скачать книгу бесплатно
. Наиболее распространено мнение, что он заразился, когда уезжал из Вашингтона в Геттисберг, от своего маленького сына Тодда, у которого болезнь и сыпь, вероятно, ошибочно диагностировали как скарлатину. Не было никаких данных о том, что Линкольн прошел вакцинацию. Хотя Линкольн и оправился от оспы, вероятность смертельного исхода была сильна. Поэтому когда слухи о его болезни все-таки просочились за пределы Белого дома, это вызвало сильную озабоченность не только в Северной Америке, но и в Европе. И Китай, и Япония теряли своих императоров из-за оспы, и веками ранее правители европейских стран тоже умирали от оспы. В Вашингтоне Конгресс молился о выздоровлении Линкольна, а все, кто навещал больного, были привиты. И даже несмотря на это камердинер Линкольна, Уильям Джонсон, перенес тяжелое заболевание. Сенатор США Лемюэль Боуден, республиканец от штата Вирджиния, заразился и умер от оспы.
На Европейском континенте во время Франко-прусской войны 1870–1871 годов прусская армия численностью более 800 000 человек регулярно проходила вакцинацию раз в семь лет; немцы потеряли из-за оспы менее 300 человек из 8360 зараженных. Напротив, командование французской армии, не верившее в регулярную вакцинацию, потеряло свыше 23 000 человек из-за оспы, заражены же были более 280 000.
ОПИСАНИЕ ВИРУСА НАТУРАЛЬНОЙ ОСПЫ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИСТОРИИ ВАКЦИНАЦИИ
Оспа, или натуральная оспа, – это тяжелое, сопровождающееся лихорадочным состоянием (фебрильное) инфекционное заболевание, для которого характерна кожная сыпь с везикулами, со временем увеличивающимися и заполняющимися гноем
. Клиническое и патологическое обследование пациентов, а также подробные лабораторные исследования мышей, инфицированных вирусом мышиной оспы (эктромелией), и кроликов, зараженных вирусом коровьей оспы, являются источником имеющейся информации о протекании и патогенезе оспы
. Вирус оспы проникает в организм респираторным, воздушно-капельным путем (через рот и нос), где сначала размножается в слизистых оболочках, а потом в расположенных рядом лимфатических узлах. Попадая в кровоток, вирус переносится к внутренним органам, таким как селезенка, лимфатические узлы, печень и легкие. Затем в результате циклического размножения вируса образуется большая вирусная популяция. Инкубационный период составляет примерно 12 дней с момента контакта с источником инфекции до начала болезни, но может продолжаться и 7–17 дней. После этого вирус вторично проникает в кровь, и это вторжение завершает инкубационный период, так как инфицированный начинает чувствовать себя действительно больным. На этой, острой стадии температура у больных поднимается от 38,89 до 41,1 °C, они испытывают головную и мышечную боли, а также боль в области живота. Начинается рвота и наступает полный упадок сил. Затем вирус проникает в кожные покровы, где он размножается в клетках эпидермиса. Через три-четыре дня появляются характерные высыпания на коже. Сначала образуются пятна (макулы), которые переходят в кожные вздутия (папулы), заполняющиеся жидкостью (везикулярная стадия). И наконец, на вторую неделю заболевания жидкость в папулах инфицируется, и образуются гнойнички (пустулы).
Инфекция может распространяться на любой стадии заболевания оспой: за день до появления высыпаний до полного заживления кожных повреждений и отторжения корок. На ранних стадиях заболевания инфекция передается кашлем и через назальные выделения.
Хотя распространение инфекции воздушно-капельным путем и считалось возможным
, описание первых симптомов появилось в 1902 году в классической научной статье, в которой Джон Треш, медицинский работник системы здравоохранения в английском графстве Эссекс, приводил свои наблюдения. Треш проводил оценку ситуации в районе Орсетт Унион, где наблюдалось избыточное количество случаев заражения оспой, при этом слишком высокая степень заболеваемости приходилась на город Перфлит. Проанализировав результаты своих наблюдений начиная с 1892 года, Треш пришел к выводу, что единственным источником инфекции были корабли, пришвартованные в Темзе, как раз напротив Перфлита. Корабли принадлежали Лондонскому столичному совету по приютам и использовались для изоляции больных с острой формой оспы. Треш и его помощник Мистер Сауден заметили, что к 1902 году 1/10 населения Перфлита переболела оспой. После этого болезнь распространилась на городок Уэст Таррок и в меньшей степени на соседние приходы, такие как Стаффорд, Эйвли, Уэннингтон и Эрит. На карте из отчета Треша, опубликованного в Lancet
, было показано расположение госпитальных кораблей по отношению к Перфлиту и окрестным городкам. Вакцинация повсюду в этой области проводилась одинаково небрежно и нерегулярно. Тем не менее именно жители Перфлита болели оспой значительно чаще, чем жители соседних городков. «Почему?» – задался вопросом Треш. Продемонстрировав, что количество не прошедших вакцинацию уязвимых для инфекции людей во всех приходах Орсетт Униона в графстве Эссекс было примерно одинаковым, он рассчитал расстояние от госпитальных кораблей с больными оспой до каждого из упомянутых населенных пунктов. Кроме того, он привел диаграмму преобладающих над Темзой ветров. Близость Перфлита к госпитальным кораблям и диаграмма потоков ветра разрешили загадку о том, почему в соотношении ко всему населению Эссекса в Перфлите в четыре раза больше заболевших оспой, чем в Уэст Тарроке, и в 30 раз больше заболеваний, чем в остальных местах. Как отмечал Треш:
Еще более неоспоримое доказательство получаем, рассмотрев соотношение между преобладающими ветрами и распределением болезни… Наиболее частое направление ветра – юго-запад или западо-юго-запад, и, следовательно, потоки воздуха должны проходить над той частью Перфлита, находится к югу от железной дороги. Между домами здесь и теми, что к западу от железной дороги, находится территория, очень мало застроенная жильем. К западу от железной дороги расположены группой 32 дома почти к северу от кораблей. В ту сторону ветер почти никогда не дует; соответственно, если инфекция переносится по воздуху, жители этих домов от нее должны быть фактически избавлены. Именно это и подтверждается. В западном Перфлите с населением 137 человек был лишь один заболевший: в Южном Перфлите, где проживают 342 человека, был 41 случай заболевания. Иными словами, в домах, ближайших к кораблям и находящихся на пути преобладающих ветров, на каждые восемь человек приходится один заболевший. Если бы подобная ситуация с ветрами и источником инфекции случилась в Лондоне, за последние семь месяцев там было бы более полумиллиона заболевших.
Очевидно, что ветер приносил оспу с госпитальных кораблей, пришвартованных на Темзе, вызывая 43-кратное повышение заболеваемости в поселках и городках, находившихся на пути потоков воздуха, идущих от кораблей, по сравнению с населенными пунктами, остававшимися в стороне. Расстояние, на которое переносился ветром вирус оспы, было равно примерно трем четвертям мили. Альтернативная гипотеза, что оспа распространялась с зараженными сточными водами, сливаемыми в реку, была признана менее вероятной, хотя несколько жителей окрестностей, искупавшись в Темзе, действительно подхватили оспу. Тем не менее высокая заболеваемость в Перфлите и несколько случаев заражения в других местах среди купавшихся в реке никак не коррелировались.
Далее, когда гнойники на коже полностью созревают, они сами по себе становятся источником инфекционного агента. Вирусом оспы можно заразить одежду, постельное белье, пыль и другие неодушевленные предметы (фомиты), где инфекция будет оставаться месяцами. Именно такие инфицированные одеяла были по приказу генерала Джеффри Амхерста отданы индейцам в Массачусетсе – ранний пример преднамеренного применения микробной инфекции в войне.
