скачать книгу бесплатно
• область грудино—ключично—сосцевидная.
Фасции шеи (по Шевкуненко):
• I. Fascia colli superficialis – часть общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище для m. Platysta
• II. Zamina superficialis fasciae colli propriae – поверхностный листок собственно фасции шеи – образует влагалища для грудино—ключично—сосцевидной и трапециевидной мышц. На лице переходит в fascia parotideamasseterica, образует капсулу для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы, наверху – к краю нижней челюсти, по бокам – посредством отрогов – к поперечным отросткам шейных позвонков. Через эти отроги II фасция связана с V фасцией и влагалищем сосудисто—нервного пучка шеи.
• III. Zamina profunda fasciae colli propriae или aponeurosis omoclavicularis – идет от подъязычной кости к задней поверхности грудины и ключиц. Образует влагалище для лопаточно—подъязычных мышц, грудино—подъязычной, грудино—щитовидной и щитовидно—подъязычной мышц. Срастаясь по средней линии II и III фасции образуют белую линию шеи (ширина 2–3 мм; на 3 см не доходит до грудины – здесь фасции расходятся)
• IV. Fascia endocervicalis – внутренностная фасция шеи. Висцеральный листок охватывает гортань трахеи, щитовидную железу, глотку, пищевод. Париетальный листок находится спереди и с боков от внутренностей шеи, образует влагалище для сосудисто—нервного пучка: a. carotis communis, v. Jugularis interna, n. vagus (для каждого элемента образуются отдельные камеры)
• V. Fascia prevertibralis – часть париетального листка IV фасции, расположенная на позвоночнике, кзади от внутренностей шеи. Покрывает ствол симпатического нерва, m. colli, m. longus capitis. Образует влагалища для лестничных мышц шеи (m. scalenus anterior, meolius, posterior) и сосудисто—нервного пучка: a. et v. Subclavia, plexus brachialis. Внизу V фасция переходит в fascia endothoracica. Фасции шеи прочно связаны со стенками вен, поэтому вены шеи при ранении не спадаются, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки, может привести к воздушной эмболии.
ЛЕКЦИЯ 7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
I. Топография. Между I и II фасциями – spatium interaponeuroticum suprasternale. Расположено над вырезкой грудины, высота 2–3 см. Содержит arcus venosis juguli, соединяющую передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино—ключично—сосцевидной мышцы). II. Между париетальным и висцеральным листками IV фасции – spatium previscerale. Расположено от подъязычной кости до вырезки грудины.
III. Между висцеральным листком IV фасции и V фасцией – spatium retroviscerale. Распространяется от основания черепа до диафрагмы, сообщается с задним средостением.
IV. Spatium vasonervorum – во влагалище сосудисто—нервного пучка внутреннего шейного треугольника. V. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника – расположено между II и V фасциями (здесь нет IV фасции, а III расположена только в пределах trigonum omoclavicurale). Содержит жировую клетчатку, кровеносные, лимфатические сосуды, нервы, узлы. VI. Глубокое клетчаточное пространство – расположено под V фасцией в trigonum colli laterale – окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение. VII. Spatium prevertebrale – расположено между шейными позвонками и V фасцией. Достигает III грудного позвонка. Содержит ствол симпатического нерва, mm. Longus colli et longus capitis.
2. Лимфатические узлы шеи.
Подчелюстные узлы – nooli lymphatici submandibullaris. Расположены в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в ее толще. Сбор лимфы – от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия рта и носа, зубов и десен (за исключением передних нижних резцов и десны рядом с ними), дна ротовой полости, средней части языка. Выносящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.
Подподбородочные узлы – nooli lymphatici submentalis – расположены под II фасцией между передними брюшками m. digastricus, нижней челюстью и подъязычной костью. Собирают лимфу от подбородка, кончика языка, передних нижних резцов и частично нижней губы. Выносящие сосуды впадают в подчелюстные или верхние глубокие шейные узлы.
