Норман Дойдж.

Мозг, исцеляющий себя. Реальные истории людей, которые победили болезни, преобразили свой мозг и обнаружили способности, о которых не подозревали



скачать книгу бесплатно

Московиц определял хроническую боль как «усвоенную боль». Хроническая боль не только указывает на болезнь; она сама является болезнью.

Сигнальная система организма застревает в положении «включено» из-за того, что человек оказывается не в состоянии устранить причину острой боли, и это повреждает центральную нервную систему. И «когда боль становится хронической, избавиться от нее уже гораздо труднее»[7]7
  …когда наступает хроническое состояние, боль гораздо труднее вылечить. – Там же, стр. 40.


[Закрыть]
.

Размышления Московица были схожи с другой теорией Мелзака, которую он назвал нейроматриксной теорией боли. Острая боль – это ощущение, которое мы испытываем, когда в мозг поступает поток сигналов от сенсорных рецепторов. Но хроническая боль представляет собой более сложный процесс, управляемый высшими отделами нервной системы. Суть нейроматриксной теории заключается в том, что хроническая боль является в большей степени восприятием, чем физическим ощущением, потому что «сырое» ощущение является лишь основой, помимо которой мозг учитывает еще множество факторов, прежде чем сделать окончательный вывод о степени опасности данного воздействия. Десятками исследований показано: для конструирования нашего субъективного восприятия боли мозг оценивает не только полученные телом повреждения, но и возможность предпринять какие-либо действия для уменьшения уровня боли. На основе этих оценок формируются ожидания улучшения или ухудшения ситуации. Именно эти ожидания являются основным фактором, определяющим уровень испытываемой субъективной боли[8]8
  …наши ожидания в связи с будущим, играющие главную роль в интенсивности боли. – G. L. Moseley, “A Pain Neuromatrix Approach to Patients with Chronic Pain”, Manual Therapy 8, no. 3 (2003): 130–40; G. L. Moseley, “Reconceptualising Pain According to Modern Pain Science”, Physical Therapy Reviews 12 (2007): 169–178.


[Закрыть]
. Поскольку мозг сильно влияет на восприятие физической боли, Мелзак представляет ее в основном как «продукт деятельности центральной нервной системы»[9]9
  «продукт деятельности центральной нервной системы». – Moseley, “Reconceptualising Pain”, 172.


[Закрыть]
.

Таким образом, болевой сигнал не является однонаправленным, идущим от тела к мозгу; он постоянно рециркулирует от тела к мозгу и обратно.

Поступление болевого сигнала в мозг – это только начало. Он запускает огромное количество автоматических реакций, направленных на противодействие дальнейшему ущербу и скорейшее выздоровление. Мы отшатываемся от источника угрозы; мы бережем поврежденные конечности и стараемся не шевелить ими; мы стонем и зовем на помощь; мы оцениваем и переоцениваем серьезность травмы, если можем это сделать, и, как показывают исследования, впадаем в отчаяние или питаем надежду на лучшее в зависимости от этих оценок. Если человек испытывает боль за грудиной, которая простреливает в левую руку, и думает, что это симптомы сердечного приступа, он будет испытывать более интенсивную боль, чем в том случае, когда врач заверяет его, что это лишь мышечный спазм.

«Мозг переходит в контрнаступление[10]10
  «Мозг переходит в контрнаступление». – Moskowitz, “Central Influences”, p. 44.


[Закрыть]
, – написал Московиц, воспользовавшись военной метафорой, – против афферентных сигналов в попытке подавить избыточную активность». Он описал все факторы модуляции боли, вовлеченные в этот процесс, – от высших, возникающих в коре головного мозга (где происходит мышление), до «низших», расположенных в спинном мозге.

Соревнование по нейропластике

В своем стремлении обуздать хроническую боль Московиц к 2007 году прочитал 15 000 страниц неврологических исследований. Ему хотелось лучше понять закономерности нейропластических изменений и испытать их на практике. Он узнал, что человек не только может укрепить связи между разными участками мозга, одновременно активируя их работу, но и ослаблять эти связи, потому что «нейроны, которые срабатывают по отдельности, не устанавливают связей друг с другом».

Мог ли он, используя для своих целей только афферентный поток стимулов, приступить к ослаблению связей, которые сформировались на его внутренних картах боли?

