скачать книгу бесплатно
Диспареуния
Периодическая или постоянная боль в половых органах, связанная с половым актом у мужчины или женщины; влечет за собой значительный дискомфорт у субъекта или трудности в межличностном общении.
Вызвана не только вагинизмом или отсутствием смазки; важно не путать его с другими расстройствами; не имеет причиной употребление каких-либо веществ или какое-либо заболевание органического характера.
Вагинизм
Рецидивирующий или стойкий непроизвольный мышечный спазм внешней трети влагалища, препятствующий половому акту. Вызывает значительный дискомфорт или трудности в межличностных отношениях.
Предыдущие расстройства, в свою очередь, можно разделить на подтипы на основе различных критериев.
В зависимости от момента появления:
– постоянный тип (присутствует с начала половой жизни);
– приобретенный тип (развивается после периода нормального функционирования).
В зависимости от ситуаций проявления:
– генерализованный тип (дисфункция не ограничена отдельными видами стимуляции, ситуациями, взаимодействием с определёнными партнерами);
– ситуативный тип (дисфункция проявляется при определенных видах стимуляции, в определенных ситуациях или взаимодействии с определёнными партнерами);
В зависимости от причины:
– нарушения, вызванные психологическими факторами (эти факторы влияют на возникновение расстройства, его тяжесть, наступление обострения или устойчивость дисфункции; при этом особенности общего физического состояния и употребление каких-либо веществ не являются причинами расстройства);
– нарушения, вызванные сочетанием факторов (психологические факторы влияют на возникновение расстройства, его тяжесть, наступление обострения или устойчивость сексуальной дисфункции и при этом имеют место некие особенности общего физического состояния или употребление каких-либо веществ, которых, тем не менее, недостаточно для объяснения причин сексуальной дисфункции).
Сексуальная дисфункция, вызванная употреблением каких-либо веществ
В клинической картине преобладает клинически значимая сексуальная дисфункция, вызывающая значительный дискомфорт или трудности в межличностных отношениях. Из истории болезни, медицинского осмотра или лабораторных данных должно быть очевидно, что сексуальная дисфункция полностью объясняется употреблением каких-либо веществ. Данное расстройство нельзя отнести к категории сексуальных дисфункций, не имеющих причиной употребление каких-либо веществ.
Иные сексуальные дисфункции
Включает сексуальные дисфункции, не отвечающие критериям какой-либо конкретной сексуальной дисфункции. К этой категории относятся:
– отсутствие или значительное снижение субъективных эротических ощущений, несмотря на нормальное возбуждение и оргазм;
– случаи, когда врач приходит к выводу о наличии сексуальной дисфункции, но не может определить, является ли она первичной, вызванной общим заболеванием или употреблением каких-либо веществ.
Парафилии
При всех следующих расстройствах необходимо, чтобы они длились в течение не менее шести месяцев, и чтобы связанные с этим расстройством фантазии, импульсы или поведение вызывали у субъекта клинически значимый стресс или ухудшения в социальной, трудовой и других важных сферах его жизнедеятельности.
Эксгибиционизм
Повторяющиеся и вызывающие сильное сексуальное возбуждение фантазии, импульсы или поведение субъекта, которые включают демонстрацию своих половых органов другим, не ожидающим этого, лицам.
Фетишизм
Повторяющиеся и вызывающие сильное сексуальное возбуждение фантазии, сексуальные импульсы или поведение, связанные с использованием неодушевленных предметов. Предметы фетиша не ограничиваются женской одеждой, используемой для переодевания (например, в случае фетишистского трансвестизма) или инструментами и средствами, предназначенными для тактильной стимуляции половых органов (например, вибратором).
Фроттеризм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, импульсы или поведение, при которых сексуальное возбуждение и удовлетворение достигаются субъектом посредством прикосновения или трения его половых органов о другого человека, который этого не желает.
Педофилия
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, связанные с сексуальной активностью с одним или несколькими детьми препубертатного возраста (обычно тринадцати лет или младше), у лиц в возрасте не менее шестнадцати лет и не менее чем на пять лет старше детей, которые представляют для них сексуальный интерес.