Передние шейные узлы – поверхностные и глубокие. Поверхностные узлы расположены по ходу передней яремной вены. Глубокие расположены впереди гортани, трахеи, перешейка щитовидной железы, по бокам от трахеи – это *** узлы. Собирают лимфу от органов шеи. Выносящие сосуды впадают в яремные лимфатические стволы или в грудной проток.
Латеральные шейные узлы – расположены по ходу наружной яремной вены. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным узлам. Глубокие шейные узлы – по ходу внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. В углу между ключицей и левой грудино—ключично—сосцевидной мышцей расположен узел Трауазы—Верхова – он поражается часто при раке желудка и пищевода. Глубокие шейные узлы собирают лимфу от всех лимфатических узлов головы и шеи, от языка, глотки, гортани, щитовидной железы, мышц шеи. Выносящие сосуды впадают слева в trunous lymphaticus jugulares и затем в ductus thoracius; а справа – через truncus jugularis dexter et truncus subclavius dexter – в вены.
3. Флегмоны шеи. Причины:
• подчелюстная аденофлегмона – переход инфекции с кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей на подчелюстные лимфатические узлы. Переход инфекции при флегмонах дна ротовой полости
• подподбородочные флегмоны – инфекция со стороны нижней губы, подбородка, из флегмон дна ротовой полости.
• флегмоны сосудистой щели – распространение подчелюстной флегмоны. Дальше гной может распространиться в переднее средостение и надключичную ямку, вверх – в позадичелюстную ямку и парафарингеальное пространство
• флегмона превисцерального пространства – при повреждении гортани, трахеи, гнойных тиреоидитах. Распространяется в переднее средостение
• флегмона ретровисцерального пространства – при инородных телах и ранениях пищевода. Распространяется в заднее средостение.
ЛЕКЦИЯ 8. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
При доступах к костям, сосудам и нервам иногда пересекают мышцы. Это сопровождается сильным кровотечением, а пересеченные концы мышц расходятся на значительное расстояние. Концы пересеченной мышцы сшивают П—образными узловыми или матрацными непрерывными швами. Для прочности швы проводят через фасциальный футляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани используется кетгут; фасции соединяют кетгутом или синтетическими нитями. Апоневроз также сшивают синтетическими нитями.
1. Пересадка мышц и сухожилий (миотенопластика). Пересадка мышц и сухожилий предпринимается в связи с параличом функционально важных мышц, вследствие повреждения периферических нервов или перенесенного полиомиелита. При миотенопластике к месту фиксации парализованной мышцы перемещают сухожилие функционально полноценной мышцы. При этом соблюдаются условия рационального размещения этой мышцы, так как пересаженная мышца может быть ослаблена в ходе ее перемещения. Поэтому надо избегать ее перегиба. Способ проведения пересаженной мышцы к новому месту фиксации может быть через подкожную клетчатку или через синовиальное влагалище парализованной мышцы.
2. Тенотомия – рассечение сухожилий. Показания — сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухожилий. Различают закрытую (без разреза кожи тенотомом) и открытую тенотомию, когда сухожилия рассекают под контролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и производится тенотомом в косом или поперечном направлении. Насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. При варусной деформации стопы делают медиальные насечки, а при вальгусной – на латеральном крае сухожилия. Это позволяет не только удлинить сухожилие, но и перераспределить тягу трехглавой мышцы голени за пяточную кость. Z—образно рассеченное ахиллово сухожилие сшивают при резком подошвенном разгибании стопы и фиксируют гипсовой повязкой.
3. Теноррафия – шов сухожилий. Показания – травматическое повреждение сухожилий. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный сухожильный шов накладывается в сроки от 6 до 24 часов после травмы, при условии защиты антибиотиками. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2–3 недели после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. Для избежания высыхания сухожилия, его периодически орошают физраствором.
Шов сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища. При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Другой способ: оба конца на 1 см. от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.