Он узнал, что в нашем мозге, который действует по принципу «используй или потеряй», происходит непрерывное соревнование за «недвижимое имущество» в корковых областях. Деятельность, которой мозг занимается регулярно, занимает все больше места и «крадет» ресурсы у других областей. Он нарисовал три схемы мозга, суммировавшие, что ему удалось узнать. Первой была схема мозга при состоянии острой боли с шестнадцатью участками повышенной активности. Второй была схема мозга при хронической боли, где те же участки были активированы, но расширены на соседние области. Третья схема изображала мозг человека, не испытывающего никакой боли.

Анализируя активизированные при хронической боли области, он заметил, что многие из этих областей, когда не обрабатывают болевые ощущения, участвуют в обеспечении других процессов: мышления, ощущений, движения, памяти и эмоций. Это наблюдение объясняло, почему, испытывая боль, мы не можем сосредоточиться или ясно мыслить; не можем отчетливо воспринимать окружающий мир и часто не выносим определенные звуки или яркий свет; почему мы не можем изящно двигаться; почему мы не можем нормально контролировать наши чувства, становимся раздражительными и склонными ко внезапным эмоциональным взрывам. Участки, которые в норме регулируют эти функции, были «украдены» для обработки болевых сигналов.

Невролог Майкл Мерцених продемонстрировал соревновательный характер нейронной пластичности, впервые составив карту мозга обезьяны, меняющуюся в реальном времени. Картирование мозга означает определение участков мозга, обеспечивающих выполнение той или иной функции. К примеру, ощущения, исходящие от пальцев нашей правой руки, обрабатываются в осязательной зоне нашего левого полушария, и каждый палец имеет отдельное нейронное представительство в сенсорной коре, где обрабатываются поступающие от него сигналы. Активность нейронов, обрабатывающих эти ощущения, можно регистрировать с помощью микроэлектродов – иголок, погружаемых в отдельный нейрон или предельно близко к нему. Электрические сигналы от микроэлектрода передаются на усилитель, а потом на осциллограф с экраном, который позволяет ученым видеть и слышать, как активируется нейрон. Погружая микроэлектрод в осязательную зону большого пальца на внутренней карте мозга, а потом прикасаясь к большому пальцу, ученый может видеть на экране, как срабатывают «его» нейроны.

Мерцених картировал целую руку обезьяны. Он начал с прикосновения к первому пальцу и обнаружил, какой участок мозга активируется при этом. После обнаружения и определения границ этого участка он перешел к следующему пальцу. Так он определил пять соседних участков для всех пяти пальцев.

Потом он ампутировал третий палец животного. Через несколько месяцев он заново картировал руку обезьяны и установил, что внутренние карты для второго и четвертого пальца увеличились в размере и заняли место, первоначально определенное для третьего пальца. Поскольку мозг больше не получал сигналы от третьего пальца, а второй и четвертый стали выполнять больше работы, они заняли его место на карте. Это было предельно ясной демонстрацией того, что внутренние карты нашего мозга постоянно развиваются, что существует соперничество за «недвижимое имущество» в корковых областях и что ресурсы мозга распределяются в соответствии с принципом «используй, или потеряешь».

Идея Московица была простой: что, если он сможет использовать конкурентную пластичность мозга для собственной выгоды? Что будет, если при наступлении боли, вместо того чтобы допустить «пиратский захват» соседних участков для обработки болевых ощущений, он сможет вернуть их к первоначальным, основным задачам, заставив себя выполнять эти задачи независимо от интенсивности боли?

Что, если при очередном приступе боли он попытается преодолеть естественную склонность отступить, лечь, перестать думать и замкнуться в себе? Московиц решил, что мозг нуждается во встречной стимуляции. Он заставит эти участки мозга обрабатывать все, кроме боли, чтобы ослабить порочные связи, сформированные хронической болью.

За годы работы в области медицины боли он хорошо запомнил ключевые области мозга, на которых ему предстояло сосредоточиться. Каждая из них могла и обрабатывать болевые ощущения, и выполнять другие психические функции. Он составил список того, что делает каждая из них помимо обработки боли, чтобы быть готовым к этим занятиям, когда боль придет. К примеру, область мозга, называемая соматосенсорной корой («сома» означает «тело»), обрабатывает большую часть сенсорных данных, включая боль, вибрацию и осязание. Что будет, если при наступлении боли он наполнит свой мозг вибрацией и другими осязательными ощущениями? Смогут ли эти ощущения удержать соматосенсорные области от обработки боли?