Это не относится к субъектам позднего подросткового возраста, имеющим постоянные сексуальные отношения с субъектом 12–13 лет.
Субъект может испытывать сексуальное влечение к мальчикам или к девочкам или и к тем, и другим; расстройство может быть эксклюзивного типа (если субъект испытывает влечение только к детям) или неэксклюзивного типа, может ограничиваться или не ограничиваться инцестом.
Сексуальный мазохизм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, включающие акты реального, а не смоделированного унижения, избиения, связывания или других способов причинения боли самому субъекту.
Сексуальный садизм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, включающие реальные, а не смоделированные действия, при которых психологические или физические страдания жертвы (в том числе её унижение) вызывают сексуальное возбуждение у субъекта.
Фетишистский трансвестизм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, связанные с переодеванием у гетеросексуального мужчины.
Вуайеризм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, которые включают процесс подглядывания за обнажённым объектом, за раздеванием или половым актом; при этом объект наблюдения не знает, что за ним наблюдают.
Геронтофилия
В противоположность педофилии геронтофил испытывает половое влечение к лицам пожилого возраста.
Зоофилия
Под этим названием подразумевается расстройство, при котором человек испытывает сексуальное удовлетворение от полового акта с животными. Подобная практика не так редка, как можно было бы предположить, в том числе и в городах, где распространены случаи зоофилии в отношении домашних животных.
Некрофилия
Непременным объектом для достижения сексуального возбуждения являются трупы, которые могут использоваться непосредственно для сексуальных целей или могут присутствовать в виде символов (например, изображение смерти, связанных с ней ситуаций или похоронных церемоний, переодевание партнера соответствующим образом). Вариантом этого расстройства является влечение исключительно к больным, умирающим или находящимся в состоянии комы людям.
Копрофилия
Для достижения сексуального удовольствия субъекту необходимо видеть или совершать манипуляции с калом. Некоторые испытуемые просят партнера посотрудничать с ними каким-то образом в этом смысле, другие находят способы собрать человеческие фекалии, которые затем используют для мастурбации.
Урофилия
В этом случае незаменимым стимулом для сексуального возбуждения является моча; это может проявляться в необходимости наблюдать за партнером во время акта мочеиспускания или в просьбах обрызгать субъекта мочой, которую он может проглотить и так далее.
Гипоксифилия
Наблюдение явления, заключающегося в том, что трупы мужчин, умерших через повешение, демонстрируют эрекцию (явление, вызванное исключительно механическими причинами застоя крови в нижних областях после остановки кровообращения), привело к ошибочной гипотезе о том, что кислородное голодание в результате удушения является одним из факторов, способных усиливать сексуальные ощущения. Из-за этого время от времени происходят эпидемии смертей тех, кто, предпринимая тщетные попытки испытать сексуальное удовольствие от удушения, просят своих партнеров сжать их горло, или же сами используют предметы, способные вызвать удушье (например, пластиковые пакеты).
Телефонная скатология
Широко распространенное расстройство, которое все же обречено стать менее частым благодаря тому, что теперь телефоны могут определять входящие номера; оно состоит в том, чтобы получать удовольствие от произнесения фраз (обычно непристойных и/или оскорбительных) людям часто незнакомым и/или же выбранным на основе определенных критериев. Обычно условием является, чтобы человек, принимающий звонок, не давал согласия на подобные разговоры. Такое поведение обычно сопровождается мастурбацией.
Клизмофилия
Человек получает удовольствие от введения в задний проход, влагалище или уретру инструментов, предназначенных для введения жидкостей или газов (клизмы, насосы).
Также существуют расстройства гендерной идентичности, которые проявляются в сильной и стойкой идентификации себя с противоположным полом; эти расстройства мы рассматривать не будем.
Существует также сексуальные расстройства, обозначенные как «Иные»; эта категория включает расстройства, не соответствующие критериям какого-либо конкретного сексуального расстройства, и не являющиеся ни сексуальной дисфункцией, ни парафилией. Эта категория включает в себя:
1. Выраженное чувство неполноценности в отношении сексуальных возможностей или других характеристик, связанных с общепринятыми стандартами мужественности или женственности;
2. Дискомфорт, связанный с ситуацией повторяющихся сексуальных отношений с чередой партнеров, которые субъект воспринимает как предметы, которые нужно использовать;
3. Стойкий и сильный дискомфорт, связанный с сексуальной ориентацией.
