Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом

3.3. Бригада педиатрической помощи

Подготовка пациентов с CF к переходу на взрослую медицинскую помощь осуществляется в основном работниками детских медицинских учреждений[130]. В действительности этот процесс перехода начинается с того момента, когда поставлен диагноз CF, и в случае скрининга новорожденного это произойдет очень рано. Родители и ребенок поступают в учреждение здравоохранения с самого его рождения. Они нуждаются в руководстве и поддержке со стороны работников детских медицинских учреждений с целью установления оптимальных отношений взаимного уважения друг к другу[131]. Родители должны научиться доверять собственному мнению и умению осуществлять правильный уход за своими детьми. Они должны быть способны построить нормальные взаимоотношения со своим ребенком, и эти взаимоотношения не должны быть основаны на опасениях и беспокойстве. Способ, которым ребенок реагирует на свое хроническое патологическое состояние, тесно зависит от реакции родителей, а также братьев и сестер. Впечатления пациентов и их родителей в процессе педиатрической помощи влияет на их восприятие всего процесса перехода[132].

Таким образом, задача работников детских медицинских учреждений состоит в бережном и уважительном руководстве как родителями, так и детьми и в предоставлении медицинской помощи соответственно возрасту. Работники детских медицинских учреждений осуществляют на практике лечение в соответствии с ростом и развитием ребенка. Тем не менее руководство родителями в процессе их обучения оказанию медицинской помощи и построению хороших взаимоотношений со своим ребенком требует дополнительных навыков коммуникации и эмпатии, а также практических знаний и затрат времени.

Родители и ребенок должны укреплять связь с медицинскими работниками, осуществляющими уход и лечение. Важно, чтобы работник здравоохранения учитывал тот факт, что эти взаимоотношения являются профессиональными и впоследствии закончатся.

Необходимо, чтобы работники здравоохранения положительно относились к взрослой системе медицинской помощи, чтобы родители и ребенок могли с уверенностью пережить процесс перехода[133]. Когда ребенок становится подростком, родители должны отойти в сторону и дать возможность своему ребенку взять ответственность за лечение на себя, а педиатрической бригаде необходимо грамотно направлять процесс перехода.

Протокол, одобренный всеми заинтересованными сторонами, может быть полезным инструментом. Он может применяться в качестве руководства и использоваться при оценке обслуживания и мониторинге развития ребенка и родителей.

Установление оптимального сотрудничества и контакта со взрослыми больницами важно не только для совершенствования методов работы, но также для эффективного информирования друг друга и обмена опытом. Взрослая медицинская помощь имеет больше опыта в вопросах образования, планирования карьеры, а также планирования семьи. Врачи-педиатры имеют свои преимущества, и их бригада может информировать родителей и ребенка о последних разработках во взрослой медицинской помощи. Целесообразно также обмениваться протоколами.

Работникам взрослой медицинской помощи встреча с подростком с CF в детском лечебном учреждении и участие в амбулаторной помощи могут быть полезны при знакомстве с пациентом и его семьей. Это верный путь к началу общения в семейной обстановке. Для работника взрослого медицинского учреждения может быть также полезен опыт детского медицинского центра по поддержке подростков, и его можно использовать в работе с юным взрослым во взрослом лечебном учреждении.

Важная роль должна быть отведена среднему медицинскому персоналу – консультанту по CF или координатору по CF[134][135][136]. Средний медицинский персонал, работающий с пациентами, может помочь идентифицировать изменения, спровоцированные болезнью, и найти новые возможности лечения[137]. Задачи среднего медицинского персонала по CF могут включать следующее:

• поддерживать тесный контакт с родителями и их ребенком;

• являться связующим звеном между лечащими врачами детской и взрослой медицинской помощи, поддерживая связи со своими коллегами – средним медицинским персоналом – консультантами по CF/координаторами по CF детской поликлиники;

• участвовать в процессе перехода с самого начала и поддерживать родителей и детей/подростков в их переходе к новому этапу жизни;

• гарантировать, что все профессиональные работники, обслуживающие больного, работают по возможности одними и теми же методами и в соответствии с одними и теми же протоколами и руководствами;

• поддерживать связь с врачебным руководством;

• координировать объединенную детскую и взрослую амбулаторную помощь и переводить подростка и его родителей на взрослую медицинскую помощь;

• быть готовым отвечать на вопросы;

• давать советы подросткам и их родителям в их выборе больницы;

• выстраивать связи там, где существуют различия в культуре между детскими и взрослыми центрами;

• являться доверенным лицом в процессе перехода.

