скачать книгу бесплатно
На практике синдром Золингера-Эллисона означает, что все не так просто, как при обычной гиперсекреции желудочных желез. Там включаются дополнительные патологические механизмы.
Я наблюдал и лечил его 15 лет. Участок эктопии оказался единственным и небольшим, его удалось атрофировать эндоскопическими методами. За это время мы сделали еще 12 блокад, пока кислотность его желудка не пришла в норму.
Последнюю гастроскопию* я ему сделал 17 лет назад. Сейчас он на пенсии по выслуге лет и при очередной диспансеризации пенсионеров признался, что у него была язва. Врач, который делал ЭГДС ему не поверил, настолько нормальной была слизистая.
За это время мы стали друзьями. Про желудок он давно уже не вспоминает, но гордится своей уникальностью.
Сейчас мне самому подобный случай кажется дикостью. С высоты опыта и возраста я бы скорее осудил такой подход, но у молодых свой особый кураж и взгляд на риск.
Безнадега
Часть первая
Женщина 70 лет, поступила в тяжелом состоянии с грубыми нарушениями гемодинамики. Диагностирован разрыв аневризмы аорты и тромбоз артерий нижних конечностей.
Ангиохирурги прооперировали, установили имплант* участка аорты, левую ногу пришлось ампутировать из-за уже ставшими необратимыми изменениями тканей, правую удалось сохранить с помощью нескольких сосудистых реконструктивных операций и экстракции тромбов. Вследствие догоспитальных нарушений гемодинамики развились полиорганная недостаточность, пневмония, нефропатия и т.п и т.д. Диагноз занимает страницу. Абсолютно безнадежная с момента поступления к нам. Но все операции были проведены на высочайшем
уровне, и она живет.
Это еще не все. Когда она пожелтела вследствие обтурации* желчного протока камнем, ей ещё выполнили РХПГ* с рассечением БДС*, литотрипсией* и экстракцией* осколков камней, установили стент* в холедох* для профилактики следующих обтураций.
Нас вызвали к ней в реанимацию – падает сатурация* до 70 при нижней норме 95. Реаниматолог извиняющимся голосом: «Ничего не можем сделать, похоже на непроходимость бронхиального дерева, пытались сами санировать, но не получается». Он прекрасно осознает безнадежность ситуации, но тем не менее должен бороться с падением сатурации в любом случае. Вес 35кг. при росте 150. Организм уже не способен бороться, она жива только благодаря грамотной интенсивной терапии в реанимации. Финал всем очевиден, но это ничего не значит.
Наше дело – лечить, используя свой опыт, навыки, оборудование. Дело философов – рассуждать о жизни и смерти, а определять, кому жить, – дело Проведения. Проще сказать, если ты будешь решать, с каким больным работать, а с каким нет, то это прямой путь к деквалификации и распаду твоей аутентичности как врача.
Такие у нас долго не задерживаются.
Итак, просвет трахеи и бронхов действительно забит сгустками крови и кровяными корками. Это естественно, она была на больших дозах антикоагулянтов во время сосудистых операций.
В общем, их удаление технически не сложно, но занимает время. И, конечно, первая мысль: «Ну какой же смысл?» Но это для трусов!
Через просвет трахеотомической трубки сгустки удалить нельзя. Слишком большие, не проходят через диаметр 0,8см. Удаляем трубку, это лишает ее поддержки аппарата ИВЛ* при и так низкой сатурации. Надо работать быстро. Удаляем часть сгустков, опять ставим трубку, раздуваем манжету, подключаем ИВЛ, сатурация* доходит до 80 и останавливается. Уже хорошо, повторяем цикл еще 2 раза. Добиваемся практически идеального просвета трахеобронхиального дерева. Сатурация нормализовалась.
Молодой реаниматолог счастлив. Я смотрю на него и сам радуюсь, что есть смена, да ещё какая. Это и есть парадигма нашей работы. Ты должен сделать все, что можешь, и все остальное не важно.
Это невозможно объяснить непосвященному, но того, кто способен так относиться к больному, не остановить. Я-то помню далеко не единичные случаи, когда самые безнадежные пациенты при надлежащем уходе и лечении вдруг непостижимым образом меняли динамику заболевания с отрицательной на положительную и уходили из института на своих ногах. Самое удивительное, что это происходило в форме соревнования между сменами врачей.
Писать посмертный эпикриз считалось делом непрестижным, и чтобы этого не делать, тянули больных до следующей смены. Пусть они придут и пишут эпикриз. Помню один диалог. Прихожу утром в реанимацию, дежурный реаниматолог мне говорит:
Миш, посмотри какой валежник они мне оставили (имеется ввиду безнадежных больных ему оставила предыдущая смена), мне что теперь три эпикриза писать? Обойдутся. Давай Миш, помоги, этому надо то-то, другому это и т.д.