К другим расстройствам, обычно включаемым в иные категории нарушений, при которых очень важен сексуальный аспект, могут относиться:
Эротоманиакальный бред
Это расстройство относится к категории бредового расстройства и характеризуется не причудливыми заблуждениями (то есть касающимися ситуаций, которые происходят в реальной жизни), исключением шизофрении, отсутствием ущерба для функционирования (кроме как самого заблуждения) или чрезмерным экстравагантным поведением и продолжительными перепадами настроения. Суть эротоманиакального бреда в том, что субъект уверен, что в него влюблен другой человек, обычно более высокого ранга или положения.
Бред ревности
Нередко для пары, находящейся в кризисе, характерна ревность, которая может быть взаимной или, что бывает чаще, проявляться со стороны одного партнера. Типично для расстройств, связанных с употреблением алкоголя (также коррелирует с импотенцией, вызванной им) и для некоторых форм паранойи. Всегда является причиной значительных проблем в отношениях пары; при этом часто бывает трудно определить, имеют ли подозрения и обвинения в предательстве партнера реальное основание; иногда такие обвинения создают ситуацию «самореализующегося пророчества»: «он/она все равно обвиняет меня в предательстве, почему бы и не сделать это на самом деле», что в итоге отрицательно сказывается на взаимоотношениях в паре.
Трансгрессивное поведение
Секс является сферой, в которой находит свою реализацию трансгрессивное (прим. ред. – противоправное) поведение, свойственное некоторым людям, обычно молодежи или подросткам. Другими видами трансгрессивного поведения являются употребление психоактивных веществ, злоупотребление продуктами питания, применение насилия, агрессии или другие виды преступного поведения.
Парасуицидальное поведение (рискованные половые связи)
В эту категорию можно включить все виды поведения людей, которые осознают риск для своего здоровья, связанный с беспорядочными половыми связями, осуществляемыми без какой-либо профилактики заболеваний, передаваемых половым путем. Тем не менее, бывают случаи, когда люди, имея неимоверное количество сексуальных контактов с незнакомцами, не осознают связанного с этим риска. Часто у таких людей имеются и другие психопатологические симптомы, поэтому их можно отнести к группе лиц, страдающих «расстройствами личности» различного рода (то довольно расплывчатое и неспецифическое определение, включающее множество устойчивых состояний, которые проявляются во всех областях жизнедеятельности человека).
Проблема взаимоотношений между партнерами
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM), к этой категории относятся случаи, когда объектом клинического внимания является характер отношений между супругами или партнерами, общение между которыми может иметь негативные характеристики (например, быть критическим), быть искаженным (например, на него могут влиять имеющиеся нереалистичные ожидания) или полностью отсутствовать (например, в случае отказа от общения); с этими расстройствами связаны клинически значимые нарушения функционирования человека или семьи при развитии симптомов у одного или обоих партнеров.
Глава 3
Стратегический подход к психотерапии
Обычно считается, что психотерапия обязательно должна быть долгим, трудоемким, сложным и очень дорогостоящим процессом.
Также многие уверены, что она непременно вызывает огромный стресс у пациента, которому придется обнажаться перед незнакомым человеком, раскрывать все свои сокровенные секреты, детские страхи и желания, в которых он не хотел бы никому признаваться.
На самом же лишь очень немногие из существующих сегодня по меньшей мере пятисот форм психотерапии предполагают подобное.
Стратегическая терапия не требует от пациента, ни чтобы он рискнул вступить на путь совершенствования самопознания, ни чтобы произнес вызывающее катарсис признание, ни, тем более, чтобы он научился жить со своими проблемами.
Стратегическая терапия задумана и структурирована, скорее, как своего рода шахматная партия: она ведется посредством ходов и ответных ходов, которые поочередно осуществляются терапевтом и пациентом. В конце этой «партии», которая является частью большой серьезной игры, они выигрывают или проигрывают вместе: победа в этом случае – это устранение проблемы, которую хотел решить пациент, а поражение – это неспособность устранить ее за короткий промежуток времени (ак правило, модель Краткосрочной Стратегической терапии предполагает решение задачи в течение примерно десяти сеансов).