3.4. Бригада взрослой медицинской помощи

Системы здравоохранения откликнулись на рост числа взрослых, страдающих CF. В результате в большинстве стран основаны централизованная медицинская помощь и многопрофильные бригады для взрослых, страдающих CF[138].

Подростки в возрасте около 18 лет и иногда младше переводятся во взрослую систему медицинской помощи, которая должна надлежащим образом нести ответственность за удовлетворение их потребностей[139]. Работники здравоохранения взрослой медицинской помощи все же не могут лечить подростка как взрослого, а должны предлагать медицинскую помощь соответственно возрасту, осуществляя плавный переход от педиатрической медицинской помощи.

Формальный переход из одной структуры в другую проблематичен вследствие различий между педиатрической и взрослой медицинской помощью. Важно назначить одного врача, ответственного за медицинскую помощь подростку в целом. Этот ведущий врач должен быть профессиональным работником здравоохранения, с которым подросток будет поддерживать связь во время своих посещений амбулаторной клиники. Обычно во взрослой медицинской помощи этот ведущий врач является пульмонологом. Средний медицинский персонал – консультанты по CF/координаторы по CF во взрослой медицинской помощи – снова играет важную роль при координации многих аспектов медицинской помощи, касающихся CF. Они могут взять под свою личную ответственность первое посещение взрослого центра и приложить все усилия, чтобы этот визит оказался комфортным для подростка и его родителей. Консультант по CF может также обеспечить передачу всей медицинской информации из педиатрического центра во взрослый центр задолго до первого посещения, чтобы бригада взрослой медицинской помощи могла вникнуть в конкретные детали оказанной ранее медицинской помощи и осложнений, обусловленных CF[140].

Несмотря на общее улучшение физического и эмоционального состояния детей с CF, роль медицинской помощи остается высокой, и ее значение будет в большинстве случаев усиливаться с возрастом. Взрослая медицинская помощь будет в большей степени сосредоточена на предупреждении и лечении прогрессирования заболевания. Осложнения CF становятся более частыми и включают обусловленный CF диабет, метаболическое заболевание костей, полирезистентные легочные патогены, множественные лекарственные аллергии, печеночную и почечную недостаточность и психосоциальные осложнения жизни, вызыванные хроническим заболеванием. Для женщин стала возможной беременность, для мужчин – лечение бесплодия, поэтому семейная жизнь в обстоятельствах хронического заболевания, такого как CF, стала реальностью и встречается с возрастающей частотой[141][142]. Следовательно, в медицинскую помощь при CF теперь вовлечено больше узких специалистов. Важно, чтобы они получали образование по медицинской помощи при CF и понимали, что ни одна задача никогда не стоит отдельно, а включает множество аспектов. Междисциплинарная связь между специалистами становится существенной для подростка, нуждающегося в получении одинаковых инструкций и одинакового отношения, касающегося лечения; это особенно важно для подростков, все еще неопытных в общении непосредственно со специалистами в отсутствие родителей. Если инструкции, касающиеся планирования медицинской помощи, различаются, пациент начнет чувствовать себя неуверенно и уязвимо, что может подорвать его доверие как к системе, так и к своему собственному контролю CF. Специалист может быть приведен в замешательство подростком, который хочет обсуждать все и имеет ясное понимание того, что он хочет. Такие ситуации требуют навыков коммуникации, времени и терпения, что не всегда возможно. Специалист должен понимать, что подросток может иметь больше скрытых эмоциональных нарушений, не проявляющихся сразу[143]. Хорошая коммуникация является проблемой и для тех, и для других.