Угроза оспы не прекращалась на протяжении всей зафиксированной истории человечества. К концу XVIII столетия болезнь стала эндемичной в крупнейших городах Европы и Британских островов. Почти 1/10 всего населения мира погибла, остались инвалидами или были обезображены оспой: «Никто не смел считать, что у него есть дети, пока они не переболели оспой». Детский стишок, символизирующий и оспу, и бубонную чуму, и их обычный итог, звучал так:
Ring around the rosie,
Pocket full of posies,
A-tishoo, a-tishoo,
All fall down[13 - Вокруг розовых кустов, / Среди травок и цветов, / Водим, водим хоровод, / Как заканчиваем круг, / Мы чихаем дружно вдруг.В некоторых вариантах вместо a-tishoo, a-tishoo («Апчхи, апчхи!») поется ashes, ashes (то есть «Прах, прах!»). – Прим. изд.].
Именно в атмосфере ужаса, когда смерть не делала исключений ни для королей и буржуазии, ни для крестьян, начался поиск способа предотвращения оспы. Вариоляция использовалась в Корее и Китае еще в I веке. Сохранились письменные свидетельства того, что вариоляция практиковалась в 960–1280 годах при династии Сунь. Процедура состояла в том, что высохшие корки с гнойников растирали в порошок и вдыхали его через нос. Этот метод вариоляции из Китая дошел до Индии, а оттуда попал в Персию и Турцию. Наиболее распространенной альтернативой этой процедуре было извлечение вязкой жидкости из оспенных гнойников и втирание ее в царапину, сделанную на коже руки иглой.
Лондонское королевское общество было впервые проинформировано о вариоляции около 1700 года и начало собирать данные об этой процедуре в первое десятилетие XVIII века, в основном, от одного из членов общества врача Эммануэля Тимони
. Свои медицинские степени доктор Тимони получал в университетах Падуи и Оксфорда. Позднее он служил в Константинополе семейным доктором у британского посла. Там он и наблюдал вариоляцию и в подробностях записал всю процедуру для королевского общества. В его отчетах детально описано, как на 12–13-й день болезни жидкость вытягивалась из пустул на теле больного, у которого не было осложнений, затем закачивалась в чистый стеклянный контейнер и переносилась на свежие порезы, нанесенные иглой в мясистой части руки реципиента. Леди Мэри Монтегю, жена британского посла в Турции, наблюдала проведение подобной процедуры в 1718 году.
Для леди Монтегю, женщины замечательной красоты, заражение оспой в 26 лет стало ужасной трагедией: она поправилась, но лицо ее навсегда осталось изуродованным. Ее брату повезло меньше – он умер от этого заболевания. Опасаясь за жизнь своего шестилетнего сына в случае заражения оспой, леди Монтегю сделала ему вариоляцию в Константинополе в отсутствие мужа, видимо, из-за того, что он возражал против ее проведения. Лорд Монтегю был не единственным, кто не желал принимать вариоляцию. Капеллан Британского посольства в ярости утверждал, что вариоляция была делом нехристианским, а потому пройти успешно могла только у неверующих. Тем не менее вариоляция была проведена, и проделал процедуру хирург Шотландского посольства доктор Мейтленд под надзором доктора Тимони. Прививка оказалась удачной, и сын леди Монтегю оспой не заражался и не болел.
Позднее леди Монтегю рассказала о вариоляции своей подруге Каролине Ансбахской, принцессе Уэльской и впоследствии королеве Англии в правление Георга II. Она живо описала эффективность процедуры во многих случаях, которые она видела, особенно о вариоляции сына. В 1721 году во время вспышки оспы в Лондоне принцесса Уэльская попросила д-ра Мейтленда провести вариоляцию своей трехлетней дочери. Вскоре после этого он по просьбе принца и принцессы Уэльских, а также членов Лондонского королевского общества сделал прививки шести осужденным преступникам в Ньюгейтской тюрьме. Наградой преступникам за согласие подвергнуться вариоляции была свобода, при условии что они останутся живы и окажутся невосприимчивы к активному контакту с оспой. За процедурой наблюдали 25 членов королевского общества, ее освещали газеты. Проведенная вариоляция привела к впечатляющему защитному эффекту. Одна из трех женщин, подвергнутых вариоляции, Элизабет Харрисон, позднее отправилась в Хертфорд во время эпидемии оспы. Она не заболела оспой, несмотря на то, что ухаживала за больным с активной стадией болезни и лежала в одной постели с ребенком шести лет, болевшим шесть недель. Этот и другие примеры успешной вариоляции были приведены доктором Мейтлендом в книге, посвященной им принцу и принцессе Уэльским. Позже он отправился в Европу для вариоляции принца Фредерика Ганноверского. Врачи из всех частей Европы после этого стали приезжать, чтобы изучить процесс вариоляции, который проводился под надзором Королевского общества и спонсировался принцем и принцессой Уэльскими. В итоге вариоляция защитила многих реципиентов от оспы, с которой им пришлось столкнуться позднее, хотя 2 % привитых от оспы все же умирали.
В Соединенных Штатах вариоляция начала развиваться своим независимым путем. В 1706 году преподобный Коттон Матер из Бостона услышал о том, как проводится вариоляция в Африке, от своего африканского раба. Получив дополнительную информацию от работорговцев, Матер раздобыл и прочитал статью доктора Тимони
, описывающую вариоляцию, как она была опубликована в «Философских трудах Лондонского королевского общества». После этого Матер стал активно разыскивать врачей в Бостоне, чтобы провести вариоляцию для защиты от вспышек оспы, часто повторявшихся среди бостонского населения. Один из врачей, Забдиель Бойлстон из Бруклина, штат Массачусетс, успешно привил своего шестилетнего сына, 30-летнего раба и двухлетнего сына раба. Эти результаты вместе с информацией о вариоляциях еще семи других людей Бойлстон опубликовал в Boston Gazette 17 июля 1721 года. В 1722-м он провел вариоляцию 242 пациентов, шесть из которых скончались. Его данные демонстрировали 2,5 %-ный уровень смертности у тех, кто прошел вариоляцию. Для сравнения, обычный уровень смертности во время большинства эпидемий оспы составлял 25–30 %. Именно эта информация, подробно описывающая работу Бойлстона, в сочетании с гибелью солдат от оспы в армии побудили Джорджа Вашингтона провести вариоляцию войск Континентальной армии, а также стали причиной вариоляции Джона и Эбигейл Адамсов и многих других. Вариоляция продолжала оставаться популярной, пока Эдвард Дженнер не предложил более безопасную альтернативу в 1798 году. Великий микробиолог Луи Пастер, который в 1879 году ослабил бактерию птичьей холеры, замедлив ее прохождение через тканевую культуру, а также экспериментально выработал условия ослабления вирулентности бактерий и вирусов, применил слово «вакцина» для описания обобщенной группы иммунизирующих продуктов. Он выбрал это слово в честь работы Дженнера над вакциной и продуктами вакцинации на основе вируса коровьей оспы (лат. vacca – «корова»). При использовании вакцины на основе самого ослабленного вируса коровьей оспы вместо вариоляции вирусом натуральной оспы смертность снизилась с 2–3 человек на каждые 100 до 1 на 100 000, а потом – и до 1 на 1 000 000.
Эдвард Дженнер, провинциальный врач XVIII века в небольшом торговом городе Беркли в английском графстве Глостершир, заметил, что у доярок в его области были прекрасная кожа и чудесный цвет лица, в отличие от обезображенных оспинами деревенских жителей, переболевших оспой:
Куда ты идешь, моя краса?
«Коров доить, сэр», – сказала она.
А мне с тобой можно, моя краса?
«Милости прошу, сэр», – сказала она.
Кто твой отец, моя краса?
«Крестьянин, сэр», – сказала она.
Чем ты богата, моя краса?
«Лицом своим, сэр», – сказала она.
