Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению

скачать книгу бесплатно

Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УТВЕРЖДАЮ:Первый заместитель министра здравоохранения Республики БеларусьР. А. Часнойть.Учреждения-разработчики:УО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,УО «Белорусский государственный медицинский университет»,УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска (БСМП).

Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений

Инструкция по применению

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Редактор Игорь Карпов

© Министерство здравоохранения Республики Беларусь, 2024

ISBN 978-5-0059-1286-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

1. Общие положения

Острая респираторная инфекция – это заболевание, которое характеризуется внезапным началом и появлением, по крайней мере, одного из четырех респираторных симптомов (кашель, боли в горле, одышка, острый насморк) при наличии данных, свидетельствующих об инфекционной природе заболевания (может протекать с повышением или без повышения температуры).

Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно—капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38°С), болями в горле и, часто, явлениями трахеита.

Спектр клинических проявлений заболевания, вызываемого вирусами гриппа, в том числе, пандемического гриппа А (H1N1), включает в себя легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются спонтанным выздоровлением с формированием иммунитета. Лечение обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения.

Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1), в целом, не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако, для него характерны – вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также более частые осложнения со стороны легких, в особенности у пациентов, относящихся к группе риска.

2. Группа риска тяжелого и осложненного течения гриппа

? Беременные женщины.

? Пациенты с избыточным весом.

? Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.

? Пациенты с кахексиями.

? Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.

? Пациенты с хронической сердечно—сосудистой патологией (за исключением изолированной артериальной гипертензии).

? Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧ—инфекция в стадии СПИД).

? Дети в возрасте до двух лет.

Наибольшая летальность характерна для пациентов любого возраста, относящихся к группе риска.

3. Клинические проявления гриппа

Клинические проявления неосложненного гриппа:

? острое начало заболевания.

? повышение температуры (38—39 °С).

? слабость.

? головные боли.

? миалгии.

? глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках).

? сухой кашель, насморк.

? могут быть боли в животе, рвота и диарея.

У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7—10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более.

У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно—сосудистой систем.

4. Особенности клинического течения пандемического гриппа А (H

N

)

Характерны:

? боли в горле при глотании

? диспептический синдром у 10—12% пациентов.

? более частое развитие вирусной пневмонии с появлением дыхательной недостаточности (в среднем на 5—6 день от момента возникновения первых клинических симптомов заболевания).

? развитие вирусной пневмонии у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела 30 и более).

? быстрое развитие острого респираторного дистресс—синдрома, которому предшествует выраженная одышка и упорный, плохо поддающийся лечению кашель, а также кровохарканье.

? при лабораторном исследовании в общем анализе крови чаще преобладает лейкопения.

? в некоторых случаях развитие полиорганной недостаточности.

? изменения при рентгенографическом исследовании легких появляются позже развития клинических признаков пневмонии (они зачастую интерпретируются как «застой в малом круге», «усиление сосудистого рисунка», «пневмосклероз»).

? развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.

5. Клинические признаки высокого риска развития осложнений

Врачи и лица, осуществляющие уход в домашних условиях за пациентом с гриппом, должны быть бдительны в отношении признаков, которые могут сигнализировать о риске развития осложнений.

Развитие осложнений гриппа может быть очень быстрым, и требующим немедленной медицинской помощи в следующих случаях:

? одышка при небольшой физической активности или в покое.

? затруднение дыхания.

? цианоз.

? кровянистая или окрашенная мокрота

? боли в груди.

? изменение психического состояния (возбуждение, сонливость)

? высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств.

? мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента одышку

? низкое артериальное давление.

5.1. Осложнения со стороны органов дыхания

При сезонном подъеме заболеваемости, в период эпидемии и пандемии значительно увеличивается число пациентов с осложненными формами гриппа.

При легком течении гриппа воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой носа, зева, гортани и трахеи.

При гриппе средней тяжести поражаются трахея, бронхи, что приводит к осложнениям со стороны дыхательных путей в виде острого ларинготрахеобронхита.

При тяжелом течении гриппа развивается вирусная пневмония с острым респираторным дистресс—синдромом (далее – ОРДС), возможно развитие полиорганной недостаточности. Серьезным осложнением тяжелого гриппа является также развитие токсической энцефалопатии.

5.1.1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония

Развивается в первые 24—72 часа от начала болезни (в 1—3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4—6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС).

Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда пациентов факторы риска не выявляются.

Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Появление кашля усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.

Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования болезни: на начальных этапах – дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии – хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины:

? в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии;

? при прогрессировании болезни на 4—6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.).

5.1.2. Поздняя вирусно—бактериальная пневмония

При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 5—6 суток. Понятие «вирусно—бактериальная» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от момента появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако, при явлениях гриппозной пневмонии и ОРДС в любом сроке, большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогены – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50% случаев при вирусно—бактериальных пневмониях преобладающим патогеном является Staphylococcus aureus.

Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа, повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия.

Изменения в периферической крови могут быть разнонаправленными и не имеют диагностического значения. В носоглоточных смывах и мокроте таких пациентов обнаруживают как вирусы (методом полимеразной цепной реакции – ПЦР)), так и бактерии.

Тяжесть течения также обусловлена нарастанием дыхательной недостаточности и присоединением полиорганной недостаточности. Пневмония с преимущественно бактериальным компонентом развивается у пациентов на второй неделе болезни. При этом на фоне регрессии симптомов гриппа и улучшения общего самочувствия, присоединяется вторичная бактериальная микрофлора и развивается «вторая волна» заболевания.

Пример формулировки диагноза: Грипп. Вирусно—бактериальная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия).

5.1.3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани

Имеет конкурирующее название – синдром крупа и подразумевает быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани.

Характерны три ведущих симптома:

? изменение тембра голоса.

? грубый «лающий кашель».

? звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Выделяют четыре степени стеноза гортани, при этом ведущим критерием в оценке тяжести стеноза является дыхательная недостаточность.

5.2. Внелегочные осложнения гриппа

? миозит – относительно чаще встречается у детей при гриппе типа В, однако редкие случаи развития рабдомиолиза могут привести к развитию острой почечной недостаточности и у взрослых. С этих позиций резкие мышечные боли у пациента с гриппом должны насторожить врача (необходимо дифференцировать с острыми мышечными болями при стафилококковом сепсисе).