скачать книгу бесплатно
Тоже по пять повторений и расслабление. Среди лекарств, применяемых для лечения описываемого расстройства, – нестероидные противовоспалительные препараты типа «Напроксена», «Амитриптилин», при тяжелых симптомах – успокаивающие препараты из группы бензодиазепинов. При острой боли возможны инъекции в сустав гормонов (кортикостероидов) или гиалуроновой кислоты.
1.4.3. Боль в пояснице
Это «факты – вещь упрямая!», статистика же – дама более сговорчивая. Чтобы статистика отражала факты, при сборе статистических данных необходимо учитывать множество разнообразных факторов. Например, данные свидетельствуют о том, что те, кто ложится спать в обуви, страдают от заболеваний печени и поджелудочной железы значительно чаще других. Странно и необъяснимо? Да потому, что тут методологическая погрешность: не отмечено то, что и так логически понятно – кто ложится спать в обуви? Пьяные вдрызг! Тогда все становится на свои места. Или другая статистика: во время премьер блокбастеров с Николасом Кейджем на побережьях США больше утонувших. Необъяснимо? Да, если в исследовании не указано, что эти блокбастеры обычно всегда выходят в начале лета. А это меняет дело – по времени совпадает с началом сезона купания, и Николас Кейдж тут ни при чем!
Заметки на полях
В России сразу безапелляционно ставят диагноз – «остеохондроз»! Этот термин настолько внедрился в наше национальное сознание, что мы искренне удивляемся и не до конца верим, когда узнаем, что в международной классификации болезней такого термина нет. (Ну точно как в анекдоте: «Вовочка, нет такого слова «ж.»! «Марья Ивановна! Как же так?! Слова нет, а ж. есть?!»)
На самом деле под общим и ничего не говорящим диагнозом «остеохондроз» скрываются разные по механизму развития и по клиническому течению заболевания: грыжа межпозвоночного диска, мышечный спазм, артроз межпозвонковых суставов, фибромиалгия, те же упомянутые выше расстройства височно-челюстного сустава и многое, многое другое! Потому часто предлагаемое лечение от «остеохондроза» и не работает – разные болезни, и то, что помогает при одной, абсолютно неэффективно при другой! Даже при описании болей в пояснице или по всей спине доктора используют разные термины, «привязывая» их к сути происходящего с больным. При изменениях на рентгене рентгенологи говорят о, например, «спондилезе», при осмотре больного врач напишет в карте «поясничный лордоз», при описании клинической картины невролог употребит термин «радикулопатия» или «ишиас».
Однако следующим статистическим фактам можно верить, даже не вдаваясь в тонкости: 84 % всех взрослых людей испытывали боль в спине хоть один раз в жизни! Может, кто-то только не поверит в существование тех 16 % счастливчиков, избежавших этой участи, но тут уже я могу засвидетельствовать факт: по сей день при многолетних занятиях травмоопасным спортом я сам ни разу (тьфу-тьфу-тьфу!) не испытывал болей в спине!
Как правило, эти боли достаточно кратковременны и у многих проходят сами. Когда боль в пояснице не уходит полностью более 3 месяцев, доктора говорят о хронической боли в пояснице.
По оценкам специалистов за рубежом, 3,5 % всех первичных обращений в поликлинику составляют жалобы на хронические боли в пояснице, притом, что при опросах населения 26 % ответивших отметили их наличие на протяжении жизни.
Да, изредка боли в пояснице могут быть симптомом серьезной болезни, часто за ними стоит грыжа диска или выраженный мышечный спазм, но – обратите внимание! – у 84 % всех пациентов с подобными жалобами отсутствуют какие-либо изменения, которые могли бы зафиксировать хоть какие-то методы диагностики! Вот вам истоки пресловутого диагноза «остеохондроз»!
«Доктор, что со мною?!» – «Мы не выявили у вас никаких отклонений, которые могли бы реально объяснить имеющуюся у вас симптоматику. Вы страдаете от избыточного веса, курите, склонны к депрессиям и мнительности… У вас соматоформное расстройство, вам надо менять образ жизни, отказаться от вредных привычек, правильно питаться, регулярно заниматься физическими упражнениями, нормализовать сон, научиться справляться со стрессами».
И что вы подумаете о таком враче? Что-то типа: «Он что – издевается?!! У меня БОЛИТ, а он лекции мне тут читает! Философ, блин! Чему их там учат и как на работе держат!».
