Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития

скачать книгу бесплатно


Изучение развивающегося мозга, особенно в первый год жизни, обнаруживает нечто сходное, появление новых форм реагирования сопровождается угасанием, редукцией первичных автоматизмов новорожденного. При этом оба процесса – обновление и редукция – должны быть тонко сбалансированы. Преждевременное угасание первичных автоматизмов лишает функции прочного фундамента, так как при развитии мозга принцип преемственности обязателен. В то же время слишком поздняя редукция «устаревших» форм реагирования мешает образованию новых, более сложных реакций: нервная система словно «застревает» на каком-либо уровне развития, и необходимы специальные условия, чтобы «сдвинуть» ее с мертвой точки. В норме на фоне угасания примитивной функции развивается более совершенная. Задержка угасания приводит либо к запаздыванию созревания более высокого уровня организации, либо, длительно сохраняясь, примитивная функция нарастает и препятствует более совершенной, либо, наконец, на фоне нормального темпа развития конечной функции можно отметить признаки задержки угасания примитивной.

Важная роль сбалансированности процессов редукции и обновления наиболее наглядно выступает в двигательном развитии детей первого года жизни. У новорожденного имеются первичные позо-тонические автоматизмы, влияющие на мышечный тонус в зависимости от положения головы в пространстве. К концу второго – к началу третьего месяца жизни эти автоматизмы должны угасать, уступая новым формам регуляции мышечного тонуса, связанным, в частности, со способностью ребенка удерживать голову. Если этого угасания не происходит, данные позо-тонические автоматизмы следует рассматривать как аномальные, ибо они препятствуют удерживанию головы. Далее формируется целая цепочка патологических явлений: невозможность удерживать голову нарушает развитие зрительного восприятия и вестибулярного аппарата; из-за того что не происходит развития вестибулярного аппарата, не вырабатывается способность к распределению тонуса мышц, обеспечивающему акт сидения. В итоге искажается вся схема двигательного развития.

Сбалансированность процессов редукции и обновления не сводится только к тому, чтобы одни функции вовремя уступали место другим. Редукция не означает полного исчезновения автоматизмов, а подразумевает их включение в более сложные функциональные ансамбли. Поэтому если опережающее обеспечение нового функционального ансамбля достаточно основательно, то первичный автоматизм, хотя и не редуцируется полностью, все же не нарушает общей схемы развития. Иная картина наблюдается в том случае, когда запаздывание редукции сочетается с замедленным формированием новых реакций; при этом возникают реальные возможности для ненормальной гипертрофии «архаических» автоматизмов, для «застревания» на каких-то отживших способах реагирования, искаженного регулирования функций.

Таким образом, наряду с гетерохронностью развития отдельных функциональных систем и их звеньев необходима и определенная синхронность в их взаимодействиях: на каждом возрастном этапе отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости. Пусть эти степени различны, но различия должны быть на данный момент достаточно согласованны, иначе не произойдет полноценного слияния систем в единый ансамбль.

Критические периоды и развитие мозга

В развитии ребенка выделяют несколько периодов, имеющих специфические особенности. Эти периоды называют критическими или возрастными кризами из-за чрезвычайной ранимости нервной системы и повышенного риска возникновения нарушения ее функции.

Наиболее ответственным является первый возрастной криз. Этот период охватывает первые два-три года жизни. Однако своеобразным критическим периодом являются роды. Они являются мощным стрессом, отражающимся на функциях всего организма и нервной системы в первую очередь. Роды – ответственный момент для всего последующего развития, в период новорожденности происходит приспособление организма новорожденного к новым условиям существования. На первом году закладываются основы психической деятельности, идет подготовка к самостоятельному хождению и овладению речью. Восприятие различных раздражителей, контакт с окружающим миром имеют для грудного ребенка огромное значение. Существует мнение, что в этот период происходит так называемое первичное обучение. В это время формируются «нейронные ансамбли», которые служат фундаментом для более сложных форм обучения. Период первичного обучения является в известном смысле критическим. Если ребенок не получает на этом этапе достаточного количества информации, заметно затрудняется дальнейшее усвоение навыков. Однако это не означает, что нужно форсировать психическое развитие ребенка.

К концу первого года или несколько позже, когда ребенок начинает делать первые самостоятельные шаги, наступает очень важный этап познания окружающей среды. В процессе передвижения ребенок знакомится со многими предметами. В результате существенно обогащаются его зрительные, осязательные и другие ощущения и восприятия. Во время передвижения он овладевает чувством трехмерности пространства. На этом этапе моторное развитие нередко связано с интеллектуальным: чем увереннее передвигается ребенок, тем у него лучше развиваются психические функции, хотя возможны и отклонения в виде диссоциации развития психических и речевых функций.

Непосредственный контакт с окружающими предметами способствует также и формированию чувства «Я», т. е. выделению себя из окружающего мира. До 2–2,5 лет ребенок, как правило, общителен, дружелюбен, легко вступает в контакт с незнакомыми, редко испытывает чувство страха. В промежутке от двух до четырех лет поведение ребенка может заметно измениться. В это время наблюдается значительное увеличение роста, сопровождающееся некоторым рассогласованием нейроэндокринной и сосудистой регуляции. В психологическом плане в этот период наблюдается достаточно выраженное чувство «Я». У ребенка, уже овладевшего фразовой речью и имеющего хотя бы небольшой собственный жизненный опыт, отмечается выраженное тяготение к самостоятельности. Одним из последствий такого стремления является не всегда понятное родителям упрямство. На данном этапе развития ребенка упрямство часто бывает реакцией на неверное, с точки зрения ребенка, поведение взрослых. Речь идет о тех случаях, когда взрослые пытаются препятствовать проявлению вполне допустимой самостоятельности.

В возрасте пяти-семи лет ребенок вступает в новый ответственный период, условно называемый дошкольным критическим периодом. В этом возрасте у ребенка хорошо развиты моторика и речь, он тонко умеет анализировать ситуацию, у него развито чувство «психологической дистанции» в отношениях со взрослыми. В то же время у него нет достаточной самокритики и достаточного самоконтроля, не выработана способность к зрительному сосредоточению. В деятельности преобладают игровые элементы.

При поступлении в школу у ребенка могут возникнуть различные отклонения, связанные с недостаточной психологической готовностью его к систематическим занятиям. Некоторые дети не могут спокойно сидеть в течение урока и сосредоточивать внимание на выполнении предложенного задания или на объясняемом учителем материале. На первых порах все это может напоминать картину умственной недостаточности, слабой сообразительности, сниженной памяти. Для определения характера подобных проявлений необходимо провести тщательное психоневрологическое обследование. В том случае, если к ребенку предъявляются чрезмерно повышенные требования, могут происходить «срывы» нервной деятельности. Результатом таких «срывов» может быть развитие неврозов. В раннем дошкольном возрасте впервые могут проявляться психопатологические состояния, корни которых уходят в период раннего детства.

