скачать книгу бесплатно
Диетологам нужно учиться
Нам следует беспокоиться о том, что государственные школы сегодня являются крупнейшим в мире франчайзинговым предприятием питания. Ассоциация школьного питания – крупнейший приверженец обработанных продуктов питания. Неудивительно, посмотрите, кто спонсирует эту ассоциацию. И после этого вы серьезно надеетесь изменить питание в школах? В 2015 году на конференции отделения AND в Сент-Луисе я должен был дебатировать с Кортни Гейн, доктором философии, диетологом, президентом Sugar Association[4 - Sugar Association – торговая ассоциация сахарной промышленности США. В его состав входят около 142 000 производителей и переработчиков сахарной свеклы и сахарного тростника.] (обратите внимание, она диетолог, которому платят за поддержку сахара), но она отменила встречу за два дня до этого. Вместо этого я дебатировал с диетологом Конни Дикман, местным представителем AND. Дикман поддержала общее мнение Sugar Association относительно энергетического баланса. И как должны появиться изменения в школьном питании?
С тех пор, как диетологи (активно или пассивно) занялись консультированием по вопросам питания в 1960-х годах, здоровье людей неуклонно ухудшается. Возможно, это лишь корреляция, а не причинно-следственная связь, но одно мы можем сказать точно: несмотря на резкое ухудшение здоровья американцев, диетологи не изменили своих советов. Они по-прежнему зациклены на калориях. Согласно современным прогнозам, к 2030 году практически половина американцев будет страдать ожирением. Пациенты продолжают болеть, потому что обработанные продукты вызывают привыкание, у врачей двойные стандарты, или они путаются в информации, или просто невежественны, а диетологи порабощены «Большой едой».
Если вам нужны дополнительные доказательства, просто посмотрите на качество еды, подаваемой в больницах. В 28 % детских больниц Америки есть льготные условия для быстрого питания, но при этом диетологи должны одобрить любую еду в холлах, будь она предназначена для пациентов, персонала или посетителей. Как это отражается на детях и их родителях? А в больницах, где врачи предложили убрать из меню напитки с сахаром, больничные диетологи взбунтовались, заявив, что это «жестокое и бесчеловечное наказание» (да, это прямая цитата). Даже в UCSF, где мы смогли убрать все газировки из кампуса и впоследствии продемонстрировали улучшение метаболического здоровья сотрудников (см. главу 28), побороть продажу фруктового сока мы все равно не смогли – диетологи не разрешили.
В конечном итоге, вы можете быть частью проблемы, или вы можете быть частью ее решения. Конечно, есть диетологи, которые пытаются изменить профессию изнутри. Мы должны аплодировать им и поддерживать их. Но ядро профессии все еще подчиняется AND и его корпоративным спонсорам, чтобы получать и продлевать сертификацию.
Как определить, на чьей стороне диетолог? С помощью всего одного вопроса. Спросите его, нужен ли сахар для жизни.
Диетология – это охранный рэкет
Диетологи по всей стране защищены от судебных исков организацией, известной как Комиссия по регистрации диетологов (CDR). Ее задача заключается в следующем: «Администрировать действительные, надежные и строгие процессы регистрации для защиты общества и удовлетворения потребностей практикующих врачей, работодателей и потребителей».
В настоящее время в CDR зарегистрировано 104 000 диетологов и нутрициологов. В сорока семи штатах (Аризона, Мичиган и Нью-Джерси не включены) существует законодательство, защищающее диетологов, зарегистрированных в CDR. Это создало монопольное положение на выдачу диетических рекомендаций. Их единственная обязанность: соответствовать политике AND – включая политику в отношении обработанных продуктов питания. Кто же отдает приказы AND? Вот список спонсоров на 2019 год: Abbott; American Pistachio Growers; a2 Milk Company; BENEO Institute; Campbell Soup Company; Conagra Brands; DanoneWave; Egg Nutrition Center; Florida Department of Citrus; FMC (производитель химикатов); Ingredion; Lentils.org; National Cattlemen's Beef Association; National Dairy Council; Nestlе USA; Premier Protein; Quaker Tropical Gatorade; Splenda sweetener; Sunsweet Growers; The Wonderful Company.
Конечно, есть компании, производящие «Настоящую еду», но также много и тех, кто связан с обработанными продуктами.
Диетологи и битва за «душу» профессии
Вторая ложная концепция диетологии проистекает из религиозного, а не научного принципа. Ленна Купер и Лулу Грейвс стали сооснователями AND в 1917 году, ради диетических нужд солдатов Первой мировой вой ны. Купер работала гувернанткой у врача-диетолога Джона Харви Келлога, который спонсировал получение ею степени бакалавра сестринского дела в его санатории Батл-Крик (Battle Creek Sanitarium), в котором он был генеральным директором и главным врачом. Она постигала диетологию на лету, учась и работая у него, попутно пропагандируя его принципы. Другими словами, у нее не было никакой диетологической подготовки, кроме той, что она получила от Келлога. Как и он, Купер была сторонницей низкобелковой и высокоуглеводной диеты, считая, что «пропорции в меню должны составлять 10 % белков, 30 % жиров и 60 % углеводов. Наше здоровье и энергия зависят от нашей пищи». В 1913 году она стала автором «Новой кулинарии»-книги вегетарианских рецептов с низким содержанием белка. Она также ответственна за высказывание: «Во многих отношениях завтрак является самым важным приемом пищи в течение дня, потому что именно с него начинается день». Оно цитируется в журнале Good Health, который редактировал – кто бы вы думали – доктор Джон Харви Келлог. В конце концов, хлопья Frosted Flakes – это же ПРРРРРЕКРРРРАСНО!
Грейвс же была экономкой, прошедшей обучение и получившей сертификат больничного диетолога. Она имела большой опыт работы с госпитализированными пациентами с диабетом и знала, что высокобелковые и высокожировые диеты были единственными эффективными методами лечения гипергликемии в то время. Она даже спонсировала публикацию в журнале Modern Hospital за 1921 год под названием «Высокожировая диета для пациентов с диабетом». Действительно, до этого момента диета с высоким содержанием жиров была единственным рациональным методом лечения пациентов с диабетом; доктор Фред Эрик Аллен, преемник доктора Эллиота Джослина в Диабетическом центре Джослина в Гарварде, в 1919 году утверждал, что диета с 70 % жиров и 8 % углеводов является оптимальной для диабетиков. Но 1921 год стал переломным в истории диабета благодаря открытию инсулина. Инсулин означал, что углеводы снова вошли в меню диабетиков, а лечение теперь организовать было легче, чем профилактику. Парадигма лечения диабета высоким содержанием жиров отправилась в мусор (по крайней мере, на следующие девяносто лет). Купер и Келлог победили, и диета с низким содержанием белка и высоким содержанием углеводов вошла в историю диетологии.
