeria (Berkeley: University of California Press, 1999), ch. 1.]. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, – если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.

Депрессия повсюду?

Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью – не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования[39 - Sushrut Jadhav, The Cultural Construction of Western Depression, в Vieda Skultans and John Cox, eds., Anthropological Approaches to Psychological Medicine (Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2000).]. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост?

Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации?[40 - Christopher Dorwick, Depression as a Culture-Bound Syndrome: Implications for Primary Care, British Journal of General Practice 63, 610 (2013) 229–30. Мэттью Белл пространно аргументирует точку зрения, что депрессия – чисто западная болезнь. Но эти аргументы нельзя назвать вескими, поскольку автор неглубоко погружается в кросс-культурную тематику (Matthew Bell, Melancholia, The Western Malady (Cambridge: Cambridge University Press, 2014).] Культурно-обусловленный синдром – поведенческий синдром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру, коро – характерный для некоторых азиатских регионов синдром, при котором люди считают, что их половые органы уменьшаются и скоро исчезнут, а также нервная атака – известное среди латиноамериканцев состояние с симптоматикой, включающей неконтролируемые вопли и ощущение нарастающего жара в груди[41 - Термин «культурно-обусловленный синдром» был предложен в 1960-х годах психиатром П. Йепом (P. M. Yap, Koro: A Culture-bound Depersonalization Syndrome, British Journal of Psychiatry 111 (1965) 43–50). Последовало множество дискуссий. Смотрите также: Peter Guarnaccia and L. H. Rogler, Research on Culture-Bound Syndromes, American Journal of Psychiatry 156 (1999), 1322–7.]. Ифемелу в романе «Американха» аргументировала свое мнение тем, что депрессия является как раз таки культурно-обусловленным синдромом США.

Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других – настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»?

Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама психиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни, – не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние.

Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 1960–1970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии – кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше[42 - Raymond Prince, The Changing Picture of Depressive Syndromes in Africa: Is It Fact or Diagnostic Fashion? Canadian Journal of African Studies 1, 2 (November 1967) 177–92; John Orley and John K. Wing, Psychiatric Disorders in Two African Villages, Archives of General Psychiatry 36 (May 1979) 513–20; Melanie A. Abas and Jeremy C. Broadhead, Depression and Anxiety among Women in an Urban Setting in Zimbabwe, Psychological Medicine 27 (1997) 59–71.]. Что же это – рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг?

Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией[43 - Социальная аутизация – поведение человека, нацеленное на ослабление и избегание социальных контактов. – Прим. ред.] или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические лечебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц.

Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия – явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания[44 - Leonard Smith, Insanity, Race, and Colonialism: Managing Mental Disorder in The Post-Emancipation Caribbean, 1838–1914 (London: Palgrave Macmillan, 2014), 2, 34.]