Психосоматика заболеваний кожи

Алексей Мелёхин

Психосоматика заболеваний кожи

© Мелёхин А. И., текст, иллюстрации, 2025

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

* * *

Выражаю искреннюю благодарность своей семье – любимой жене Ирине, моим детям и родителям.

Отдельное спасибо моим пациентам с различными кожными заболеваниями, которые задавали сложные вопросы, ставили в тупик и создавали зону ближайшего развития.

Предисловия от рецензентов

I

Кожа представляет собой самый большой орган, выполняющий не только защитную, терморегуляторную, иммунную, секреторную и метаболическую функции, но и также является зеркалом внутренних психологических процессов, включая стресс, тревогу и расстройства эмоционального спектра.

Психодерматология представляет собой междисциплинарную область медицины, которая объединяет дерматологию, психиатрию и психологию для исследования сложных ассоциаций между псхоэмоциональным состоянием пациента и проявлениями кожных заболеваний. Данный раздел медицины, несмотря на свою относительную новизну, стремительно прогрессирует и развивается, привлекая внимание специалистов благодаря уникальной способности тонко раскрывать механизмы взаимодействия разума и тела. В условиях современного мира, где человек ежедневно сталкивается с множеством вызовов, которые влекут за собой психоэмоциональные нагрузки, психодерматология становится особенно актуальной. Тем не менее в настоящее время существует проблема недостаточной осведомленности врачей-дерматологов и психиатров о данном научном направлении.

Целью данной монографии является систематизация актуальных современных научных данных и практических рекомендаций для дерматологов, психотерапевтов, а также врачей других специальностей. В ней подробно освещены различные механизмы патогенеза, в частности роль стресса и психоневрологических взаимодействий в развитии кожно-психических заболеваний, включая псориаз, алопецию, атопический и себорейный дерматиты и другие дерматозы. В монографии представлена всесторонняя классификация психодерматологических расстройств, систематизированная на основе их патофизиологических механизмов. Книга изобилует большим количеством опросников, шкал, дневников, тестов и упражнений, помогающих пациентам и врачам фиксировать и замечать различные эмоциональные факторы, приводящие к изменениям в коже. Подробно описана роль внутренних психологических конфликтов в проявлении той или иной локализации высыпаний при различных дерматозах и их рецидивов, а также патофизиологические механизмы психогенного зуда. Кроме того, в книге достаточно детально рассмотрены методы когнитивно-поведенческой терапии и терапии принятия и ответственности, их роль в управлении психоэмоциональными факторами, влияющими на течение дерматологических заболеваний, а также их интеграция с конвенциональными методами лечения в дерматологии, которые смогут помочь пациентам быстрее достичь терапевтического эффекта.

Настоящая монография – результат работы автора, соединившего свои глубокие знания и опыт в области психологии, психиатрии, дерматологии и нейробиологии, которая призвана вдохновить дерматологов на междисциплинарное сотрудничество и углубленное понимание взаимосвязи между психикой и телом, что позволит врачам более эффективно помогать пациентам, уменьшив бремя кожных заболеваний, и тем самым обеспечить им не только физическое, но и психоэмоциональное благополучие.

Доцент кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова, Сеченовский университет к. м. н. Лепехова Анфиса Александровна

II

Дерматологические заболевание существенным образом отличаются от большинства других патологий, особенно внутренних органов, так как визуально всегда заметны для пациента и окружающих его людей. Это могут быть и сами высыпания (папулы, бляшки, пустулы), и расчесы в результате мучительного зуда, и поствысыпные элементы (рубцы, гиперпигментация), и проблемы с волосами (очаги облысения, поредение волос, отсутствие бровей и ресниц). Все эти внешние признаки вызывают не только эстетический, но и выраженный психоэмоциональный дискомфорт.

И в связи с этим можно выделить несколько групп кожных болезней с различным психологически травмирующим фактором. В первую очередь, любые высыпания на коже приводят к тому, что пациент стесняется их, начинает комплексовать и в результате все это отражается на его эмоциональной сфере, а затем и приводит к формированию психосоматической патологии. Витилиго, различные виды алопеции, хронические аллергические дерматозы, а также рецидивирующие вирусные и бактериальные кожные заболевания и их последствия приводят к формированию комплексов, изменению психического состояния пациентов, вплоть до суицидальных мыслей и попыток. Часто окружающие люди задают нетактичные вопросы о внешнем виде пациента, пристально смотрят, кто-то испытывает брезгливость и даже страх заразиться. В некоторых странах восточного региона подобные пациенты вообще могут стать изгоями, в силу бытующих предрассудков. Все это способствует дополнительному стрессу пациентов и не может не влиять на формирование психосоматической патологии и психологических травм, приводящих даже к развитию нервно-психических пограничных состояний. Кроме того, часто пациенты чувствуют недостаточную поддержку и понимание со стороны близких, и в некоторых случаях психотерапевт или клинический психолог является единственным человеком, который понимает и помогает дерматологическому пациенту в его сложной ситуации.