Знаю, о чем говорю, сам как главный врач крупной больницы ежедневно жалобы разбираю! Совсем другое дело, когда врач скажет: «Это у вас остеохондроз! Как же вы так запустили?! Видите – у вас на рентгене изменения первой степени? А позвонки-то, позвонки! Значит так – вот обезболивающие, вот комплекс витаминов, обязательно кальций, хондропротекторы, ешьте побольше холодца, хрящиков, на спину – йодную сетку! И вот вам телефон хорошего мануальщика: он просто чудеса творит, и совсем недорого! А потом через три недели приходите, мы еще МРТ повторим!».
У 84 % пациентов с жалобами на боли в спине отсутствуют какие-либо анатомические изменения.
Вот какой внимательный доктор, и разобрался сразу во всем, и лечение назначил! «Меня обманывать не нужно, я сам обманываться рад!» – сказал поэт по другому, правда, поводу…
И вы думаете, только у нас так? Справедливости ради надо сослаться на исследование, проведенное врачами Северной Каролины, США. Провели анализ 732 пациентов с хронической болью в пояснице. В подавляющем числе случаев было отмечено неоправданное применение недоказанных методов лечения – таких как вытяжение, корсеты; назначение препаратов «по площадям» – обезболивающих, миорелаксантов; недостаточно активное применение физических упражнений, отсутствие назначения антидепрессантов там, где оно было прямо показано. Чтобы говорить о соматоформном расстройстве как основе хронической боли в спине и пояснице, надо исключить все остальные возможные причины. Задача совсем не простая, потому как в той или иной степени мышечно-скелетный компонент боли так или иначе присутствует. У кого-то явно, а кто-то ощущает самые минимальные растяжения связок и мышц из-за сдвига порога болевой чувствительности, как и в случае с головной болью. Как любят объявлять в моей передаче «О самом главном» – давайте разбираться!
Начнем с пресловутой грыжи межпозвоночного диска.
Позвонки у нас лежат друг на друге, отделяемые мягкой подушечкой межпозвоночного диска. Желеобразная субстанция заключена в оболочку. Из сравнения на ум приходит силиконовый имплантат женской груди. По разным причинам эта оболочка надрывается, и происходит утечка полужидкого содержимого. Как правило, оно вытекает в спинномозговой канал. Вот это выпячивание, наподобие раздутого пузыря из жевательной резинки во рту у невоспитанного подростка, мы и зовем грыжей. Наиболее часто речь идет о грыжах поясничного отдела позвоночника, как наиболее подвижного и подверженного дегенеративным изменениям. Спинного мозга на этом уровне уже нет, но там проходит пучок из 18 нервов, некоторые из которых вполне могут сдавливаться вытекшим из межпозвоночного диска содержимым. А может и нет! Если взять тех самых 16 % счастливчиков, которые никогда-никогда не испытывали никаких болей в спине, и строем отвести на МРТ, то у более чем ЧЕТВЕРТИ из них будет на исследовании найдена грыжа диска! Если грыжа образуется не в поясничном отделе позвоночника, а выше, то также может возникнуть симптоматика, связанная со сдавлением нервного корешка. Бояться, что она пережмет спинной мозг, не надо – полужидкой субстанции смять сопротивление твердой защитной оболочки спинного мозга не под силу! Такое происходит при сильной травме, образовании костных обломков, наличии растущей опухоли или инфекционного абсцесса.
Но и сдавив нервные корешки, грыжа диска иногда (редко!) может принести крупные неприятности! Это происходит, когда она сдавливает несколько их этих проходящих в поясничном отделе позвоночника 18 нервов. Так и называется: синдром сдавления «конского хвоста». И это единственное показание к срочному проведению томографии и оперативного вмешательства. (В любой стране медицинская страховка никогда не оплатит не то что МРТ – простой рентген позвоночника, если вы его сделали в первые 6 недель от возникновения боли, – считается, что для лечения это ничего не дает! Про операции будет чуть позже.)
Вы должны знать эти опасные симптомы сдавления «конского хвоста» и немедленно обращаться к врачу:
1. Онемение промежности.
2. Остро возникшие проблемы с мочеиспусканием и сексом.
3. Слабость в обеих ногах.
Вот тут уже медлить нельзя и надо обращаться к врачу.
Обычно грыжа, сдавливая определенный нерв, дает четко очерченную симптоматику. При сдавлении на уровне 5-го поясничного позвонка боль будет отдавать в область тазобедренного сустава, колено, а то и в голеностоп. Часто больные мыкаются с болью в суставе, у них что-то там находят в суставах на рентгене (пресловутые «изменения первой степени»), а за этим стоит банальная грыжа диска L-5.