Лечение подростков с CF во взрослом стационаре требует определенных ресурсов. Тактика разделения, например, рекомендует отдельные палаты с ванной комнатой. Становится необходимым доступ в Интернет, поскольку подростки проводят большую часть дня в своей палате. Правила внутреннего распорядка нужно обсуждать с пациентами по мере их попыток расширить эти границы. Сестринский персонал должен обладать опытом и навыками коммуникации, чтобы иметь дело с таким типом поведения, а также понимание особенностей CF; знания процесса перехода и факторов, влияющих на данный процесс, являются обязательными.

4. Европейские требования к переходу на взрослую медицинскую помощь

В 2005 г. комитет по консенсусу, назначенный Европейским обществом муковисцидоза, разработал стандарты медицинской помощи пациентам с CF, включающие требования к переходной медицинской помощи с педиатрического на взрослое медицинское обслуживание[144]. Их ключевыми пунктами являются следующие.

• Переход на взрослую медицинскую помощь должен происходить в раннем взрослом возрасте, составляющем 16–19 лет.

• Подход к определению возраста перехода должен быть гибким, но переход завершается к 19-летнему возрасту.

• В редких случаях переход может быть замедлен или ускорен по психологическим или медицинским показаниям, например в связи с трансплантацией или задержкой развития.

• Идея перехода на взрослую медицинскую помощь должна внедряться вскоре после постановки диагноза. Все пациенты и их родители должны иметь возможность встретиться с взрослой бригадой перед переходом.

• В деталях перехода должна присутствовать гибкость.

• Между взрослыми центрами и соответствующими детскими клиниками должен быть разработан совместный страховой полис.

• С 15-19-летним подростком должна работать объединенная бригада представителей педиатрической и взрослой медицинской службы. Всеми прикрепленными членами бригад должен быть представлен отчет по переходу, включающий подробности диагноза и планы на последующую медицинскую помощь, а также прочие вопросы особой важности для пациента и родителей.

5. Модель протокола перехода

Протокол перехода может предложить структуру предоставления медицинской помощи при CF. Такой инструмент должен быть соответствующим возрасту и исчерпывающим как для педиатрической бригады, так и для многопрофильной бригады взрослой медицинской помощи. Основная цель протокола перехода для медицинской помощи пациентам с CF состоит в облегчении разработки системы, гарантирующей непрерывность в таких областях, как обучение психологической адаптации к изменениям, представление информации о состоянии здоровья и медицинской помощи, поддержка семьи и социальных структур и подготовка рекомендаций по оказанию самопомощи.

5.1. Ключевые элементы для детских медицинских учреждений

В протоколе перехода должны быть сформулированы приоритеты для бригады педиатрической помощи, включающие ее партнерские взаимоотношения с молодым человеком, его родителями и бригадой взрослой медицинской помощи:

• обучение родителей и их ребенка практическим и теоретическим навыкам, связанным с CF;

• мониторинг стратегий психологической адаптации, принятых родителями и ребенком, и при необходимости обсуждение с ними этих стратегий;

• стимулирование родителей постепенно передавать ответственность за медицинскую помощь ребенку;

• помощь подростку в принятии им ответственности за свое лечение, решении проблем; обучение независимости;

• коррекция образа жизни подростка (алкоголь, лекарственные средства, питание и физическую активность), забота о его сексуальном здоровье, детородной функции, способности к продолжению образования и трудоустройству;

• сопровождение подростка при его посещениях педиатра без родителей;

• поддержка и советы родителям и ребенку при выборе ими взрослой больницы;

• помощь родителям и ребенку при посещении взрослой клиники.

5.2. Ключевые элементы для взрослых медицинских учреждений

В пределах взрослого центра помощи больным CF в протоколе перехода следует учитывать следующие ключевые элементы:

• укрепление имеющихся практических и теоретических навыков, касающихся CF, и обучение новым;

• внимание к новому распределению ролей: меньшая вовлеченность родителей и большая ответственность подростка за его собственную медицинскую помощь и терапию;

• продолжение коррекции образа жизни (алкоголь, лекарственные средства, питание и физическую активность), забота о его сексуальном здоровье, детородной функции, способности к продолжению образования и трудоустройству;

• дальнейшее развитие навыков самопомощи.

Задолго до действительного перехода бригаде взрослой профессиональной медицинской помощи следует отправить письменные рекомендации, которые должны включать историю болезни, осложнения, госпитализации, лечение, осложнения лечения, текущий прием лекарственных средств, операции и возможные осложнения, а также психосоциальное развитие пациента.

6. Выводы

Подростки предпочитают компетентных и честных работников здравоохранения, внушающих доверие и заботящихся об их потребностях. Поскольку они постепенно вырастают из детского окружения, они желают, чтобы отношение к ним персонала стало в меньшей степени детским и более соответствующим возрасту, и приветствуют обращение с ними как с равными партнерами по медицинской помощи. Профессиональные работники здравоохранения должны наводить справки, касающиеся этих предпочтений, и соответственно регулировать стиль общения.

В данном процессе перехода важная роль отведена каждому участнику. Проблема для всех действующих лиц состоит в том, чтобы постоянно приспосабливаться к непрерывному развитию и оставаться восприимчивыми к новым изменениям; процесс перехода является индивидуальным процессом.

Не все детские или взрослые службы здравоохранения имеют необходимые системы поддержки, рекомендованные существующими руководствами.

Тем не менее важнейшим элементом работы является общение и способность выслушивать пациента, что возможно для каждого вовлеченного в процесс перехода.

Глава 4

Рост, повреждение и репарация легкого при муковисцидозе

Jane С. Davies, MB ChB, MRCP, MRCPCH, MD

Departments of Paediatric Respiratory Medicine and Gene Therapy, Imperial College, London, UK

Корреспонденция:

Jane С Davies, MB ChB, MRCP, MRCPCH, MD

Department of Gene Therapy National

Heart and Lung Institute Emmanuel

Kaye Building Manresa Road London

SW3 6LR UK

Tel: [phone]

Fax: [phone]

E-mail: [e-mail]

1. Нормальный рост легкого

1.1. Пренатальное развитие

Пренатальное развитие сложных разветвленных дыхательных путей и альвеол, в которых происходит газообмен, традиционно делят на четыре фазы[145].

1. Эмбриональная фаза (недели 0–6): в течение данного периода органогенеза легкое выглядит как вентральный зачаток пищевода. Долевые и сегментарные участки цилиндрического эпителия формируются по мере развития дыхательных путей.

2. Псевдожелезистая фаза (недели 6-16): начинается субсегментарное разветвление, направляемое мезенхимальными сигналами; все дыхательные пути, в которых не происходит газообмен, и сосудистые структуры полностью формируются к концу данного периода. В течение этой фазы эпителиальная клеточная дифференциация начинается проксимально и распространяется дистально; начинают появляться слизистые железы, и в стенках дыхательных путей закладывается хрящевая и гладкомышечная ткань.

3. Каналикулярная фаза (недели 16–24): характерным признаком данной фазы является развитие легочной паренхимы, которая будет дифференцироваться в альвеолы, и параллельное увеличение капиллярных структур. Эпителий преобразуется из кубического вида в более плоские структуры в тесном контакте с мелкими сосудами. В отличие от развития дыхательных путей, образование альвеол начинается на периферии под воздействием ростовых факторов и сигналов эпителиального происхождения и развивается проксимально; распознаваемые пневмоциты типа I и II присутствуют к 20-м неделям, хотя продуцирование сурфактанта не начинается до более поздних этапов беременности. К концу этого периода альвеолярные структуры, в которых происходит газообмен, являются тонкостенными, обеспечивая эффективную структуру газообмена крови, и сурфактант начинает продуцироваться на поверхности эпителия.

4. Мешотчатая фаза (неделя 24 – окончание срока): данный период представляет собой период, в течение которого образуются альвеолярные ходы и мешочки, число кровеносных сосудов резко увеличивается, и значительно увеличивается площадь поверхности легкого. Продуцирование сурфактанта возрастает, чтобы способствовать выживанию вне матки.

К настоящему времени большинство из имеющихся данных позволяет предположить, что эти механизмы хорошо сохраняются и являются нормальными у плода с муковисцидозом. Аутопсичные образцы, взятые несколько десятилетий назад, показали некоторую степень обструкции подслизистых желез или расширение ацинусов подслизистых желез[146][147][148], но в остальном – нормальную морфологию легкого; в других исследованиях не смогли обнаружить даже эту аномалию[149]. В исследованиях транзиторной, внутриамниотической генотерапии CF регулятора трансмембранной проводимости (CFTR; от англ. transmembrane conductance regulator) на мышах CF выдвинута гипотеза, что CFTR является важным регулятором дифференциации легкого антенатально и постепенно изменяет летальный кишечный фенотип[150], хотя эти результаты не были повторены в последующем исследовании с использованием аналогичных методов[151].

1.2. Постнатальное развитие

Число дыхательных путей и система разветвления полностью формируются к окончанию срока беременности, но периферические дыхательные пути являются короткими, и паренхима содержит многочисленные транзиторные протоки и мешочки. Теперь известно, что большая часть альвеоляризации, посредством которой эти структуры вырастают до многочисленных, полностью сформированных альвеол, происходит после рождения. Первоначально считали, что она завершается в пределах первых 2 лет жизни, хотя в некоторых работах, начиная с 1960-х годов, предположили, что она может продолжаться вплоть до примерно 8-летнего возраста[152]. Недавно Narayanan et al. применили метод визуализации с помощью гиперполяризационного магнитного резонанса на основе гелия, чтобы исследовать альвеоляризацию после этого возраста[153]. В этом исследовании получено первое свидетельство того, что этот процесс не прекращается в ранний период жизни, вероятнее, он продолжается на протяжении всего подросткового периода до раннего взрослого возраста. Эти данные относятся к ранней стадии заболевания легких при CF и являются более важными, если необратимое повреждение легкого происходит в период незавершенного роста легкого.

2. Механизмы повреждения и поражения дыхательных путей при CF

2.1. Инфекция и обострения заболевания легких

Основой патофизиологии дыхательных путей при CF является аномальный ионный транспорт на поверхности эпителия, приводящий к низкому объему перицилиарной жидкости (PCL; от англ. periciliary liquid), дегидратированной вышележащей слизи и нарушенному мукоцилиарному клиренсу (МСС; от англ. mucociliary clearance)[154]. Тем не менее in vivo само по себе отсутствие нормального гена CFTR может быть недостаточным для снижения МСС. В модели на культуре, подвергнутой воздействию фазового движения, предназначенной для моделирования легкого in vivo, в PCL присутствовали высокие уровни аденозинтрифосфата (АТФ), которые корректировали ионный транспорт и за счет этого поддерживали высоту PCL и МСС[155]. Данное исследование подразумевало необходимость «второго удара», в данном случае в форме вирусной инфекции, которая повышает АТФ-фазы и нарушает хорошо поддерживаемый баланс. Поскольку ни одному ребенку невозможно избежать таких инфекций, МСС, вероятно, становится аномальным на каком-либо этапе между рождением и полным созреванием легких. Относительная частота бактериальных инфекций и тягучая слизь, выделяющаяся у ребенка младшего возраста, несомненно, подтверждала бы это мнение.

В возрасте от младшего школьного до подросткового, несмотря на современные, агрессивные стратегии эрадикации, большинство детей с CF имеют в анамнезе перенесенные бактериальные инфекции нижних дыхательных путей, и у значительной их части инфекция становится хронической. Наиболее распространенным организмом является Pseudomonas aeruginosa, хотя нередкими являются хронические инфекции Staphylococcus aureus и новые грамотрицательные патогены, такие как Stenotrophomonas maltophilia и Achromobacter xylosoxidans[156].