Кроме того, при атопическом дерматите, псориазе, себорейном дерматите, экземе и некоторых других патологиях зуд является одним из ведущих симптомов, приводящих к расчесам с формированием рубцов, пигментации. Пациенты не только страдают от мучительного зуда, но и зачастую, на его фоне с раннего детства, формируется определенная нервно-психическая парадигма. Поэтому контакт между дерматологом и психотерапевтом/клиническим психологом, а также совместное ведение пациента являются залогом наилучшего клинического результата.

Отдельно стоит выделить такую патологию, как психодерматозы, включая дерматозодный бред, патомимию, трихотилломанию и проч., которые в принципе не является основной сферой деятельности дерматолога или трихолога. Здесь важнейшей задачей является грамотно переключить пациента на психотерапевта и психиатра для осуществления реальной ощутимой помощи пациенту.

Проведенная автором многолетняя работа по сбору клинических случаев, их анализу и получению выраженных клинических результатов заслуживает внимания врачей различных специальностей, но в первую очередь дерматологов. К сожалению, многие наши коллеги очень узко и поверхностно рассматривают область своей деятельности, не вникая в те серьезные проблемы, с которыми сталкиваются наши пациенты.

Актуальность данной монографии, на мой взгляд, очевидна. Она поможет врачам по-новому вглянуть и глубже разобраться в истинном состоянии своих пациентов, и помочь им не только ввести дерматологическое заболевание в состояние клинической ремиссии, но и существенно улучшить качество жизни самих пациентов и их близких.

Врач-дерматовенеролог, трихолог, косметолог, член Профессионального общества трихологов, Константинова Вероника Альбертовна

Введение

Я клинический психолог, который каждый день принимает разных пациентов с эмоциональной (психической, душевной) болью, испытывающих страдания, трудности в построении отношений, со спектром различных телесных симптомов. Эмоции вызывают множество кожных проблем, проявлений и усугубляют другие. Современные психотерапевтические подходы, начиная от психодинамической психотерапии и заканчивая когнитивно-поведенческим подходом, помогают сотням людей с кожными расстройствами, которые зачастую после многих лет разочаровались в традиционном исключительно соматическом лечении. Эта книга была написана, чтобы помочь вам лучше понять и себя, и то, что хочет сказать вам кожа. Не поймите меня неправильно. За последние десятилетия дерматология добилась значительных успехов с появлением высокотехнологичных средств, таких как лазеры и криохирургия, а также новых, таких чудодейственных препаратов. Многие кожные заболевания вылечиваются врачами-дерматологами, иммунологами, эндокринологами, но многие почему-то не отвечают на данное лечение. Например, люди с хроническим атопическим дерматитом, экземой, бородавками, псориазом, рецидивирующим герпесом, алопецией обращаются к ряду суперспециалистов, а кремы, лосьоны, лекарства, дерматологические процедуры частично помогают, но потом по каким-то причинам происходят рецидивы.

В течение последних 12 лет я помогаю людям, страдающим от проблем с кожей, применяя «древний», но часто забываемый принцип о том, что наша нервная система, психика, тело, кожа едины. Конечно, кожа – это такой же физический орган, как сердце или печень, а сыпь – физическое явление, как сердечный приступ, но кожа также чрезвычайно чувствительна к эмоциям. Аналогично тому, как стресс заставляет ваше сердце биться быстрее, а кровяное давление повышаться (и в итоге может привести к сердечному приступу), страх может вызвать бледность вашей кожи, смущение – румянец, а эмоциональные конфликты, трудности построения отношений, тревоги и другие стрессы могут спровоцировать или усугубить кожные заболевания. Этой книгой я попробую помочь вам превратить ваш разум в союзника вашей кожи, а не в ее врага. Если бы в начале моей карьеры клинического психолога кто-нибудь сказал мне, что я когда-нибудь стану специалистом в области психодерматологии, я бы не поверил. То, что я узнал, вероятно, было тем, во что вас учили верить: кожные заболевания – это вирусы, бактерии, воспаления и тому подобные медицинские штучки, поэтому они и были вне поля зрения клинических психологов.