Питание и религия
Доктор Келлог – это целая история, ожившая в 1993 году в романе Т. Корагессана Бойла The Road to Wellville («Дорога на Велвилл»), который был экранизирован в 1994 году с Энтони Хопкинсом в роли Келлога. Его санаторий в Батл-Крике был частично спа, частично отелем, частично церковью – он обслуживал богатых и знаменитых, которые стекались в Батл-Крик для лечения различных проявлений выгорания ХХ века. Парадигма здоровья Келлогга была, мягко говоря, необычной, а его методы были не менее гротескными. Келлог исповедовал философию, которую он называл биологическим образом жизни с двумя главными врагами: запорами и мастурбацией, которые, по его утверждению, возникали из-за неправильного питания. Санаторий в Батл-Крике был призван искоренить эти два биологических порока. В книге Plain facts for old and young: embracing the natural history and hygiene of organic life (1887), он писал: «Если половая распущенность является отвратительным грехом, то мастурбация – это преступление вдвойне отвратительное». Келлог описал тридцать девять различных признаков человека, занимающегося мастурбацией, включая общее недомогание, дефекты развития, перепады настроения, непостоянство, стыдливость, смелость, плохую осанку, тугоподвижность суставов, пристрастие к острой пище, акне, учащенное сердцебиение, плохое пищеварение, потерю памяти, ухудшение зрения, болезни сердца, эпилепсию и, конечно же, безумие.
В санатории использовали несколько сомнительных методов, чтобы избавить покровителей санатория от этих двух бедствий. Жевание тридцать два раза перед глотанием (известное как флетчеризация), синусоидальный ток (ага, битье людей током), сорок шесть различных видов ванн, клизмы по пятнадцать галлонов и вибрирующие стулья были самыми обычными мерами. Но некоторые были немного более экстремальными. Чтобы отучить мальчиков от этой привычки, Келлог предлагал такие процедуры, как связывание рук, бинтование «страдающего» органа или помещения его в клетку. Если это не помогало, он рекомендовал делать обрезание без анестезии. «Поскольку кратковременная боль, сопровождающая операцию, окажет благотворное влияние на разум», – писал он в книге «Простые факты для старых и молодых». У Келлога был еще более жуткий набор методов лечения для девочек, включая прижигание клитора чистой карболовой кислотой или в более серьезных случаях его хирургическое удаление.
Хорошая новость заключается в том, что медицинские «практики» Келлога давно ушли в прошлое. Плохая новость заключается в том, что диетические практики Келлога все еще с нами, причем в большей силе, чем когда-либо. Главным врагом Келлога в питании было мясо, которое было воплощением дьявола. Он говорил, что оно вызывает запоры (ладно, в нем нет клетчатки, так что, возможно, он был в чем-то прав), и он был абсолютно убежден, что мясоедение является причиной мастурбации. Келлог был убежденным вегетарианцем и говорил: «Когда мы едим вегетарианскую пищу, нам не нужно беспокоиться о том, от какой болезни умерла наша пища. Это делает еду радостной!». В защиту Келлога можно сказать, что он сказал это задолго до того, как Эптон Синклер написал свое знаменитое разоблачение мясоперерабатывающей промышленности The Jungle (1906). Так что, возможно, в этом мнении Келлога была доля правды, основанная на некачественном и непоследовательном приготовлении пищи в то время. В начале своей работы в санатории Батл-Крик Келлог создал «оздоровительное лакомство» для пациентов, которое состояло из овсянки и кукурузной муки, испеченных в виде печенья, а затем размолотых на мелкие кусочки. Он назвал его «гранола». Это стало прототипом для различных сухих завтраков, которые стали носить его имя. Они пользовались успехом настолько, что по крайней мере один из пациентов Келлога в начале 1890-х гг., C. У. Пост, которому идея понравилась настолько, что он присвоил ее себе, создал конкурирующее предприятие Postum Cereal Company, которое теперь называется Post Consumer Brands.
Откуда доктор Келлог почерпнул свои знания и практику в области питания? Очевидно не из медицинского колледжа. Белки, открытые в 1838 году, были в моде, когда он окончил медицинский колледж Нью-Йоркского университета при больнице Бельвю в 1875 году (задолго до 1910 года и доклада Флекснера) (см. главу 6). В то время гипотеза Дарвина о естественном отборе и эволюционная биология вытеснили гипотезу авраамического Бога о происхождении жизни из учебных программ по медицине. Келлог, должно быть, пропустил эту лекцию. Скорее, Келлог пришел в медицину с уже укоренившимися взглядами на питание. Они сформировались в детстве, поскольку он был набожным членом Церкви адвентистов седьмого дня (АСД). В частности, он соблюдал все двадцать восемь фундаментальных предписаний АСД. Двадцать второе из них описывает диету и лекарства: «Наряду с адекватными физическими упражнениями и отдыхом, мы должны придерживаться максимально здорового питания и воздерживаться от нечистой пищи, указанной в Писании. Поскольку алкогольные напитки, табак, а также безответственное употребление наркотиков и наркотических веществ вредны для нашего организма, мы должны воздерживаться и от них». Будучи двенадцатилетним подростком, он был занят в наборе книги цитат, приписываемых соучредителю и главному пиарщику церкви Эллен Г. Уайт. Книга A Solemn Appeal (1870) предупреждала об опасности мясоедения, которое разжигает низменные страсти, приводя детей к отвратительному акту мастурбации. Уайт была настолько впечатлена молодым Келлогом, что оплатила его медицинское образование.
Существует много рациональных и обоснованных причин для того, чтобы рассмотреть возможность употребления меньшего количества мяса, включая: желание снизить влияние на окружающую среду (см. главу 25); благополучие животных; стоимость; религиозные возражения, например, как у адвентистов седьмого дня. Но запоры и мастурбация не входят в их число. Не относится к ним и здоровье обмена веществ, по крайней мере, для того вида мяса, о котором говорили Уайт и Келлог (впрочем, с нынешним американским мясным ассортиментом произошло несколько вещей, которые делают его подозрительным, например, добавление нитратов, аминокислот с разветвленной цепью и антибиотиков, о чем я расскажу в главах 18 и 20). Несмотря на правильный забой и приготовление мяса в традициях «кашрут» и «халяль», демонизация мяса религией является исключительно американской (и индийской, где индуистское население традиционно поклоняется коровам).
Подобно истокам диетического движения, можно проследить нынешний путь теологии растительного питания непосредственно от учения АСД Эллен Г. Уайт. АСД пропагандирует самоотречение ради нравственного, физического и духовного здоровья. Уайт заявила: «Люди, жившие до потопа, ели животную пищу и удовлетворяли свои похоти, пока их чаша беззакония не переполнилась, после чего Бог очистил землю от нравственного загрязнения потопом». Она утверждала, что Бог сказал ей, что мясо плоти является токсичным стимулятором, таким же вредным, если не более вредным, чем алкоголь или табак, возбуждающим низменные страсти и животные наклонности, которые могут привести мужчин, женщин и детей к отвратительному акту «самоосквернения» (мастурбации). «Те, кто предается мясоедению, чаепитию и чревоугодию, сеют семена для урожая боли и смерти… Питание мясом приводит к развитию „животного“ мышления, которое снижает духовность, делая разум неспособным к пониманию истины».
Природа не терпит вакуума. Поскольку формального государственного медицинского образования в области диетологии не существовало (см. главу 3), эта изобильная почва была атакована «поселенцами», притворившимися, что они были там все это время. Убеждение адвентистов седьмого дня против мяса продолжает существовать в нескольких обличьях, не только в диетологии.
Но одно я могу сказать без колебаний: несмотря на ужасающее ухудшение здоровья американцев за этот пятидесятилетний период, AND за сто лет не изменили своих взглядов. Они (и весь истеблишмент здравоохранения) обвиняют пациента, утверждая, что он не соблюдает медицинские и диетические предписания. Если Эйнштейн был прав в определении безумия (делать одно и то же снова и снова и ожидать другого результата), то AND действительно сошла с ума.