Он составил список областей мозга, которые выбрал в качестве целей (таблица 1).

Таблица 1

Основные области мозга, обрабатывающие болевые сигналы

Московиц знал, что когда какая-либо часть мозга обрабатывает острую боль, лишь около 5 % нейронов в этой области участвуют в обработке боли. При хронической боли постоянная активизация и укрепление связей увеличивали это число до 15–25 %. Таким образом, от 10 до 20 % нейронов оказывались «украденными» для обработки хронической боли. Их-то он и собирался вернуть обратно.

В апреле 2007 года он применил свою теорию на практике. Он решил, что сначала воспользуется визуальной стимуляцией для преодоления боли. Огромная часть нашего мозга посвящена обработке зрительных образов, и будет неплохо иметь ее на своей стороне в этом состязании. Он знал две области мозга, где происходит обработка и зрительной информации, и болевых ощущений: заднюю поясную кору (которая помогает определять расположение предметов в пространстве) и заднюю теменную долю (которая также обрабатывает зрительные данные).

Как только начинался очередной приступ боли, Московиц сразу же приступал к визуализации. Но что он представлял? Чтобы поддерживать мотивацию, он визуализировал те самые карты мозга, которые недавно составил, и напоминал себе, что мозг действительно может изменяться. Сначала он представлял схему мозга при хронической боли и наблюдал расширение участков болевой нейронной активности, вызванное нейропластическими изменениями. Потом он представлял, как эти участки начинают сжиматься и уменьшаться в размерах, представлял мозг так, словно не испытывал никакой боли. «Мне приходилось неустанно работать, чтобы преодолевать болевые сигналы», – говорил Московиц. Он встречал каждый приступ боли образом уменьшающейся карты болевых ощущений, сознательно заставляя заднюю поясную кору и заднюю теменную долю обрабатывать этот визуальный образ.

За первые три недели он достиг очень незначительного уменьшения боли, но упрямо продолжал следовать своей методике, внушая себе «разорвать связи, сократить карту». Через месяц он вошел во вкус и применял методику так добросовестно, что не допускал ни одного приступа без встречной визуализации или другой умственной деятельности, противостоящей боли.

Метод работал. Через полтора месяца боль в спине между плечами и возле лопаток совершенно исчезла и больше не возвращалась. Через четыре месяца впервые начались временные передышки от болей в шее. А через год он почти полностью избавился от боли: ее средний уровень составлял 0/10. При кратких рецидивах (обычно от неуклюжего положения шеи, после долгой поездки за рулем или во время простуды) он мог за несколько минут довести боль до нуля. После тринадцати лет хронических болей его жизнь совершенно изменилась. Все эти годы средний уровень его боли составлял 5/10, но мог варьировать от 8/10 (даже при обезболивании) до 3/10 в лучшие дни.

Исчезновение боли обратило вспять первоначальную схему ее расширения. После травмы он испытывал острую боль с левой стороны шеи, именно там, где произошло повреждение. Со временем, когда боль стала хронической, она нейропластическим образом распространилась на правую сторону шеи и ниже, до середины спины. Теперь с помощью визуализации он добился того, что границы болезненного участка с правой стороны впервые начали сокращаться. Потом боль с левой стороны также начала уменьшаться и постепенно прошла.

Уже через полтора месяца результативной терапии он стал делиться с пациентами своими находками.

Его первый нейропластический пациент

Джен Сэндин было немного более сорока лет, и она работала сиделкой в кабинете кардиотерапии в клинике «Секвойя» в Редвуд-Сити, Калифорния. Однажды во время ее смены пациентка, весившая 127 кг, случайно порезала себе ногу и впала в истерику. Боясь упасть, она протянула руки и так плотно обхватила Джен за шею, что та не могла дышать: «Это было похоже на смертельную удавку». Женщина визжала и боялась перенести вес на поврежденную ногу. Джен не могла переместить ее сама, поэтому попросила ассистента подвести пациентку к кровати и приготовиться поднять и уложить ее. На счет «раз, два, три» Джен потянула, но ассистент, отвлекшийся на крики пациентки, не помог ей с другой стороны, и Джен внезапно приняла на себя почти сто тридцать килограммов живого веса. «Я услышала треск, похожий на разрыв резиновой ленты, и почувствовала, как что-то сломалось у меня внутри», – вспоминала она. Все пять ее люмбальных (поясничных) межпозвоночных дисков были повреждены, а нижний выскользнул наружу и надавил на корешок нерва. У нее развились пояснично-крестцовые радикулитные боли в обеих ногах, она не могла ходить. Каждый раз, когда она двигалась, ее позвоночник издавал хрустящий звук.

Джен с острой болью доставили в палату интенсивной терапии. Там диагностировали повреждение всех дисков пяти поясничных позвонков. После дополнительных тестов ей сообщили, что, скорее всего, понадобится хирургическое вмешательство для жесткого соединения этих пяти позвонков. За следующие несколько лет она прошла все курсы традиционной обезболивающей терапии, включая физиотерапию и сильнодействующие препараты группы опиатов. Но ничто не помогло, и боль стала хронической. Хирурги сказали, что нижняя часть ее спины слишком сильно повреждена для операции. После провала нескольких попыток вернуться к работе ей присвоили статус инвалида. Джен казалось, что ее жизнь кончена. «Я впала в депрессию и подумывала о самоубийстве. Не имело значения, какие средства прописывали врачи: боль не уходила. Я не могла даже смотреть телевизор или читать, потому что наряду с болью те препараты, которые я принимала, помещали меня в «серую зону». Там не было смысла жить дальше». Следующие десять лет она провела дома, не выходя на улицу, если не считать визитов к врачу.

К моменту знакомства с Московицем Джен уже десять лет была инвалидом и страдала от хронической боли. Малейшее неверное движение причиняло невыносимые мучения. Она целые дни проводила в джакузи и принимала огромные дозы сильнодействующих анестетиков вроде морфина, понижавших уровень боли до 5/10. Часто она проводила двенадцать часов в день в японском массажном кресле, но почти не получала облегчения. Согнувшаяся над тростью, она едва смогла дойти до кабинета Московица.


Сейчас июль 2009 года. Женщине, которую я вижу перед собой, исполнилось 62 года; она улыбчивая, подвижная, спокойная и не принимает никаких лекарств. Московиц проработал с Джен около пяти лет, пользуясь сильнодействующими анестетиками, но в июне 2007 года он познакомил ее с идеей аутотренинга с использованием его нейропластической методики. Для того чтобы надлежащим образом мотивировать Джен – а ей предстояло мысленно противостоять боли каждую секунду в следующие недели, – он решил, что сначала она должна усвоить концепцию нейронной пластичности и черпать вдохновение в успехах других людей, которые считались неизлечимо больными.

– Однажды Московиц сказал мне: «О’кей, у меня есть кое-что новое», и вручил мне вашу книгу, – сказала мне Джен. – Я стала читать ее, чтобы понять, как работает пластичность мозга. Книга дала мне возможность думать, что я могу что-то сделать. Когда я прочла о разнообразии связей, образующихся в мозге, у меня появилась мысль, что, наверно, действительно можно найти какой-то выход.

Московиц показал ей три схемы мозга и объяснил, что она должна быть более упорной, чем боль, когда будет фокусировать внимание на них. Он предложил ей сначала рассмотреть рисунки, потом отложить их в сторону и представить их себе, одновременно думая о возвращении своего мозга в нормальное состояние. Он побуждал ее держаться за мысль, что, если ее мозг будет выглядеть как на третьей схеме, она не будет испытывать никакой боли.

– Я начала делать то, о чем говорилось в книге, – сказала она мне, – и то, что он говорил о практическом применении этих идей. Он посоветовал мне семь раз в день смотреть на схемы мозга. Но я сидела в массажном кресле и смотрела на них весь день, потому что мне больше нечем было заняться. Я визуализировала возбужденные центры боли, а потом думала о том, что боль исходит у меня из поясницы. Потом я представляла, как боль поднимается по позвоночнику в мой мозг, но болевые центры не срабатывают. За эти две недели у меня были моменты, когда я не чувствовала боли… Эти периоды были не слишком длинными, потому что я думала: «О, это не продлится долго». И затем я думала: «Ох, вот она и вернулась… не стоит слишком надеяться».

К началу третьей недели у меня выдавалось по две минуты в день без хронической боли. Однако как только я прекращала визуализацию, боль тут же возвращалась. К концу третьей недели мне показалось, что периоды без боли увеличились. Но это продолжалось так недолго, что, честно говоря, я не верила, что боль может пройти насовсем.