При сдавлении нерва на уровне первого крестцового позвонка (8–1) боль будет распространяться по задней поверхности ноги и появится другой специфичный симптом: снижение подошвенного рефлекса (доктор проводит иголочкой по подошве, и пальцы стопы рефлекторно сжимаются). Боль может никуда и не иррадиировать – существует множество мелких нервных веточек, снабжающих собственно позвоночник (связки, сосуды и проч.). При сжатии их грыжей генерируется локализованная в спине боль.
Но есть и хорошие новости! Как правило, грыжа диска рассасывается сама. Да, иногда это растягивается на месяцы, но сама! Ходит такой больной по врачам, ходит. Витаминный комплекс прокололи – болит, обезболивающие – болит, мануальная терапия – все равно болит! Наконец, соседка рекомендовала: «Наплюй ты на этих врачей, все равно ничего не понимают – ешь свиной хрящик три раза в день и пей настойку алоэ! И все пройдет!» Последовала ее совету – и верно, все прошло ведь! Только не потому, что хрящик, а потому, что время пришло! Отсюда и такой взвешенный подход к оперативному лечению межпозвоночных грыж за рубежом. Если нет синдрома сдавления «конского хвоста», то операция никак не предпочтительней выжидательной тактики и консервативного лечения в смысле конечного результата.
Более быстрый эффект – да, более надежный – нет. За рубежом врач – ОБЯЗАН! – дать вам подписать бумагу, где сказано, что вам объяснено, что операция не принесет выздоровления по сравнению с консервативным лечением, а только ускорит его! И еще правила поведения при боли в спине, будь то грыжа или мышечный спазм: если болит спина – не стоит отлеживаться в ожидании, когда боль пройдет. Как ни парадоксально это звучит, но современная медицина утверждает – не надо лежать! Если больной имеет физическую активность, тогда боль не превратится в хроническую. К массажистам и на физиотерапию надо идти не раньше, чем через четыре недели после первого появления боли!
В первые 6 недель после возникновения боли в пояснице ни МРТ, ни рентген позвоночника для лечения ничего не дают.
Всему остальному предпочтите занятия лечебной физкультурой и правильную мануальную терапию (о ней ниже).
Если говорить о профилактике болей в пояснице, то в первую очередь обратите внимание на регулярные физические упражнения и коррекцию своего веса.
Следующая частая причина боли в пояснице – мышечный спазм. Мышцы поддерживают позвоночный столб, при долгом и неудобном положении, неудачном движении, при физической неактивности мышцы спазмируются, в них развиваются дегенеративные изменения и они становятся источником боли. Тут уже не будет ни четкого распространения боли по территории сдавленного нерва, как при грыже диска, ни ощущения онемения. Правда, боли могут отдавать в ягодицы. В основе лечения препараты-миорелаксанты, физическая активность, гимнастика, мануальная терапия.
Одна из больших проблем со спиной обусловлена остеопорозом (ослаблением костей) и переломами позвонков. Это только так страшно звучит: «перелом позвонков». На самом деле это часто происходит поначалу совершенно бессимптомно (хотя, конечно, нередки случаи, сопровождающиеся острой болью!). В результате определенных гормональных изменений (об этом подробно в моей книге «Русская рулетка») кость разрежается, теряет кальций и становится слабой. Тела позвонков «просаживаются», крошатся, доктора говорят о переломе. Мы хорошо знаем, что с возрастом человек становится меньше ростом, часто образуется «вдовий горбик» – вот из-за этого самого! Снижение роста с возрастом на 6 см считается патогномичным для переломов позвонков. Тела позвонков иногда становятся настолько слабыми, что могут крошиться от переезда без снижения скорости «лежачего полицейского»! (Были прецеденты судебных процессов в Америке! Но, как правило, проигрышные – «Минздрав предупреждал о вреде курения, отсутствия физической активности, своевременного скрининга и превентивного лечения»!). При прогрессировании возникает боль, особенно при наклонах, кашле, меняется геометрия позвоночника, это вызывает, в свою очередь, мышечный спазм. Так или иначе, среди всех пациентов с переломами позвонков 85 % жалуются на хроническую боль в спине. И еще, если случилось раз, на этом не остановится. 20 % людей после перелома первого позвонка в течение следующего года получают перелом другого. О лечении и профилактике читайте в «Русской рулетке».