Растительная диета и легитимность в глазах общественности
Перенесемся в 1970-е годы, когда доктор Натан Притикин, адъюнкт-профессор Университета Лома Линда (Университет адвентистов седьмого дня; до 1961 года был известен как Колледж медицинских евангелистов), закрепил первую растительную диету в своей книге The Pritikin Diet (1979). В то же время Ник Моттерн, помощник сенатора от Южной Дакоты Джорджа Макговерна (который, как говорят, сам был членом церкви АСД), был назначен ответственным за составление первоначальных «Диетических рекомендаций» 1977 года, в которых не допускались насыщенные жиры. Моттерн подхватил недавно – на то время – разработанную, но фатально ошибочную гипотезу синтеза насыщенных жиров через ЛПНП (см. главу 2) как основной причины сердечных заболеваний. Таким образом, эти две линии пересекающихся доктрин – религиозная и научная – объединились в 1977 году, чтобы изменить современную медицину и последующие директивы общественного здравоохранения на десятилетия вперед.
В то же время были посеяны семена еще одной объединенной организации ученых и религиозных деятелей – Христианской ассоциации образа жизни (ACLM), созданной в 2003 году в Лома-Линде, который был переименован в Американский колледж медицины образа жизни (CALM). «Пятнадцать основных компетенций врачей в области медицины образа жизни» были написаны в соавторстве, подтверждены и кодифицированы группой адвентистских врачей, в настоящее время входящих в Американскую медицинскую ассоциацию. За исключением одного – здесь нет компетенций в области науки. И причина в том, что «Бог – автор науки». Поэтому как вообще может существовать наука, ведь это поставило бы «созданное» над «Творцом». На самом деле, значительная часть медицинского истеблишмента, продвигающего веганскую диету, – адвентисты. Одной из таких «образовательных» директив ACLM является Lifestyle Medicine Education Collaborative, целью которой является разработка глобальной медицинской учебной программы, чтобы каждый специалист здравоохранения выписывал рецепты энергетического баланса, советующие людям «больше двигаться, есть меньше… мяса». Они специально обращают внимание на растительную «Диету эдемского сада». Повальное увлечение растительной диетой объединяет нашу заботу о здоровье с заботой о планете. Но как оно возникло? И основано ли оно на научных данных?
Совсем недавно появилась третья тема – изменение климата, которая придала новый импульс фракциям противников мяса и растительной пищи. Хотя изменение климата может показаться убедительным аргументом здравого смысла в пользу сокращения или исключения мяса из рациона, на самом деле наука не подтверждает эту точку зрения. Я отложу этот аргумент на потом, где я посвящу целую главу его развенчанию (см. главу 25).
Ярость и догма вегетарианского движения были в полной мере продемонстрированы в недавнем эпизоде передачи The Doctors, где я спорил с бариатрическим хирургом и сторонником веганства Гартом Дэвисом, автором книги Proteinaholic: How Our Obsession with Meat Is Killing Us and What We Can Do about It («Протеиномания: как наша одержимость мясом убивает нас и что мы можем с этим сделать», 2017), о тридцати семи ложных утверждениях в фильме What the Health («Что такое здоровье»), одно из которых гласит: «Одно яйцо так же вредно, как пять сигарет».
Существует столько же медицинских доказательств пользы низкоуглеводной высокожировой (LCHF) или кетогенной диеты, сколько и для веганской диеты. Причины, по которым обе диеты работают, когда они работают, заключаются в том, что они: 1) защищают печень; 2) питают кишечник (см. главу 11). Любая из диет – это выбор, это не предписание. Любая из диет может быть легко подхвачена шарлатанами и недобросовестными влиятельными лицами. Эти две фракции могли бы многому научиться друг у друга, потому что у них обеих есть достоверные научные данные. Но они не разговаривают между собой, отчасти из-за того, что каждая из них фанатично отстаивает свое мнение.
По моему мнению, наука о питании была поглощена религией. Информация, содержащаяся в этой книге, – это мое стремление положить конец узурпации науки «охотниками» и «собирателями».
Глава 5. Стоматологи потеряли дорогу
Вы когда-нибудь испытывали мучительную зубную боль? Постоянную тупую боль во рту? Вы не можете жевать, не можете спать и не можете думать ни о чем другом. Возможно, вы случайно раскололи зуб, но более вероятно, что у вас кариес, которым страдают 92 % взрослых. Вы думали, что жевательная резинка с ксилитом поможет, но она не принесла ни малейшей пользы, и в итоге вам поставили коронку – вовсе не ту, что сверкает. Или, что еще хуже, лечили корневой канал, что обошлось вам более чем в 3 000 долларов, которые вы, скорее всего, заплатите из своего кармана, даже если у вас есть стоматологическая страховка. Вот вам и отпуск в Мексике.
С тех пор вы чистите зубы в соответствии с указаниями стоматолога, но вам все еще нужны страховые тарифы, включающие внеплановые стоматологические процедуры. Почему? Стоматологи знали, как защищать зубы – до 1947 года они изучали диетологию в стоматологических школах. Но потом они это забыли. На самом же деле, они никогда не забывали о диетологии. Скорее, она стала «неудобной правдой», которая встала на пути современной стоматологии.
Стоматологи были первыми сторонниками борьбы с сахаром. Так почему же они раздают леденцы?
Вначале был хирург-парикмахер, который вырывал больной зуб сразу после стрижки и тщательного бритья. Лишь в начале ХХ века стоматолог из Огайо Вестон Прайс (1870–1948) сделал здоровье полости рта сферой компетенции стоматологии. Фактически, стоматологи узнали истинную причину кариеса (заболевания, которое вызывает кариес) благодаря Вестону Прайсу. Прайс был, пожалуй, самым важным и влиятельным стоматологом в истории стоматологии, но сегодня он (в основном) забыт. И не потому, что ему доказали его неправоту. А потому, что он оказался прав.
Болезнь называется «Рот „Маунтин Дью“»[5 - Устойчивое выражение, используемое американскими стоматологами для обозначения одной из форм кариеса.]. Это беда гор Аппалачи, вплоть до Нэшвилла, штат Теннесси, где придумали «Маунтин Дью», и далее. Кариес зубов является причиной номер один хронической боли и потери зубов во всем мире, хроническим заболеванием детей, причиной необходимости в амбулаторной анестезии и источником дохода практикующих стоматологов в США. И ситуация ухудшается, а не улучшается. Это беда (или благо, в зависимости от точки зрения стоматолога, поскольку кариес полезен для их бизнеса) для стоматологов.
Недавно у меня была возможность опросить 340 стоматологов из Санта-Клары, Калифорния, на их ежегодном собрании: выиграет или проиграет их практика, если каким-то волшебным образом кариес исчезнет? Все, кроме одного, ответили, что их практика пострадала бы, но все, кроме одного, сказали, что хотели бы никогда больше не видеть кариеса.
Кариес зубов – это современное явление. Наши предки не чистили зубы, и у них также не было заметного кариеса. Анализ окаменелостей, относящихся к эпохе палеолита, говорит о плохой минерализации зубов, изредка – о неправильном прикусе, но вот кариеса практически нет. Даже с начала документированной истории (3000 лет до н. э. и позже), распространенность кариеса зубов у европейского населения была относительно низкой и составляла 1–5 %, оставаясь такой до начала и середины индустриальной революции. Затем произошел огромный скачок распространенности до 25 % за очень короткий период времени. Как это произошло?