В возрасте 12–16 лет подросток вступает в так называемый пубертатный критический период. В этом возрасте происходит бурный рост подростка. Моторика становится неловкой, резкой, порывистой. Возникают изменения, связанные с половым созреванием. Так, у девочек начинаются менструации. У мальчиков наблюдаются ночные поллюции (семяизвержения), связанные, как правило, со сновидениями эротического характера. Особенно большие изменения наблюдаются в поведении подростков. Они становятся непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Нередкое злоупотребление старших ссылками на свой авторитет вызывает у подростков бурное противодействие, они становятся заносчивыми и самоуверенными, проявляют стремление быть или казаться взрослыми. Такое стремление иногда выражается в нежелательных формах, например неподчинение разумным требованиям со стороны взрослых. Дети начинают курить, проявляют интерес к алкоголю, думая, что выглядят взрослыми. Иногда стремление казаться взрослыми выражается в том, что мимика и жесты подростков приобретают напыщенный, манерный и несколько театральный характер. У здоровых подростков к 16 годам обычно наступает «фаза успокоения». Поведение подростка становится вполне адекватным. Взаимоотношения с окружающими вступают во вполне нормальное русло. Нежелательные проявления оказываются особенно ярко выраженными у тех подростков, которые имеют те или иные нарушения нервной системы.

Возрастные кризы сопровождаются сложными нейроэндокринными изменениями. В том случае, если у ребенка имеет место заболевание нервной системы, эти изменения могут приводить к нарушениям психического развития. Кроме того, под влиянием нейроэндокринных изменений у больных детей могут возникать асинхронии (задержанное или опережающее развитие тех или иных функциональных систем). Такие асинхронии часто наиболее ощутимо проявляются именно в периоды возрастных кризов.

Педагог должен хорошо знать возрастные особенности детей и учитывать их в своей повседневной работе. Вместе с врачом ему необходимо принимать меры с целью предупреждения нежелательных явлений, которые возникают во время критических периодов развития. Если во время таких кризов у ребенка обостряется или выявляется то или иное отклонение в развитии, надо осуществить систему определенных медицинских и коррекционно-воспитательных воздействий.

Есть основание полагать, что к 18–20 годам формирование нервной системы в общих чертах завершается. Так, например, картина электрической активности коры головного мозга у 18-летних и более старшего возраста примерно одна и та же. Анализ критических периодов позволяет лучше понять сущность многих отклонений, с которыми встречается клиническая практика. Эволюционно-динамический подход к разнообразным поражениям нервной системы показывает, что часто такие поражения представляют собой не поломку уже готового механизма, а задержку или искажение развития, словно из первичной заготовки вытачивается лишь первое приближение к желаемому образцу. При этом под образцом не следует понимать некий идеал нормы, под который необходимо подгонять все возможные варианты развития. Стандартизация здесь недопустима. Скорее, под желаемым образцом можно понимать такой индивидуальный вариант, который удовлетворяет хотя бы минимуму требований, основанных на среднестатистических показателях. Однако и в таком случае важно не только оценить уровень развития, но и определить дальнейший прогноз. В отсутствии прогноза, кстати, заключается методологическая несостоятельность многих тестов, оценивающих интеллектуальное развитие. Большинство таких тестов подобны фотографиям, фиксирующим множество различных деталей, но только на данный момент. Между тем прогноз динамики развития не менее важен, чем состояние на момент обследования.

Наблюдения показывают, что наряду со среднестатистической планомерно восходящей кривой нормального развития существуют варианты временного отставания с последующим резким «рывком» вверх, и наоборот, первоначальное заметное превышение средних нормативов сменяется почти полной остановкой или явной тенденцией к замедлению темпов. Многофакторный анализ «профилей развития» и их возможной динамики относится к числу актуальных задач неврологии, особенно при обследовании детей школьного возраста.

Школа является учреждением, предъявляющим стандартные требования к явно нестандартной массе учеников. Понятно, что наибольшее внимание привлекают неуспевающие школьники. Специальные неврологические исследования показывают, что среди неуспевающих школьников весьма часто встречаются дети с так называемой минимальной мозговой дисфункцией, суть которой заключается в недоразвитии отдельных функциональных систем мозга или в недостаточной организованности межсистемных связей. Например, недоразвитие центров письменной речи обусловливает трудности при обучении правописанию. Встречаются также изолированные дефекты чтения, счета, моторная неловкость, не позволяющая аккуратно писать, хорошо рисовать. К сожалению, нередко подобные ученики огульно зачисляются в разряд неспособных и иногда даже ставится вопрос о переводе их во вспомогательную школу. На самом же деле здесь имеются вполне конкретные, неврологические расстройства, хорошо поддающиеся коррекции.

Развитие нервно-психических функций в условиях патологии

Сложность и многоэтапность становления нервно-психических функций в онтогенезе (в процессе постнатального развития организма) нарушаются при различных заболеваниях нервной системы и проявляются в форме задержки темпа ее развития, выпадения функций анализаторов. Для научного обоснования лечебных и лечебно-педагогических мероприятий, направленных на улучшение состояния больных, коррекцию и компенсацию нарушенных функций, необходим прежде всего медикопедагогический анализ структуры дефекта и причин, вызвавших заболевание, выяснение его патофизиологических механизмов, времени образования дефекта, степени его тяжести, характера заболевания и особенностей развития ребенка. Такой подход возможен при комплексном участии в лечении и воспитании ребенка невропатолога, психиатра, психолога, педагога-дефектолога.

Уточнению характера патологического процесса или состояния помогают широко используемые в неврологической клинике дополнительные методы исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, электромиография, рентгенография черепа, компьютерная томография, а также исследования вызванных потенциалов мозга. Кроме того, используются нейропсихологические, рентгеноконтрастные, биохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Многие заболевания нервной системы возникают вследствие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде развития или в раннем детстве. Причинами патологии нервной системы плода и ребенка раннего возраста могут быть инфекционные агенты, физические факторы (ионизирующая радиация, высокочастотные токи, повышенная вибрация и др.), различные химические вещества, заболевание матери, несовместимость крови матери и плода по группам крови и по резус-фактору, неблагоприятное течение беременности и другие факторы.

Мозг наиболее чувствителен к различным неблагоприятным воздействиям в критические периоды своего развития, когда формируются наиболее важные «функциональные ансамбли». Неблагоприятные воздействия на плод на 3-10-й неделе его развития могут быть причиной формирования таких грубых пороков развития нервной системы, как анэнцефалия (отсутствие больших полушарий головного мозга), микроцефалия (уменьшение объема и массы мозга), гидроцефалия (водянка головного мозга). Эти неблагоприятные воздействия нередко приводят к гибели плода или рождению нежизнеспособного новорожденного. В том случае, если нарушения возникают на более поздних этапах развития, выраженность дефекта может варьировать в различной степени: от грубого нарушения функции или ее полного отсутствия до легкой задержки темпа развития.

Неврологические заболевания у детей раннего возраста нередко приводят к своеобразному аномальному развитию функций. Речь идет об искажении программы развития. Каждая функция в своем развитии проходит определенные стадии, между которыми существует закономерная преемственность. Появление новых форм реагирования сопровождается угасанием первоначальных примитивных реакций. Так, для развития речи необходимо угасание врожденного сосательного рефлекса. Необходимым условием развития походки и других целенаправленных двигательных актов является торможение врожденных позо-тонических автоматизмов, выработка реакций выпрямления и равновесия, обеспечивающих антигравитационный эффект. Повышенный тонус и другие врожденные рефлексы мешают этому. Чрезмерная выраженность последних может блокировать и искажать дальнейшее формирование функций. Примером такого заболевания является детский церебральный паралич.