1.4.4. Не любая боль в животе говорит о чём-то серьёзном
Жалобы на боль в животе воспринимаются врачами весьма серьезно. Еще бы – неправильная трактовка подобной боли, недостаточно полное обследование, промедление – и все! Может произойти трагедия! Острые аппендицит, панкреатит, холецистит, прободные язвы, кишечная непроходимость, мезентеральный тромбоз, расслоение и аневризма аорты, почечная колика – причин для острой боли в животе предостаточно!
Периодические или хронические боли в животе также, как правило, имеют за собой серьезные диагнозы: желчная колика, ишемический и другие колиты, язва желудка, хронический панкреатит, онкология, даже инфаркт миокарда и проч.
Однако в ряде случаев боль в животе происходит не из внутренних органов, но и от изменения нервных окончаний, снабжающих брюшную стенку. То есть болит не «содержимое» живота, а только его стенка. И случается это совсем не редко.
До 10 % пациентов, отправляемых к гастроэнтерологу или хирургу, не имеют патологии внутренних органов и испытывают боль брюшной стенки.
Боль в животе не обязательно вызвана серьезными заболеваниями, такими как аппендицит, панкреатита, холецистит или прободная язва.
Медицинские студенты с молоком своей альма-матер всосали факт, что если столкнулся с болью в животе, то проверь: будет ли при нажатии в месте боли защитное напряжение мышц?! Если будет, то здесь что-то серьезное.
Но вот работа почти 40-летней давности: журнал «Ланцет» (Lancet. 1977; 2-8047).
Из 120 больных с острыми болями в животе, поступивших по «Скорой» в приемный покой, защитное напряжение живота при пальпации присутствовало у 24-х. Так вот, хирургическая патология оказалась только у одного из них, у остальных ничего серьезного не нашли. У скольких из них болела брюшная стенка – не сказано.
Нервы, которые снабжают переднюю брюшную стенку, отделяются от спинного мозга и выходят наружу на уровне грудных позвонков, с 7 по 11-й включительно. Они могут зажиматься грыжей межпозвонкового диска, поражаться инфекцией герпеса зостер (подробнее об инфекции рассказано в книге «Свой – чужой»), испытывают дегенеративные изменения при злоупотреблении алкоголем, например, хроническая боль передней брюшной стенки, как правило, обусловлена расстройством определенного нерва: так называемый «передний кожный нерв», и часто известна как «синдром защемления переднего кожного нерва». При проблемах именно с передним кожным нервом болит, как правило, справа, в локализованном участке 2 см в диаметре. Молодым врачам или студентам-медикам дам совет, как отличить синдром защемления переднего кожного нерва от патологии внутренних органов. Попросите больного, лежащего на экзаменационном столе, поднять сразу обе ноги, и при этом пальцами давите на болезненную область. Если боль усилится или хотя бы останется такой же интенсивности – тут синдром сдавления нерва. Напряженные мышцы сдавят нерв еще больше, и поэтому боль усилится. При боли из внутренних органов, напряжение мышц, наоборот, предохранит брюшную полость от нажатия пальцев экзаменатора, и боль уменьшится.
1.5. Фибромиалгия – неизвестная болезнь, которой страдает половина населения
Боль во всем теле, хроническая, изматывающая, болят и спина, и ноги, и рука, и грудь, и шея, больно даже дотронуться!
При движении боль усиливается, ломит суставы, быстрая утомляемость, сон не освежает вовсе! Просыпаешься, а ощущение, как будто трактор переехал! Врачи зачастую находят на рентгене в позвоночнике и грыжи, и какие-то шипы, говорят – остеохондроз. Лечат-лечат, обезболивающие идут горстями, только ничего не помогает! Ни массаж, ни витамины, ни капельницы! Уже даже и операцию предлагают!
Ситуация типична! На самом деле описанные симптомы – классическая клиническая картина такого заболевания, как фибромиалгия.
При нем, как правило, при обследовании ничего не находят! И это не самый худший вариант. Хуже, когда, как описано выше, при рентгене или МРТ обнаруживают какие-либо изменения в позвоночнике. Они встречаются довольно часто у совершенно здоровых людей. По данным одного исследования, у людей без каких-либо болей или иной симптоматики грыжа межпозвоночного диска встречается при обследовании в 20 % случаев. И тогда начинается агрессивное лечение, но помочь оно изначально не может! Не помогают при фибромиалгии обезболивающие, и даже самая сложная операция на позвоночнике ничего не даст.