Нигде эта эпидемия не была так заметна, как в Англии. Британцы часто становятся объектом шуток о своих плохих зубах. Вспомните фильм Austin Powers («Остин Пауэрс», 1997), хотя это уже не так. На самом деле британские зубы в настоящее время превосходят американские, по крайней мере, в отношении кариеса. Но Великобритания 1800-х годов была испытательной кухней для обработанных продуктов питания; белую муку и сахар смешивали со всем. Работая долгие часы на мельницах и в шахтах, британские рабочие не имели времени на нормальную еду, а довольствовались бисквитом (часто с сахаром). Они также пили чай, привезенный из Индии, по крайней мере, с одним куском сахара, а то и с двумя. В результате распространенность кариеса заметно возросла.
Но теперь британцы снова на вершине (или внизу, в зависимости от вашей метрики), по крайней мере, в конкурсе на отсутствие кариеса. Почему? Не потому, что они чаще чистят зубы. А потому, что они потребляют меньше сахара, чем мы, янки.
Зарождение диетологической стоматологии
Вестон Прайс наблюдал рост распространенности кариеса на примере своей кливлендской практики. Его мнение о том, что причина кроется в «вытесняющих продуктах современной торговли», было верным. Виновниками были и остаются белая мука и рис, упакованные кондитерские изделия и выпечка, рафинированный сахар и джемы, консервы и пресервы, а также обработанные растительные масла. Прайс оставил свою прибыльную практику, чтобы путешествовать по миру, и провел десятилетие с 1925 по 1935 год, посещая примитивные культуры и страны с развитой промышленностью, чтобы понять антропологию кариеса, сердечных заболеваний и рака. Независимо от расовой принадлежности изолированных групп, которые он изучал, будь то инуиты, перуанские индейцы, австралийские аборигены, кенийские ватуси или масаи, Прайс обнаружил, что все они имели почти идеально выровненные зубы и челюсти без кариеса, если следовали своей традиционной диете. И наоборот, в каждой стране, перешедшей на питание обработанными продуктами, наблюдался непомерный рост разрушения зубов. Он назвал этот процесс современной дегенерацией и стал автором ставшего классическим труда Nutrition and Physical Degeneration («Питание и физическая дегенерация», 1939). Исследуя изолированные группы населения к югу от США, Прайс пришел к простому выводу – все дело в питании. Его учение стало основополагающим для фундамента зарождающейся области антропологии питания.
27 марта 1934 года в отеле «Пенсильвания», расположенном напротив Пенсильванского вокзала в Нью-Йорке, состоялись, возможно, самые значительные дебаты в истории стоматологии. Перед аудиторией из 1 500 работников сферы здравоохранения стоматологи спорили о том, что вызывает кариес. В одном углу была «команда бактерий»: доктор Таддеус П. Хайатт из Metropolitan Life и Нью-Йоркского университета; доктор Альфред Уокер из Нью-Йоркского университета; и доктор Морис Уильям из Комитета по гигиене полости рта Большого Нью-Йорка. Они пришли с доказательствами того, что чистые зубы не портятся. Чистите их достаточно часто, и все будет в порядке. В другом углу находились члены «команды питания»: доктор Элмер В. Макколлум из Университета Джонса Хопкинса, доктор Артур Х. Мерритт из Американской академии пародонтологии и, конечно же, Уэстон Прайс. Они были вооружены доказательствами того, что в других странах чистят зубы меньше, чем мы, и при этом не страдают от кариеса.
Что касается бактерий, то мы знаем, что флора полости рта и кишечника значительно изменилась в ходе эволюции человека. Нативная бактериальная флора полости рта наших предков больше не является местной, по крайней мере, в полости рта; произошла массовая миграция бактерий в разные концы кишечника. Когда окружающая среда становится негостеприимной, наступает время для этих обитателей подняться и переехать в другое место или умереть. Например, изучая ДНК в древних зубных отложениях, мы узнали, что один тип бактерий, Proteobacteria, был редкостью в ротовой полости наших предков – охотников и собирателей, но со временем, по мере биологической и культурной эволюции, они стали доминировать. И наоборот, другой тип бактерий, Firmicutes, был распространен во рту наших предков, но с тех пор мигрировал и поселился в нижней части нашего кишечника, где теперь наводит панику (см. главу 19). На самом деле, раньше во рту было множество видов бактерий, которые вносили свой вклад в бактериальное разнообразие, но с приходом промышленной революции это разнообразие сократилось, и новые, прежде «чужеродные» бактерии заселили ротовую полость. Во рту поселился новый обитатель – особенно неприятный вид бактерий под названием Streptococcus mutans, который, как было доказано, является основным производителем молочной кислоты и деминерализует зубы (прожигает дыры в них). Хотя эта бактерия не является единственным виновником кариеса и последующего гниения зубов, она – главный подозреваемый.
Чем может объясняться такая массовая миграция бактерий? В начале 1910-х годов была обнаружена зубная биопленка, в которой, как было показано, обитают различные бактерии. Несмотря на доказательства обратного, многие стоматологи считали биопленку источником кариеса, поэтому частая чистка зубов была признана методом избавления зубов от нежелательных бактерий.
Некоторые считают, что за эту позицию ответственна индустрия зубных паст, поскольку компания Pepsodent пропагандировала эту политику еще в 1919 году, до того, как появились данные в ту или иную сторону (большой бизнес наносит новый удар). Но даже несмотря на разоблачение, это одна из причин, по которой стоматологи пропагандируют концепцию частой чистки зубов в качестве профилактики кариеса, и эта идея остается с нами по сей день. Возможно, в этом что-то есть – например, недавно было доказано, что частая чистка зубов связана со снижением риска сердечной недостаточности, но не кариеса. Для того чтобы удалить молочную кислоту достаточно быстро, чтобы предотвратить кариес только за счет чистки зубов, вам придется чистить зубы в течение десяти минут после употребления соленой ириски. Это нереально.
Что касается питания, то обычно считается, даже стоматологами, что основной причиной возникновения кариеса (полости рта) являются углеводы. Технически это верно, но эта концепция может быть источником заблуждений и упускает суть. В конце концов, как уже говорилось ранее, наши предки-собиратели ели тонны углеводов и не страдали кариесом.
Существует три различных формы легкоусвояемых углеводов: 1) моносахариды (одна молекула сахара – глюкозы, фруктозы или галактозы; кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы содержит сразу два моносахарида); 2) дисахариды (две молекулы сахара, связанные между собой; мальтоза (например, в пиве) – это глюкоза-глюкоза, сахароза (например, во фруктах) – глюкоза-фруктоза, а лактоза (например, в молоке) – глюкоза-галактоза); и 3) крахмал, который представляет собой полимер из молекул глюкозы. Но только первые два, моносахариды и дисахариды, могут вызывать кариес. Причина в том, что бактерии полости рта могут метаболизировать только те углеводы, которые являются «ферментируемыми», то есть отдельные свободные молекулы. Это особенно верно для напитков с сахаром, поскольку глюкоза и фруктоза не связаны и не заперты в пищевой матрице, что дает бактериям немедленный доступ к ним. Крахмал, поскольку он является полимером, не может сразу же ферментироваться бактериями; напротив, он защищает от кариеса, поскольку способствует образованию биопленки вокруг зуба. Однако Streptococcus mutans, самая кариесогенная бактерия во рту, обладает изящной хитростью: она обладает ферментом, который может расщеплять связь глюкозы и фруктозы в сахарозе примерно за наносекунду, что делает Streptococcus mutans чемпионом по образованию полостей. Связь между молекулой сахарозы и кариесом уходит корнями в 1954 год, когда в ходе основополагающего исследования Vipeholm – 436 человек, наблюдавшихся в течение пяти лет, – было установлено, что увеличение частоты потребления сахара между приемами пищи привело к заметному росту кариеса, в то время как отказ от сахара остановил его прогрессирование. Вскоре после этого было выявлено, что заболеваемость кариесом напрямую связана с потреблением сахара у детей и взрослых. Например, избавление от сахара в блюдах школьной столовой снижало заболеваемость кариесом у детей Новой Зеландии.
