скачать книгу бесплатно
Показания к экстренному родоразрешению:
• Кровотечение из родовых путей.
• Острая гипоксия плода в сроке до 22 недель.
• Отслойка нормально расположенной плаценты.
• Гибель плода.
• Острый жировой гепатоз.
• ДВС-синдром.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Эклампсическая кома.
• Терминальное состояние плода (нулевой или отрицательный диастолический кровоток по данным доплерометрии, ареактивная кривая при кардиотографии).
• Hellp-синдром (гемолиз, повышение почечных ферментов, снижение числа тромбоцитов).
Показания к срочному родоразрешению
• Постоянная головная боль, зрительные проявления.
• Постоянная эпигастральная боль, тошнота, рвота.
• Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек.
• Эклампсия.
• Артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции, АД – более 180/110 мм рт. ст.
• Быстро прогрессирующее снижение тромбоцитов.
Ведение пациенток с артериальной гипертензией в послеродовом периоде в случае грудного вскармливания
Общие принципы
Использование антигипертензивных препаратов, тех же, что и во время беременности (Метопролол, Нифедипин, Метилдопа, Гидрохлортиазид). Препараты резерва (Каптоприл, Эналаприл, Верапамил, Дилтиазем, Спиронолактон, Окспренолон, Надолол, Тимолол, Гидралазин).
Применения диуретиков может уменьшить продукцию молока.
Отказ от антигипертензивной терапии в случае САД менее 150 мм рт. ст., и/или ДАД менее 95 мм рт. ст. и отсутствия поражения органов мишеней и/или ассоциированных клинических состояний.
Использование низкодозовой антигипертензивной терапии при САД 150–179 мм рт. ст. и/или ДАД 95–109 мм рт. ст.
Комбинированная антигипертензивная терапия в случае наличия поражения органов мишеней и/или ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, САД – более 180 мм рт. ст. и/или ДАД – более 110 мм рт. ст. (рассмотреть возможность отказа от грудного вскармливания).
В случае сохранения протеинурии более 3–6 мес. после родов и скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. требуется консультация невролога.
6. Нарушения ритма сердца
6.1. Нарушения проводимости и автоматизма
Родоразрешение согласно акушерско-гинекологическим показаниям.
6.2. Экстрасистолия (наджелудочковая/желудочковая)
Коррекция факторов, провоцирующих аритмии: алкоголь, кофеин, курение, переедание, прием острой пищи, психоэмоциональные перегрузки (страх, тревога, чувство беспокойства), патология щитовидной железы, электролитный баланс, прием некоторых препаратов.
Бессимптомные:
• Наблюдение
Симптомные, и/или более 30 в час., и/или парные, и/или ранние (для желудочковых экстрасистол):
• Метопролола сукцинат. Внутрь утром по 50–100 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 200 мг/сутки.
Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.
• Бисопролол (резервный препарат) используется в случае непереносимости Метопролола сукцината. Внутрь, утром, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, независимо от времени приема пищи, 1,25–20 мг. (Применение при беременности и в период лактации не рекомендуется и возможно в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск развития побочных эффектов у плода и ребенка. В исключительных случаях применение при беременности Бисопролола следует отменить за 72 ч. до ожидаемого срока родов ввиду возможности брадикардии, артериальной гипотензии, гипогликемии и угнетения дыхания у новорожденного. Если отмена невозможна, то необходимо тщательно контролировать состояние новорожденного в течение 72 ч. после родов. При необходимости применения Бисопролола в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить.)
• Верапамил (резервный препарат в случае непереносимости ?-блокаторов или противопоказаний для их использования). Внутрь. В начальной дозе – 40–80 мг 3–4 раза в сутки. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120–160 мг. Максимальная суточная доза – 480 мг. У пациентов с выраженными нарушениями функции печени выведение Верапамила замедленно, поэтому лечение целесообразно начинать с минимальных доз; суточная доза не должна превышать 120 мг. (Применение Верапамила при беременности возможно только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период кормления следует учитывать, что Верапамил выделяется с грудным молоком, поэтому грудное вскармливание необходимо прекратить.)
(В случае рефрактерной к другим препаратом экстрасистолии!) (Подбор дозы в условиях стационара!) (Требуется контроль ЭКГ в первые 5 дней с определением интервала QT.)
• Соталол. Внутрь, начальная доза – по 40 мг 2–3 раза/сут. При в/в введении разовая доза – 20 мг. Максимальные дозы: при приеме внутрь – 480 мг/сут. (Применение при беременности, особенно в I триместре, возможно только по строгим показаниям после тщательной оценки соотношения предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода. Соталол может оказывать отрицательное влияние на плод: внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия. В случае проведения терапии Соталолом при беременности его следует отменить за 48–72 ч. до предполагаемого срока родов (из-за возможности развития брадикардии, артериальной гипотензии, гипокалиемии и угнетения дыхания у новорожденного). Применение Соталола в период лактации противопоказано.