Ему было известно, что доярки, подвергавшиеся заражению вирусом коровьей оспы, натуральной оспой не болели. В 1796 году он получил везикулу, образовавшуюся из-за заражения коровьей оспой, с руки своей пациентки Сары Нилмс и перенес ее на кожу парнишки Джеймса Фиппса. (Рисунок 4.3 на вклейке.) Позднее, когда Фиппс побывал в контакте с вирусом оспы и даже получил вирусную прививку, он оказался невосприимчив к инфекции. Эти и подобные наблюдения убедили Дженнера в целесообразности и преимуществах вакцинации вирусом коровьей оспы в качестве превентивной терапии против оспы натуральной. Со временем Дженнер составил подробный протокол процедуры вакцинирования, сопровождаемый иллюстрациями и описанием ожидаемых результатов
. И все же Дженнер не был первым, кто применил именно вирус коровьей оспы для прививки от оспы натуральной. Бенджамин Джести, фермер и скотовод в Дорчестере, привил свою жену и двух сыновей веществом, извлеченным непосредственно из лезии на вымени коровы из стада его соседа мистера Элфорда. Джести знал о положительных результатах от использования вируса коровьей оспы для защиты от натуральной оспы. Ранее он заметил, что две его служанки, переболев коровьей оспой, приобрели стойкий иммунитет к оспе натуральной при повторяющихся контактах с инфекцией. От своих соседей он узнал о других подобных случаях. Несомненно, обычные люди, непрофессионалы, также применяли схожие профилактические меры, используя для этого иммунизирующий материал, взятый непосредственно от зараженных коров. В 1764-м, за 32 года до вакцинации Джеймса Фиппса Дженнером, Анджело Гатти опубликовал «Размышления о вариоляции» (Reflexions on Variolation), в которых описывались преимущества этой процедуры и природа оспенной инфекции. Он также поднимал вопрос о способах ослабления вирулентности вируса оспы для снижения заболеваемости и смертности, вызываемых им.
Помимо врачебной деятельности, Дженнер был еще и увлеченным натуралистом. Он коллекционировал окаменелости и биологические образцы для исследования и изучал размножение жаб и угрей. Затем, когда в 1771 году Джозеф Бэнкс вернулся из кругосветного плавания с Джеймсом Куком, проходившего главным образом по Тихому океану, он обратился к Дженнеру, чтобы тот помог ему классифицировать ботанические материалы, собранные Бэнксом во время экспедиции. Дженнер первым описал, как птенцы кукушки выкидывают других птенцов из гнезда своих приемных родителей и как те потом их выкармливают. На основании этих исследований и публикации «Естественной истории кукушки» (The Natural History of the Cuckoo) он стал членом Лондонского королевского общества. Хотя Дженнер и публиковал свои работы в «Журнале королевского общества» (Royal Society Journal), ему отказали в возможности как представить доклад, так и опубликовать свои наблюдения об оспе. Этот отказ сопровождался запиской о том, что «его информация противоречит общепринятым знаниям» и что «будет лучше для его репутации, если он ее ценит, чтобы он не пропагандировал такую дикую идею (идею вакцинации)».
РИСУНОК 4.3. «Коровья оспа, или великолепный эффект новой прививки. Публикация Общества противников вакцинации». Не все считали процедуру вакцинации замечательной. На карикатуре Джеймса Гилрэя 1802 года показано, как у прошедших вакцинацию вырастают части коровьих тел. Источник: Wellcome Collection. CC BY
К счастью для человечества, Дженнер проигнорировал отповедь этого выдающегося ученого общества и два года спустя опубликовал свои изыскания
за собственный счет. Брошюра Дженнера «Исследование причин и последствий variolae vaccinae болезни, обнаруженной в некоторых из западных графств Англии, особенно Глостершире, и известной под названием “коровья оспа”», содержала точное описание 20 пациентов, чей устойчивый иммунитет к натуральной оспе образовался после вакцинации вирусом коровьей оспы. Важность этого неординарного вклада была признана многими его современниками, но не всеми. Противники Дженнера утверждали, что вакцинация отвратительна, что инфицировать здорового человека мерзким веществом, взятым у животного, – полное безобразие, что у жертв вакцинации вырастают рога и они становятся похожи на коров; что это вмешательство в промысел Божий, так как вакцинация не упоминается нигде в Библии. (Рисунок 4.4.) Эта оппозиция поддерживалась как представителями медицинских и деловых кругов, так и религиозными лидерами. Даже поэт лорд Байрон определил вакцинацию вирусом коровьей оспы как преходящую моду.
Now look around, and turn each trifling page,
Survey the precious works that please the age;
What varied wonders tempt us as they pass!
The cowpox, tractors, galvanism, and gas in turn appears[14 - Отрывок из поэмы «Английские барды и шотландские обозреватели» Джорджа Байрона (1809).Так оглянись вокруг, перелистай ничтожные страницы,Взгляни на драгоценные труды, что веку нашему тщеславному милы;И как разнообразны чудеса, что нас прельщают, мимо проходя!Чредой являясь друг за другом тут,Тягач, коровья оспа, гальванизм и газ грядут. – Прим. пер.]
Дженнер вынес эти удары: его брошюру читали, а прививки вирусом коровьей оспы очень скоро начали применять в разных областях Британии, европейского континента, а также Южной и Северной Америки. Сам Дженнер получал письма благодарности со всего света. Так, в 1806 году президент Томас Джефферсон написал Дженнеру, чтобы поздравить его с великим достижением: «Вам должна приносить отраду мысль о том, что человечество никогда Вас не забудет. Будущие нации будут знать из истории, что существовала отвратительная болезнь – оспа, и ликвидирована она была Вами». Наполеон, воевавший тогда с Британией, отпустил на свободу английских военнопленных и позволил им вернуться на родину по просьбе Дженнера. Наполеон заявил, что не может «отказать ни в чем такому великому благодетелю человечества». В 1807 году вожди Пяти наций североамериканских индейцев послали Дженнеру пояс вампум с письмом благодарности. Их народ мучительно страдал от оспы, занесенной как случайно больными европейцами так и намеренно – через переданные им одеяла, зараженные оспой. В результате погибли сотни тысяч их соплеменников. В их письме говорилось: «Брат! Наш Отец донес до нас книгу, посланную тобой, чтобы научить нас использовать знание, открытое тебе Великим Духом, посредством которого (открытия) оспа, смертный враг нашего племени, может быть изгнана из мира… Мы посылаем с этим пояс и бусы вампум в знак нашей признательности за твой драгоценный дар». Из всех своих многочисленных наград Дженнер больше всего ценил пояс. Он с гордостью надевал его на все официальные встречи. В Британии он получал денежные вознаграждения в 10 000 и 20 000 фунтов стерлингов в 1802 и 1807 годах соответственно. Дженнер был назначен сверхштатным врачом короля Георга IV.
И все же вокруг вакцинации не утихала открытая и шумная полемика. В качестве одного из примеров можно привести дело Бенджамина Уотерхауза и Джеймса Смита в США
. В 1783 году по возвращении в Бостон после нескольких лет учебы за рубежом Бенджамин Уотерхаус был назначен профессором теоретической и практической физики в только что основанной Гарвардской школе медицины. Восемь лет он обучался в лучших медицинских школах того времени: Университете Эдинбурга в Шотландии и Лейденском университете в Голландии. Получив медицинскую степень в Лейденском университете, он остался там на дополнительное обучение и столовался с американским министром Джоном Адамсом. Позднее Адамс станет вторым президентом Соединенных Штатов. В Гарвард Уотерхауз прибыл в 1783 году. От друзей в Англии он получил экземпляр публикации Дженнера 1799 года. С этого дня он посвятил все свои силы на защиту использования вместо вариоляции вируса коровьей оспы для вакцинации против оспы натуральной. Лично от Дженнера он получил стеклянный сосуд с вирусом коровьей оспы и использовал его для вакцинации своего сына и других людей. При контакте с оспой или после вариоляции пациенты, привитые коровьей оспой, не заболевали. Однако многие другие врачи в Бостоне и окрестностях были против вакцинации. Коалиция врачей из Гарварда и жителей Бостона послала петицию Бостонскому комитету здравоохранения в 1802 году, требуя устроить публичную проверку новой вакцины. Возможно, это и не входило в их планы, но проверка ясно доказала превосходство вакцинации над вариоляцией. После этого комитет здравоохранения стал настаивать на том, чтобы врачи согласились с вакцинацией в принципе. Затем Уотерхауз написал Томасу Джефферсону и послал ему свою брошюру «Перспективы избавления от оспы» (Prospect of Eliminating Smallpox). Джефферсон ответил: «Каждый друг человечества должен с радостью воспринимать это открытие, посредством которого еще одно зло изъято из условий жизни человека; и большинство из нас рассматривают возможность того, что будущие усовершенствования и открытия, возможно, еще сильнее сократят этот каталог бед».