Стоматологи поняли идею…
В 1930-е годы предостережения Прайса, казалось, имели вес. Его коллега Макколлум писал: «Кажется, что если бы мы перешли на диету с низким содержанием сахара и высоким содержанием жиров, как это предписывается пациентам с диабетом, мы могли бы ожидать быстрого и заметного снижения восприимчивости к кариесу. Такой тип диеты возможен во многих странах, но производство жиров во многих регионах обходится значительно дороже, чем крахмал и сахар». Другой коллега, Уильям Дэвис, довольно изящно решает эту проблему: «Большинство людей предпочтут скорее иметь кариес, чем отказаться от сладостей, будем надеяться, что наши исследователи откроют более практичное средство контроля или предотвращения кариеса зубов».
Я понял. Я люблю мороженое и чищу зубы два раза в день. Как и большинство людей, я ненавижу ходить к стоматологу. Но что, если, исключив из своего рациона большую часть сахара, можно полностью избежать посещения стоматолога?
…Но потом отказались от нее из-за фтора
Молитвы Дэвиса были услышаны в 1945 году, когда в борьбу вступила третья гипотеза кариеса. Команда «Зуб» взяла верх и навсегда изменила стоматологию. Было обнаружено, что простое соединение, фторид натрия, в низкой концентрации 0,1 к миллиону, может препятствовать образованию кариеса. Это происходит двумя путями: фторид натрия уменьшает время, в течение которого pH слюны остается низким, тем самым сокращая время прожигания дырки в зубе; и он связывается с кристаллами гидроксиапатита кальция в самой эмали, делая их более труднорастворимыми при низком pH. Фторид натрия был на пути к управлению современной стоматологией. Исследователь в области стоматологии Фрэнк Макклюр сказал: «В 1945 году Гранд-Рапидс стал первым городом в мире, где питьевая вода была фторирована. В рамках 15-летнего проекта исследователи следили за уровнем кариеса среди почти 30 000 школьников Гранд-Рапидса. Спустя всего 11 лет [Др. H. Трендли] Дин – который теперь директор NIDR (Национального института стоматологических исследований) – объявил об удивительном открытии. Уровень заболеваемости кариесом детей из Гранд-Рапидс, родившихся после добавления фтора в водопровод, снизился более чем на 60 %». Вследствие этого правительство вмешалось в ситуацию; фтор начали добавлять в питьевую воду по всему миру, и уровень распространенности кариеса снизился вдвое. Это была большая победа здравоохранения.
Но подобно тому, как компания Kellogg смещает чаши весов в диетологических исследованиях, якобы триумф фтора имеет более темную сторону и, вероятно, прикрывает промышленный заговор, движимый политикой и прибылью. История превращения фторида из промышленного загрязнителя в панацею на протяжении десятилетий служила пищей для бесчисленных трактатов о здоровье и окружающей среды. Первоначальное открытие «волшебства» фторида произошло совершенно случайно, на него впервые указал дантист Фредерик Маккей, который в 1909 году заметил, что, несмотря на то, что у семи из восьми детей, проживающих в Колорадо-Спрингс, на зубах появлялись коричневые несмываемые пятна, они тем не менее были защищены от кариеса. Маккей объяснил причину этого фтором, содержащимся в водопроводной воде.
В 1927 году Маккей обратился за помощью в Службу общественного здравоохранения США (в то время это было подразделение Министерства финансов США). Совершенно неожиданно такие же коричневые пятна на зубах были обнаружены у жителей города Боксит (названного так из-за высокого содержания алюминия), штат Арканзас, после бурения трех водяных скважин корпорацией Aluminum Company of America (ALCOA). Эти две отдельные стоматологические странности независимо друг от друга привлекли внимание Эндрю У. Меллона (из Карнеги-Меллона), который одновременно был министром финансов США (1921–1932) и соучредителем ALCOA.
До этого момента фтор считался токсичным отходом алюминиевой и фосфатной промышленности и главным фактором загрязнения окружающей среды. Очевидно, что алюминий нуждался в новом блестящем фасаде. Меллон сделал три быстрых расчета. Прежде всего, в 1930 году он поручил стоматологу Джеральду Коксу из недавно основанного Института Меллона при Питтсбургском университете изучить влияние фтора на профилактику кариеса. Его работа проложила путь к фторированию воды в населенных пунктах. Во-вторых, в 1930 году он поручил химику компании ALCOA Генри Черчиллю совместно с лабораторией Кеттеринга в Университете Цинциннати найти «оптимальную дозу», при которой фтор мог бы предотвратить кариес без образования коричневых пятен на зубах, как в Колорадо-Спрингс и Боксите. Они пришли к дозе в одну часть на миллион. В 1931 году Меллон привез дантиста Х. Трендли Дина из госпиталя морской пехоты США в NIH – специально для того, чтобы он донес положительное мнение о фторе до стоматологического сообщества. Дин не имел формального образования в области исследований, но для цели это не имело значения. В 1932 году Дин доложил генеральному хирургу США, что коричневые пятна, называемые флюорозом зубов, оказались действительно ключом к борьбе с кариесом. Дин до конца своей карьеры занимался продвижением фтора в качестве стоматологической панацеи. Он получил свою награду – в 1948 году он был назначен первым директором Национального института стоматологических исследований.
Фтор в питьевой воде и зубной пасте казался волшебным средством, которое называли «концом кариеса». Так ли это? С 1971 по 1988 год уровень кариеса в США снизился с 25 до 19 % у дошкольников и с 55 до 24 % среди детей в возрасте от шести до девяти лет. Это определенно улучшение, но, несмотря на все усилия стоматологов, уровни так и не смогли опуститься ниже этого показателя. Было испробовано все: стандартная зубная паста с фтором (1 500 ppm[6 - Аббревиатура ppm расшифровывается как parts per million и отражает количество частиц фтора на миллион.]), которая привела к 30 %-ному снижению распространенности кариеса у взрослых; но увеличение количества фтора до 5 000 ppm привело лишь к 40 %-ному снижению. Они даже не превысили 50 %. Вряд ли это чудо.
Более того, стоматологи начали сетовать: «Если мы каким-то образом избавимся от кариеса, то где мы будем брать клиентов?» Профилактика кариеса может быть вопросом общественного здравоохранения для стран, но пособничество развитию кариеса – это экономический вопрос для стоматологов и большого бизнеса, продвигающего огромное количество зубных паст, ополаскивателей для рта, рентгеновской пленки и материалов для пломбирования. Медленно, но верно, рядовые стоматологи отступили от позиции Вестона Прайса и своей первоначальной позиции против сахара, и все больше и больше стоматологов стали раздавать детям леденцы после осмотра (в конце концов, стоматологи – страшные люди, они лезут в рот с иглами и сверлами). И в ответ на это за последние семьдесят лет увеличилось количество «ртов „Маунтин Дью“», которые продолжают процветать в этой стране, с переменными изменениями в состоянии здоровья.