Многие заболевания, протекающие с нарушением зрения, слуха, отставанием в нервно-психическом развитии, проявляются не сразу после рождения ребенка. Они характеризуются длительным скрытым течением с последующей клинической манифестацией на определенном этапе онтогенеза. В случаях, когда эти заболевания обусловлены генными мутациями, для их лечения, кроме средств, корригирующих и стимулирующих нормальное развитие функции, необходимо возмещение недостающих продуктов обмена веществ. Кроме органических заболеваний нервной системы, т. е. заболеваний, протекающих с изменениями в структуре мозга, у детей могут наблюдаться нарушения, обусловленные вариациями темпа созревания функциональных систем.

В определенные периоды онтогенеза, например во время миелинизации нервной системы, а также в периоды возрастных кризов неравномерность темпа развития и созревания морфофункциональных систем значительно возрастает. В условиях повышенной функциональной нагрузки на относительно незрелые структуры «выплывают» скрытые дефекты. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий внешней среды, в частности инфекционных заболеваний, травм, неправильного воспитания, а также при патологии внутриутробного развития и т. д. относительная возрастная незрелость и диспропорция созревания могут становиться основой задержки темпа развития нервной системы. Задержки развития при соответствующей организации медико-педагогических мероприятий, как правило, ликвидируются. Однако очень глубокие и стойкие задержки темпа развития морфофункциональных систем не всегда поддаются необходимой коррекции. В некоторых случаях активные медико-педагогические воздействия могут лишь временно компенсировать дефицит функции. В дальнейшем, с возрастанием предъявляемых к ребенку требований, нередко происходит все более отчетливое проявление функциональной недостаточности.

В детском возрасте также нередко наблюдаются случаи временного ускорения развития функций, которые затем сменяются заметным замедлением темпов развития. Такое замедление в ряде случаев обусловлено чрезмерной «эксплуатацией» познавательных способностей ребенка, приводящей к истощению внутренних резервов нервной системы.

Перечисленные выше отклонения в развитии нервной системы не исчерпывают всех возможных вариантов. Следует помнить, что развитие ребенка не всегда идет строго по схеме. Становление функций может как отставать, так и опережать указанные сроки. Это зависит от особенностей внутриутробного развития ребенка, течения родов и периода новорожденности. В каждом отдельном случае важно установить причину имеющегося дефекта: связан ли он с первичным поражением нервной системы, является ли результатом других заболеваний или так называемой педагогической запущенности.

Под термином «педагогическая запущенность» понимается задержка развития, обусловленная недостаточностью целенаправленного развития функций и педагогического воздействия в целом. Педагогическая запущенность развивается на определенных этапах, а именно в период интенсивного развития функций, например при становлении речи. Пребывание ребенка в неречевой среде, малое общение с матерью могут привести к задержке развития речи. Недостаточность зрительных, слуховых, эмоциональных и других раздражителей, т. е. так называемый информационный голод, приводит к задержке психического развития.

Таким образом, при анализе нарушений нервно-психического развития следует учитывать не только особенности состояния нервной системы ребенка, но и то окружение, в котором он растет и развивается.

И. А. Скворцов

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ РАСТУЩЕГО МОЗГА[9 - Печатается по изд.: Детство нервной системы. – М.: Тривола, 1995. – С. 49–55.]

В доступной форме излагаются вопросы развития нервной системы ребенка, причины возникновения болезней мозга и пути их лечения.

Ничего нет в теле человека, что бы не управлялось нервной системой, поэтому болезни нервной системы имеют многочисленные проявления. Все отделы нервной системы, головного и спинного мозга тесно взаимосвязаны и оказывают друг на друга существенное влияние, поэтому и повреждение того или иного участка мозга неизбежно сказывается на работе всей нервной системы в целом. В то же время эта взаимосвязь относительна, не лишает мозговые центры определенной самостоятельности и взаимной независимости. Например, повреждение центров зрительного восприятия проявляется прежде всего нарушением зрения, хотя значительно изменяет работу и других центров мозга: слепота сопровождается обострением слуха и осязания, что в какой-то мере компенсирует дефицит зрительной информации, одновременно возникают некоторые особенности мимики, положения головы, походки и т. п. Именно относительная самостоятельность и независимость нервных центров позволяет врачу-невропатологу, вооруженному только неврологическим молоточком, определять по внешним проявлениям заболевания, какой участок мозга поврежден, причем точность такого определения весьма высока: в спинном мозге и стволе головного мозга можно установить расположение и величину поврежденного участка с точностью до 1–3 мм.

Нарушение деятельности нервной системы проявляется не только выпадением какой-нибудь функции – зрения (слепота), слуха (глухота), движений (паралич) и др., – но нередко парадоксальным усилением восприятия или двигательных актов. Так, могут возникать болезненное повышение чувствительности, обострение слуха, вкуса или обоняния, избыточные или необычные движения, насильственные подергивания головы, лица, рук, ног и т. п. Такие расстройства иногда бывают обусловлены тем, что пораженный отдел мозга оказывается не в состоянии контролировать работу других центров, ему подчиненных, и последние «впадают» в бесконтрольное «возбуждение». Чаще же парадоксальное усиление функций связано с прямым раздражающим воздействием на определенный участок мозга повреждений соседних с ним образований (травма костей черепа, воспаление оболочек мозга, опухоль, кровоизлияние и др.).

Многообразные нарушения, возникающие при поражении различных отделов нервной системы, можно условно отнести в 3 группы: расстройства движений, восприятия и сознания, однако чаще наблюдаются сочетанные варианты. Если спросить любого человека, не имеющего отношения к медицине, какие болезненные проявления могут быть связаны с поражением нервной системы, то вероятнее всего он назовет боль и паралич. Это наиболее заметные расстройства, значительно реже приходится слышать жалобы на снижение чувствительности или остроты ума. Как отметил известный советский ученый И. П. Граве: «Странная вещь! Люди могут жаловаться на все: на больной желудок, на утомляемость, на головную боль, на одышку и пр. и пр., только не на слабость своих умственных способностей». Действительно, слабость интеллекта не позволяет заметить его слабость.

Расстройства восприятия возникают при нарушении целостности системы того или иного анализатора, при ее поражении в любом участке от рецепторов и до коркового центра, перерабатывающего принятую информацию. Так, перерыв пути нервных волокон от глаза до затылочной доли головного мозга в любом их участке приводит к слепоте, поражение слуховых путей или центров – к глухоте, проводников чувствительности к ее потере или возникновению боли. Вместе с тем нарушения восприятия даже по какому-то одному изолированному каналу, как правило, вызывает, наряду с потерей источника информации, еще и обеднение способности мозга к отражению – к активному взаимодействию со средой. Глухота сопровождается изменением речи – и ее громкости и четкости. Выпадение чувствительности или зрения приводит к нарушению ориентации в пространстве, ухудшению координации движений. Эти вторичные изменения движений связаны с недостаточным обеспечением двигательных центров соответствующей информацией об окружающем пространстве и о положении тела в нем.