Шов сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище. П—образный шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В месте выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Далее их проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилия адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 8–образный шов Кюнео накладывают следующим образом. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см. от среза сухожилия последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы вкалывают через центр среза центрального конца. Таким образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой так, что узлы располагаются в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Временный проволочный шов Беннела накладывают на проксимальный конец сухожилия сгибателя, для предупреждения расслаивания сухожилия. С помощью этого шва концы сухожилия полностью адаптируются. Шов накладывают на участок сухожилия не заключенного в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы над пуговицей. После сращения сухожилия этот шов удаляют.
4. Удлинение сухожилия. Нередко требуется соединение сухожилия без натяжения и без трансплантанта. Если ткань на месте перехода сухожилия в мышцу рассекается в форме V и затем Y—образный разрез сшивают в форме Y, то получается удлинение сухожилия на 2–3 см. Может быть сделан также и Z образный разрез на границе между мышцей и сухожилием. Если для удлинения имеется достаточная часть сухожилия, то эта часть разделяется пополам. На отмеренных и отмеченных местах каждое сухожилие перерезается пополам. Две половины сухожилия смещаются по отношению друг к другу так, чтобы могли быть сшиты на протяжении 1,5–2,0 см.
Тенолиз (тендолиз) проводится, если сухожильный шов не держит и наступает расхождение швов или если сшитое сухожилие срастается с окружающими тканями. При существующих сращениях сухожилие освобождается оперативно. При этом удаляют оставшийся по линии швов шовный материал. Тенолиз может быть эффективным, если освобожденное сухожилие немедленно нагружать.
ЛЕКЦИЯ 9. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
1. Остеосинтез – это фиксация костных отломков с помощью металлических конструкций. Различают закрытые (без повреждения кожи) и открытые переломы костей. При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости проводят спицу, которую фиксируют в специальной скобе и натягивают подвешенным, через шнур, грузом. Остеосинтез осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости – по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра – разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris. К большеберцовой кости – со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости – по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез проходит между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами. Доступ к плечевой кости – по латеральной борозде, от акромиона лопатки до латерального надмыщелка плечевой кости: в верхней трети заходят в дельтовидно—грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, по латеральной межмышечной перегородке; в нижней трети через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами. Для остеосинтеза используют винты (мыщелковый, для губчатого и кортикального слоя, спонгиозные), пластинки, проволку, спицы, стержни (гвозди). Пластинки имеют различную форму и подбираются яндивидуально.
Компрессионным остеосинтезом называются все виды соединения костей с помощью металлических конструкций, увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Один из таких аппаратов – компрессионно—дистракционный аппарат Илизарова, применяемый при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, корригирующих остеотомиях, при удлинениях конечностей, замещении дефектов и артродезах.
2. Операции при остеомиелите (гнойном воспалении кости). Различают гематогенный и травматический остеомиелит. Операции проводятся при безуспешности консервативного лечения. Трепанация костномозговой полости проводится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистулографии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно—фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или ауто – и гомотканью.
3. Пункции суставов применяются с диагностическими и лечебными целями. При диагностической пункции в полость сустава вводят рентгеноконстрастный раствор или воздух, которые позволяют определить состояние костей, хрящей и суставной капсулы (артрография, пнемоартрография), забор экссудата на анализ. Цель лечебной пункции – удаление воспалительного экссудата, введение лекарственных препаратов. Пункцию проводят через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов. Кожу перед проколом предварительно смещают, чтобы не сформировался сквозной канал.
4. Артротомия – операция вскрытия сустава. Цель – доступ и дренирование полости сустава. Доступ должен обеспечивать широкий обзор пораженных отделов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу волокон. Пересечение их делают в пределах сухожилий, у места прикрепления мышц к кости, иногда вместе с участком кости. При вскрытии синовиальной оболочки есть опасность повреждения суставного хряща, для этого капсула берется в складку, оттягивается и рассекается. Дренажные артротомии проводят, если пункция не дала эффекта, при этом делают не менее двух разрезов – апертуру и контрапертуру. При артротомии локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Вскрытие коленного сустава производят 4 отдельными парапателярными разрезами. При артротомии голеностопного сустава по Войно—Ясенецкому сустав вскрывают тремя отдельными разрезами: переднелатеральным, переднемедиальным и заднемедиальным. При гнойном коксите артротомия дает отток экссудата.