• Пропафенон. При приеме внутрь начальная доза – 450–600 мг/сут., при необходимости дозу увеличивают до 900 мг/сут. (Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.)
Родоразрешение согласно акушерско-гинекологическим показаниям.
Наджелудочковые тахикардии
Профилактика частых плохо переносимых пароксизмов: Дигоксин – внутрь 0,125–0,25 мг – и/или Метопролола сукцинат. Внутрь утром по 50–100 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 200 мг/сутки, в случае неэффективности Соталол – внутрь, начальная доза – по 40 мг 2–3 раза/сут. Максимальные дозы – 480 мг/сут. (подбор дозы в условиях стационара!) (требуется контроль ЭКГ в первые 5 дней с определением интервала QT).
Родоразрешение согласно акушерско-гинекологическим показаниям.
Профилактика частых плохо переносимых пароксизмов (подбор дозы в условиях стационара!). Пропафенон: при приеме внутрь начальная доза – 450–600 мг/сут., при необходимости дозу увеличивают до 900 мг/сут. Или Соталол: внутрь, начальная доза – по 40 мг 2–3 раза/сут. Максимальные дозы – 480 мг/сут. (требуется контроль ЭКГ в первые 5 дней с определением интервала QT).
Радиочастотная абляция (РЧА) предпочтительно до беременности или во 2 триместре с максимальной защитой плода
Родоразрешение согласно акушерско-гинекологическим показаниям.
Профилактика частых плохо переносимых пароксизмов (подбор дозы в условиях стационара!). Пропафенон: при приеме внутрь начальная доза – 450–600 мг/сут., при необходимости дозу увеличивают до 900 мг/сут. Или Соталол: внутрь, начальная доза – по 40 мг 2–3 раза/сут. Максимальные дозы – 480 мг/сут. (требуется контроль ЭКГ в первые 5 дней с определением интервала QT).
Радиочастотная абляция (РЧА) предпочтительно до беременности или во 2 триместре с максимальной защитой плода.
Родоразрешение согласно акушерско-гинекологическим показаниям.
Фибрилляция предсердий и трепетания предсердий
Фибрилляция предсердий – наджелудочковая тахиаритмия с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ) и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
Трепетание предсердий – правильный, регулярный, скоординированный предсердный ритм, обусловленный механизмом macrore-entry и превышающий частотной характеристикой предсердную или внутрипредсердную тахикардию (более 200–250 в минуту).
Общие рекомендации ведения
Определение уровня ТТГ, Т3, Т4 своб., калия (лечение патологии щитовидной железы, коррекция уровня электролитов). Отказ от приема алкоголя, симпатомиметиков, устранение передозировки сердечных гликозидов.
Препараты, используемые при выборе «Стратегии контроля ритма» (в случае отсутствия низкой фракции выброса левого желудочка менее 40 % или гипертрофии миокарда левого желудочка более 14 мм, перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, для пропафенона):
• Пропафенон: при приеме внутрь начальная доза – 450–600 мг/сут., при необходимости дозу увеличивают до 900 мг/сут.
• Соталол: внутрь, начальная доза – по 40 мг 2–3 раза/сут. Максимальные дозы – 480 мг/сут. (требуется контроль ЭКГ в первые 5 дней с определением интервала QT).
• При рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах фибрилляции и трепетания предсердий – радиочастотная абляция (РЧА) предпочтительно до беременности или во 2 триместре с максимальной защитой плода.
Препараты, используемые при выборе «Стратегии контроля частоты сердечных сокращений»:
• Метопролола сукцинат. Внутрь утром по 50–100 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 200 мг/сутки. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.
• Бисопролол (резервный препарат) используется в случае непереносимости Метопролола сукцината. Внутрь, утром, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, независимо от времени приема пищи, 1,25–20 мг. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.
• Верапамил (резервный препарат в случае непереносимости ?-блокаторов или противопоказаний для их использования). Внутрь. В начальной дозе – 40–80 мг 3–4 раза в сутки. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120–160 мг. Максимальная суточная доза – 480 мг. У пациентов с выраженными нарушениями функции печени выведение Верапамила замедленно, поэтому лечение целесообразно начинать с минимальных доз; суточная доза не должна превышать 120 мг. (Противопоказан при WPW синдроме и/или фракции выброса левого желудочка менее 40 %.)
• Дигоксин (резервный препарат в случае непереносимости ?-блокаторов и Верапамила или противопоказаний для их использования или недостаточной эффективности в монотерапии). Внутрь 0,125–0,25 мг/сут. (противопоказан при WPW синдроме). В случае выраженной тахисистолии и фракции выброса левого желудочка менее 40 % Дигоксин:
