Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом

Опыт, основанный на группах взаимопомощи, выявляет степень общих проблем молодых людей, страдающих различными хроническими заболеваниями[31], и имеет очевидное значение для медицинских служб.

6. Влияние хронических патологических состояний здоровья на развитие подростка

Подростковый возраст представляет собой трудный период и без дополнительных проблем, связанных с хроническим патологическим состоянием здоровья. Хотя многие подростки, страдающие хроническими патологическими состояниями, в высокой степени выносливы, обычно справляясь с обычными задачами развития, они сталкиваются с большими трудностями по сравнению с их здоровыми ровесниками.

6.1. Воздействие на физическое развитие

Низкорослость и замедленный пубертатный период являются общими последствиями тяжелого хронического заболевания и/или его лечения. Дефицит массы тела может быть связан с рядом состояний, таких как CF, но чаще встречается ожирение в результате заболеваний, ограничивающих физическую активность, например инвалидности или лечения кортико-стероидами. Видимые признаки заболевания и его лечения, такие как операционные рубцы, физические «бугорки» в результате постоянного внутривенного доступа, или просто необходимость в приеме лекарства в присутствии ровесников делают заметными физические отличия хронически больных молодых людей, что ставит их особняком. Это особенно мучительно, так как в подростковый период для них очень важен аспект «тождества» – стремление выглядеть так же, как другие ровесники. Чувствительность к физическим отличиям формирует озабоченность и неудовлетворенность своим внешним видом, а также низкую самооценку и сниженную социальную уверенность.

6.2. Воздействие на когнитивное развитие

Некоторые хронические патологические состояния в подростковом возрасте могут влиять на когнитивное развитие. Возникающие в результате проблемы, связанные с дефицитом внимания и трудностями в обучении, могут привести к плохой успеваемости. Особенно трудно хорошо учиться молодым людям, страдающим хроническими патологическими состояниями, поскольку они часто отсутствуют в школе вследствие слабого здоровья, посещений врача или продолжительных периодов госпитализации. Сниженные требования по отношению к молодому человеку со стороны родителей, учителей и врачей могут дополнительно ухудшать качество образования.

6.3. Воздействие на психосоциальное развитие

Хроническое патологическое состояние и его лечение, как правило, усиливают зависимость молодого человека от его семьи именно в тот момент, когда у здоровых молодых людей начинает формироваться их индивидуальность и развиваться большая автономия. Усилия родителей, направленные на тщательное отслеживание выполнения подростком режима и назначений, хотя они понятны в ситуации тяжелого хронического патологического состояния, могут дополнительно препятствовать самостоятельному перемещению подростков вне семьи, и, следовательно, снижать их способность к принятию обдуманных решений и становлению независимости.

Многие молодые люди с хроническим заболеванием чувствуют себя в группе ровесников изгоями. Наличие хронического заболевания снижает возможность социализации среди своих ровесников в школе, во время оздоровительных и спортивных мероприятий, что вносит дополнительный вклад в социальную изоляцию. Подростки с хроническими состояниями с вдвое большей вероятностью испытывают плохое эмоциональное состояние по сравнению с их здоровыми ровесниками и, как правило, ежедневно сталкиваются с большим числом стрессов. Недостаток социальных, образовательных и профессиональных возможностей для подростков, имеющих слабое физическое здоровье, может вызывать дополнительный стресс. Хотя многие молодые люди замечательно справляются с хроническими патологическими состояниями, тревожные и депрессивные симптомы могут маскироваться плохим соблюдением режима лечения, проблемным поведением, сниженной школьной успеваемостью, социальным отчуждением и боязнью посещения школы, а также злоупотреблением химическими веществами.

7. Влияние развития подростка на хронические патологические состояния здоровья

Сам подростковый период может влиять на хроническое заболевание и его лечение, причем огромное значение имеет пубертатный период. Например, забота о молодом человеке с тяжелой физической инвалидностью может стать труднее в результате пубертатного скачка роста просто за счет увеличения массы его тела и роста, а также проблем, обусловленных сексуальностью и уходом при месячных, как правило, в большей степени для лиц, осуществляющих уход за больными подростками с интеллектуальной инвалидностью. Контроль диабета на протяжении лет пубертатного периода является более проблематичным вследствие действий гормона роста на резистентность к инсулину. У подростков, страдающих CF, работа легких обычно ухудшается после пубертатного периода, особенно у девочек. В результате изменений в отношении почечного и печеночного метаболизма в пубертатном периоде мониторинг лекарственной терапии требует большего внимания.

Совершенствование когнитивных способностей в раннем подростковом периоде может привести в результате к новым тревогам по поводу хронических состояний, либо в отношении вновь обретенной чувствительности к давним физическим отличиям, либо в отношении критических умозаключений, сопровождающих более зрелое понимание ограничивающей продолжительность жизни природы состояний, таких как CF. Это обычно является признаком раннего подросткового периода.

Тем не менее, несмотря на эти новые знания, подростки не слишком обеспокоены будущими последствиями их поведения, например курения или плохого соблюдения лечения. Концепция неуязвимости (вера в то, что плохие последствия случаются только с другими) делает соблюдение лечения в этот период более проблематичным. Желание молодого человека приспособиться может препятствовать соблюдению им режима лечения; в большинстве случаев обязательства перед ровесниками будут иметь приоритет перед лечением заболевания (например, приемом лекарства), особенно в школе.

Достоверных данных о степени вероятности вовлечения подростков с хроническими патологическими состояниями в компании курящих и выпивающих, в ситуации, связанные с риском для здоровья, нет; в действительности вероятность их вовлечения сопоставима с аналогичным показателем для их здоровых ровесников[32]. При наличии у них хронического расстройства курение и алкоголь вредят им вдове больше[33]. Например, курение может ухудшить прогнозы лечения молодых людей, страдающих астмой, CF и диабетом; вечеринки до поздней ночи и злоупотребление алкоголем могут осложнить лечение подростков с эпилепсией; и у соблюдающих диету нерегулярность приемов пищи и употребление высококалорийных продуктов быстрого питания делает более затруднительным контроль диабета.

8. Консультирование подростков

Хотя основные усилия по воспитанию сознательного отношения к здоровью детей адресованы родителям, этот процесс требует определенной вовлеченности самих молодых людей. Консультирование подростков один на один (без присутствия родителей) как часть консультации нацелено на достижение нескольких результатов. Во-первых, оно показывает родителям, что подростки взрослеют и нуждаются в приобретении навыков самостоятельной консультации с врачами. Этот сигнал в равной степени важен для самих подростков, даже если они не признают ценности этого в данный момент. Во-вторых, оно обеспечивает безопасное пространство для подростков, дает возможность задавать любые вопросы об их заболевании и способах лечения, а также выдержать паузу, если есть необходимость обдумать вопрос. В-третьих, индивидуальные консультации обеспечивают режим конфиденциальности, что является существенной потребностью для подростков. Профессиональные работники здравоохранения в беседе с подростком с глазу на глаз могут подвести его к честному и открытому взгляду на важные аспекты его здоровья, такие как плохое соблюдение режима лечения, злоупотребление химическими веществами, сексуальность и эмоциональное состояние[34].

Консультирование подростков не подразумевает уменьшение роли родителей, хотя обычно родители воспринимают это именно так[35]. Родители продолжают обеспечивать принципиально важную поддержку своим детям на протяжении всего подросткового периода. Несомненно, они не прекращают предоставлять необходимую информацию бригаде медицинских работников. Тем не менее это консультирование сигнализирует о том, что к подросткам уже не относятся как к маленьким детям, их подводят к различным вопросам здоровья по мере их созревания. Ответственность профессиональных работников здравоохранения состоит в том, чтобы надлежащим образом гарантировать им всеобъемлющую медицинскую помощь и достижение наилучшего результата лечения.

Можно утверждать, что системы здравоохранения еще не стали в достаточной мере ориентированными на вопросы здоровья и проблемы развития подростков. Всемирная организация здравоохранения требует, чтобы национальные системы здравоохранения взяли на себя ответственность за улучшение доступа молодых людей к услугам организаций здравоохранения[36].

Помимо специальной экспертизы по CF, врачам требуются знания и навыки в области обеспечения молодых людей специализированной медицинской помощью, дружественной к подросткам. Они включают: знание развития подростков и изменения тяжести заболевания на протяжении подросткового и молодого взрослого возраста; знание медико-правового контекста работы с молодыми людьми и их семьями; навыки сбора психосоциального анамнеза, обеспечение заблаговременного руководства и базового консультирования; знание, куда, когда и как направлять молодого человека с более значимыми проблемами, такими как персистентная депрессия; навыки создания у молодых людей способности к наблюдению за своим здоровьем по мере их созревания.

Ключевая проблема для детских врачей, предоставляющих медицинскую помощь подросткам, состоит в необходимости постепенного смещения фокуса их внимания с родителей на самих молодых людей при сохранении общения с родителями. Ключевая проблема для взрослых врачей состоит в понимании того, что, несмотря на физическое созревание, у многих подростков и молодых взрослых все еще продолжается эмоциональное и когнитивное созревание и для них все еще полезно, чтобы родители были вовлечены в оказание им медицинской помощи, при этом уважая достоинство молодого человека.

Это может прозвучать слишком сложно. Тем не менее подростки способны сами рассказать нам, в чем они нуждаются. Если сомневаетесь, просто спросите их об этом.

Глава 2

Эпидемиология муковисцидоза и прогрессирование заболевания у подростков

Donald R. VanDevanter PhD

Department of Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine, Edgewood, Washington, USA

Корреспонденция:

Donald R. VanDevanter, PhD

Department of Pediatrics

Case Western Reserve University

School of Medicine

12520 33rd Street CtE

Edgewood

WA 98372

USA

Tel: [phone]

E-mail: [e-mail]

1. Введение

У подростков, страдающих муковисцидозом, трудные для всех подростков физиологические и эмоциональные изменения могут сопровождаться ускоренным прогрессированием заболевания легких, приводящим к необратимым изменениям и повышенному риску смертности. В данной главе приведен обзор распространения и прогрессирования CF, а также физических и психосоциальных факторов, которые могут влиять на этот процесс. В опубликованной литературе по эпидемиологии заболевания легких при CF у подростков в настоящее время ведущую роль играют исследования населения североамериканского континента. Наблюдения зафиксированы в Регистре пациентов Фонда муковисцидоза США (US CFF; от англ. CF Foundation)[37] и в Эпидемиологическом исследовании муковисцидоза (ESCF; от англ. Epidemiological Study of Cystic Fibrosis)[38]. Тем не менее есть основания считать, что испытания и результаты у подростков с CF могут до некоторой степени варьировать в разных странах в результате различий в генетическом фоне, системах предоставления медицинских услуг, паттернов клинической практики, доступных методов лечения и культуры поведения среди подростков, их ровесников и семей. В комплексное исследование эпидемиологии CF среди подростков в идеале следует включать сравнения по всем странам, имеющим популяции подростков с CF. По возможности в данный обзор будут включены эпидемиологические данные как можно большего числа различных стран.

2. Оценка прогрессирования заболевания легких на основании спирометрии

Сегодня более 80 % смертей от CF являются прямым или косвенным результатом потери функции легких[39], хотя только небольшая доля этих смертей приходится на подростков. В 2010 г. 7,4 % всех смертей пациентов, приведенных в Регистре пациентов 2010 US CFF, наступивших среди пациентов в возрасте 12–17 лет, включало только 0,63 % популяции 12-17-летних пациентов US CF[40]. Несмотря на относительную редкость смерти в популяции подростков с CF, существует повышенная вероятность необратимой потери функции легких в течение подросткового периода[41], в результате чего возрастает последующий риск смертности[42].

При описании заболевания легких при CF традиционный акцент делают на спирометрию, и в частности на объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), и долю фактического ОФВ1 сравнивают с тем же показателем у референтной популяции (% расчетного показателя ОФВ1)[43]. По мере падения % расчетного показателя ОФВ1 стадия заболевания легких прогрессирует, и прогноз 2-летнего выживания снижается[44]. Тем не менее важно отметить, что повреждение легких, вызванное воспалением, предшествует возможности обнаружения потери функции с помощью спирометрии. Захват воздуха, утолщение бронхиальной стенки и бронхоэктаз можно обнаружить у детей с CF с помощью компьютерной томографии высокого разрешения[45][46][47][48] и рентгенографии грудной клетки[49]. Аналогично неоднородность газообмена в легких можно заметить значительно раньше, до проведения спирометрических измерений[50][51][52]. К сожалению, опубликовано относительно мало данных, описывающих эпидемиологию и прогрессирование ранних структурных изменений или изменений газообмена в легких при CF, тогда как спирометрические данные широко доступны. Хотя Rosenthal[53] предположил, что использование врачами ОФВ1 как индикатора состояния здоровья при CF является спорным, эта мера остается влияющим и направляющим фактором лечения пациента, включая (но не ограничиваясь) определение стадии заболевания легких и фенотипа агрессивности заболевания[54][55], подтверждение диагноза обострения заболевания легких[56], оценку ответа на лечение обострения[57][58][59][60][61][62] и демонстрацию эффективности лечения в контролируемых клинических испытаниях CF[63][64][65][66][67][68]. Для оценки доли ОФВ1, которая сохраняется у пациентов по сравнению с референтной популяцией того же пола, роста и возраста (% расчетного показателя ОФВ1), применено несколько различных нормативных уравнений[69]. В данной главе, если не указано иное, % расчетного показателя ОФВ1 определяют, используя референтные уравнения Wang et al.[70] для девочек и девушек в возрасте вплоть до 15 лет и для мальчиков и юношей в возрасте вплоть до 17 лет, а для пациентов старшего возраста применено референтное уравнение Hankinson et al.[71].

3. Вариабельность прогрессирования заболевания легких

Неудивительно, что у пациентов с CF, умирающих в более молодом возрасте, наблюдаются более высокие средние скорости падения ОФВ1 за период их жизни по сравнению с теми, которые умирают в более старшем возрасте[72]. Тем не менее скорости снижения ОФВ1 не являются постоянными на протяжении всех возрастных периодов[73][74]. Только у малой части детей с CF наблюдается существенное падение ОФВ1 к 6-летнему возрасту. Например, 91,0 % из 3456 детей в возрасте 6 лет в исследовании ESCF имело ОФВ1, составляющий более 70 % расчетного показателя, причем у 83,3 % ОФВ1 составлял более 80 % расчетного показателя, а у 68,1 % ОФВ1 – более 90 % расчетного показателя[75]. К сожалению, средние скорости снижения ОФВ1 возрастают по мере того, как дети становятся старше, и в исследовании ESCF детей в возрасте 6-18 лет выявлены скорости снижения ОФВ1, составляющие 1,12 % расчетного показателя в год для 6-8-летних (n=1811; р=0,369), 2,39 % расчетного показателя в год для 9-12-летних (n=1696; р=0,0060) и 2,34 % расчетного показателя в год для 13-17-летних (n=1359; р=0,042)[76].

4. Процент расчетного показателя ОФВ1 в зависимости от возраста

Пациенты с CF проходят через различные стадии прогрессирования заболевания легких. Тем не менее прогрессирование заболевания легких при CF является гетерогенным, причем возраст, в котором пациент достигает определенной стадии заболевания легких, обеспечивает показатель относительной агрессивности фенотипа его или ее заболевания легких[77]. Гетерогенность стадии заболевания легких при CF (на основании % расчетного показателя ОФВ1) в пределах популяции подростков позволяет предположить, что индивидуальные скорости снижения ОФВ1 перед подростковым возрастом широко варьируют (рис. 1, вклейка).

Изменения в распределениях ОФВ1, наблюдаемые в группах подростков, распределенных по увеличению возраста, представленные на рис. 1, согласуются с прогрессированием заболевания легких, продолжающимся в течение подросткового периода. Например, в 2010 г. 37,7 % 12- и 13-летних детей, наблюдаемых в Регистре пациентов US CFF, имело наилучший зарегистрированный ОФВ1, составляющий более 100 % расчетного показателя, по сравнению с 30,8 % 14- и 15-летних и только 20,9 % 16- и 17-летних (см. рис. 1). Аналогично, в 2010 г. 12,2 % самых младших подростков имело ОФВ1 менее 70 % расчетного показателя, тогда как в такой же ситуации находилось 18,4 % 14- и 15-летних и 26,7 % 16- и 17-летних. Тем не менее хотя заманчиво применить такие перекрестные статистические данные для прогнозирования прогрессирования заболевания легких, они неадекватны для оценки скоростей снижения ОФВ1 от года к году.

Точная оценка скоростей снижения в течение подросткового периода требует продолжительного многолетнего исследования одной и той же популяции, чтобы избежать систематической ошибки, вносимой демографическими различиями между возрастными группами, а также пациентами, входящими и выходящими из популяции вследствие новых диагнозов, перемещений или смертей.

5. Фенотипы агрессивности заболевания легких

В 2006 г. Schluchter с соавторами разделил гомозиготы по наиболее распространенной мутации CFTR, F508del, из Регистра пациентов US CFF на квартили на основании % расчетного показателя ОФВ1 в каждом возрасте, чтобы построить топографическую карту возраста против ОФВ1 с целью идентификации гомозигот по F508del с более агрессивными и менее агрессивными заболеваниями легких при CF[78]. Эти исследователи продемонстрировали, что приблизительно 95 % пациентов, охарактеризованных как имеющие легкий или тяжелый фенотип на основании картирования (рис. 2А), оставались в их соответствующих фенотипических зонах в течение последующих лет[79]. Проведен обзор потенциальной применимости фенотипов агрессивности заболевания при контроле всей популяции CF[80]. Интересно, что подростков с CF, находящихся в возрасте моложе 15 лет и имеющих относительно высокий % расчетного показателя ОФВ1, оказалось трудно разделить на категории с использованием алгоритма агрессивного фенотипа (см. рис. 2А), поскольку уровень прогрессирования их заболевания еще не полностью реализован. Для этих пациентов степень, с которой ОФВ1 сохраняется или остается неизменным в течение подросткового периода, определяет, будет ли фенотип их заболевания в конечном счете отнесен к категории легкого или промежуточного по агрессивности (рис. 2В).

6. Факторы риска ухудшения функции легких у подростков

Как отмечено выше, перекрестные статистические анализы популяций подростков с CF (см. рис. 1) позволяют предположить существенную гетерогенность в прогрессировании заболевания легких. Чтобы идентифицировать факторы риска, связанные с вариабельностью прогрессирования заболевания легких у детей с CF, Konstan с соавторами идентифицировали 11 демографических или клинических параметров (из 28 первоначально исследованных), проявляющих значимые одномерные ассоциации со скоростью снижения ОФВ1 в любой из трех возрастных групп: 6–8 лет, 9-12 лет и 13–17 лет[81]. Эти 11 параметров были включены в многомерную модель для предсказания скоростей снижения ОФВ1 за 5–6 лет. Сохранено включение следующих параметров: клинические проявления (пол, отделение мокроты, влажные хрипы, сухие свистящие хрипы и синусит); объективные меры (% расчетного ОФВ1, история посевов на Pseudomonas aeruginosa, процентили отношения веса к возрасту [ОВВ] и результаты показателя функции печени [ПФП]); а также истории назначений (лечение обострений легочного заболевания внутривенными [IV] антибиотиками и назначение добавок панкреатических ферментов)[82].

Было обнаружено, что из этих параметров семь являются статистически значимыми в отношении прогноза снижения ОФВ1 у подростков в возрасте 13–17 лет: базовый уровень % расчетного показателя ОФВ1 (р<0,001), пол (р=0,002), процентиль ОВВ (р=0,021), отделение мокроты (р=0,003), влажные хрипы (р=0,010), предшествующее лечение обострения IV антибиотиками (р<0,001) и применение панкреатических ферментов (р=0,041). Оценки параметров и их 95 % доверительные интервалы для данной модели представлены на рис. 3.

Уровень снижения ОФВ1 у пациентов оценивают, используя рис. 3, путем суммирования оценок состояния. Например, оцениваемый будущий уровень изменения ОФВ1 для 13-летнего мальчика, имеющего ОФВ1, составляющий 95 % расчетного показателя, 55-й процентиль ОВВ и отсутствие инфекции P. aeruginosa, отделения мокроты, влажных хрипов, сухих свистящих хрипов, синусита, предшествующей истории обострений, которые лечили IV антибиотиками, или повышенного ПФП, но которому требуются добавки панкреатических ферментов, будет представлять собой: (-2,34) + (-0,37) + (-0,3) + (0,13) + (-0,41) + (0,33) + (0,18) + (-0,04) + (0,0) + (0,42) + (0,02) + (-0,04) = -2,42 % расчетного показателя в год.

Данным способом можно оценивать воздействие различий в одном параметре на скорость ухудшения функции легких, где все остальные параметры являются равными. Например, прогнозируют, что общая скорость снижения ОФВ1 у подростков мужского пола на 0,61 % расчетного показателя ОФВ1 больше, чем скорость его снижения у подростков женского пола (см. рис. 3). Этот результат может казаться парадоксальным с учетом предшествующих сообщений о более интенсивном прогрессировании заболевания легких при CF среди девушек по сравнению с юношами[83], но вклад оценок других параметров может резко изменить эти различия, и вычисления скорости снижения ОФВ1 для пациентов требуют суммирования оценок всех параметров.

7. Прогрессирование заболевания легких: природа или воспитание?

Некоторые параметры, зафиксированные при моделировании скорости снижения ОФВ1 (см. рис. 3), предполагают учет лежащих в основе биологических факторов, являющихся маркерами заболевания легких, которые по большей части не поддаются лечению. Отделение мокроты и влажные хрипы предполагают обострение воспаления и обструкцию дыхательных путей, и неудивительно, что эти симптомы сопутствуют более быстрому снижению ОФВ1. Аналогично некоторым пациентам с CF, несущим по меньшей мере одну легкую мутацию CFTR, если функция поджелудочной железы достаточна, не требуется добавка панкреатических ферментов[84][85]. Эти пациенты также обладают относительно большей общей выживаемостью по сравнению с несущими две тяжелые мутации CFTR[86][87]. В данном контексте неудивительно, что скорости снижения ОФВ1 выше у пациентов, которым назначались добавки панкреатических ферментов, чем у тех, которым эти добавки не назначались.

Отношения между скоростями снижения ОФВ1 и другими параметрами могут быть более сложными, чем кажется на первый взгляд. Например, взаимосвязь между историей обострения легочного заболевания и будущим снижением ОФВ1 создает интуитивное ощущение, как недавно предположили, что значительная доля пациентов с CF, у которых лечили обострение легочного заболевания, не способна восстановить сопутствующее падение ОФВ1[88]. Тем не менее чаще всего большее число обострений легочного заболевания в Северной Америке лечат ингаляционными и/или пероральными антибиотиками, чем IV антибиотиками[89], и, следовательно, выбор врачом IV антибиотиков для лечения обострения может включать субъективную оценку состояния и риска прогрессирования заболевания у пациента, а также объективную оценку тяжести обострения.

Наконец, отношения между некоторыми параметрами и скоростями снижения ОФВ1 кажутся парадоксальными и необъяснимыми в строго биологическом смысле, и они могут обеспечить ценную информацию по поводу вариаций в стандартах лечения. Например, трудно найти рациональную биофизическую связь между наличием сухих свистящих хрипов и уменьшением скорости снижения ОФВ1 (связь, которая, по наблюдениям, является статистически значимой у детей более младшего возраста, и почти то же самое наблюдали у подростков[90]). Тем не менее если постулировать, что наличие сухих свистящих хрипов может повысить точность пульмонологической помощи и/или соблюдения режима лечения, сухие свистящие хрипы можно рассматривать как косвенный маркер более качественной пульмонологической помощи и имеет смысл связывать его с лучшими результатами для ОФВ1. Наиболее поразительный пример парадоксального отношения между значением параметра и оцениваемой будущей судьбой снижения ОФВ1 можно найти в самом % расчетного показателя ОФВ1, где лучшая базовая функция легких ассоциирована с большей скоростью снижения в будущем. Логично предположить, что у пациентов с самыми низкими % расчетного показателя ОФВ1 имеется мало пространства для дальнейшего ухудшения функции легких (то есть существует эффект «нижнего этажа»), то биологическое основание для заключения о том, что самые высокие уровни функции легких вызовут ускоренное снижение ОФВ1, отсутствует.