Я всегда не против для пользы дела.
Следующая смена видит, что больной жив, и тоже не хочет писать посмертный эпикриз, а тянет его до следующей смены. Так больные уходили из реанимации в отделение, а потом домой.
Никогда не слышал пафосных речей типа «Мы спасаем жизни» и т.п. и т.д., а вот не желание писать посмертный эпикриз – это вполне достаточный стимул, если ты обладаешь достаточными профессиональными компетенциями, чтобы его не пришлось писать. Настоящая врачебная практика – это призвание без всякого пафоса. А реализовать его можно, только помогая людям справиться с болезнями и их осложнениями. Без этого мы не можем существовать.
В отпуске наслаждаешься отдыхом первые три дня, потом становится скучно, ходишь по пляжу и смотришь по сторонам: неужели ничего не случится? Никому не потребуется помощь? Это уже на уровне осознанной потребности врачевать.
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через трахеостомическую трубку. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен сгустками крови и кровяными корками. Поступления свежей крови нет.
Трахеостомическая трубка удалена, выполнена экстракция* сгустков и корок через трахеостомическое отверстие. По бронхоскопу* установлена трахеостомическая трубка. Дистальный* конец ее на 2 см выше бифуркации трахеи. Слизистая грубо эрозирована на всем протяжении.
Произведена санация физиологическим раствором. Постуления крови нет.
Заключение: Эрозивно-геморрагический трахеобронхит. Состоявшееся легочное кровотечение. Санация.
Часть вторая
Этот случай произошёл, когда я уже закончил рассказ и решил вставить его во вторую часть как свежее подтверждение. Мужчина 37 лет поступил утром по СМП* с диагнозом: «Кома неясного происхождения». Упал в магазине без сознания.
По тяжести состояния сразу доставлен в реанимацию, минуя приемное отделение. Состояние тяжелое, кома без очевидных причин. В реанимации переведён на ИВЛ*.
Меня вызвали к нему практически сразу после поступления. Возникло подозрение на легочное кровотечение. По интубационной трубке из легких идёт кровь.
Обратило на себя внимание несоответствие физиологического возраста внешнему виду. Он производил впечатление шестидесятилетнего, кроме того заострившиеся черты серого лица говорили о критическом состоянии.
Выполняем бронхоскопию*. Вся слизистая бронхиального дерева покрыта геморрагическими эрозиями, из которых продолжается диапедезное* кровотечение. Кроме того, в просвете бронхов большое количество пенящейся жидкости. Диагноз ясен: отек легких с геморрагическим компонентом. Провели стандартные для таких случаев кровоостанавливающие манипуляции.
Сразу за этим выполняем ЭГДС*. Слизистая желудка и кишки покрыта такими же эрозиями с диапедезным кровотечением – геморрагический гастродуоденит.
На рентгенограмме легких – жидкость в плевральных полостях – гидроторакс*. Торакальный хирурги выполнили дренирование* плевральных полостей. Плевральная жидкость отошла по дренажам в большом количестве.
Экстренная санация в реанимации
Все происходящее напоминает ДВС синдром*, но очень своеобразный, и опять же причина его не ясна. Возникло подозрение на какое-то отравление и интоксикацию вследствие его.
Вызванные токсикологи свою патологию отвергли. Удивительно, что анализ крови в общем-то в пределах нормы, кроме гемоглобина 210 при норме 120-140, гемотокрит 60 при норме 40.
Сделали расширенный биохимический анализ крови, он показал резкое повышение тропонина в десять раз относительно нормы. Инфаркт? Но на ЭКГ есть кардиотоксические изменения, а типичных для инфаркта миокарда отклонений нет. Кардиологи инфаркт отвергли. Собрались в ординаторской реанимации. Обсуждаем, ищем варианты диагноза. Понятно, что это кардиотоксический шок, но причина его не понятна, хотя по тяжести состояния она должна быть серьезной. Ни к чему в результате не пришли. По общему мнению, до утра он вряд ли доживет, но тем не менее весь необходимый комплекс лечения и детоксикации разработали. В течение суток несколько раз подходил к нему. Состояние без изменений. Ухудшения нет, уже хорошо. Утром перед сменой опять зашёл. Все то же, но визуально, вроде серость на лице стала уменьшаться и черты лица уже не такие «острые».
В дежурствах у меня был двухнедельный перерыв и когда я посмотрел его историю болезни в ЕМИАС, он оказался выписан в удовлетворительном состоянии из обычного палатного отделения через десять дней после поступления в критическом состоянии в реанимацию. Диагноз ему поставили кардиотоксическая аллергическая реакция.