Если в раннем детстве атипичные микобактерии являются редкими, они становятся более частыми с увеличением возраста, причем Mycobacterium abscessus представляет собой организм, обладающий наибольшим потенциалом неблагоприятных клинических последствий и наиболее проблематичный для лечения. Отчасти возрастающая распространенность этих организмов параллельно с такими видами грибов, как Aspergillus fumigatus, по-видимому, связана с кумулятивной нагрузкой антибиотиков, которые получают эти юные пациенты, хотя, вероятно, другие факторы также являются релевантными. Возрастающая сосредоточенность на молекулярных методах для исследования всего «микробиома», вероятнее, чем только селективная культура микроорганизмов, привела к осознанию того, что в дыхательных путях при CF присутствуют многочисленные виды[157][158]; остается определить, какие из них являются наиболее релевантными клинически, а какие из них могли бы быть действительно полезными.

Что касается P. aeruginosa, в частности, теперь стало понятнее, как эта бактерия приспосабливается к легкому при CF и переходит в хроническое состояние[159]. Альгинат синтезируется в результате спонтанных мутаций в гене Мис А, приводящих к мукоидному фенотипу. Механизм бактериальной чувствительности, посредством которого растворимые молекулы, такие как ацилгомосериновые лактоны, свободно диффундируют через бактериальные клеточные стенки, работает таким образом, что их концентрация, являющаяся индикатором бактериальной плотности, запускает образование биопленок, внутри которых бактерии изолированы как от защитных механизмов хозяина, так и от антибиотиков. Бактерии внутри биопленок метаболически неактивны, делятся очень медленно, и в этом состоянии антибиотики, даже если они присутствуют в окружающем пространстве, будут неэффективными. На пике данного хронического состояния инфекции пациенты испытывают обострения ее симптомов (усиленный кашель, выделение мокроты, изменение консистенции или цвета мокроты, одышка, сухие свистящие хрипы и реже лихорадка) при сопутствующем снижении функции легких[160]. Причина (причины) этих обострений не полностью понятна. Вирусы вовлечены[161] и могут быть важнее в детстве, чем во взрослом возрасте. Большинство данных свидетельствует против нового патогена или массового увеличения бактериальной нагрузки в большинстве случаев. Возможные альтернативные объяснения включают незаметное изменение в относительных пропорциях количеств бактерий в пределах микробиома, изменения в фенотипе и секреции экзопродукта основными бактериями или даже изменение воспалительной реакции. Какой бы ни была лежащая в основе причина, такие обострения далеки от доброкачественных, поскольку сопровождаются длительным ухудшением функции легких[162], и действительно, приблизительно у 25 % пациентов они приводят к резкому падению функции легких, не способной вернуться к базовому уровню[163][164].

2.2. Воспаление дыхательных путей

На воспаление при CF преобладающее влияние оказывает увеличение количества нейтрофилов, проходящих в просвет дыхательных путей. Хотя в моделях ксенотрансплантатов получены некоторые данные о том, что сами по себе мутации в гене CFTR могут быть провоспалительными, большинство данных клинических исследований[165] и более недавние данные, полученные на модели CF у свиней[166], указывают, по мнению автора, на воспаление как на вторичное явление. Пусковым механизмом могут быть вирусные, бактериальные или грибковые инфекции или, возможно, даже вдыхание вещества в виде частиц в загрязненном воздухе. Эпителий и резидентные макрофаги продуцируют ряд провоспалительных медиаторов, являющихся хемоаттрактантами для нейтрофилов. Интересно, что, даже скорректированные по числу патогенов, уровни нейтрофилов и соответствующих медиаторов являются более высокими в нижних дыхательных путях пациентов с CF, чем у детей с бактериальной инфекцией нижних дыхательных путей, не страдающих CF[167]. Предложено несколько механизмов, включающих повышенное связывание патоген-ассоциированных молекулярных паттернов с их паттерн-распознающими рецепторами[168], более высокие уровни активации кальций-зависимой передачи сигнала[169] и перегруз эндоплазматического ретикулума неправильно процессированным белком CFTR[170].