Более выраженные нарушения в двигательной сфере наступают при поражении самих двигательных центров, которые располагаются в коре больших полушарий, в подкорковой области, стволе мозга и спинном мозге, или нервных волокон, связывающих эти центры между собой. В зависимости от того, какой отдел двигательной системы поражен, возникают различные расстройства движений. При прекращении притока к мышцам нервных импульсов от двигательных центров коры больших полушарий, что может вызываться как поражением самих этих центров, так и подчиненных им центров спинного мозга, а также разрывом связей их между собой и с мышечными волокнами, – развиваются параличи или мышечная слабость. Появляется ощущение тяжести рук и ног, как бы не хватает силы для их движений, иногда возникает полная обездвиженность парализованной конечности. Наиболее опасны параличи дыхательных мышц и мышц, обеспечивающих глотание.

Важно, что вообще любая поза человека, любое его движение осуществляются при согласованном взаимодействии мышц с противоположно направленным действием (мышц-антагонистов). Даже в состоянии расслабленности, покоя эти мышцы взаимодействуют между собой. При параличе какой-либо мышцы тут же выявляется преобладание ее мышцы-антагониста, приводящее к вынужденному изменению позы, положения руки, ноги, лица, глаза. Так, паралич одной из мышц глаза сопровождается возникновением косоглазия: глаз «перетягивают» в свою сторону другие неповрежденные мышцы глаза, являющиеся антагонистами по отношению к пораженной. При параличе мышц одной половины лица нарушается его симметрия: мышцы-антагонисты другой половины лица «перекашивают» рот на свою сторону. Так и обнаруживается, что нормальное положение и рта и глаз (да и любой части тела) – это не бездействие, оно обеспечивается разнонаправленным, но равноценным напряжением мышц-антагонистов.

При поражении двигательных центров, расположенных в подкорковой области или в стволе мозга, а также нервных путей, связывающих эти центры со спинным мозгом, параличи мышц не возникают, но развиваются два типа нарушения движений, как бы противоположные друг другу. При I типе движения становятся избыточными, размашистыми, больной не может их сдержать, они непроизвольно возникают и препятствуют выполнению целенаправленных действий: нарушается, становится невозможным осуществление точных движений, изменяется почерк или больной вообще лишается способности писать, из-за непроизвольных движений роняет предметы из рук, не может выполнять привычную работу.

При II типе наблюдается противоположная картина: движения становятся чрезмерно скупыми, замедленными, больной может долго находиться в одной позе, передвигаться медленно, мелкими шажками, лицо неподвижно, невыразительно, мимика крайне обеднена, общее впечатление какого-то застывания, почерк становится мелким, неразборчивым. Обычно такой тип человека, точнее – подобный двигательный тип человека воспроизводят при иллюстрировании Плюшкина в «Мертвых душах» Н. В. Гоголя. Возникновение указанных двух типов нарушений обусловлено сдвигом равновесия между двумя подкорково-стволовыми мозговыми системами, одна из которых обеспечивает поддержание неизменной позы тела, а другая, напротив, подготавливает ее изменение перед движением. При преобладании первой системы возникает скованность и замедленность, а при преобладании второй – неустойчивость позы и избыточные, излишние непроизвольные движения – так называемые гиперкинезы.

При поражении мозжечка и нервных волокон, связывающих его с другими отделами нервной системы, нарушается координация движений, согласованность взаимодействия мышц-антагонистов. В результате целенаправленные движения становятся неточными, человек «промахивается» мимо цели при действиях рукой или ногой: протянутая рука не «попадает» в нужный предмет, а походка становится неустойчивой, «пьяной».

Наконец, еще одной формой двигательных нарушений являются судороги, которые обычно связаны с возникновением очага раздражения в коре больших полушарий. Сами судороги по внешним своим проявлениям могут быть весьма разнообразными, но было бы неправильным представлять их как беспорядочные, хаотичные мышечные сокращения. Каждый вид судорог – это двигательный стереотип, выработанный в процессе эволюции животного мира и осуществляемый строго определенными образованиями мозга. Некоторые исследователи даже считали, что в мозге имеются специальные системы, в «обязанности» которых входит организация выполнения судорожного двигательного стереотипа.

Эволюционная «лестница» животного мира от низших видов к высшим характеризуется постепенным обогащением «ассортимента» судорожных проявлений. Человек располагает наибольшим «набором» вариантов. Зачем «понадобилось» природе разрабатывать судорожный способ реагирования и постоянно совершенствовать его от вида к виду? Каков биологический смысл судорог? На что отвечает организм судорогами? Разъяснить все эти вопросы весьма непросто, но очевидно, что судорожная реакция сформировалась не только для того, чтобы информировать врача-невропатолога о болезненном процессе, вызывающем раздражение коры больших полушарий, а скорее как чрезвычайный способ реагирования на экстремальные условия внешней среды и внутреннего состояния организма.

В экспериментах на животных судороги у них вызывали информационной перегрузкой путем ритмичных световых воздействий, причем оказалось, что разным степеням перегрузки соответствуют различные варианты судорог: вначале появлялись подергивания отдельных участков мышц, при дальнейшем световом воздействии начинались судороги с попеременным сокращением мышц, сгибающих и разгибающих конечности и туловище. Крайней и последней формой судорожного реагирования при максимальной перегрузке животного явилось постоянное судорожное напряжение всех мышц тела. Дальнейшее продолжение эксперимента, по-видимому, привело бы к истощению перегруженных нервных клеток и даже к их гибели, но новых вариантов судорог вызвать уже не удается – более мощной реакции природа не выработала.

Можно предполагать, что судорожный стереотип как бы «заложен» внутри каждого из нас, но в условиях обычного существования не вызывается. Лишь при крайней степени перегруженности несправляющиеся с поступлением избыточной информации нейроны «вынуждены» «организовать» чрезвычайную форму мощного ответа, как своеобразную «скорую помощь» – спасение от истощения. Однако при заболевании мозг иногда начинает использовать эту чрезвычайную по силе реакцию не по назначению, для ответа отнюдь не на экстремальные воздействия, а на обычные повседневные раздражители. К группе таких заболеваний относится и эпилепсия.

У больных, страдающих эпилепсией, наряду с судорогами отмечаются кратковременные нарушения сознания и психики, которые протекают в виде приступов и характеризуются или полным выключением сознания, или потерей речи с частичным сохранением восприятия происходящего вокруг, или восприятием окружающей обстановки в извращенном, иллюзорном виде: происходящие вокруг события как бы оторваны от реального времени, представляются уже происходившими в прошлом или, напротив, с особой остротой ощущается их новизна, извращается по форме и величине зрительный образ предметов, появляются зрительные и слуховые, а также вкусовые и обонятельные галлюцинации. Нарушения сознания и психические расстройства могут возникать и при других заболеваниях мозга – при опухоли, расположенной в полости черепа, при энцефалитах и менингитах (воспалении головного мозга и его оболочек), при черепно-мозговой травме, инсультах (закупорке или разрыве кровеносных сосудов, питающих мозг) и др. Особую группу составляют так называемые старческие психические расстройства, связанные с атрофическим разрушением нервных клеток коры больших полушарий.

