скачать книгу бесплатно
Спортивная черепно-мозговая травма
Олег Алексеевич Шевелев
Андрей Вадимович Смоленский
В монографии изложены вопросы эпидемиологии, патофизиологии и клинических форм спортивной черепно-мозговой травмы в спорте, особенности современной диагностики и лабораторного контроля после перенесенной спортивной черепно-мозговой травмы, а также подходы к лечению, включая немедикаментозные и физические методы в восстановлении спортсменов после легкой черепно-мозговой травмы. Кроме того, представлены рекомендации по возвращению к занятиям спортом и соревнованиям спортсменов после спортивной черепно-мозговой травмы.
Монография предназначена широкому кругу специалистов клинической медицины, травматологам, неврологам, врачам ЛФК, спортивной медицины и специалистам, работающим в спорте.
В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.
Андрей Смоленский, Олег Шевелев
Спортивная черепно-мозговая травма
© Смоленский А. В., Шевелев О. А., 2024
© Оформление, издание. Издательство «Спорт», 2024
* * *
Авторы:
Смоленский Андрей Вадимович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой спортивной медицины Российского университета спорта «ГЦОЛИФК»;
Шевелев Олег Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», профессор кафедры общей патологии и патологической физиологии имени В. А. Фролова Медицинского института Российского университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.
Рецензенты:
Мельников Андрей Александрович – доктор биологических наук, заведующий кафедрой физиологии Российского университета спорта «ГЦОЛИФК»;
Петрова Марина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-клинической деятельности ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР); заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской реабилитации Медицинского института Российского университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.
Список сокращений и условных обозначений
АФК – активная форма кислорода
АТФ – аденозинтрифосфат
БА – болезнь Альцгеймера
БАС – боковой амиотропический склероз
БП – болезнь Паркинсона
ВЧД – внутричерепное давление
GFAP – глиальный фибриллярный кислый белок
ГК – глиальные клубки
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДАП – диффузное аксональное повреждение
ДГК – докозагексаеновые кислоты
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ДМРТ – диффузионная МРТ
ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения
КФК – креатинфосфокиназа
КЦГ – краниоцеребральная гипотермия
КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
ЛВД – лобно-височная деменция
ЛЧМТ – легкая черепно-мозговая травма
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФК – нейрофибриллярные клубки
НН – нейропильные нити
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
НФЛ – Национальная футбольная лига
ОАКТ – общая аэрокриотерапия
ОВСЭП – остро возникшие симптоматические эпилептические приступы
ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПКС – постконтузионный синдром
ПЭТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография
ПТА – посттравматическая амнезия
СГМ – сотрясение головного мозга
ФМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография
ФА – фракционная анизотропия (ФА)
ЭЭГ – электроэнцефалограмма
ЭАКТ – экстремальная аэрокриотерапия
ЭПК – эйкозапентаеновая кислота
ХТЭ – хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ)
ЧМТ – черепно-мозговая травма (ЧМТ)
ACRM – Американский конгресс реабилитационной медицины
АМРА – б-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота
APA – Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association)
АроЕ – аполипопротеин Е
АРР – белок-предшественник амилоида
BESS – система оценки ошибок равновесия
BIAA – Американская ассоциация по травмам головного мозга (Brain Injury Association of America)
EFNS – Европейская федерация неврологических сообществ
JNK – N-концевые протеинкиназы C-Jun
LLLT – низкоинтенсивная лазерная терапия
mBESS – модифицированная система подсчета очков за ошибки баланса
NAC – N-ацетилцистеин
NF – нейробиоуправление
Nf-L – легкий белок нейрофиламентов
NIBIB – Национальный институт биомедицинской визуализации и биоинженерии
NINDS – Национальный институт неврологических расстройств
NSE – нейрон-специфическая енолаза
РВМ – фотобиомодуляция
PCSS – шкала симптомов после сотрясения мозга
rTMS – транскраниальная магнитная стимуляция
RTP – возвращение к игре
S100B – кальций-связывающий белок
SAC – стандартная оценка сотрясения мозга
SWI – взвешенная по чувствительности визуализация
tDCS – транскраниальная стимуляция постоянным током
tVNS – чрескожная стимуляция блуждающего нерва
Введение
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одна из главных проблем современного здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, травма, в том числе ЧМТ, является одной из 3 основных факторов (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями) смертности населения в мире. Для трудоспособного населения травматизм – ведущая причина летальных исходов. Черепно-мозговая травма продолжает оставаться популярной темой в медицинском сообществе и социальных сетях, особенно в молодежном спорте. За последние десять-пятнадцать лет мы наблюдали увеличение числа посещений неотложной помощи детьми и подростками с ЧМТ, связанной со спортом, в два-три раза.
Черепно-мозговая травма – повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза. Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 мин) и/или амнезия (до 24 ч). Она включает в себя две нозологии: сотрясения головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести. Сотрясение головного мозга (СГМ) – наиболее легкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).