В общем, что это было, до конца не ясно, но человека спасли, хотя и не надеялись. Просто делали для него все что могли, не опустили руки, а собрали консилиум всех специалистов, разработали индивидуальное лечение без всяких стандартных протоколов и реально спасли человека, у которого вроде и шансов то не было. У меня этот случай ассоциируется с Воскрешением Лазаря, только рукотворным, но до конца так и не понятным.
В общем то ничего особенного в этом случае нет, кроме до конца не ясной причины развития заболевания. Для реаниматологов это обычный проходной случай. Сколько таких безнадежных они вытаскивают, но на меня произвел впечатление.
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен
пенящейся жидкостью с гемморагическим окрашиванием. Слизистая на всем протяжении покрыта множественными геморрагическими эрозиями с диапедезным* кровотечением. Произведены гемостатические манипуляции. Диапедез значительно снизился.
Заключение: Эрозивно-геморрагический бронхит. Отек легких.
Часть третья
Когда книга уже была готова к печати, произошел случай, который я не могу не описать в этом рассказе.
Сумасшедшее дежурство, вызов за вызовом без перерыва, время шесть вечера, а я не только ничего не ел, а даже не присел. Очередной вызов из хирургической реанимации – аспирация* кровью. Больной с четвертой стадией рака трахеи, опухоль проросла щитовидную железу и ее артерию. Началось массивное кровотечение. Кровью заполнилась трахея, бронхи, резко упала сатурация*. Ангиохирурги эмболизировали* эту артерию, остановили кровотечение. Теперь надо убрать кровь из бронхиального дерева. Реаниматологи катетером эффективно сделать это не могут. Иду на этот вызов, думаю: «Совершенно безнадежный больной, ну какой смысл во всех этих не простых манипуляциях?».
Думать ты можешь что угодно, а делать надо то, что нужно. Прихожу в реанимацию. Больной очень тяжелый, но в сознании и самостоятельном дыхании, сатурация 72 при норме 96, цианоз*, задыхается. Быстро удаляем через бронхоскоп* кровь и сгустки из легких. Заняло 2-3 минуты и пациент задышал полной грудью. Смотрит на меня как на Бога, поднимает вверх большой палец, я начинаю собирать оборудование, он сжимает над головой обе кисти, в крепком рукопожатии, так показывает,
– Спасибо!
Из-за основного заболевания говорить не может.
Большая редкость, когда от реанимационного больного ты получаешь обратную связь, тем более благодарность. В подавляющем большинстве они в искусственной или естественной коме, да и процедуры наши далеки от приятных. Это было редкое исключение, которое дало мне такой заряд положительных эмоций, такой выброс эндорфинов, что усталость как рукой сняло, и вся остальная часть суток прошла на одном дыхании. Вот уж допинг так допинг.
Еще одно подтверждение тому, что наше дело помогать, а не рассуждать!
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через трахеостому. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен алой кровью и сгустками, практически блокирующими просвет бронхиального дерева. Слизистая на всем протяжении резко отечна, гиперемирована.
Произведена санация бронхиального дерева. Кровь и сгустки полностью удалены. Поступления свежей крови нет.
Заключение: Аспирация* кровью.
Судьба
Каждый тяжелый пациент – это большая отдельная история жизни. Смотришь на больных в реанимации и пытаешься понять, что их привело сюда? Какие обстоятельства? Если травмы, то можно ли было их избежать, если тяжелое заболевание, то можно ли было предотвратить их на ранней стадии. Эти вопросы возникают где-то в подсознании. Просто видимо из желания понять глубинные причины происшедшего, а не то, что лежит на поверхности в диагнозе или анамнезе.
Когда начал работать в институте, познакомился со многочисленными реанимациями, причинами травм, мое отношение к собственной жизни поменялось. Я перестал переходить улицу вне пешеходных переходов, проезжать перекрестки на желтый свет светофора, снизил скорость движения. Алкоголь перестал употреблять практически совсем. Такое впечатление произвели на меня реанимационные больные. Конечно со временем я к этому привык и осторожности стало меньше, но тем не менее стараюсь избегать очевидных опасностей.
С мотоциклистами и парашютистами все понятно. Риск – это их личный выбор. С остальными все не так однозначно. Вот лежит мужчина, 52 года. Обращает на себя внимание своей красотой даже сейчас, в молодости наверняка был неотразим.
Белокурый, крепкого сложения рост 180, на плече наколка ВМФ Северный флот. На каждой койке карточка с фамилией и основным диагнозом. У него падение с высоты собственного роста. ЗЧМТ. перелом ключицы. Перелом ребер. Алкогольное опьянение. Пневмония. Алкогольный делирий. Разговариваю с реаниматологом:
– Повод для проведения санации бронхиального дерева через бронхоскоп*?