Сам Джефферсон активно участвовал в борьбе за вакцинирование. Благодаря его усилиям вакцинный материал, полученный от Уотерхауза, был послан сначала в родную Джефферсону Вирджинию, затем в Пенсильванию и многочисленные области на Юге. Джефферсон также послал вакцину Дженнера с Меривезером Льюисом и Уильямом Кларком в их экспедицию для исследования Луизианской покупки и для того, чтобы найти проход к Тихому океану. Он проинструктировал Льюиса, как ее использовать, и потребовал, чтобы ее доставили в приграничные территории и индейцам
. И наконец, Джеймс Мэдисон, четвертый президент Соединенных Штатов, который был знаком как с деятельностью Джефферсона, так и с работой Уотерхауза, подписал первый в своем роде закон, о продвижении вакцинации.
Чтобы применить эту важнейшую медицинскую манипуляцию на практике, д-р Джеймс Смит из Мэриленда был назначен федеральным представителем по распределению вакцины. Сопротивление вакцинации, однако, было по-прежнему очень сильно. По своим политическим убеждениям Уотерхаус был религиозным квакером, и как таковой – пацифистом. Несмотря на популярность Войны за независимость, он выступал против нее. Чтобы не оказаться втянутым в военные действия, он отправился в Британию в первой половине 1775 года. Более того, он родился на Роуд Айленде, и в Бостонском обществе многие считали его чужаком. И наконец, его политические симпатии были на стороне Томаса Джефферсона и его стиля правления, популизма в демократии. В противоположность Уотерхаусу бостонская элита поддерживала федерализм и считала Джефферсона аморальным. И, как часто случается в истории, политическая власть победила здравый смысл. В 1812 году коалиция врачей в Гарварде и по всему Бостону в союзе с церковными лидерами добились смещения Уотерхауза с его поста главы Гарвардской школы медицины. Соответственно изменяющийся политический климат в Вашингтоне в 1820-х годах привел к отмене закона о вакцинации, за чем последовала отставка Джеймса Смита с его поста в 1822 году. В результате к 1840-м годам число эпидемий и смертей от них в США снова возросло.
В начале XIX века и Дженнер, и Джефферсон высказывали надежду, что когда-нибудь оспу можно будет совсем уничтожить. Однако первое серьезное предложение ликвидировать это заболевание появилось только более чем через 150 лет после того, как Дженнер доказал эффективность вакцинации. В 1950 году Панамериканская санитарная организация предприняла попытку справиться с оспой на обоих американских континентах. Программа массовой вакцинации ликвидировала оспу к 1970-м годам во всех странах обеих Америк, за исключением Аргентины, Бразилии, Колумбии и Эквадора; в странах, где действовали программы вакцинации, количество заболеваний заметно сократилось.
При поддержке продвигавших вакцинацию правительств по всему миру вспышки заболеваний оспой были взяты под контроль во многих странах, но не во всех. В 1953 году доктор Брок Чисхольм, первый генеральный директор ВОЗ, выдвинул предложение о том, чтобы борьба за уничтожение оспы носила глобальный характер; он призвал страны – члены ВОЗ вместе выступить в этот крестовый поход
. Первоначальная реакция Всемирной ассамблеи здравоохранения, однако, не оказалась вдохновляющей. Представители почти всех промышленно развитых стран, включая США, заявили, что такая программа будет слишком сложной и обширной, поэтому предложение Чисхольма было отклонено
. Справедливости ради надо отметить, что в то время ВОЗ была занята дорогостоящей программой по искоренению малярии, отнимавшей бо?льшую часть бюджетных средств и других ресурсов. К несчастью, программа принесла разочарование, в то время как оспа была успешно уничтожена еще в нескольких странах, включая Китай. Пять лет спустя заместитель министра здравоохранения СССР Виктор Михайлович Жданов предложил 10-летнюю программу по ликвидации оспы. Используя в качестве аргумента тот факт, что Советский Союз избавился от оспы на всей своей огромной территории с этнически разнообразным населением, он утверждал, что не было никаких препятствий к тому, чтобы другие страны добились подобного результата. Поддавшись на убеждения Жданова и других, Ассамблея ВОЗ наконец проголосовала за принятие программы в принципе, но выделила из своего бюджета нереалистично малую сумму в 100 000 долларов США. Недостаточное финансирование успешно погубило проект. В тот период даже влиятельный и выдающийся микробиолог Рене Дюбо, подобно лорду Байрону 150 годами ранее, отзывался об уничтожении оспы как о преходящем увлечении: «Вероятно, нет смысла обсуждать теоретические огрехи и технические сложности осуществления программ по искоренению оспы, потому что более житейские факторы скоро приведут их к спокойной и тихой кончине… Программы по ликвидации станут в конце концов антикварными диковинками на библиотечных полках, как и все социальные утопии».
Тем не менее борьба за уничтожение оспы не прекращалась. В 1966 году Генеральный директор ВОЗ Марколино Гомес Кандау предложил бюджет в 2,4 миллиона долларов для элиминации оспы. Невероятно, но почти все промышленные страны опять пытались опротестовать размер предложенного бюджета, а большинство сомневались и в целесообразности программы. Таким образом, ключевое открытие Дженнера, которое привело бы к одному из самых главных достижений человечества, было принято к выполнению с преимуществом в два голоса. Под руководством Д. Э. Хендерсона и его коллег ВОЗ направила значительные ресурсы на избавление от оспы
.
Дональд Эйнсли Хендерсон родился в Лейквуде, штат Огайо, в 1928 году. Медицинское образование он получил в Университете Рочестера, а профессиональную подготовку по общественному здравоохранению – в Институте Джона Хопкинса. В области эпидемиологического надзора он работал в центрах контроля и профилактики заболеваний, пока не был назначен начальником медицинской службы по воплощению Программы ВОЗ по ликвидации оспы в 1966 году. Он руководил этой программой, пока оспа не была искоренена благодаря ее работе. Хендерсон использовал две основные стратегии. Во-первых, были созданы международные центры проверки вакцин для того, чтобы обеспечить соответствие всех вакцин стандартам безопасности и эффективности. Это гарантировало применение только действенных вакцин. Во-вторых, установленной целью стало сокращение до нуля количества заболеваний оспой, а не регистрация количества использованных доз вакцины. Ради этой цели были созданы эффективные команды эпидемиологического надзора как для того, чтобы сообщать о возникающих очагах болезни, так и для того, чтобы сдерживать ее распространение[15 - О работе отечественных врачей и ученых, внесших вклад под эгидой ВОЗ в ликвидацию оспы в мире: «Как это было: Программа глобальной ликвидации оспы в воспоминаниях ее участников» под ред. проф. С. С. Маренниковой. Новосибирск, ЦЭРИС, 2011 – Прим. науч. ред.]. В первые годы действия программы стало ясно, что число случаев заболевания было сильно занижено, и только 10 % произведенной и используемой вакцины соответствовало принятым международным стандартам. Как следствие, при более тщательном надзоре и информировании, при использовании только вакцин, одобренных международными центрами проверки качества, в сочетании с программой интенсивной вакцинации народов Африки и Азии к 1970 году оспа была ликвидирована в 20 странах Западной и Центральной Африки. В 1971 году с оспой было покончено в Бразилии, в 1972-м – в Индонезии, в 1975-м – на всем азиатском континенте, а в 1976-м – в Эфиопии; 26 октября 1977 года в Сомали был зафиксирован последний случай заболевания оспой. Хендерсон предвидел сокращение случаев заболеваемости до нуля. Замечательно, что с отобранными им сотрудниками он преодолел плохое сообщение, гражданские войны, природные катаклизмы, противодействие нескольких правительств и бюрократическую систему ВОЗ. Он мастерски подбирал персонал 812 человек из 73 стран делегировал ответственность и распределял обязанности. Так, к 1980 году, через 184 года после того, как Эдвард Дженнер сделал прививку коровьей оспой Джеймсу Фиппсу, и через 182 года после его публикации «Исследования причин и последствий variolae vaccinae», Ассамблея ВОЗ объявила об элиминации оспы во всем мире. Это исключительное событие является величайшим во все времена достижением, предпринятым и осуществленным во благо человечества.