Заметки на полях
Как-то раз во время телепередачи я спросил присутствующих зрителей, а это около 200 человек: «Кто знает, что такое фибромиалгия?» Не поднялась ни одна рука. Тогда я спросил по-другому: «У кого из вас бывают боли и ломота по всему телу, болезненные точки, хроническая усталость, частые ангины?». На этот раз руки подняла половина зала! И вот эти люди не слышали о фибромиалгии! Зато все они уверены, что страдают остеохондрозом. Им и невдомек, что такой болезни – «остеохондроз», как мы ее понимаем, во всем остальном мире просто не знают!
Элементарная медицинская неграмотность как населения, так, к сожалению, и части врачей приводит к неправильной диагностике сотен тысяч заболевших людей, каскаду неоправданных исследований каждому из них и неэффективному лечению совсем небезобидными препаратами. Множатся дни нетрудоспособности, суммарные потери от неоправданного обследования и бесполезного лечения достигают миллиарды рублей! Я все еще надеюсь, что у нас в стране когда-нибудь реформируют медицинское образование, и в новой его системе фибромиалгию будут преподавать в разделе наиболее распространенных и разоряющих нас заболеваний.
Не так много на земле известно болезней, которые поражают 10 % взрослого населения. Фибромиалгией страдают именно столько. В каких-то странах больше, в каких-то – меньше. Больше всего почему-то в Бразилии и Бангладеш. По России данных, понятно, нет. Из всех больных, страдающих от хронической боли, на долю фибромиалгии приходится 40 %. Но фибромиалгия не щадит и детей! Около 2 % детей и подростков имеют болевой синдром, соответствующий критериям фибромиалгии.
Несмотря на то, что фибромиалгия как болезнь врачам известна с середины XIX века под названием «фиброзит», к ней применимо сакраментальное: «Причины неизвестны, механизм развития неясен». Поскольку пациенты с фибромиалгией больными вовсе не выглядят и все данные обследований у них нормальные, эту болезнь долгое время относили к психосоматике. Многолетние исследования в итоге показывают, что все это не так. Механизмы развития болезни еще уточняются, их смысл в том, что в основе фибромиалгии лежит нарушение регуляции болевых импульсов, а именно «сенсибилизация центральной нервной системы» – мы об этом звене патогенеза упоминали ранее. После первого болевого импульса нервная система «сенсибилизируется», становится особенно чувствительна к последующей болевой стимуляции. Особенно у тех, у кого к этому есть генетическая предрасположенность.
Фибромиалгией страдают 10 % взрослого населения, больше всего в Бразилии и Бангладеш.
Пусковым механизмом этих нарушений могут быть вирусные инфекции (особенно вирус Эпштейн-Барра), боррелиоз, эмоциональный стресс, физическая и психическая травма.
Заметки на полях
Больного положено осматривать полностью. Даже если он пришел с банальной головной болью, врач обязан осмотреть все тело, послушать сердце, легкие, проверить лимфоузлы, размеры печени, определить наличие пульсации в ногах, исследовать глазное дно, заглянуть в рот. Так можно выявить на раннем этапе, например, меланому или рак полости рта – симптомов до поры до времени они не вызывают. И сколько больных потом благодарят бога за то, что не смогли дольше терпеть головную боль и пошли к врачу, который вовремя обнаружил затаившуюся угрозу, хотя с головной болью она как раз связана не была! Но это при условии, что врач выполнит свой долг и осмотрит больного должным образом. Я промолчу про наших врачей, но вот вам американская статистика. Только один врач-терапевт из пяти заглядывает пациенту в рот и только один из четырех, который это все-таки сделал, может правильно интерпретировать то, что он там увидел!
В протокол правильного осмотра входит и ректальное исследование. Во-первых, мы проводим экспресс-анализ кала на скрытую кровь. А это самый первый симптом онкологии желудочно-кишечного тракта! И уже потом диагностируем состояние геморроидальных узлов, простаты. 50 % всех опухолей прямой кишки локализуются в пределах досягаемости пальцем врача и таким образом легко могут быть диагностированы. Однако врачу далеко не всегда хочется заниматься пальцевым ректальным исследованием. Особенно на дежурстве в госпитале, когда захлестывает вал больных и ты мечешься, как водовоз на пожаре! В Америке такие «не хочу» не прокатывают! Если ты не сделал, а потом у больного обнаружили рак, то все может кончиться серьезным судебным разбирательством! В главе «ректальный осмотр» должна быть запись – либо описание исследования, либо констатация, что больной от исследования отказался. Причем именно отказался, фальсифицировать не удастся – на обходе заведующий обязательно переспросит пациента. У нас в госпитале был интерн (кстати, тоже русский), у которого процент таких отказов был почти 100 %! Небольшой, худощавый интеллигентный парень, чем он только брал обычно склонных к любому обследованию, послушных американцев?! Заведующий ворчал, но предъявить ничего не мог – больные в один голос твердили: да-да, отказались! Как-то я не выдержал и спросил его, как русский русского: «Откройся мне, ей-богу, с собой в могилу тайну унесу!». В ответ собрат-интерн говорит: «Понимаешь, пару лет назад я перенес тяжелую травму среднего пальца, и он сросся неправильно. Концевая фаланга оказалась сильно деформированная, вот посмотри». И он раскрыл ладонь и показал искалеченный толстый и неправильно сросшийся палец, весь в узлах и каких-то шишках. «Ну вот, – продолжал интерн, – обычно я подхожу к больному и говорю: сейчас я проведу ректальное исследование. Объясняю – я должен ввести вам в задний проход палец и ощупать там все вокруг. Вот этот палец, – и показываю им именно этот монстрообразный палец. Увидев мелькнувший ужас в глазах пациента, тут же добавляю: впрочем, вы имеете право от исследования отказаться! Осечек не бывает!!!»