Неудачи фторида
Стоматологи сделали большую ставку на фтор, и они не собираются так просто от нее отказываться. Но в последнее время по всей стране прокатилась волна общественного несогласия и недоверия к фториду. В Портленде, штат Орегон, фторирование запрещено с 1956 года. Если вы смотрели сериал Portlandia, вы могли посмеяться про себя над их персонажами, чересчур озабоченными здоровьем и экологией. Но сейчас семьдесят четыре города по всей стране последовали примеру Портленда и также запретили фтор. Они знают что-то, чего не знаете вы?
Существует множество псевдопричин для избавления от фтора. Некоторые считают, что он способствует развитию сахарного лобби, позволяя людям есть больше сладостей без кариеса, а некоторые полагают, что чиновники от здравоохранения просто боятся прекратить фторирование после того, как поддерживали его в течение десятилетий. И, конечно, были приверженцы теорий заговора, которые были убеждены, что это советский заговор для контроля сознания (в фильме Dr. Strangelove («Доктор Стрейнджлав», 1964)) генерал Джек Д. Риппер говорит: «Фторирование – это самый чудовищный и опасный коммунистический заговор, с которым нам когда-либо приходилось сталкиваться!»). Новые данные также показывают небольшую, но статистически значимую отрицательную корреляцию между воздействием фтора и детским IQ, которая усиливается, когда фторированная вода используется для приготовления детских молочных смесей.
Честно говоря, эффект небольшой, и корреляция не является причинно-следственной связью. Я ни в коем случае не эксперт по фторидам, я агностик в этом вопросе. Вот что я знаю: фтор является проверенным и верным дополнением к профилактике, но сам по себе он не является основной профилактикой. Если бы он ею являлся, то стоматология добилась бы большего, чем 50 %-ное снижение кариеса. Мое мнение по этому поводу очень простое. Делайте то, что работает. Что говорит наука?
Ограничение сахара является наиболее эффективным способом снижения и профилактики такого современного бедствия, как кариес. По оценкам британского стоматолога-эпидемиолога Обри Шейхама, сокращение количества сахара в рационе до 5 % калорий значительно снизит распространенность кариеса. Этот метод нетоксичен, и он ничего не стоит. Тогда, возможно, фтор нам даже не понадобится.
Дорогая, я не могу сегодня поскандалить – у меня болит зуб
«Рот „Маунтин Дью“» может показаться достаточно безобидным, но это серьезная вещь. Особенно для Вооруженных сил США. В 1994 году 30 % новобранцев армии не могли быть направлены на службу из-за кариеса 3-й стадии (когда инфицируется пульпа зуба), который может перейти в абсцесс. К 2008 году Министерство обороны США задокументировало 3-ю стадию кариеса у 42 % новобранцев – это означает, что почти половина армии не может быть отправлена на службу из-за зубов, из-за «Рта „Маунтин Дью“».
Это не ракетостроение. Это даже не стоматология. Без сахара распространенность кариеса был бы ничтожно мала. Профессия знает цифры, но отдельные врачи, похоже, не знают. Американская стоматологическая ассоциация выпустила рекомендации по лечению кариеса, и ограничение сахара даже не упоминается. Они перечисляют восемь нехирургических методов лечения кариеса. Питание даже не упоминается в качестве профилактики.
Напротив, у Всемирной стоматологической федерации (FDI), состоящей из двухсот организаций-членов, нет иного выбора, кроме профилактики кариеса, особенно в самых бедных странах Южной Америки и Азии. Там просто не хватает стоматологов, чтобы высверлить все полости и поставить пломбы всем, кому это необходимо, и уж точно не хватит денег, чтобы оплатить эту работу. В «Белой книге» FDI ограничение сахара является стратегией № 1 в борьбе с кариесом. Это должно быть непреложным условием во всем мире, но это не так. Из-за денег.
Хорошая новость: стоматологи снова начинают выступать против сахара, так как они чувствуют, что теперь у них есть поддержка со стороны медицинского сообщества, поскольку растет доказательная база вреда для метаболизма и сердечно-сосудистой системы из-за токсичности сахара. Когда врачи, стоматологи, диетологи и пациенты будут вместе, когда мы, медики, стоматологи и диетологи, сможем говорить одним громким и ясным голосом, тогда пищевая промышленность и Вашингтон прислушаются. А пока все идет своим чередом.
Глава 6. Потому что «Большая фарма» была их учителем
На протяжении шести лет постдокторантуры я был адептом академического бастиона – Университета Рокфеллера в Нью-Йорке, работая в лаборатории биохимической эндокринологии и лаборатории нейробиологии и поведения. В ненастную погоду, чтобы попасть в закрытое помещение между двумя лабораториями, мне приходилось бродить по Флекснер-холлу. Все эти годы я приписывал это название не тому Флекснеру. Я думал, что это здание – памятник Абрахаму Флекснеру, автору основополагающего доклада Флекснера, который, по всем подсчетам, стал предвестником зарождения современной медицины. Как выяснилось, на самом деле зал назван в честь его брата, Саймона Флекснера, первого президента Рокфеллеровского института медицинских исследований, основанного в 1901 году (в 1959 году они начали выдавать ученые степени и стали университетом).
Но меня можно простить за мое невежество, потому что братья Флекснеры были связаны по рукам и ногам, и оба подчинялись непосредственно самому Джону Д. Рокфеллеру. Именно этот причудливый триединый угол «покровитель-клиент» направил современную медицину по ее нынешнему пути, как в хорошую, так и в плохую сторону, на поиски денег на лекарства, поклоняясь по пути «Большой фарме».
Шайка Флекснера
Большинство медицинских обозревателей считают доклад Флекснера переломным моментом в развитии доказательной медицины. На протяжении XIX века медицина США была чем-то вроде Дикого Запада. В ход шло все, что угодно. Змеиный жир был крутым продуктом, кокаин и героин были доступны без рецепта врача, а по всей стране существовало множество медицинских колледжей с изменчивыми учебными программами и отсутствием стандартизации. Кроме того, в конце XIX века возникли две альтернативные ветви, бросившие вызов традиционной медицине – остеопатия, которая верила в целостный (холистический) подход к пациенту, и хиропрактика, которая считала, что многие болезни возникают из-за нарушений в позвоночнике. В то же время Школа медицины Джонса Хопкинса в Балтиморе провела внутреннюю реформу, превратившись в маяк доказательной медицины и науки, приняв немецкую иерархическую педагогику обучения. На вершине каждой лаборатории стоял господин профессор, а все остальные были мелкими сошками и, соответственно, расходным материалом (Университет Рокфеллера принял ту же организационную структуру).
Именно на этом фоне девять детей Флекснера (семь мальчиков и две девочки) из Луисвилла, штат Кентукки, вышли на первый план. В еврейских семьях того времени вы были либо образованными, либо религиозными, а иногда и теми, и другими. В семье Флекснеров вообще не было слабаков, но история, которую я поведаю вам, будет о братьях Саймоне и Абрахаме. Абрахам получил степень бакалавра после двух лет обучения в университете Джонса Хопкинса, где он познакомился с немецкими принципами организации образования. Он с готовностью принял их и применил на практике, когда открыл свою собственную подготовительную школу в Луисвилле. Абрахам преуспел как в административном, так и в финансовом плане, и использовал свои знания об образовании и управлении школой, чтобы написать основополагающую работу о недостатках американского высшего образования под названием The American College: A Criticism («Американский колледж: критика», 1908).