– Ателектаз* на фоне посттравматической субтотальной двусторонней пневмонии. Ничем не можем купировать пневмонию, совершенно не реагирует на антибиотикотерапию. Родственники говорят, что злостный курильщик до 3-х пачек в день. Да вот еще и алкогольный делирий у него уже здесь развился.
Значит не только курильщик, но и алкоголик. Вот так человек сам сделал свою жизнь. От природы ему было дано все. И этим богатством он так распорядился.
Ателектаз* мы конечно разрешили. Совсем не редкость, когда мы стараемся вернуть человеку жизнь и здоровье, которые он сознательно разрушил.
ПРОТОКОЛ
В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Дистальный* конец интубационной трубки установлен на 2см выше бифуркации трахеи. Бронхиальное дерево содержит значительное количество гнойной мокроты. В просвете правого нижнедолевого бронха гнойная пробка, полностью блокирующая просвет.
Произведена санация физраствором 60мл. Пробка удалена. Слизистая отечна, очагово-эрозирована. Структура бронхиального дерева не изменена.
Заключение: Гнойный эндобронхит. Санация.
Лицемерие
Это было в 2001 году. После провала обеспечения медикаментами стационаров в конце девяностых лекарства стали появляется, но в основном известного тогда отечественного производителя Б и новые, неизвестных названий из Юго-Восточной Азии, так называемые «дженерики».
Ни те, ни другие, как правило, не соответствовали заявленной эффективности по дозировкам и способам применения. Мы, конечно старались приспособить к ним привычные протоколы лечения, но далеко не всегда успешно.
Только пришел на дежурство, и сразу вызов в реанимацию ЖКК. Молодой парень 25 лет, все типичные признаки желудочного кровотечения. Падение гемоглобина, низкое давление, слабость, ортостатический коллапс, чёрный стул. Давление 70/40, гемоглобин 65 доставлен СМП* сразу в реанимацию, минуя приемное отделение. В сознании.
Пока разворачиваем приборы, короткая беседа.
– Раньше подобное было?
– Нет.
– Боли в животе были
– Нет
– Что случилось?
– Утром почувствовал слабость, захотел в туалет, встал и потерял сознание, пришёл в себя на полу, добрался до туалета, там жидкий чёрный стул. Мать вызвала СМП. Анамнез типичный для так называемой, «немой язвы». Из-за особенностей иннервации двенадцатиперстной кишки у некоторых больных отсутствуют боли при постепенном формировании дефекта слизистой, и это самый опасный вариант заболевания, так как оно проявляется только при развитии тяжелых осложнений, кровотечения или перфорации.
В данном случае картина была типична для массивного кровотечения из язвы 12п кишки, причём сброс крови большой, сосуд скорее всего крупный. Кровопотеря не меньше литра.
Приборы тем временем готовы, выполняю ЭГДС*. Все так и есть. По передней стенке 12п кишки большой и глубокий язвенный дефект с крупным сосудом в центре. Из сосуда пульсирующее кровотечение.
В то время остановку кровотечений выполняли инфильтрацией лекарственными растворами, достаточно эффективно, но не настолько, как при современных методах. Многое зависело от дополнительной терапии уже после эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая операция прошла штатно.
Инфильтрационный вал, медикаментозная коагуляция сосуда и клеевой блок были выполнены без особенностей. Кровотечение остановлено. Обратили на себя внимание массивные, набухшие кислото-продуцирующие железы желудка.
Типичная причина язвы 12п кишки у молодых – повышенная секреция соляной кислоты желудком, которая не успевает ощелачиваться в антральном его отделе и попадает 12п кишку, повреждая ее слизистую.
Теперь очередь за реаниматологами с противоязвенной и поддерживающей гемодинамику терапией.
У дверей реанимации меня встречает женщина.
– Как мой сын?
– Все нормально, кровотечение остановлено, его лечат, сейчас начнут переливать кровь. Не переживайте, он в надежных руках. Мы пересмотрим его через 2 часа.
Через час звонок реаниматолога, приходи, похоже у него рецидив. По зонду пошла свежая кровь, опять уронил давление.
– Кровь переливаете?
– Конечно.
Быстро приходим, выполняю ЭГДС.
Сосуд продолжает торчать из язвы, хотя должен был уже опуститься в дно, инфильтрат* почти рассосался, как и должен был, клей на месте, но из сосуда не интенсивное кровотечение. Выполняем повторную инфильтрацию. Кровотечение останавливаем.
По-прежнему набухшие кислотопродуцирующие железы. Подавить кислотопродукцию в данном случае дело реаниматологов с помощью блокирующих ее препаратов.