Сотрясение мозга – своеобразный тип легкой черепномозговой травмы – травма, часто встречающаяся в различных контактных и бесконтактных видах спорта, таких как бокс, боевые искусства, американский футбол, регби, футбол, хоккей, верховая езда и горные лыжи. Сотрясение мозга возникает всякий раз, когда внешние силы определенной интенсивности провоцируют ускорение-торможение мозга, и характеризуется быстрым возникновением кратковременных нарушений неврологических функций, спонтанно разрешающихся в течение недель и сохраняющихся в течение более длительного времени лишь в небольшом проценте случаев. Широкий спектр молекулярных изменений, включая митохондриальную дисфункцию, дефицит энергии и изменения экспрессии генов и белков, запускается сотрясением мозга и длится дольше, чем клинические симптомы. В последние годы сотрясение мозга стало основным вопросом обсуждения среди специалистов спортивной медицины, спортсменов, средств массовой информации и спортивных спонсоров в отношении возвращения спортсменов в игру после сотрясения мозга. Дальнейшее совершенствование профилактики и лечения спортсменов с сотрясением мозга, или ЛЧМТ, требует обширных исследований в различных дисциплинах. Исследовательская работа должна быть сосредоточена как на профилактике, так и на контроле. Усилия исследователей и врачей должны быть направлены на лучшее понимание молекулярных изменений, происходящих в мозге после сотрясения мозга, и четкое определение процесса восстановления после сотрясения мозга для безопасного возвращения спортсменов к игре. Специалистам спортивной медицины крайне важно быть в курсе достижений в понимании сотрясения мозга и способов реабилитации каждого отдельного игрока, получившего ЧМТ.
Сотрясение мозга, связанное со спортом, представляет собой черепно-мозговую травму, вызванную биомеханическими силами. Несколько общих особенностей, которые можно использовать при клиническом определении характера сотрясения головы:
– может быть вызвано либо прямым ударом по голове, лицу, шее или другой части тела с импульсной силой, передаваемой на голову;
– обычно приводит к быстрому началу кратковременного нарушения неврологической функции, которое проходит спонтанно. Однако в некоторых случаях признаки и симптомы развиваются в течение нескольких минут или часов;
– может привести к нейропатологическим изменениям, но острые клинические признаки и симптомы в основном отражают функциональные нарушения, а не структурные повреждения, и поэтому при стандартных структурных нейровизуализационных исследованиях никаких отклонений не выявляется;
– приводит к ряду клинических признаков и симптомов, которые могут включать или не включать потерю сознания. Разрешение клинических и когнитивных особенностей обычно происходит последовательно. Однако в некоторых случаях симптомы могут быть продолжительными.
Сотрясение мозга признано клиническим синдромом биомеханически вызванного изменения функции мозга, обычно влияющего на память и ориентацию, которое может включать потерю сознания. Симптомы рассматриваются как факторы риска тяжелых или длительных ранних нарушений, включая головную боль, утомляемость/затуманенность сознания и головокружение, изменение психического статуса и дезориентацию. При диагностике сотрясения мозга рекомендуется мультидисциплинарный подход к оценке и лечению.
Термины «сотрясение мозга» или ЛЧМТ часто используются как синонимы, особенно в контексте спортивных травм, однако они не всегда относятся к одному и тому же. В самом последнем консенсусном заявлении о сотрясении мозга, связанном со спортом, говорится, что сотрясение мозга является разновидностью менее тяжелой ЛЧМТ, при которой изменение функции мозга является результатом травматического повреждения.
Вне спортивного контекста определение, предложенное Американским конгрессом реабилитационной медицины, гласит, что ЛЧМТ представляет собой «травматически вызванное физиологическое нарушение функции мозга, проявляющееся по крайней мере одним из следующих признаков: (1) любой период потери сознания; (2) любая потеря памяти о событиях непосредственно до или после несчастного случая; (3) любое изменение психического состояния во время несчастного случая (например, чувство ошеломления, дезориентации или спутанности сознания) и (4) очаговый неврологический дефицит, который может быть или не быть преходящим, но при котором тяжесть травмы не превышает следующего: потеря сознания на ~30 мин или менее чем 30 мин, начальная оценка по шкале комы Глазго (ШКГ – GCS) 13–15 баллов и посттравматическая амнезия (ПТА) не более 24 часов». В более поздней Международной классификации болезней (МКБ-11) сотрясение мозга определяется просто как потеря сознания, вызванная травмой. К наиболее уязвимым видам спорта в отношении ЛЧМТ следует отнести: велоспорт, бокс, тхэквондо, спортивные единоборства, американский футбол, бейсбол, баскетбол, футбол, скоростной спуск, сноуборд, фристайл, верховую езду, гимнастику, чирлидинг, а также ряд любительских видов спорта, включая скейтборды и самокаты, роликовые коньки и др.
Важно понимать, что спортсменов следует рассматривать как уникальную группу населения со своей культурой и факторами риска. Максимизация производительности часто является основной целью, даже если это достигается за счет телесных повреждений. Когнитивные нарушения, а также долгосрочные последствия, такие как ранняя деменция, были связаны с рецидивирующими черепно-мозговыми травмами и даже повторяющимися субконтузионными ударами у спортсменов.
Глава 1. Эпидемиология черепно-мозговой травмы