Ведущим симптомом фибромиалгии является боль. Она может сначала беспокоить в одном каком-либо определенном месте, например в голове или шее, но очень скоро распространяется по всему телу. Состояние, будто болит все, да еще и ломит, как при простуде! Как правило, это мышечная боль. Но довольно часто преобладает боль в суставах, хотя внешне они остаются не измененными. Но вот это самое: «болит всё тело!» должно сразу настораживать врача в отношении фибромиалгии!
Главным диагностическим критерием является наличие болезненных точек на теле. При этом выделяют специфические места, где болезненность и напряжение должны быть для постановки диагноза обязательно: над основанием большого пальца, посередине предплечья, дельтовидные мышцы, определенные участки на передней грудной стенке, в районе тазобедренных суставов и проч.
Понятно, что если надавить как следует, боль почувствует любой! Поэтому уточнение: надавливать на потенциально болезненную точку надо с такой силой, чтобы при этом только-только побелело ногтевое ложе пальца врача, который проводит исследование. Хотя, конечно, пальцы у докторов бывают разные.
Помимо хронической распространенной боли и наличия болевых точек по всему телу, следующим по частоте и выраженности симптомом при фибромиалгии будет усталость.
Хроническая усталость, часто усиливающаяся при физической нагрузке и сильно снижающая качество жизни пациента.
Подробнее об этом симптоме и дифференциальной его диагностике будет в следующей главе.
Также для фибромиалгии типично нарушения качества сна, отсутствие чувства бодрости при просыпании.
Очень часто можно видеть параллельное наличие состояний из группы болезней сходной этиологии – синдрома раздраженного кишечника, так называемых цистита и простатита (по сути, синдрома тазовой боли и синдрома раздраженного мочевого пузыря). Они обуславливают такие симптомы, как схваткообразные боли в области живота и промежности, запоры, чередующиеся поносами, учащенное болезненное мочеиспускание, сексуальная дисфункция.
Отдельно хочу подчеркнуть, что частью клинической картины фибромиалгии могут быть боли в горле и небольшая припухлость и болезненность шейных и других лимфоузлов.
Сколько зря выпитых антибиотиков, сколько времени потрачено на бесполезные хождения по ЛОР-врачам! А причина в этой малоизвестной, но очень распространенной болезни – фибромиалгии. Хочу напомнить, что в большинстве случаев ангина или вирусного, или вообще не инфекционного происхождения (как в случае с фибромиалгией). Ни в том, ни в другом случае антибиотики не помогут даже теоретически! Антибиотики при боли в горле – только при инфекции стрептококком, доказанной специальным тестом, для которого и берется мазок с миндалин.
Как и было сказано, фибромиалгия – диагноз исключения.
А ведь болезней, для которых характерны боли во всем теле, слабость, повышенная утомляемость, очень немало. И если фибромиалгия опасности для жизни не представляет, то некоторые болезни из дифференциально-диагностического списка похожих состояний текут весьма агрессивно.
Например, многие ревматологические болезни, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и некоторые другие. И тут врачу надо внимательно рассматривать все симптомы, чтобы не ошибиться. Тем более что рутинные серологические тесты на определение ревматологических заболеваний могут быть не стопроцентно надежными. С одной стороны, они могут быть нормальны при наличии ревматологической болезни (как, например, при серонегативном ревматоидном артрите). С другой стороны – эти тесты могут быть положительны у здоровых людей и людей с фибромиалгией без наличия ревматологических болезней в 5-10 % случаев!