МОЖЕТ ЛИ ОСПА ВЕРНУТЬСЯ?
Охотников за микробами, осуществивших этот подвиг, очень много, но их можно разделить на две категории. К первой, благодаря его работе, настойчивости и влиянию, несомненно, относится Эдвард Дженнер, выдающийся новатор. Ко второй относится большая группа преданных своему делу работников здравоохранения, которые отправлялись в отдаленные уголки Земли отслеживать случаи заболевания оспой и вакцинировать все народы на планете. Эту группу возглавлял Хендерсон. Он воплощал собой лучшие качества работников общественного здравоохранения в Соединенных Штатах и по всему миру, посвятивших всю свою энергию и в науке, и в политике достижению контроля над инфекционными болезнями и их уничтожению.
Успех программы по ликвидации оспы ясно показывает, что другие вирусы с характеристиками, сходными с характеристиками вируса натуральной оспы, и вызывающие сходные заболевания, для которых естественным хозяином является человек, у которых нет посредника-животного, и которые не вызывают хронических заболеваний – такие как корь и полиомиелит, – могут и должны быть взяты под контроль. Научные исследования обеспечили инструментарий; все, что остается, – экономическая и политическая сила воли и желание эффективно их использовать. Таким образом, оспе, одному из наиболее внимательно изучаемых новым поколением практиков в медицине вирусов и убийце миллионов, суждено было стать не более чем диковинкой, сейчас практически удаленной из программ обучения в медицинских школах. До 11 сентября составлялись планы по ликвидации всех запасов вируса оспы в течение последующих нескольких лет, чтобы таким образом сделать вирус оспы первым намеренно уничтоженным на планете.
Возможно ли, чтобы, несмотря на ликвидацию оспы как болезни, вирус ее появился опять? Естественными носителями вируса являются люди; низшие животные не подвержены заражению. Так как вирус не дает устойчивого хронического заболевания, он подлежит полному искоренению – иными словами, полному удалению с планеты. Но из-за того, что вирус больше не появляется регулярно ни в каком сообществе, число лиц, которые могут быть заражены, но никогда инфицированию или вакцинации не подвергались, постоянно растет. Кроме того, считается, что эффективный или стойкий иммунитет уже привитых людей сильно ослабевает через 10–20 лет после вакцинации. Соответственно, контингент незащищенных от инфекции лиц продолжает колоссально увеличиваться.
Несколько лет назад некоторые страны и отдельные лица со скрытыми запасами вируса оспы действительно решились создать более опасные штаммы, введя высоковирулентный материал (гены), полученный из различных, но равно смертоносных микроорганизмов, в геном вируса оспы. Например, в рамках советской программы по разработке биологического оружия под Новосибирском, вопреки попыткам Михаила Горбачева прекратить ее, продолжалась работа по внедрению компонента вируса лихорадки Эбола в геном вируса оспы. С развалом Советского Союза объем научных исследований, финансируемых государством, сильно сократился, и ученые, вовлеченные в программы по разработке средств ведения биологической войны, часто оказывались без работы. Некоторые уехали за рубеж в поисках трудоустройства у тех, кто предложит самую высокую ставку. Несколько из них эмигрировали в США или Великобританию работать консультантами в вопросах защиты от подобного рода биологического оружия. Их опыт и знания были востребованы даже тогда, когда в США в период правления президента Никсона Программа развития наступательного биологического оружия была остановлена. Другие, возможно, слишком корыстные биологи просто исчезли из России. Можно только гадать о том, где они в итоге оказались со своими запасами вируса оспы и знанием технологий для начала и развития средств ведения биологической войны: в Ираке, Сирии, Ливии, Иране, а может быть, и в других местах. В любом случае, никто ничего не знает о месте их пребывания. Но из-за существования такой угрозы некоторые специалисты, ранее боровшиеся за уничтожение оспы на нашей планете и ратовавшие за ликвидацию этого вируса как класса, недавно рекомендовали создать фонды, предназначенные для накопления запасов вакцин от оспы и других патогенов; кроме того, они выступили за то, чтобы смертоносный вирус хранился в специально отведенных для этого лабораториях в Америке и России. В 1998 году администрация президента Клинтона согласилась затребовать из бюджета 300 миллионов долларов для этого проекта. Другой, неявной целью истребления и ликвидации оспы или любого другого возбудителя эпидемий является необходимость отказа от вакцинации населения. Миллиарды долларов, сэкономленные благодаря тому, что не нужно будет создавать и использовать вакцины, могли бы быть применены для решения других общественных проблем или вопросов здравоохранения. Рекомендуется также переподготовка врачей и работников здравоохранения в области диагностики оспы.
Благодаря прогрессу в области молекулярно-биологических технологий строение генома вируса оспы было полностью расшифровано. Таким образом, стало вполне возможно синтезировать фрагменты его ДНК; также теоретически возможно собрать эти фрагменты для создания инфекционного вируса оспы в лаборатории (в пробирке и в чашке для культивирования микроорганизмов). По этой причине существуют директивы ВОЗ, запрещающие создание более 20 % генов вируса оспы. Однако при обилии коммерческих организаций, у которых можно заказать ДНК, те, кто стремится заполучить инфекционный вирус, смогут с легкостью обойти эти ограничения. Возможность проведения такого эксперимента подняла серьезный этический вопрос, в обсуждении которого многие высказываются против подобного опыта. Недавно группа вирусологов под руководством Дэвида Эванса в Университете Альберта в Эдмонтоне, (Канада), провела подобный эксперимент и опубликовала результаты использования вируса, близкого вирусу оспы, а именно вируса лошадиной оспы. Они собрали инфекционный вирус лошадиной оспы из химически синтезированных фрагментов ДНК. Стоимость составила примерно 100 000 долларов, на сам эксперимент ушло четыре месяца. Таким образом, план сборки ДНК оспенного вируса для получения инфекционного реагента теперь находится в сети. Любопытно, что существует ряд работ, в которых задается вопрос, не была ли оригинальная оспенная вакцина Дженнера создана частично на основе вируса лошадиной оспы
. Отсюда спор, касающийся биологической безопасности, поднимаемый лабораторией, где был собран вирус лошадиной оспы, о том, что при необходимости можно создать новую и более надежную вакцину против натуральной оспы. Другая сторона медали заключается в том, что подавляющее большинство ученых и медицинских работников здравоохранения считают, что этот эксперимент был ошибкой и что журнал, опубликовавший его результаты, поступил неправильно, так как мир стал уязвимее перед угрозой оспы. Опасение вызывает возможность воссоздания другими людьми при помощи описанных технологий инфекционного вируса натуральной оспы.