Когда я начал работать в Консультативно-диагностическом центре № 2 в г. Москве, моей первой пациенткой была женщина, которую ко мне привел врач-иммунолог по поводу сильного зуда и расчесывания по «неясным причинам». После психологического обследования и ее знакомства с упражнениями из протоколов когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении тревожных расстройств мы с ней добились успеха: цикл зуд-расчесывание был разорван. В результате этого опыта я решил узнать как можно больше о проблемах с кожей и накопить практику работы с «кожными» пациентами. В последующие годы я набрал спектр психологических техник, которые помогают пациентам разобраться в своих конфликтах, связанных с психосексуальностью, идентичностью и взаимоотношениями. «Лицо – зеркало души» – эта древняя пословица применима ко всей коже нашего тела.

Здоровая кожа играет важную роль в физическом и психическом благополучии человека, в то время как изуродованный, травмированный внешний вид вызывает беспокойство по поводу образа тела. По моему мнению, кожа является самым важным выразительным органом тела и чувствительным маркером различных физических и психических состояний. Хронические заболевания кожи на видимых участках могут привести к значительному психосоциальному стрессу и повышенному риску психических заболеваний, таких как депрессия, тревога, чувство стигматизации и социальная изоляция. Образ тела влияет на наши мысли, эмоции, поведение, взаимоотношения и качество жизни. Аналогичным образом эмоциональные или психологические расстройства могут также вызывать кожные заболевания.

Целью этой книги является знакомство с психодерматологией – развивающейся новой областью дерматологии, которая включает дерматологию, психиатрию и клиническую психологию. Она охватывает все аспекты внутри- и межличностных проблем, вызванных кожными заболеваниями, иллюстрирует психосоматические механизмы взаимосвязи кожи, нервной системы и психики. Эта книга особенно актуальна, поскольку дерматологи и иммунологи по большей части недооценивают тяжесть психических состояний, заболеваний у пациентов с кожными проявлениями. Не всегда понимают связь нервной системы, психики и кожных патологий. Психическое благополучие часто остается на втором плане. Врачам-дерматологам не всегда хватает времени учитывать биопсихосоциальную составляющую кожных расстройств и рассказать о ней своим пациентам. Данное издание восполнит этот пробел и поможет лучше понимать психологические факторы, которые привели к развитию кожных расстройств, как самим пациентам, так и врачам-дерматологам, косметологам, иммунологам. На страницах книги вы познакомитесь с психодерматологической классификацией кожных заболеваний, а также узнаете про психофизиологические расстройства, первичные и вторичные психические расстройства с дерматологическими симптомами.

Согласимся, что концепция «психодерматология» не нова, на самом деле это древняя область медицины, но приобрела популярность только в последние два десятилетия. С древних времен философы сообщали о наличии кожно-психических заболеваний. Еще Аристотель предположил, что тело, кожа и разум являются тремя взаимодополняющими сущностями и не отличаются друг от друга. Гиппократ в своих трудах указывал на роль стресса для кожи. Разум и тело, кожа рассматриваются как единое целое, а не как дуализм разума и тела. Ранее была очень популярна биомедицинская концепция болезни, в которой человеческое тело сравнивалось с машиной, а врач был техником, выполняющим ремонт робота. Разумом, психикой, нервной системой полностью пренебрегали, да и сейчас зачастую тоже. Согласно недавним исследованиям в области клинической психологии и нейронауки, разум, наша психическая организация, нервная система играют очень важную роль в поддержании здоровья, выявлении причин заболеваний и исцелении. Поскольку и кожа, и «мозг» (нервная система) происходят из одной и той же эктодермы, кожные заболевания могут влиять на психику, и наоборот.