Абрахам заработал достаточно денег в качестве педагога, чтобы отправить своего брата-фармацевта Саймона обратно в медицинскую школу, а после убедить его перейти в аспирантуру школы Джонса Хопкинса. Таким образом, Саймон также был введен в немецкую систему и получил образование патолога, бактериолога и исследователя. Его наставником был знаменитый канадский врач и председатель медицинской комиссии сэр Уильям Ослер, создатель системы ординатуры для молодых врачей-стажеров (обратите внимание на немецкую иерархическую парадигму и здесь). Саймон был любимым сыном, и Ослер в конце концов обеспечил ему должность преподавателя патологии в Пенсильванском университете.
На этом бы все и закончилось для Флекснеров, если бы не случайность в сочетании с жадностью. В конце 1800-х годов баптистский священник Фредерик Гейтс подружился с баптистским филантропом Джоном Д. Рокфеллером, и в 1892 году они основали Баптистский университет Чикаго (который с тех пор перестал быть исключительно баптистским). Гейтс стал деловым советником Рокфеллера, который продолжал помогать реабилитировать его подпорченную жестокостью деловую репутацию с помощью стратегической благотворительности, подобно Эндрю Карнеги, очень похоже на современных Билла Гейтса (не родственник) и Марка Цукерберга.
Настоящий гангстер, фармбарон Джонни
Летом 1897 года Фредерик Гейтс, заядлый читатель, прочитал книгу Ослера The Principles and Practice of Medicine («Принципы и практика медицины», 1892). Видя беспорядок в медицинской профессии США, он решил, что американская медицина нуждается в такой же дисциплине, какую Рокфеллер привнес в компанию Standard Oil, и попросил Рокфеллера выделить средства на создание своего медицинского института имени себя. Рокфеллера трудно было назвать прогрессивным, и он верил в народную медицину как средство лечения. Но он также верил в деньги.
У Standard Oil был неиспользованный актив – каменноугольная смола, побочный продукт добычи угля и переработки нефти. Врачи того времени использовали различные препараты каменноугольной смолы для лечения многочисленных пролиферативных заболеваний кожи, таких как экзема и себорея (кратковременное лечение каменноугольной смолой до сих пор иногда используется для этих целей). Рокфеллеру нужно было продвигать товар, и ему нужно было создать массовый рынок, поэтому он основал Институт Рокфеллера, который должен был заниматься медицинскими исследованиями при условии, что они будут подтверждать преимущества каменноугольной смолы. Гейтсу предстояло найти первого ректора. Он обратился непосредственно к Ослеру, который порекомендовал Саймона Флекснера. Институт открылся в 1901 году, а Саймон, в честь которого Флекснер-холл получил свое название, возглавил его в 1903 году.
Но Рокфеллер только начинал свой путь в фармбизнесе. Помимо Рокфеллеров, следующим крупнейшим акционером Standard Oil был немецкий химический конгломерат IG Farben, наиболее известный созданием «Циклона Б», нервно паралитического газа, использовавшегося в Освенциме. К началу 1900-х годов компания Farben создала успешную фармацевтическую промышленность, выпустив такие препараты, как аспирин, сальварсан (соединение мышьяка, используемое для лечения сифилиса) и новокаин. Рокфеллер увидел новые возможности для производства лекарств и неосвоенный рынок, но он также увидел, что американские врачи не знают об этих новых лекарствах, отчасти потому, что они не изучали их в медицинской школе. Рокфеллеру нужны были дистрибьюторы для сбыта этой продукции, поэтому он дал зеленый свет проекту по полной оценке американской системы медицинских школ, чтобы демонтировать ее и перестроить так, чтобы она была ориентирована на медицинские исследования и лекарственную терапию.
Кто же возглавит такую оценку? Как насчет педагога, который верил в немецкую систему? Саймон предложил кандидатуру своего брата Абрахама. Это было легкое решение, поскольку Генри Притчетт, председатель Фонда Карнеги, читал «Американский колледж». Последний голос был за Американской медицинской ассоциацией, которая избавилась от надоедливых школ альтернативной терапии и в дальнейшем стала регулирующим органом для медицинского образования. Эти американские олигархи «взяли на вооружение научную медицину как идеологическое оружие в своей попытке сформулировать новую культуру, соответствующую и поддерживающую промышленный капитализм».
Доклад Флекснера и его последствия
Неважно, что сам Абрахам ничего не знал о медицине – в конце концов, проблема была в врачах, верно? Чтобы разобраться в ситуации, он провел два года, оценивая организационную структуру нескольких европейских медицинских школ, в том числе в Англии, Франции и Германии. В 1910 году Флекснер опубликовал доклад Флекснера, в котором осуждал состояние американского медицинского образования за отсутствие доказательной медицины (кстати, те же вопли мы слышим и сегодня) и выступал за далеко идущие реформы в подготовке врачей.
Флекснер сомневался в научной обоснованности всех форм медицины, кроме тех, которые основаны на исследованиях. Все остальное было мракобесием и шарлатанством. По правде говоря, во многом он был прав. Медицинским школам пришлось отказаться от терапии электромагнитным полем, фототерапии, физиомедицины, натуропатии, гомеопатии и некоторых других сомнительных практик. И что самое важное, диетология ушла в свободное плавание. Ни один из братьев Флекснеров никогда не принимал концепцию диеты или питания как часть новой медицинской учебной программы, потому что на них нельзя было заработать (к своей чести, к 1970-м годам Рокфеллеровский университет в конце концов согласился, что питание важно; два моих личных героя были там профессорами – Эдвард «Пит» Аренс изучал липиды, а Жюль Хирш – ожирение).
Доклад Флекснера 1910 года разозлил многих людей. Он привел к закрытию большинства сельских медицинских школ и школ комплементарной и альтернативной терапии. В частности, его доклад способствовал закрытию всех, кроме двух, афроамериканских медицинских колледжей, поскольку, по его мнению, «практика негритянского врача будет ограничена его собственной расой, которая, в свою очередь, будет лучше обслуживаться хорошими негритянскими врачами, чем плохими белыми. Негр должен быть образован не только ради себя, но и для всех негров. Он, насколько может видеть человеческий глаз, является постоянным фактором в нации». Возможно, это потому, что АМА была сегрегационной и не планировала интегрироваться?
Не только афроамериканцы были недовольны докладом Флекснера. 80 % медицинских колледжей по всей стране были вынуждены закрыться, поскольку либо не соответствовали стандартам, либо не пересматривали свои учебные программы. Остеопатические и хиропрактические школы оказались под прицелом, и, хотя они протестовали, реально сделать для их спасения можно было немногое. Все было готово.
Хотя почти все альтернативные медицинские школы, перечисленные в докладе Флекснера, были закрыты, была создана Международная ассоциация хиропрактических школ и колледжей (IACSC), в которую вошли девятнадцать колледжей. Американская остеопатическая ассоциация (AOA) также привела ряд остеопатических медицинских школ в соответствие с рекомендациями Флекснера по созданию доказательной практики. В настоящее время учебные программы медицинских школ, выдающих степень доктора остеопатии и доктора медицины, практически идентичны, за исключением того, что в остеопатических школах по-прежнему преподают остеопатическую манипуляционную медицину (ОММ).