К концу четвертой недели периоды без боли увеличились с пятнадцати минут до получаса. Я подумала: «Это скоро кончится».

И оно закончилось.

Потом Джен начала отказываться от лекарств, опасаясь того, что боль может вернуться, но она не возвращалась. «Я подумала: это плацебо? Но боль все равно не возвращалась. Она так и не вернулась».

Когда я впервые увидел Джен, она не принимала никаких лекарств и не испытывала боли уже полтора года, а ее жизнь вернулась к норме. «Я как будто проспала целых десять лет. Теперь мне хочется бодрствовать двадцать четыре часа в сутки, читать и возместить все, что я пропустила. Я хочу все время быть активной».

Принципы нейропластического лечения

На основе идеи нейронной пластичности Московиц сформулировал определенные принципы, напоминающие пациентам, как нужно организовать свой разум (затуманенный и дезориентированный болью), чтобы противостоять боли. Список этих принципов включает мотивацию, намерение, упорство, надежность, возможность и восстановление.

Первый принцип – это мотивация. Большинство пациентов с хронической болью приходили к врачам с пассивным отношением к собственным страданиям. Их приучили к тому, что их роль сводится к приему таблеток или инъекций. Как правило, они были настолько поглощены своей болью, что легко соглашались на пассивную роль в перерывах между визитами к врачу в надежде, что врач найдет волшебное средство, которое сделает их существование более сносным.

Теперь, пользуясь методом Московица, пациент должен был стать активным, читать о развитии болевого синдрома, заниматься визуализацией (или ее аналогами) и взять на себя ответственность за успешность терапии.

Мотивация по методу Московица бывает особенно трудной в первые недели, когда пациент не может быть уверен в результате и обнаруживает, что после первых незначительных успехов боль возвращается. Пациенты склонны рассматривать такие неудачи как свидетельство своей беспомощности и причину для прекращения попыток. Фокус же заключается в том, чтобы использовать каждый приступ боли как мотивирующую силу, возможность применить метод, который в конце концов сработает.

Намерение – это тонкая концепция. Первоначальное намерение заключается не в том, чтобы избавиться от боли, а в использовании разума для изменения своего мозга. Ожидание быстрой награды в виде ослабления боли усложняет процесс, так как награда приходит далеко не сразу. На ранних этапах особенно важны психические усилия и желание перемен. Эти усилия помогают выстроить новые нейронные сети и ослабить усвоенные схемы восприятия боли. Действенным вознаграждением после очередного приступа будет возможность сказать: «Я воспользовался этим приступом как возможностью испытать силу моего разума и сформировать новые связи в моем мозге, что будет полезно в долгосрочной перспективе», а не «Со мной случился очередной приступ, я пытался избавиться от него, но мне по-прежнему больно». В своем руководстве для пациентов Московиц пишет: «Если вы сосредоточены лишь на обуздании текущей боли, результаты будут мимолетными и разочаровывающими. Контроль боли определенно является частью программы, но настоящая цель заключается в ослаблении чрезмерно упрочившихся связей в системе восприятия боли и восстановлении более сбалансированного функционирования тех отделов мозга, где происходит обработка болевых сигналов».

Упорство – это самая простая концепция. Вторжение боли в сознание подает сигнал к противодействию. Сложная часть заключается в том, что когда боль только начинается, пациент может решить, что можно ее перетерпеть, или просто отвлечься в надежде на то, что она пройдет сама, или принять таблетку и подавить боль в зародыше. Но терпение в сочетании с попытками отвлечься на другие занятия не создает достаточно интенсивной сосредоточенности, чтобы разорвать мертвую хватку хронической боли. Исследования нейронной пластичности показывают, что интенсивная сосредоточенность необходима для изменения нейронных сетей и формирования новых связей. Нужно не поддаваться искушению отвлечься, так как это позволяет боли беспрепятственно перестраивать ваш мозг. Таким образом, даже если боль кажется терпимой, отсутствие противодействия может усилить ее в следующий раз. Упорство означает следующее: каждый раз, когда вы испытываете боль, нужно сопротивляться ей с полной сосредоточенностью и конкретным намерением перестроить свой мозг и сделать его таким, каким он был до начала хронической боли. Никаких исключений. Никаких компромиссов с болью.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12