Все перечисленные нарушения деятельности мозга в четко очерченном виде проявляются лишь у взрослых, детские болезни нервной системы имеют целый ряд существенных отличий. Ведь само проявление болезни, как своеобразная реакция организма на заболевание, определяется степенью зрелости тех систем, которые эту реакцию организуют. Как мы уже отметили, степень зрелости детского мозга постоянно меняется и, соответственно, трансформируются и внешние проявления. Поэтому одно и то же заболевание нервной системы постоянно меняет свое «лицо» по мере роста ребенка и, в сущности, на каждом этапе развития является не одним и тем же заболеванием, а каждый раз другим, поскольку заболевание характеризуется не только процессами, лежащими в его основе (его причинами), но также и внешними проявлениями – клинической картиной.

Растущий организм на каждом возрастном этапе «одевает» заболевания мозга в новые «одежды» внешних проявлений в соответствии со степенью зрелости тех образований нервной системы, которые организуют болезненный ответ. Незрелость «отвечающих» образований, неспособность их обеспечить адекватную реакцию организма, что нередко характерно для первых недель и месяцев жизни, могут превратить «одежды» клинической картины заболевания в «шапку-невидимку»: болезнь не проявляет себя. Казалось бы, что может быть лучше? Нет проявлений, значит, нет и болезни. Однако это не так.

Представим себе, что у новорожденного ребенка вследствие неблагополучного прохождения через родовые пути или воздействия вредоносных факторов во внутриутробном периоде поврежден какой-то участок коры больших полушарий. При этом внешние проявления могут отсутствовать, а очаг поражения «молчит» вследствие двух причин: во-первых, созревание этого участка мозга, подключение его в сеть функциональных связей с другими отделами может быть «запланировано» на более поздний период развития, более старший возраст, и в периоде новорожденности он еще просто не «работает», в связи с чем его повреждение или даже отсутствие оказывается незаметным; во-вторых, на ранних стадиях развития в мозге еще не сформированы корковые центры, нейроны, предназначенные для обеспечения той или иной функции, еще рассеяны на широкой территории, ограниченный очаг, как правило, не охватывает всей территории и потому не проявляет себя.

Но ведь лишних, ни для чего не предназначенных отделов в мозге нет, и, естественно, что через несколько месяцев, раньше или позже, наступит момент, когда мозг (конечно, не только мозг, но и весь организм и внешняя среда) должен будет предъявить к поврежденному участку требования, которые последний не сможет полноценно выполнить именно потому, что поврежден. В это время и появятся первые внешние проявления повреждения, которое возникло значительно раньше, но оставалось незаметным и нераспознанным. Событие повреждения в этих случаях воистину «доходит» до нас как «свет погасших звезд».

Основные образования мозга созревают не одномоментно, а в разное время, причем этот процесс, хоть и протекает наиболее интенсивно в первые месяцы и годы жизни, не прекращается на протяжении всего периода детства. И сколь этапно нормальное развитие ребенка с постепенным приобретением важнейших двигательных навыков, умение воспринимать, оценивать и познавать окружающий мир, столь же этапно проявление отклонений от нормального развития, обусловленных внутриутробным или родовым повреждением образований нервной системы. В особенности это касается умственного развития. Родитель больного ребенка нередко упрекает врачей в том, что отставание в развитии распознано несвоевременно. Но ведь отклонения в выполнении функций, в норме развивающихся на третьем году жизни, не могут быть распознаны ни в три месяца, ни в два года.

Интенсивная перестройка психических функций происходит в предшкольные годы, и в этот период иногда оказываются неготовыми к школе дети, ранее считавшиеся благополучными в плане своего развития. Но при таких повреждениях мозга задержанное запаздывающее проявление касается и всех других форм нарушения нервной деятельности. Так, в первые дни жизни, а иногда и недели остаются скрытыми и нераспознанными некоторые формы будущих слепоты и глухоты, которые обусловлены нарушением внутриутробного развития этих анализаторов. В указанный период могут никак не проявляться будущие насильственные движения конечностей, вызванные родовым повреждением подкорковых образований мозга. Врожденное косоглазие, связанное с недоразвитием нейронов, иннервирующих мышцы глаз, становится заметным лишь на втором-третьем месяцах жизни, когда на глазные мышцы ложится нагрузка, вызванная необходимостью активного обзора окружающего пространства.

Последовательное развитие нервной системы как бы поочередно поднимает «возрастные занавесы», открывающие новый этап, новую стадию. Что ждет нас за «занавесом»? Как предсказать и предупредить возможные нарушения? Для ответа на эти вопросы нужно вернуться назад к внутриутробному периоду, рождению и первым дням жизни и проанализировать те вредоносные факторы воздействия, которые могут привести к повреждению мозга, а также процессы, происходящие в мозге под влиянием этих воздействий.

В период внутриутробного развития огромная роль принадлежит защите плода и его мозга со стороны организма матери, который не только создает барьер на пути разнообразных неблагоприятных воздействий, но и обеспечивает оптимальные условия для нормальной реализации программы развития. Вместе с тем именно организм матери может стать источником повреждающего влияния на плод. Будущая мать не всегда знает о своей беременности в начальные ее сроки, когда формирующаяся нервная система плода наиболее ранима. В этот период ряд лекарственных препаратов, некоторые физиотерапевтические процедуры, назначенные женщине в связи с различными отклонениями в состоянии ее здоровья, могут оказаться вредоносными для плода, привести к нарушению формирования нервной системы и других органов.

Большую опасность для плода представляет употребление матерью алкоголя или курение. Даже небольшие дозы алкоголя могут обусловить отклонения в развитии мозга плода, приводящие в дальнейшем к тяжелым уродствам как самого мозга, так и других органов. Установлено, что повреждающее влияние может оказать также состояние алкогольного опьянения будущего отца в период зачатия. Здоровый образ жизни семьи является важнейшим залогом здоровья детей, а в масштабах государства – залогом здоровья нового поколения, его интеллектуального потенциала. «В будущем реальное могущество страны будет измеряться не запасами нефти или угля, а ее интеллектуальными ресурсами» (Р. Шовен).

В первые три месяца беременности нарушение развития нервной системы и внутренних органов может быть также вызвано инфекционными заболеваниями, прежде всего – вирусными. Так, заражение женщины в ранние сроки беременности вирусом краснухи может не вызывать у нее заметных признаков заболевания, но тяжело повреждает развивающийся организм, приводя к порокам развития мозга, сердца, рук, ног, к врожденным слепоте и глухоте. В более поздние сроки внутриутробной жизни полноценность созревания мозга становится все более зависимой от обеспечения кислородом, который доставляется в организм плода из организма матери через плаценту и кровеносные сосуды пуповины.

Недостаток кислорода в мозге нарушает обмен веществ в нем, извращает программу его развития, главным образом страдают те отделы, которые наиболее интенсивно созревают во внутриутробном периоде и обеспечивают первоочередные потребности организма плода, в частности подготовку к рождению. Ребенок, испытавший во внутриутробном периоде кислородную недостаточность, плохо взаимодействует с матерью по организации родового акта и хуже переносит родовые перегрузки. В результате возникает угроза родового травматического повреждения головного мозга. Причинами кислородной недостаточности обычно являются различные заболевания матери – и инфекционные болезни, и заболевания внутренних органов (сердца, легких, почек), а также маточные кровотечения, токсикоз беременности. Вместе с тем определенную роль могут играть и внутриутробные болезни плода, в частности пороки развития его внутренних органов, внутриутробные инфекционные болезни плода, кроме того, – различные наследственные нарушения обмена веществ, которые препятствуют и нормальной доставке кислорода к тканям, и усвоению его тканями.

Несомненно, «нормальные» роды «нормально» переносятся «нормально» развивавшимся плодом. «Ненормально» протекающие роды способны привести к тяжелому повреждению головного и спинного мозга ребенка: сдавлениям, растяжениям и разрывам мозгового вещества, кровоизлияниям из разорванных кровеносных сосудов, обескровливанию отделов мозга, вследствие прекращения поступления к ним крови и т. п. Разрушенный в родах участок мозга никогда больше не «вырастет»; никогда в этом месте не сформируется новое мозговое вещество и не образуются новые нервные клетки, взамен погибших. Как будет развиваться такой ребенок? Обязательно ли отсутствие участка мозгового вещества у новорожденного обрекает его на инвалидность? Совсем не обязательно!

Мозг новорожденного в отличие от мозга взрослого человека очень «пластичен». В нем еще не произошло необратимое формирование нервных центров, не установлены прочные межсистемные связи, отдельные участки коры больших полушарий еще не поделили окончательно между собой сферы влияния в регуляции функций организма и во многом дублируют друг друга. «Пластичность» – это способность к перестройке, передаче обязанностей одного отдела другому, в том числе и способность заменить и более или менее полно компенсировать бездеятельность пораженного участка. В принципе, возможность компенсации мозг сохраняет и в зрелом возрасте (именно функциональной перестройкой и передачей обязанностей объясняется восстановление движений конечностей у взрослых больных, перенесших мозговой инсульт), однако пластичность мозга ребенка неизмеримо выше.

Компенсаторные возможности мозга ребенка иногда вызывают просто удивление. Лет 20 назад мне пришлось наблюдать девочку 6–7 лет, которая в периоде новорожденности перенесла гемолитическую болезнь – тяжелое поражение эритроцитов крови, связанное с иммунологической несовместимостью крови плода с кровью матери. Эритроциты ребенка разрушаются и «выпускают» содержащиеся в них пигментные вещества (гемоглобин), которые разносятся током крови по всему организму, но, соединяясь с нервными клетками подкорковых образований мозга, вызывают их разрушение или деформацию.

Нередко вследствие этого в дальнейшем нарушается двигательное развитие ребенка, появляются гиперкинезы – насильственные движения, непроизвольные вздрагивания, взмахи рук и т. п., которые иногда делают практически невозможным выполнение каких-либо целенаправленных действий. Так вот, у этой девочки такие тяжелые двигательные нарушения наблюдались только в руках, ходила она нормально. Удивительное заключалось в том, что все «ручные» навыки оказались у нее как бы «переданы» ногам: она ногой брала ложку и ела суп, расчесывала волосы и «ковыряла» в носу. Широко известны случаи, когда человек, потерявший вследствие травмы руки, может упорным трудом развить двигательные возможности ног (вышивать, печатать на машинке и пр.). Однако в нашем случае девочку никто не приучал действовать ногами, напротив, усилия и родителей и врачей были направлены на нормализацию движений рук. Природа сама распорядилась огромными потенциальными возможностями, заложенными в раннем детстве в каждом отделе мозга, и предоставила ногам право компенсировать недостаток функций, вызванный поражением рук.

В последние годы развитие компьютерной техники позволило разработать новые методы, позволяющие увидеть на экране дисплея изображение головного мозга, точнее – изображение «среза» мозга, и таким образом рассмотреть его внутреннее содержание. Конечно, эти методы открыли совершенно новые возможности распознавания изменений в мозге и, кроме того, позволили врачам-невропатологам сверить свои представления о течении тех или иных заболеваний мозга с истинным его состоянием. И тут обнаружились поразительные расхождения. Начались неожиданные находки. В нашей клинике находилась на обследовании девочка 9-10 лет, поступившая в связи с повторными обмороками. Хорошая, очень добрая и приветливая девочка, неплохая ученица.

При обследовании ее компьютерное изображение мозга обнаружило отсутствие задней половины левого полушария мозга. Мы не верили своим глазам: ведь хорошо известно, что в этой отсутствовавшей части мозга должны быть размещены важные центры – зрительные, речевые и др. Но ни зрительных, ни речевых, ни двигательных нарушений у девочки не было – сохранившиеся отделы мозга полностью взяли на себя все функции разрушенного внутриутробно или в родах заднего отдела левого полушария. Нужно сказать, такие случаи не являются исключительной редкостью, и продолжение исследований в этом направлении предоставляет все новые примеры высочайших компенсаторных возможностей пластичности детского мозга. Однако нередки и другие, противоположные, примеры удивления врачей, когда, несмотря на тяжелое отставание ребенка в развитии, наличие параличей и других нарушений, компьютерное изображение мозга не имеет каких-либо заметных отклонений. Поистине, как в восточной поговорке – «Когда пыль рассеется, ты увидишь, едешь ли ты на лошади или на осле». Чем же объясняются нарушения нервной деятельности у ребенка, если видимых изменений в мозге не определяется?

Дело в том, что внешне правильно сформированный мозг еще не является гарантией нормальной его работы. Ведь, как уже отмечали, к моменту рождения мозг по форме весьма близок к мозгу взрослого человека, в нем отчетливо различимы все основные отделы. Но нервным клеткам еще предстоит долгий путь созревания, который им нужно пройти в соответствии с генетической программой развития, но под влиянием конкретных условий среды и как своеобразное отражение этих условий. Отклонения или задержка в развитии и созревании нервных клеток может не изменить общей формы мозга, но, вместе с тем вызвать тяжелые нарушения деятельности нервной системы, причем иногда необратимые. Почему необратимые, если мозг ребенка столь замечательно пластичен?

Конечно, «необратимость» относительна, но нужно помнить, что развитию каждой новой функции, освоению каждого нового навыка предоставляется строго определенный период в жизни ребенка и если по каким-либо причинам в этот временной отрезок развитие или освоение не состоялись, то мозг «фиксирует» их отсутствие образованием обедненных связей, незавершенностью нейронного созревания, а затем приступает к формированию следующей функции. Но в том-то и дело, что эта последующая функция обычно определенным образом зависима от предыдущей и тоже формируется неправильно. Возникает цепная реакция аномального патологического развития. «Пропущенная» функция самостоятельно уже не развивается.

В подобных случаях микроскопическое исследование состояния нервных клеток выявляет весьма характерную картину: нейроны меняют свою форму, дендритное дерево огрубляется, обедняется количество ветвей и соответственно межклеточных контактов. Указанные изменения могут быть следствием или недоразвития (аномального развития) нейронов или возникают как результат обратного развития (дегенерации) ранее начинавших развиваться нейронов и их дендритного дерева. В части случаев обратное развитие может наступать вследствие своевременно не осуществленных синаптических контактов («недобора» их до необходимого критического уровня). Важно отметить, что воздействия, приводящие к такой картине, могут быть совершенно различными, но объединяет их то, что встреча организма с ними происходит в наиболее ответственный период развития ребенка: непосредственно перед родами, в родах или в первые недели после рождения.