Воспалительные изменения сочленений мелких суставных поверхностей позвонков (да, между позвонками действительно существуют суставы, не все помнят об этом) могут быть причиной боли в позвоночнике, которую наши врачи валят в одну кучу с другими болевыми синдромами под названием «остеохондроз», а западные путают с фибромиалгией. Помогает разобраться рентген – при фибромиалгии выраженных изменений позвоночника не бывает.
Иногда сходную с клинической картиной фибромиалгии может дать прием статинов – лекарств для снижения холестерина. У 10 % людей при приеме статинов может развиться мышечная боль. При этом, если у человека ранее наблюдались умеренные симптомы фибромиалгии, при приеме статинов побочное действие лекарства развивается скорее и процент такого осложнения может вырасти до 30!
Ключом к правильной диагностике служит одновременное повышение, при осложнениях в результате терапии статинами, специфических ферментов в крови и быстрое улучшение при отмене лекарства.
Симптомы, схожие с фибромиалгией и синдромом хронической усталости (часто эти два состояния протекают вместе, и не всегда удается отличить одно от другого), могут встречаться при вирусных инфекциях и особенно при болезни Лайма – боррелиозе. (Микроорганизмы передаются через укус клеща, читайте мою книгу «О самом главном».) 25–40 % людей, которые лечились антибиотиками по поводу болезни Лайма, развивают выраженную слабость и боль по всему телу как последствия перенесенной инфекции. Как и некоторые пациенты, которые перенесли инфекционный мононуклеоз.
Малоизвестная в России, но очень распространенная фибромиалгия может быть причиной болей в разных участках тела, в том числе в суставах и в горле.
Нельзя говорить о фибромиалгии, не проверив сначала функцию щитовидной железы, уровень ее гормонов.
Выраженная слабость, боль, нарушение сна и настроения – все это типичные проблемы людей с недостаточно полной функцией щитовидной железы вместе со склонностью к отекам, выпадению волос, набору веса, непереносимостью холода (или, наоборот, жары). Более того: при фибромиалгии часто бывает повышен уровень антител к ткани щитовидной железы, что может увести врача в сторону от правильного диагноза. При фибромиалгии лечение гормонами щитовидной железы никакого положительного эффекта не принесет, при скрытом гипотиреоидизме эффект такого лечения будет виден почти немедленно.
Схожую с фибромиалгией клиническую картину может давать депрессия. Депрессия сегодня распространяется очень быстро, уже сегодня это причина номер два для временной нетрудоспособности во многих странах мира. Человек чувствует себя как избитый, выраженная слабость, нарушения сна при депрессии сочетаются с мрачными мыслями и подавленным настроением. Часто депрессия наслаивается на фибромиалгию, и отличить одно от другого непросто.
Как мы уже видим, при фибромиалгии симптомы весьма сходны с массой других состояний и жалобы больных носят больше описательный характер. Для надежной диагностики ревматологами (а сегодня эта болезнь находится в их ведении) разработана система специальных критериев.
Первая система критериев относится к 1990 году. Она основана как раз на упомянутом подсчете количества болевых точек в определенных местах. Стандартных мест, где такие точки встречаются особенно часто, – 18. Для диагноза фибромиалгии необходимо наличие 11 болезненных точек.
Почему 11, а не 7 или 15 – не спрашивайте, не знаю! Но оказалось, что не все врачи одинаково хорошо владеют методикой правильного определения этих точек, путаются в них (ну да, их же 18, а не 2!). Поэтому в 2010 году предложена другая система критериев, основанная не на подсчете болезненных точек, а на совокупности и выраженности симптомов (см. таблицу). Не вдаваясь в подробности описания диагностического алгоритма, скажу, что методика 2010 года позволяет отличить фибромиалгию от других ревматологических заболеваний в 90 % случаев.
Правильный диагноз необходим для правильного лечения.
Мы уже говорили, что у нас все больные с фибромиалгией идут под маркой «остеохондроз» и лечатся обезболивающими из группы нестероидных противовоспалительных препаратов.
Заметки на полях
Насчет моей нескрываемой иронии про слишком большое для запоминания количество точек: на самом деле и правда – слишком большое число параметров ведет к пренебрежению ими. Почему фармакологи стали разрабатывать препараты продленного действия, для приема лишь раз в сутки? Для удобства пациентов? Да, но и основываясь на статистике: если препарат надо принимать 3 раза в день, то его постоянно будет принимать лишь 45 % больных, если 2 раза в день, то уже 60 %, один раз в день – наиболее распространенная форма приема, при которой лечения придерживается большинство.