Если остеопатия несовершенна и так опасна для пациентов, почему остеопатические школы все еще процветают? С 2010 по 2016 год число лицензированных докторов медицины в США увеличилось почти на 40 %, с более чем 58 000 до более чем 81 000. Уйдя на пенсию из клиники, я еженедельно преподаю в калифорнийском университете Туро, еврейском остеопатическом медицинском колледже. На собственном опыте могу сказать, что студенты, обучающиеся на доктора остеопатии (ДО), так же ориентированы на доказательные исследования, как и их собратья, изучающие традиционную медицину, с той лишь разницей, что студенты ДО посвящают себя изучению всего пациента, а не только больного органа, и они изучают «Пищу как лекарство».
Рокфеллер, Притчетт и АМА представили доклад Флекснера на рассмотрение Конгрессом в 1911 году, который принял его без изменений. С тех пор он никогда не обновлялся. Отчет хорошо сочетался со стратегией Флекснера, стратегией АМА, стремлением Джонса Хопкинса занять ведущее место среди основных американских медицинских школ и поиском новых лекарств, которые могли бы способствовать достижению целей зарождающейся фармацевтической промышленности (и Рокфеллера).
Наука – это инструмент; она не хороша и не плоха. Ценностные суждения зависят от пользователя. Наука должна и обязана поощряться, поскольку она является основным двигателем общественного прогресса. Однако также очевидно, что откровенно политический характер доклада Флекснера и попытки «Большого бизнеса», «Большой фармы», а теперь и «Большой медицины» извлечь из него выгоду, привели к образованию большой дыры в профессии, и она продолжает расширяться, грозя поглотить всех нас.
«Большая фарма» в бешенстве
«Большая фарма» одержала несколько крупных побед, например, продвинув использование антибиотиков (хотя даже это утверждение сейчас является сомнительным, см. главу 2). Но с чем не поспоришь, так это с их прибылью. Одиннадцать крупнейших корпораций «Большой фармы» получают чистую прибыль порядка 75 миллиардов долларов в год. Например, чистая прибыль за 2012 год среди этих одиннадцати крупнейших корпораций составила 85 миллиардов долларов за один год (и это чистая, а не валовая прибыль). Это очень много таблеток – и с каждым годом их все больше. Штаб-квартиры большинства этих крупнейших фармацевтических компаний расположены в США, включая четыре ведущих: Johnson & Johnson (№ 39 в списке Fortune-500), Pfizer (№ 51), Merck (№ 65) и Eli Lilly (№ 129), а также Abbott (№ 152) и Bristol Myers Squibb (№ 176). В 2015 году американские продажи рецептурных лекарств составили 457 миллиардов долларов, а в 2018 году мировые продажи превысили 1,2 триллиона долларов. С такими неприличными деньгами, которыми можно разбрасываться, «Большая фарма» почти всегда получает то, что хочет.
И они стремятся, чтобы так было и впредь. Эксперты говорят, что промышленность вносит около двух третей объема бюджета FDA, поэтому у правительства мало стимулов для того, чтобы обвинять их. «Большая фарма» также использует небольшую армию из 1378 лоббистов для распространения своего влияния на Капитолийском холме. И они отличные лоббисты. Каждая фармацевтическая компания тратит на маркетинг больше, чем на исследования и разработки. Некоторые, например Johnson & Johnson, тратят на маркетинг вдвое больше средств, чем на исследования и разработки. Остальные из первой десятки (Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Merck, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Eli Lilly и AbbVie) за период с 1997 по 2016 год также удвоили свой годовой бюджет на маркетинг – с 17,7 миллиарда долларов до 30 миллиардов долларов. На рекламу врачей было потрачено от 15 до 20 миллиардов долларов, а затраты на прямую рекламу для потребителей выросли в четыре раза (с 2,1 до 9,6 миллиарда долларов). На каждый доллар, потраченный на «фундаментальные исследования», «Большая фарма» тратит 19 долларов на продвижение и рекламу.
Скрытая бизнес-модель «Большой фармы» заключается в том, чтобы превратить один препарат в несколько путем создания незначительных вариаций, продлевающих срок действия патента; а также путем проведения клинических испытаний, публикации результатов исследований, лоббирования в регулирующих органах, обучения врачей и пациентов, ценообразования на лекарства, рекламы и продвижения в местах использования препаратов, чтобы создать особые маркетинговые профили и лояльность к бренду для схожих в остальном продуктов. Почему? Потому что патентованные препараты дороже; а слегка изменив список ингредиентов, они получают большую продолжительность патентной защиты. Эй, вы знаете, что если бы это не работало, то они бы этого не делали.
Промахи «Большой фармы»
Большая фарма также допустила несколько крупных промахов на этом пути. В период с 1997 по 2016 год были наложены гражданские штрафы на общую сумму 11 миллиардов долларов за незаконную продажу лекарств и сокрытие данных о вреде для здоровья. Но это еще ничего по сравнению с тем, что мы увидели в 2019 году: компания Purdue Pharma (12 миллиардов долларов и более) была вынуждена подать заявление о банкротстве по главе 11, а компания Johnson & Johnson была оштрафована на 572 миллиона долларов за разжигание опиоидного кризиса в Америке.
Несмотря на все ее успехи, только 28 % американцев имеют хорошее мнение о «Большой фарме». Фактически, «Большая фарма» – третья по степени вызываемой ненависти отрасль в Америке, после табачной и нефтехимической. Возможно, причина их успеха и ненависти заключается в том, что они лечат симптомы болезни, а не саму болезнь (см. главу 1). Людей с большим количеством симптомов, которые нужно лечить, становится все больше и больше. «Большая фарма» изменила свои портфолио, чтобы вкладывать деньги и усилия в методы длительного лечения (которые вы будете применять в течение 20–30 лет), которые являются паллиативными, а не в излечивающие и быстро работающие (например, в течение одной недели) методы.
Нигде это не проиллюстрировано лучше, чем в реакции «Большой фармы» на коронавирус, потому что вакцины не приносят достаточной прибыли. Правительство США первоначально рассмотрело восемьдесят девять отдельных предложений по разработке вакцины. В общей сложности семьдесят семь поступило от университетов. Из сотен американских фармацевтических фирм только двенадцать представили свои предложения. Неужели «Большая фарма» не занимается вирусологией?
Полипрагмазия убивает людей
Поскольку за последние сто лет продолжительность жизни в мире последовательно увеличивалась благодаря улучшению здравоохранения и применению антибиотиков, росло и число пожилых людей, как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении к населению. В США люди старше 65 лет сегодня составляют 16 % населения и потребляют треть всех рецептурных лекарств. Фактически, 20 % людей старше шестидесяти пяти лет принимают не менее пяти различных лекарств. В Великобритании эта же возрастная группа составляет 18 % населения и потребляет около 45 % всех рецептурных лекарств.
Было проведено несколько проспективных исследований на эту тему, но ни одно из них не имело глобального или многостранового масштаба. Однако вывод напрашивается сам собой: полипрагмазия – прием более пяти рецептурных таблеток в день – связана с повышенным риском смертности, и дело не только в том, что люди стары. На самом деле, третьей по распространенности причиной смерти сегодня является прием рецептурных препаратов. Возможно, в результате чрезмерной медикализации Америки, когда лекарства соперничают за место в аптечке, за последние десять лет число госпитализаций пожилых людей из-за побочных эффектов лекарств увеличилось в три раза.