Именно в этот период неблагоприятные влияния могут нарушить намеченную программу ветвления дендритов и образования новых синаптических контактов. Если на время этого периода блокировать, устранить вредоносный фактор, то грубых изменений в нейронах можно избежать. Так, при наследственном нарушении обмена аминокислот – фенилкетонурии – вредоносное воздействие на мозг оказывают токсические продукты измененного обмена веществ. Болезнь можно выявить сразу после рождения при исследовании мочи новорожденного. Если ее не лечить, то у ребенка развивается слабоумие, судорожные приступы, практически неизлечимые. Однако уже у новорожденного можно так отрегулировать питание, что количество токсических веществ в мозге значительно снизится. Естественно, этим не излечивается болезнь, но устраняется токсическое воздействие на время наиболее ответственного периода созревания мозга. На сформированный мозг токсические продукты уже не оказывают столь вредоносного влияния.

Наряду с наследственными болезнями обмена веществ, к нарушению развития мозга могут привести инфекционные заболевания плода и новорожденного, кислородная недостаточность перед рождением и асфиксия (удушье) во время родов (например, при обвитии пуповиной), а также родовые травматические повреждения мозга. Разрушение вещества мозга при родовой травме может оказывать различное воздействие на дальнейшее развитие ребенка, в зависимости от количества потерянного мозгового вещества. При небольшом дефиците возможна более или менее полная компенсация функций, при более тяжелом поражении сохранившийся мозг не только не в стоянии компенсировать дефицит пораженного участка, но и сам теряет потенцию к дальнейшему созреванию и с возрастом все более истощается.

По-видимому, избыточность, сопровождающая созревание мозга ребенка, не является излишней, неким «запасом» на случай «полома», а служит необходимым расчетным гарантом нормального развития целого мозга, его центров, отдельных систем и нейронов, их отростков. Количественный дефицит (ниже некоторого критического уровня) нейронов и их отростков, «массы» мозга, его системы или центра, нарушает основную функцию нервной ткани – обеспечение межклеточных контактов и вследствие этого препятствует нормальному развитию мозга, несправляющегося с возрастающими задачами растущего организма.

Недостаточность синаптических контактов между нейронами возникает не только при разрушении мозгового вещества. В эксперименте на животных блокировку межнейронных связей можно вызвать введением веществ, молекулы которых способны соединяться с рецепторами нейрональных мембран и этим лишать их возможности обеспечивать межклеточное контактирование. Если такой эксперимент провести у новорожденного животного, то через некоторое время подросшее животное обнаружит признаки отставания в развитии, нарушения памяти, двигательные расстройства, а микроскопическое исследование выявит все те же изменения нервных клеток: огрубление рисунка дендритного дерева, аномальную ориентацию и неупорядоченность размещения нервных клеток в коре больших полушарий. Однако если эксперимент начать не в период новорожденности, а в более позднем возрасте, то эти изменения уже не возникают.

Различные внешние воздействия могут вызвать не только повреждение тех или иных отделов мозга, но просто задержать на некоторое время их развитие. Задержанный в развитии отдел мозга как бы выходит из общего графика развития других отделов и не может в связи с этим обеспечить полноценные связи с ними. Такой механизм лежит в основе врожденного нарушения развития функций восприятия: зрительного, слухового и др., в том числе восприятия и оценки собственных движений. Дело в том, что центральные и периферические отделы важнейших органов восприятия – анализаторов – развиваются на расстоянии друг от друга, но синхронно (одновременно) и лишь после рождения в первые недели жизни под влиянием внешних зрительных, слуховых и др. раздражителей должна произойти «состыковка», объединение центрального и периферического звеньев анализатора (зрительного, слухового или любого другого) в единое целое.

Если что-то задерживает развитие одного из звеньев анализатора, то «состыковка» может не состояться и сигналы, принимаемые периферическим звеном анализатора, не проходят в кору мозга (центральное звено) и не осознаются; ребенок остается незрячим и неслышащим, а его движения также нарушаются, поскольку невозможен их контрольный анализ. Самое неприятное заключается в том, что если не принять своевременные меры, то недействующий анализатор подвергается атрофии, которая еще больше затрудняет восстановление нормальной функции.

Другой причиной нарушений функции восприятия является недостаточность внешних сигналов, специфичных для данного анализатора (например, свет для зрительного, звук для слухового, прикосновение или поглаживание для кожной чувствительности), которые должны обеспечить объединение звеньев анализатора в первые недели жизни после рождения. В экспериментах на животных показано, что если лишить животное на первом-втором месяце жизни света и звуков, поместив его в специальные темные или обеззвученные камеры, то оно остается слепым и глухим. У новорожденного человека такое практически исключено, но хорошо известно, что недостаточность материнской заботы, материнского тепла, ухода, ласки, поглаживаний, материнского голоса в первые дни и недели жизни приводит к тяжелым нарушениям психического и эмоционального развития ребенка на последующих этапах, нередко в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Таким образом, в первые недели жизни любые факторы, препятствующие нормальному разветвлению отростков нервных клеток и образованию синаптических межнейронных контактов (внутриутробная кислородная недостаточность, наследственные болезни обмена веществ, родовая травма или инфекционное поражение мозга, изменение состояния нейрональных мембран и их рецепторов и др.), приводят к нарушению программы развития нервной системы. Этот критический постнатальный период является наиболее ответственной стадией формирования мозга ребенка после рождения, своеобразным пиком пластичности нервной системы, обостренной подверженности ее внешним влияниям. Поэтому и вредоносность указанных факторов весьма относительна, зависит от «возраста» мозга, подвергнутого их воздействию. Можно сказать, что мозг строится, глядясь в «кривое зеркало» этих воздействий.

Испытав неблагоприятные влияния в критическом периоде, мозг «выходит из расписания» своего развития. Формирование важнейших функций не успевает «укладываться» в отведенный для этого оптимальный возрастной период, нарушается преемственность двигательных автоматизмов: новые запаздывают, а старые не уходят и мешают выполнению новых. В результате образуются и фиксируются памятью аномальные комплексы двигательных автоматизмов: совершение любого простого движения сопровождается против воли другими ненужными движениями, остатками старых автоматизмов, по ошибке запечатленных «в связке» с новыми. Вся двигательная сфера ребенка становится аномальной, «нафаршированной» остатками автоматизмов из различных периодов развития.

Двигательные нарушения такого типа составляют основу так называемых детских церебральных параличей – тяжелого заболевания нервной системы, обусловленного различными вредоносными воздействиями на мозг в последние недели внутриутробного развития, во время родов и в первые недели жизни; время воздействия в большей степени определяет болезнь, чем характер воздействующих факторов. Двигательные нарушения при детских церебральных параличах по своей сути не являются ни истинными параличами, ни истинными насильственными движениями (гиперкинезами) в их основе – аномальные автоматизмы, лишь воспроизводящие картину параличей и насильственных движений, имитирующие их. Однако как бы то ни было детские церебральные параличи сопровождаются не только грубыми двигательными расстройствами, приводящими ребенка к инвалидности (невозможности ходить, стоять, сидеть, ползать, держать голову, действовать руками), но и извращением всей программы нормального развития движений.