Но при фибромиалгии эти препараты практически неэффективны, что хорошо знают те несчастные люди, которые горстями пьют подобные таблетки, сталкиваясь с побочными действиями на желудок и сердце, и удивляются: почему их «остеохондроз» не отпускает?! (Подробнее разновидности обезболивающих препаратов будет посвящена отдельная глава.)
Статистика показывает, что больные с фибромиалгией обычно терпят боль и пытаются с ней справиться сами, не обращаясь к врачу, где-то год. Потом в западных странах проходит еще 2,5 года до постановки правильного диагноза.
За это время в среднем пациент проходит через руки 4 различных врачей (Choy Е, Perrot S, Leon Т, ВМС Health Serv Res. 2010;10;102).
Что происходит с такими больными у нас в стране – ну, не мне вам говорить! Вместо современного обучения врачей и информирования пациентов, вместо попыток правильно классифицировать имеющиеся у людей симптомы создана чудовищная карусель по выкачиванию денег с больных людей! Миллионы дорогостоящих исследований – от рентгена до МРТ, зомбирование словом «грыжа», сотни тысяч несертифицированных «мануальщиков», всевозможные шарлатанские аппараты для лечения, колоссальный по размерам бизнес на обезболивающих, агрессивные нейрохирурги, плотоядно предлагающие операции «по полному избавлению», и многое, многое другое!
Диагностика фибромиалгии основана на подсчете количества болезненных точек в определенных местах: их должно быть не менее 11.
На первом этапе больным с фибромиалгией предлагается наиболее эффективное средство: аэробные физические упражнения. Быстрая ходьба, плавание, велосипед, водная аэробика, тай-чи и йога – все это оказывает хороший эффект, при условии, что пациент занимается ими регулярно. Вот ключевое слово – регулярно. Здоровому-то человеку часто не хватает силы воли начать заниматься физическими упражнениями, а каково больным с фибромиалгией! Все тело болит, начинаешь заниматься, и боль только усиливается, усталость нарастает! Тут надо собрать всю силу воли, чтобы не бросить в самом начале! Не менее 30 минут, с хорошей интенсивностью, 3 раза в неделю. Для достижения устойчивого эффекта необходимо заниматься не менее 3 месяцев, ну и далее постоянно! Кроме аэробных упражнений, необходимы упражнения на растяжку: постепенно, но регулярно! Чтобы мотивировать пациента с фибромиалгией на такие «подвиги», врачи долго и подробно объясняют людям причину и особенности его состояния, обучают алгоритму действий. Непрерывно доносят до пациента мысль, что при его состоянии боль не является индикатором какого-либо повреждения, что ее можно и нужно преодолеть!
Из лекарств при фибромиалгии, в случае, когда упражнения не до конца помогают, в первую очередь в обязательном порядке применяют все тот же «Амитриптилин» – антидепрессант первого поколения с выраженной анальгетической активностью. Их других антидепрессантов применяют «Дулоксетин» («Симбалта»), «Милнауипран» («Савелла») и некоторые другие.
Как вариант, врач для начальной монотерапии может выбрать противосудорожный препарат «Прегабалин» («Лирика»).
Другой альтернативой амитриптилину может быть миорелаксант «Циклобензаприн». При неуспехе первоначальной терапии применяют другие противосудорожные препараты («Габапентин»), антидепрессанты и миорелаксанты. Не применяют только обезболивающие – нестероидные противовоспалительные препараты, все эти мази с вольтареном, напроксен и проч, и проч.! (Сравните с практикой, существующей у нас!)
1.6. В отвращение ко всякого рода труду – ещё не синдром хронической усталости!
У Джерома К. Джерома есть фраза:
«Прочитав, что первыми симптомами заболевания печени является апатия и отвращения ко всякого рода труду, понял, что болезнями печени я страдаю с детства!».
Тем, у кого подобный симптом наблюдается с детства, хочу сказать – у вас не синдром хронической усталости! Причин хронической усталости может быть великое множество, и «синдром хронической усталости» – лишь одна из них, притом и не самая частая! И для него характерно как раз резкое изменение состояния: был активный жизнедеятельный человек, и вдруг его как сглазили! Все стало валиться из рук, сон облегчения не приносит, от физических нагрузок становится еще хуже.
Жалобы на слабость чрезвычайно распространены. Вот статистика по США: 7 млн обращений к врачам в год, каждый третий, кто обращается к врачам, жалуется и на слабость, 136 млн долларов в год – потери от нетрудоспособности людей, страдающих этим недугом.