Действия терапевта состоят, по большей части, в предписании заданий, которые пациент должен выполнять вне сеанса; эти предписания направлены на достижение конкретных целей, поставленных на первом сеансе по взаимному согласию пациента и терапевта. Эти конкретные цели направлены на устранение проблемы, озвученной пациентом.
Давайте кратко рассмотрим историю стратегического подхода к терапии вплоть до самых последних достижений в этой сфере.
Истоки стратегической терапии: Милтон Эриксон
Заслуга в разработке стратегического подхода в психотерапии принадлежит Милтону Х. Эриксону, американскому психиатру и психологу, имевшему исключительнейшие диагностические и терапевтические способности.
Его жизнь и деятельность были предметом углубленного изучения, но исследователи, тем не менее, так и не смогли получить полный ответ на вопрос, каким образом этот выдающийся терапевт мог добиваться невероятного исцеления пациентов за очень короткие сроки.
Эриксон, тяжело болевший с подросткового возраста (его тяжелое заболевание приводило к периодам вынужденной обездвиженности), страдавший двигательным параличом в результате двух эпизодов полиомиелита, тональной глухотой и тяжелой формой дальтонизма (он видел только один цвет – фиолетовый), несмотря ни на что, смог получить медицинское образование, приобрести специализацию в области психиатрии, затем – второе образование и диплом психолога; он опубликовал сотни статей и научных работ, основал и руководил научным журналом и ассоциацией по изучению гипноза.
На сегодня Эриксон признан величайшим исследователем научного гипноза двадцатого века. Постепенно, после пика популярности гипноза на рубеже девятнадцатого и двадцатого веков, врачи и психиатры стали отказываться от его применения в качестве метода лечения психических расстройств; стали получать распространение другие методы – и в первую очередь психоанализ, гипноз же приобрел несколько негативный оттенок значения и стал рассматриваться исключительно как эмпирическая практика, не имевшая научных обоснований в отличие от психоанализа. Именно так обстояли дела в Европе, да и в США гипнозу предпочитали психиатрию, основанную на психоанализе или, позже, на бихевиоризме: это проявлялось в том, что Эриксону и в его студенческой, и позже в профессиональной медицинской деятельности, часто мешали проводить исследования.
Эриксон был одарен неординарными интуитивными способностями и имел чрезвычайно сильную мотивацию; эти два элемента в сочетании друг с другом в первые же годы его клинической деятельности привели к развитию у него беспрецедентной способности замечать мельчайшие детали вербальной и невербальной коммуникации людей. Многие забавные истории из его жизни говорят нам о его исключительных способностях: так, например, он мог определить, в какой фазе находились его секретарши, – в предменструальной, менструальной или постменструальной – просто слушая стук клавиш их пишущих машинок; по поведению женщины он мог определить, что в детстве она была «любимицей своей бабушки»; мог мгновенно поставить чрезвычайно сложный диагноз и так далее.
Применение этих навыков в работе, которая заключалась в лечении людей, страдающих психологическими проблемами, сочеталось у Эриксона с безграничной самоотдачей. Он мог вовлечь всех членов своей большой семьи (у него было восемь детей) в процесс лечения и реабилитации психического больного, годами жившего в их доме; мог проводить сеансы гипноза продолжительностью шестнадцать часов, в течение которых он не прикасался к еде (у пациента были галлюцинации еды, поэтому Эриксон тоже не ел, чтобы не усиливать у него чувство голода); он мог полностью погрузиться в решение личных проблем пациента, не обращая внимания на собственную усталость.
Даже его подход к терапевтической практике был совершенно нетрадиционным: жесткие правила традиционного терапевтического «сеттинга» не учитывались; терапия могла вестись в офисе, в ресторане, на улице, пока терапевт ехал на велосипеде, в присутствии студентов или коллег.