Бытует ложное мнение, что детские церебральные параличи – непрогрессирующие болезненные состояния, лишь последствия и остаточные явления той беды, которая в околородовой период разразилась над мозгом. В таком случае большие компенсаторные возможности пластичности мозга приводили бы шаг за шагом по мере роста ребенка – к отступлению болезненных проявлений и постепенному выздоровлению. К великому сожалению, на практике дело обстоит не так – болезнь все более укореняется в ребенке, нарушения становятся все менее обратимыми. Сегодня необходимо со всей ответственностью сказать, что детские церебральные параличи – это прогрессирующее «текущее» заболевание.

Во-первых, неуклонно меняются внешние проявления заболевания в связи с аномальным, но все же неуклонным созреванием нервной системы. Поэтому детские церебральные параличи по мере роста ребенка как бы разворачивают все новые проявления, ранее недоступные мозгу на предыдущих стадиях его развития (которое, кстати сказать, протекает аномально и с большей или меньшей задержкой по сравнению с нормой). Вначале, в первые полгода (иногда до 4 лет) двигательные нарушения проявляются мышечной вялостью, снижением тонуса, кстати, после 1,5–2 месяцев может проявиться ранее «молчавшее» косоглазие. Затем постепенно вялость мышц уступает место все большей спастичности; мышечная спастика поражает губы, язык (затрудняются глотание, жевание, движения языка, необходимые для формирования пищевого комка, а в дальнейшем – речи), мышцы плечевого пояса и рук

(появляется характерная сутулость, плечи поднимаются и поворачиваются вовнутрь, шея укорачивается за счет поднятых плеч, пальцы кисти сжаты в кулак с запертым внутри большим пальцем). Спастика мышц ног приводит к возникновению их перекреста и практически блокирует возможность их движения. Но после 4–6 лет, а иногда и раньше на фоне все закрепляющейся спастичности мышц начинают появляться насильственные движения – свидетельство созревания подкорковых отделов мозга, которые только теперь «заявили» о том, что они тоже были поражены в околородовом периоде. К подростковому периоду детский церебральный паралич как бы доходит до вершины своей зрелости, и его проявления у разных больных становятся все более похожими друг на друга.

Во-вторых, можно считать доказанным и подтвержденным многочисленными изучениями рентгеновских и магнитно-резонансных компьютерных томограмм мозга, что в мозговом веществе, окружающем желудочки мозга у детей, перенесших кислородную недостаточность в родах (и непосредственно до и после них), наблюдаются характерные изменения, не проходящие в течение 5-10-15 лет. Эти изменения свидетельствуют о том, что родовая гипоксия мозга в околожелудочковой мозговой ткани «запускает» подострый или хронический процесс, напоминающий аллергию или воспаление. Мелкие клеточки, расположенные здесь, приобретают агрессивные свойства, они «пожирают» окружающее мозговое вещество, нервные клетки и их отростки. В результате мозг вокруг желудочков как бы «подтаивает» и освобождает место для расширения желудочков – развивается внутренняя атрофия мозга. Этот процесс, однако, развивается очень постепенно и в наших силах воздействовать на него, замедляя или вовсе останавливая его течение.

* * *

Прочность запечатлевания, «памяти» аномальных связей в мозге, «сцеплений» несовместимых двигательных автоматизмов весьма велика, чем и объясняется относительная необратимость уже возникших нарушений. Вместе с тем на каждом этапе развития можно принять меры для предупреждения образования аномальных связей, постепенно тормозя старые двигательные автоматизмы и способствуя своевременному появлению новых. В связи с этим нельзя не вспомнить замечательную мысль Яна Коменского, чешского философа и педагога, жившего на стыке XVI и XVII вв.: «В человеке первые впечатления настолько устойчивы, что было бы чудом, если бы они изменились. Поэтому чрезвычайно разумно, чтобы они внушались в юном возрасте согласно с требованиями истинной мудрости». Значительно жестче сказал А. И. Герцен: «Прошедшее не корректурный лист, а нож гильотины: после его падения многое не срастается и не все можно поправить».

Действительно, многое из того, что происходит в детстве, оказывается необратимым. И это касается не только движений, но самой структуры личности, способа мышления, умения трудиться и получать радость от своего труда, стремления к знаниям и т. п. У взрослого «выработать любовь к делу, избранной специальности почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека!» (С. С. Юдин).

Но если бы все, что происходит в периоде детства, было необратимым, то и детские болезни нервной системы были бы неизлечимы. А это не так! Как лечить болезни мозга? Об этом следующая глава.

А. И. Захаров

СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ[10 - Печатается по изд.: Происхождение детских неврозов и психотерапия. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. – С. 22–47. В книге рассматривается взаимосвязь невротических расстройств с особенностями психического развития, с условиями воспитания и семейными отношениями, раскрываются личные качества и характеристики родителей, приводящие к невротическому развитию детей.]

В. Н. Мясищев отмечал, что правильное понимание невроза как болезни развития личности требует понимания личности человека и закономерностей ее развития (Мясищев В. Н., 1960). В данном разделе раскрывается своеобразие раннего психического развития детей, впоследствии заболевающих неврозами. В общепринятом значении это – анамнез их жизни, раскрываемый посредством стандартизованного интервью с родителями. Помимо этого, характеристики раннего развития детей и самочувствия матери фиксировались вопросником из 500 пунктов.

Антенатальные патогенные факторы. Проанализируем данные, полученные у 218 родителей детей с неврозами и 56 родителей детей, здоровых в нервно-психическом отношении.[11 - В дальнейшем обозначаемые как «здоровые».]

До наступления беременности семейная обстановка у первой группы родителей в силу разных причин была более неблагоприятной, в основном из-за неуверенности в прочности брака. Более часто, чем в норме (р ‹ 0,001), встречаются заболевания половой сферы, в основном у тех женщин, чьи дети впоследствии заболевают истерическим неврозом. Несмотря на отсутствие предохранения, беременность не возникала в течение нескольких лет у 36 % женщин, в норме – у 14 % (р ‹ 0,001). Задержка объясняется главным образом нервным состоянием женщины и ее невротическим состоянием. Сопутствующие функциональные нарушения в диэнцефальной области мозга оказывают тормозящее влияние на центры гипоталамуса, регулирующие циклическую продукцию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

В большинстве случаев беременность – первая по счету. Во время беременности большинство женщин (59 %) испытывают состояние эмоционального стресса. Он проявляется плохой переносимостью ожидания, тревожностью, внутренней напряженностью в условиях продолжающихся семейных проблем, общей неустроенности, волнений при сдаче экзаменов и зачетов во время учебы в институте. Фактически частота стресса при беременности будет выше, если учитывать и отрицательное отношение к ней у некоторых, еще не подготовленных к рождению ребенка и ориентированных на исполнение профессиональных обязанностей, женщин. По сравнению с другими неврозами стресс достоверно более выражен у матерей, чьи дети заболеют неврозом страха. Во всех случаях стресс у матерей встречается достоверно более часто, чем в норме.

Вероятность самопроизвольного аборта составляет 20 %, в норме – 18 %. При неврозе страха у детей она отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах. Нет значимых различий и по сравнению с нормой токсикозов первой и второй половины беременности. Следовательно, ведущими патогенными факторами беременности у матерей детей, заболевающих неврозами, являются как ее задержка под влиянием стресса, так и наличие самого стресса при беременности. В большей степени антенатальные патогенные факторы выражены в семьях мальчиков.