5. Резекция сустава проводится при поражении хрящей и костей сустава. Различается:
• экономная — удаляются только пораженные участки суставных поверхностей
• гемирезекция – удаляется одна из сочленяющих костей
• полная резекция сустава
В зависимости от того, вскрывается или нет суставная капсула, различают внутрикапсульную и внекапсульную резекции. Внекапсульная резекция – иссечение костных концов, составляющих сустав, за границами прикрепления капсулы.
6. Артродез (артрориз) – ортопедическая операция с целью укрепления так называемых разболтанных суставов. Эти операции необходимы, когда мышцы не в состоянии управлять движениями сустава. Их делят на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных артродезах сращение поверхностей достигается посредством удаления хряща и применения ауто – и гомокостных штифтов, скрепляющих суставные поверхности. При внесуставном артродезе кости соединяют костной пластинкой, уложенной поверх невскрытой суставной капсулы.
7. Артропластика – резекция сустава с последующим восстановлением его функции. Объём операции зависит от характера сращения суставных поверхностей. При фиброзном анкилозе проводится операция артролиза, т. е. рассечения сращений между суставными поверхностями. При костном анкилозе производится остеотомия. При артропластике используют прокладочный материал, препятствующий повторному сращению вновь образованных суставных поверхностей. При этом используют биологические и аллопластические материалы (широкая фасция бедра, полнослойные лоскуты кожи и др.). Фиксация прокладочного материала различна. Прокладки в виде гомохрящевых, акрилатовых или металлических колпачков укрепляются с помощью интрамедуллярных стержней.
ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация – операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:
1. Первичные – проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:
• полное или почти полное травматическое отделение конечности
• раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов
• обширные повреждения костей и суставов
• обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности
• отморожения и обширные ожоги.
2. Вторичные – выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
Показания:
• обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией
• гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения
• гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса
• омертвение конечности при облитерации главной артерии
• отморожения IV степени.
3. Реампутации – повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:
• булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)
• патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей
• остеомиелит конца культи
• свищи или разрастание кости на конце костного спила
Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7–8 см., предплечья – 6–7 см., бедра – 10–12 см., голени – 6–7–см; максимальная длина выше локтевого сустава – 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15–16 см.
По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) – применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух—и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:
• рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
• рассекаются поверхностно расположенные мышцы
• рассекаются глубоко расположенные мышцы
Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей. Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине – полному диаметру конечности на уровне ампутации.
Классификация по способу обработки костной культи:
• периостальный (субпериостальный) способ – надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила
• апериостальный способ – удаляют надкостницу в виде пояска в 3–5 мм.
После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:
• перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом
• введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества
• высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.
Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т. д.; низкое – к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
2. Виды ампутаций.
Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно—фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно—фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.
Ампутация стопы по Шарпу. Разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.
Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний – 2/3 диаметра голени, задний – 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3–4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см.
Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно—фасцильные лоскуты. На 3–4 см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5 см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.
3. Экзартикуляция – это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле – по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.
Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно—фаланговому суставу; по ладонной стороне – на уровне ладонно—пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.
ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
1. Границы. Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти – запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры – шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно—пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.
2. Ладонная область. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально – гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто—нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза – запретная зона Канавела, здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения – подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто—нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей – связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала – поверхностный листок связки, задняя – кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.
Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями. От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная – идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная – прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа — латеральное, срединное и медиальное. Латеральное, спереди – собственная фасция; сзади – глубокая фасция и I пястная кость; медиально – латеральная межмышечная перегородка; латерально – за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное, спереди и медиально – собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное: спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.
3. Область тыла кисти: В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно—фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей. Под ним располагается 6 костно—фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.
ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
1. Классификация заболеваний:
• кожный панариций
• ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций
• подкожный панариций;
• гнойный тендовагинит средних пальцев
• гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы
• костный панариций
• суставной панариций
• пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.