Метод гипноза, разработанный Эриксоном, коренным образом отличался от гипноза, существовавшего до того момента. Последний был основан на наведении измененных состояний сознания (гипнотический транс) с помощью определенных ритуализированных техник (таких как фиксация взгляда, «магнетические пассы» и др.) и был направлен на устранение психопатологического симптома посредством внушения. Система, разработанная Эриксоном, обеспечивала наведение упрощённого транса просто посредством речи, без использования каких-либо привычных ритуализированных техник: гипнотизер вводил пациента в транс через общение, структурированное на различных уровнях в очень сложной форме, с помощью чего и становилось возможным влиять на поведение других людей, что в целом присуще человеческому общению. Этот подход определяется как «неформальный» именно из-за отказа от стандартных и ритуализированных техник. Пациента постепенно захватывает речь гипнотизера, и он бессознательно реагирует на внушения, которые скрыты внутри. Таким образом, решается проблема «сопротивления» пациента введению в транс. По словам Эриксона, «невозможно устоять перед гипнозом, если гипноз не используется»: действительно, пациенты Эриксона не воспринимали ситуацию как гипнотическую, поэтому воздействие осуществлялось постепенно и легко. Сам транс мог быть очень легким, поскольку Эриксон стремился достигнуть состояния «отзывчивости», при котором внушение было бы принято пациентом без сопротивления, и, таким образом, потенциал ситуации гипноза был бы использован с максимальным эффектом.
Сегодня эриксоновский гипноз также основывается на использовании определенных языковых и невербальных форм общения, которые могут вызвать нужные ассоциации и изменения в состоянии пациента без необходимости прибегать к формальным способам введения в транс.
Таким образом, согласно Эриксону, гипноз – это особый способ коммуникации. Гипнотическое состояние – это состояние, в котором человек, благодаря дезактивации и ослаблению логико-критических или рациональных компонентов своего разума, имеет привилегированный доступ к своему собственному внутреннему потенциалу и ресурсам.
К концу профессиональной деятельности Эриксона использование им гипноза постепенно уступило место прямым поведенческим предписаниям, которые давались пациенту часто с применением очень легких форм транса, чтобы упростить принятие их пациентом.
Другой фундаментальный аспект эриксоновской терапии – это смещение центра наблюдения с отдельного пациента на некое социально-семейное целое, в котором он существует. Другие лица (родственники, супруги, знакомые) также вносят свой вклад в терапию: их можно пригласить на психотерапевтический сеанс, они могут играть роль (активную или пассивную) при выполнении предписаний терапевта или даже могут быть единственными, кто вступает с ним в прямой контакт, в то время как пациент остается вне этого взаимодействия.
Хотя в течение нескольких десятилетий объектом терапии был отдельный пациент, при «системном» подходе акцент смещается на всю «систему взаимоотношений», то есть на все те отношения, которые пациент устанавливает с членами семьи и другими людьми внутри той среды, в которой он живет.
Идея заключается в циклическом взаимодействии, при котором любое действие, совершаемое любым компонентом системы, оказывает воздействие на каждый другой компонент этой системы, который в свою очередь тоже тем или иным образом влияет на первый действующий элемент, но не линейно, а рекурсивно.
Практический смысл этих принципов заключается в том, что психопатологический симптом, имеющийся у пациента, оказывает определенное воздействие на все компоненты системы, которые отражают это воздействие и также оказывают какое-то влияние на элемент – источник первичного воздействия; таким образом, изменение симптома у пациента окажет влияние на других людей, и, что наиболее важно, изменение в другом элементе системы отразится на симптоме, имеющемся у пациента. Следовательно, можно повлиять на симптом, воздействуя на других людей, а не на самого пациента.
На основе такого подхода и появилась семейная терапия.
Применение коммуникативных режимов «гипноза без транса», использование возможностей всех элементов системы взаимоотношений пациента и выполнение предписаний терапевта, то есть выполнение определенных «домашних заданий» – все эти важные аспекты были учтены при систематизации стратегического подхода, которую провели ученые так называемой Школы Пало-Альто, сформировавшейся вокруг Грегори Бейтсона, Джона Уикленда, Ричарда Фиша и Пола Ватцлавика. В частности, последний автор внес большой вклад в систематизацию идей различных ученых (философов, антропологов, психиатров, психологов) этой Школы, а также в философско-гносеологическое осмысление конструктивизма.