Последний естественный случай заболевания оспой произошел в Сомали в 1977 году в период, когда регулярная вакцинация была уже прекращена во многих странах. Однако в 1978 году фотограф, работавший на Бирмингемский университет в Англии, заразился и умер. Предположительно, источник инфекции находился в закрытой лаборатории, занимавшейся исследованием оспы, расположенной на значительном расстоянии от комнаты, в которой работал фотограф. Этот эпизод, закончившийся летальным исходом, подчеркивает опасность, которую представляет любой жизнеспособный вирус оспы в эпоху окончания ликвидации этой инфекции. В результате этого несчастного случая все геномные последовательности вируса оспы, хранившиеся в лабораториях, были (предположительно) уничтожены или перенесены в специальные хранилища в CDC и Научно-исследовательский институт вирусных препаратов в Москве[16 - Это не совсем так: изначально работа по ликвидации оспы велась в НИИ вирусных препаратов в Москве (в настоящий момент институт переименован), но специальное хранилище было создано в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор», пос. Вектор, Новосибирская область. – Прим. науч. ред.]. Специальный комитет ВОЗ, созданный для разрешения этого вопроса, рекомендовал в 1986 и 1994 годах уничтожить все оставшиеся в Москве и Атланте запасы вируса оспы, если не последует никаких серьезных возражений со стороны сообщества международного здравоохранения; также было рекомендовано прекратить профилактическую вакцинацию военных. Прошли годы, а ни одна из этих рекомендаций выполнена так и не была. В мае 2014 года 67-я Ассамблея ВОЗ снова постановила отложить еще на три года выполнение принятого ранее решения об уничтожении всех оставшихся в двух хранилищах запасов вируса оспы
. Аргументировалось это тем, что гарантировать ликвидацию всех запасов вируса невозможно и что в неизвестных местах могут еще оставаться его запасы. Кроме того, инфекционный вирус можно синтезировать. Уничтожение официальных правительственных запасов вируса, а не их уменьшение, по утверждению многих, усугубит риск того, что враждующие группировки свои запасы вируса сохранят. Соответственно, по-прежнему существует необходимость иметь жизнеспособный вирус оспы, чтобы проводить необходимые исследования для получения реагентов, а также обеспечивать безопасность и блокировать политические угрозы в сегодняшнем мире. Остается вероятность, что оспа в руках преступников снова появится, и практикующим врачам придется с ней разбираться. Если оспа появится вновь, то любой человек в мире будет в потенциальной опасности. С момента прекращения вакцинации более 80 % нынешнего населения США, Европы и всего остального мира ни разу не прививалось от оспы. Каждый год данное число возрастает. Более того, иммунитет к оспе ослабевает каждые 7–10 лет после вакцинации или ревакцинации, и сколько именно длится защита от заболевания после вакцинации, неизвестно. Благодаря Женевскому соглашению и другим, подобным ему, повторная антигенная стимуляция живым вирусом оспы неприемлема и запрещена, что совершенно справедливо. Поэтому время, в течение которого вакцины полностью защищают организм, определяется из эпидемиологических наблюдений и вспышек заболеваний среди вакцинированного населения. Чтобы лучше понять, стоит ли возобновить вакцинацию против оспы или отказаться от нее; чтобы оценить соотношение риска и преимуществ, следует вспомнить три ситуации.
Первая произошла во время Франко-прусской войны 1870–1871 годов, и она представляет последнюю серьезных размеров вспышку оспы в Европе. Второй эпизод произошел в середине 1880-х годов в Монреале и окрестных деревнях в Канаде и представлял последнюю серьезную эпидемию в Северной Америке
. У французских канадцев, живших в Монреале и его окрестностях, вакцинация была на низком уровне. Прививки от оспы проводились у них крайне нерегулярно, не пропагандировались, а часто и встречали активное противодействие. Британские, шотландские и североирландские иммигранты в этом регионе, напротив, поддерживали вакцинацию. К этим культурным отличиям добавлялись еще и различия в условиях проживания, школах и рабочих местах, которые у французских канадцев были значительно ниже принятых норм. Оспа разразилась в этой провинции 28 февраля 1885 года и продолжилась до середины 1886 года. За этот 15-месячный период в Монреале зафиксировали более 9600 заболеваний и еще 10 350 – в окружающей его области, что в общей сложности составило 19 905. Из-за неточной регистрации случаев реальное число было, скорее всего, в три раза больше, то есть около 60 000 инфицированных. Из числа задокументированных случаев 3000 в Монреале оказались со смертельным исходом и еще почти 3000 человек умерли во французских канадских деревнях в окрестностях Монреаля. Из всех умерших 95 % были французскими канадцами. В общей сложности Монреаль потерял 2 % своего населения из-за оспы, в основном среди не прошедших вакцинацию. Третий случай произошел в городе Мешеде, в Германии, в 1969 году и описан более детально.
В 1969 году в газетах и трансляциях сообщалось о суде по делу об убийстве Роберта Кеннеди в Соединенных Штатах и захвате американского корабля «Пуэбло» (Pueblo) северными корейцами. Среди хороших новостей отмечались поразительные достижения в космической области, стыковки космических станций и выход человека в открытый космос. Однако в то же самое время, когда стартовал первый сверхзвуковой Конкорд, палестинские террористы взрывали бомбы и был угнан реактивный самолет американской авиакомпании TWA (Trans World Airlines). В том же году 20-летний путешественник (имя не указывается из-за конфиденциальности) из Мешеде, Вестфалии в Германии, возвращался из своего полного приключений путешествия по Востоку и Пакистану. Через 11 дней после возвращения он заболел, еще через два дня у него начались сильные головные боли и бред; при этом температура поднялась сначала до 38,9, а затем до 39,4 °C. На следующий день (16-й после возвращения в Германию) его положили в местную больницу Св. Вальбурги из-за высокой температуры, тошноты и помутненного сознания
. Первоначально была диагностирована тифозная лихорадка, поэтому больного поместили в изоляционное отделение и его посетил для совершения святого причастия монах-бенедиктинец отец Куниберт. Два дня спустя температура пациента повысилась, а по всему телу началась сыпь, перешедшая позднее в массивные вздутия. Когда был поставлен новый клинический диагноз о возможности оспы, один из пузырей был вскрыт и жидкость из него была отправлена на анализ в Государственную лабораторию министерства здравоохранения в Дюссельдорфе. На следующий день пришел ответ, сообщавший, что электронная микроскопия четко показала наличие вирусов оспы
. Морфологическая картина оспы была легко узнаваема, и в ВОЗ в Женеву (Швейцария), было отправлено оповещение.
Осознавая опасность для персонала больницы, так как оспа в среднем убивает одного из трех зараженных, администрация больницы мобилизовала местную полицию. В контакт с больным входили несколько работников больницы, а также отец Куниберт; в зоне возможного риска оказались и несколько других пациентов больницы, а также некоторые посетители. Полиция закрыла больницу на вход и выход. Пациента поместили в переносной биоизоляционный мешок и перевезли в сопровождении мотоэскорта почти за 50 километров в больницу Св. Сердца Девы Марии в городе Винберн, так как в ней был только что построен изоляционный блок, специально оборудованный для высокозаразных больных. Вокруг больницы был сооружен забор из металлической сетки и были расставлены часовые, чтобы никого не выпускать и не впускать.
Хотя больной благополучно перенес заболевание, история на этом не закончилась. Что же произошло с отцом Кунибертом, персоналом больницы и другими пациентами, находившимися там во время этого происшествия? Потенциально все они могли подвергнуться заражению из-за прямого или косвенного контакта с инфекцией вируса оспы. В такой же опасности находились посетители других больных на том же и других этажах, навещавшие их в те пять-шесть дней, когда заболевший оспой был доставлен в больницу Св. Вальбурги. Чтобы убедиться в их безопасности и предотвратить распространение инфекции среди населения, все эти потенциальные носители вируса оспы были помещены на карантин. После этого органы здравоохранения Германии провели в приказном порядке массовую вакцинацию против оспы в самой больнице и вокруг нее, а также на всей территории Мешеде и его окрестностей. Такой подход к вакцинации, а именно в виде кольца, охватывающего очаг заболевания, был заимствован из успешной практики ВОЗ по эффективному устранению вспышек оспы в Африке и Азии. Что касается больницы Св. Вальбурги, то все окна в ней были заколочены, сама больница была окружена забором и изолирована за полицейскими пикетами. Через 11 дней после того, как зараженный оспой путешественник был помещен в изоляцию в больницу Св. Сердца Девы Марии, слег бенедиктинский священник, правда, с легкой формой оспы. Затем тяжело заболела пятилетняя девочка, находившаяся в изоляционном отделении в палате, расположенной по диагонали от палаты больного оспой. Девочка выздоровела. Затем слег один студент-практикант, работавший санитаром на втором этаже над больным оспой. За ним вскоре последовал еще один студент-санитар, свалившийся с оспой и впоследствии умерший от нее. Общее число ставших жертвами оспы в этом районе составило 19 человек, 17 из которых оказались прямо или косвенно инфицированы первым заболевшим
. Большинство из них никогда не входили в палату этого пациента, а некоторые даже не были на том же этаже больницы. Очевидно, что инфекция распространялась по вентиляции и с потоками воздуха. Двое других заразились опосредованно, уже от других пациентов больницы, которых они навещали. Из 19 заболевших умерли четверо. Неизвестно, по какой причине умерли четверо заразившихся, в то время как остальные 15 выжили. Возможно, у них были здоровая наследственность, крепкая иммунная система, способная быстро реагировать на угрозу инфекции, сильный иммунный ответ. Любопытно, что кроме отца Куниберта, никто из этих людей не был в непосредственном контакте с заболевшим оспой пациентом. Особенно тревожит то, что 17 человек из тех, кто подхватил инфекцию и заболел оспой, прошли до этого вакцинацию. То, что некоторые из привитых от оспы потом становятся уязвимы для ее инфекции – это факт, но чем эти неудачники отличаются от тех, кто вакцинированием защищен, неясно.
В 2001 году администрация Джорджа Буша расширила производство вакцины и, следуя рекомендациям Медицинского института Национальной академии наук
, начала программу ревакцинации работников здравоохранения и скорой помощи, правительственных чиновников и военных
. Однако многие из тех, кто должен был пройти эту процедуру, начали возражать против нее; особенно критично к ней относились работники системы здравоохранения. Поэтому прошло ревакцинацию значительно меньше людей, чем планировалось. Возражения против этой программы были очень энергичны и фокусировались на пяти основых проблемах. Во-первых, 20 % населения нельзя подвергать вакцинации, так как их иммунная система ослаблена болезнями или медикаментозным лечением; экземами и другими кожными повреждениями; беременностью. В эти 20 % также входят маленькие дети и большой сегмент населения, принимающий подавляющие иммунную систему лекарства. Вторым фактором стала общая апатия, сопровождающая отсутствие срочной необходимости проходить вакцинацию, рассуждения из разряда «со мной это вряд ли случится». Третья проблема заключается в оппозиции либертарианцев и консерваторов, настаивающих на том, что вакцинация должна быть свободным выбором каждого, а не делом служб охраны общественного здоровья. Все это усугубляется еще и подозрительным отношением к авторитарности указаний правительства. Четвертая проблема касается возможности, хотя и почти невероятной, что вакцины могут быть загрязнены примесями других бактерий или станут для реципиентов источником вторичных бактериальных инфекций. И пятое соображение: экономика не выигрывает от производства вакцин. По сведениям, полученным от крупнейшего в мире производителя вакцин Glaxo-Smith-Kline: их продажи по всему миру в 1999 году слегка превысили 4 миллиарда долларов, в то время как реализация всего одного препарата Lipitor, снижающего холестерин, приносит ей 6 миллиардов долларов в год. Тамас Бартфай, в прошлом профессор в Научно-исследовательском институте Скриппса, заведующий Отделением молекулярной и интегративной неврологии, а до этого директор научно-исследовательского отдела фармацевтической компании Hoffman-LaRoche Pharmaceuticals, сообщил мне, что из-за реальной экономической ситуации для фармацевтических компаний вкупе с заботой о здоровье общественности и окружающей среды Соединенные Штаты и большинство европейских стран гарантируют производителям доход от выпуска вакцин. Кроме того, эти страны ограничивают количество исков за нанесение ущерба здоровью, направленных против производителей вакцин, что не распространяется на другие выпускаемые ими лекарства. Каждый из этих пяти аргументов имеет свою группу поддержки. Экономика и политическая философия, отстаивающая права личности, противопоставляются правам групп или общества на защиту своей безопасности.
Существуют и другие условия, препятствующие вакцинации. Одно из них – побочные действия вакцины. Опыт прошлых лет в США и других странах в период, когда оспа прививалась регулярно, показывает, что, по статистике, один человек из 1000 вакцинируемых нуждался в соответствующей медицинской помощи, а один человек на каждый миллион привитых умирал от появившихся осложнений. Однако дилемма, которая неимоверно все усложняет, состоит в том, что с момента прекращения вакцинаций в США в 1960-х годах и во всем мире в 1980-х годах и до настоящего времени большой сегмент населения оказался вовлеченным в те виды медикаментозной терапии, при которых подавляется реакция иммунной системы. Такая терапия необходима для борьбы с артритом, диабетом, рассеянным склерозом и кожными заболеваниями. В 1960-х годах таких методов лечения не существовало. Кроме этого, такие заболевания, как ВИЧ и СПИД, подавляющие иммунную систему, появились только в 1980-х годах, сейчас же от них страдают миллионы.
Подавленный по любой причине иммунитет является достаточно веской причиной для отказа от вакцинации против оспы. Это касается лиц с генетически обусловленным иммунодефицитом и беременных женщин, потому что беременность подавляет иммунную систему, а эмбрионы (чья иммунная система еще не сформировалась) очень уязвимы для инфекции. Также подвергаются серьезному риску осложнений после вакцинации люди с хроническими кожными заболеваниями, такими как экзема и псориаз, и те, кто недавно прошел медикаментозное лечение, ослабляющее иммунную систему. В последнюю группу входят пациенты, получающие стероидную или иную иммуносупрессивную терапию для лечения аутоиммунных заболеваний, таких как диабет, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, эритематоз (красная волчанка / эритематозная волчанка), коллагенно-сосудистые заболевания, такие как склеродермия и дерматомиозит. Более того, лица, находящиеся в тесном контакте с вышеперечисленными категориями, не должны прививаться от оспы из опасения передать таким людям инфекцию при общении. В круг общения потенциального прививаемого попадают члены его семьи, одноклассники или сослуживцы.
Освобождены от вакцинации должны быть и те, кто страдает заболеваниями, которые могут ослабить иммунитет. В эту группу входят люди, болеющие ВИЧ/СПИДом, раком, лейкемией или лимфомой; реципиенты трансплантатов, таких как костный мозг, почки или другие органы/ткани; пациенты, прошедшие радиационную терапию не более, чем за три месяца до предполагаемой вакцинации. Если доза стероидов принималась достаточно долго, чтобы значительно снизить иммунную реакцию, то рекомендуется отложить вакцинацию на один-три месяца после окончания курса стероидной терапии. Хотя в случае стероидного лечения вопрос, сколько времени нужно ждать перед вакцинацией, еще не решен.
Если примерно 15–20 % населения США нельзя вакцинировать, чтобы защитить от оспы, либо из-за их болезней, либо из-за лечения, то встает неразрешенный вопрос: а что делать с оставшимися 80–85 % граждан? Рассмотрим следующее: если оспа снова появится, на этот раз в качестве оружия биологического террора, тогда все в мире, кто не вакцинировался в предыдущие 7–10 лет, окажутся под угрозой заражения. Одно из решений для осуществления программы защиты – вакцинировать всех, кто никогда не сталкивался с этой инфекцией (незараженных), и ревакцинировать тех, кто уже прививался от оспы ранее. Несмотря на риск, в соотношении преимущества/опасность выигрывают преимущества. Вторая стратегия – вакцинировать или ревакцинировать только медработников, военных и отдельных правительственных чиновников, затем создавать запасы вакцины в многочисленных хранилищах на случай вспышки оспы. В случае возникновения очага инфекции начинать вакцинацию населения по большому кругу, ограничивая место возникновения очага заболевания. Это так называемая сплошная вакцинация в виде кольца, препятствующего распространению инфекции. При таком подходе подразумеваются неизбежные потери жизней при возникновении очагов инфекции, надзор и изоляция всех, кто был в контакте, обязательное введение карантина и ограничение свободы передвижений. Здесь подразумеваются очень низкая вероятность террористической атаки с использованием вируса оспы, а также разработка и использование противовирусных препаратов для лечения этого инфекционного заболевания.
Первая стратегия – всеобщей вакцинации – ликвидировала бы бо?льшую часть беспорядка, путаницы и паники, которые могли бы случиться, и снизила бы потребность в массовом карантине. Таковой была изначальная стратегия, использованная при искоренении оспы. Она была успешно применена в промышленно развитых странах, где имелись хорошие медицинские услуги и охрана общественного здоровья. В странах третьего мира, где, помимо более низкого уровня здравоохранения, имелись недостаток холодильных установок для хранения вакцин, сложности в передвижении и местные гражданские войны, этот подход такого успеха не принес. В подобных ситуациях успешно применялась сплошная вакцинация в виде кольца вокруг очага инфекции.
Вторая стратегия рассматривает возможность того, что, хотя террористическая атака с применением вируса оспы и маловероятна, при вспышке оспы в густонаселенном городе (5000–50 000 человек) могут погибнуть от первого контакта с инфекцией, прежде чем оставшееся население будет защищено активной вакцинацией после того, как истинная природа инфекции будет установлена.
Каковы же последние события, череда которых подводит к решению вопроса, применять вакцинацию или нет? Пока не стало известно о продолжавщейся в СССР программе разработки биологического наступательного оружия
и об исчезновении и бегстве нескольких советских ученых, работавших над этой программой, доктор Льюис Салливан, министр здравоохранения в администрации Клинтона, отстаивал позицию правительства. Она заключалась в том, чтобы уничтожить мировой запас вируса оспы, хранящийся сегодня только в двух известных репозиториях: CDC и «Векторе». Доктор Салливан утверждал, что с созданием последовательности генома вируса оспы «нет причин сохранять оставшийся запас природного (дикого) вируса. Поэтому я рад сегодня сообщить, что как только работа над секвенированием генома оспы будет завершена, США уничтожат весь оставшийся запас вируса. Я призываю наших коллег из бывшего СССР к такому же курсу. Возможно, нам удастся вместе объявить об окончательной ликвидации последних следов этого смертоносного вируса».
Этот акт успешно уничтожил бы оспу как потенциальное оружие в соответствии с целями, поставленными Международной конвенцией по биологическому и токсическому оружию 1972 года, и избавил бы от необходимости вакцинировать военных.
Но девять лет спустя, 22 апреля 1999 года, президент Клинтон, действуя по рекомендации независимых научных исследователей
и опираясь на отчет, составленный Медицинским институтом Национальной академии наук США
, решил отложить уничтожение запасов вируса оспы в Соединенных Штатах. Решение было основано на важности получения дополнительных научных данных о том, как действует оспа и как атаковать ее химически при помощи антивирусной терапии; кроме того, оставались опасения, что оспу могут использовать в качестве террористического оружия. Президент пожелал еще раз рассмотреть вопрос о ликвидации оспы, при этом переоценка и принятие решения должны были быть представлены в июне 1999 года. Президент также высказал намерение изучить возможность совместной работы с русскими.
Хендерсон, благодаря которому в основном была успешно проведена кампания по ликвидации оспы, ответил: «Могу поспорить, что в следующие пять лет вам вообще никакой работы… кроме той, что проводится в русской лаборатории, где оспа была превращена в оружие, не представят. Выводы делайте сами».
В то же самое время разведслужбы сообщали о возможных скрытых запасах вируса оспы в других местах, кроме уже известных скорее всего, в Северной Корее и Ираке, а может быть, и где-нибудь еще. Хендерсон продолжал: «Мне кажется достойным сожаления то, что из 79 стран – членов ВОЗ 74 хотят элиминировать вирус оспы, а четыре, включая США и Россию, отстаивают его сохранение»
.
Новая американская позиция, направленная на сохранение запасов вируса оспы, в корне изменила курс страны на их ликвидацию, принятый в 1996 году. Как тогда, так и сейчас, аргументация в пользу сохранения вируса оспы опиралась на четыре пункта. Сохранив запасы вируса оспы, во-первых, можно было иметь возможность создавать противовирусные препараты. Во-вторых, с использованием современных технологий могли быть разработаны новые и более безопасные вакцины. В-третьих, даже имея самые благие намерения, избавиться полностью от оспы во всем мире невозможно, так как тела жертв этой болезни, захороненные и сохраненные в вечной мерзлоте, сохраняют вирусы оспы, словно замороженные в морозильной камере консервы. В-четвертых, мы живем в жестоком мире, и кто сможет гарантировать, что вирус оспы будет уничтожен во всех лабораториях, морозильных камерах и странах?
К несчастью, десятилетие спустя ранее захороненные «мумии» были обнаружены в разных местах – от Квинса, района Нью-Йорка, до Сибири
. Еще больше тревоги вызывает публикация 2018 года
, в подробностях описывающая, как синтезировать в лабораторных условиях (пробирке и чашке для выращивания клеточных культур) из приобретенных у коммерческих структур цепочек ДНК инфекционный вирус лошадиной оспы, близко родственный натуральной оспе. Эти два обстоятельства вкупе с опасениями, что помимо депозитариев в США и России другие страны могут хранить скрытые запасы вируса оспы, меняют обстановку, окружающую дебаты о сохранении/уничтожении запасов вируса.
Историческая справка: в конце 1990-х годов маятник качнулся в сторону сохранения запасов вируса. 29 апреля 1999 года в журнале Nature появилась передовая статья, отстаивающая хранение вируса оспы в двух уже существующих закрытых зонах. Затем, в 2002 году, в Женеве, после террористической атаки 11 сентября 2001 года на Всемирный торговый центр, Исполнительный комитет ВОЗ согласился отложить ликвидацию известных образцов оспы и вернуться к этому вопросу в 2005–2006 годах. Решение этого вопроса откладывается и по настоящий день
.
Стоит заметить, однако, что как раз во время Женевской встречи советские ученые – невозвращенцы, прежде работавшие над советской программой превращения оспы в биологическое оружие, а теперь живущие в Соединенных Штатах и Великобритании, сообщили о том, что разработки в этой области в России продолжаются
. Ученые Ирана и Ирака усиленно исследовали верблюжью оспу, близкую родственницу оспы натуральной. Не существует пока доказательств, что верблюжья оспа, так же, как и оспа лошадиная, передается людям, однако попытка изменить их видовой тропизм, чтобы они смогли инфицировать человеческий организм, – вполне вероятное направление научных исследований, и, соответственно, оно вызывает сильную тревогу.
На этом фоне, в совокупности с последствиями трагедии Всемирного торгового центра 11 сентября 2001 года, ставки сейчас сильно возросли.
Были воплощены в действие планы по обеспечению всего населения Соединенных Штатов или хотя бы большей его части достаточным количеством доз вакцины на основе вируса коровьей оспы (vaccinia vaccinae), для чего начались ее поиски. Однако производство вакцины крупными фармацевтическими компаниями было прекращено, а продукция, заказанная федеральными властями у более мелких фирм, часто оказывалась неудовлетворительной. К 17 апреля 2002 года было найдено только 15 миллионов доз стареющей вакцины от оспы. Тем не менее при разведении 1:5 и апробации вакцины пониженной концентрации на волонтерах выяснилось, что она иммунизировала 99 % привитых, таким образом увеличивая количество доз с 15 миллионов до 75 миллионов. Даже в концентрации 1:10 вакцина оказалась действенной для 97 % реципиентов, что еще больше увеличило ее запас, – уже до 150 миллионов доз. Фармацевтическая фирма Aventis Pasteur обнаружила у себя и отдала безвозмездно дополнительные 85 миллионов доз вакцины. И наконец, правительство сделало заказ частной компании Acambis еще на 155 миллионов доз вакцины. Отсюда следует, что был усилен стимул приобретать, запасать и использовать вакцину против оспы. Теперь, при наличии желания и возможности увеличить запасы vaccinia vaccinae, появился шанс рассмотреть путь, пройденный человечеством в противоборстве с оспой.
ХРОНОЛОГИЯ СОБЫТИЙ В ХОДЕ БОРЬБЫ С ВИРУСОМ ОСПЫ
1796 Дженнер успешно проводит вакцинацию против вируса оспы, она дает защиту от повторного заражения.
1967 ВОЗ ликвидирует оспу в мировом масштабе.
1969 Вспышка заболевания в Мешеде, Германия, с переносом инфекции на других первым заболевшим – молодым человеком, вернувшимся из путешествия по Пакистану.
1971 Противоречивые сообщения о вспышке оспы в Советском Союзе, породившие предположения об экспериментах русских с аэрозольной доставкой вируса оспы, используемого в качестве биологического оружия.