Бесспорно, кожа – сложная система, состоящая из кровеносных сосудов, нервов, мышечных элементов и желез, многие из которых регулируются вегетативной нервной системой, которая может управляться психологическими факторами, состоянием центральной нервной системы. Они могут вызывать вегетативное возбуждение и способны воздействовать на кожу и ее придатки, развивая различные типы кожных заболеваний. Различные исследования в области дерматологии показали, что психиатрическая заболеваемость колеблется в пределах от 30–40 до 70 % у людей с проявлениями кожных заболеваний. Чаще всего это тревожный спектр расстройств, депрессии, нарушения адаптации и социальная замкнутость. Практически 67 % дерматологических пациентов нуждаются в поддерживающей психологической помощи для преодоления стресса, связанного с состоянием кожи. У некоторых пациентов психологическое состояние усугубляет кожные заболевания, у других приводит к обострению психических проблем из-за сопутствующих кожных заболеваний, а также является первичным психическим расстройством. В целом 85 % пациентов с кожными заболеваниями имеют те или иные психологические проблемы в результате основной причины их заболеваний. В этой книге я познакомлю вас с психонейроиммунологией, так как кожа является частью нейро-иммуно-кожно-эндокринной системы, и стресс может индуцировать, или усиливать, многие патогенные механизмы при различных дерматологических состояниях.

Различные исследования в этой области за последние 30 лет установили тесную взаимосвязь между центральной нервной системой (ЦНС) и иммунной системой. Иммунная система и ЦНС взаимодействуют посредством цитокинов, гормонов эндокринной системы (адреналина и кортикоидов) и нейромедиаторов. Взаимосвязь между ними является двунаправленной, и эти взаимодействия сложны. Нейроны используют различные группы химических сигналов для передачи информации. Они выделяют нейромедиаторы, нейропептиды и газы, такие как оксид азота, и даже каннабиноиды. Нейроны часто вырабатывают один или несколько нейропептидов и обычный нейромедиатор (глутамат гамма-аминомасляной кислоты, глутамат или дофамин). Они регулируют нейронную коммуникацию, оказывая воздействие на специфические рецепторы на поверхности клеток других нейронов. Большинство иммунных клеток имеют поверхностные рецепторы прямого действия нейропептидов, нейромедиаторов и гормонов, или на них могут косвенно влиять цитокины во время активации ЦНС. Было обнаружено, что когнитивно-поведенческие упражнения, позитивные жизненные условия, надежная социальная поддержка, счастливые личные отношения, хорошее настроение и смех повышают количество и активность лимфоцитов и естественных киллеров (NK-клеток), уровень сывороточного иммуноглобулина (Ig) и одновременно снижают уровень гормонов стресса в крови. Стрессовые события могут играть значительную роль в аллергии и аутоиммунных заболеваниях. Чувство беспомощности и негативные эмоции могут спровоцировать рост или распространение злокачественных образований кожи. Нейропептиды, нейромедиаторы, катехоламины и нейротрофины играют важную роль в регуляции иммунного ответа. Как орган, который легко заметить и потрогать, кожа занимает особое место в клинической психологии и психоанализе. Благодаря своей восприимчивости к эмоциональным стимулам и способности выражать такие эмоции, как гнев, страх, стыд и фрустрация, кожа играет важную роль в процессе социализации, который начинается с детства и продолжается во взрослой жизни, а также при построении отношений. Кожа является продолжением разума и важной неотъемлемой частью оценки характера и индивидуальности.

В данной книге будет показано, что стресс и другие психологические факторы провоцируют возникновение и обострение многих дерматологических заболеваний. У каждого человека есть чувствительный к стрессу орган, который определяется экологическими и генетическими факторами, и этим органом является кожа у людей, у которых в условиях стресса проявляются дерматологические симптомы. Я предложил называть дерматологические заболевания, которые активизируются и симптомы которых усугубляются эмоциональными стрессорами, – «дерматологическими стрессовыми расстройствами». Существует много зарубежных исследований, посвященных роли стресса в развитии кожных нарушений. Исследования показали, что субъективное переживание, восприятие стресса важнее, чем сам стресс и условия, которые его вызывают. Согласно трехступенчатой модели стресса, разработанной Г. Селье, «психосоматические дерматологические заболевания» проявляются, в частности, в результате сбоя в процессе адаптации. Известно, что стресс является не только фактором, вызывающим болезни, но и усугубляющим симптомы многих хронических дерматологических заболеваний. К таким заболеваниям относятся атопическая экзема, псориаз и угревая сыпь, которые мы будем подробно разбирать в данной книге. Такие психоаналитики, как О. Фенихель, Д. Винникотт и Д. Анзье, указывали на взаимодействие между кожей и нашим бессознательным и пытались аналитически объяснить взаимосвязь между некоторыми дерматологическими заболеваниями и бессознательными конфликтами как внутри нас, так и с другими людьми. Кожа человека обладает следующими важными характеристиками:

+ помимо того, что кожа является внешним слоем, она защищает от внутренних и внешних раздражителей. Наблюдаются также вазомоторные изменения, такие как неосознанные импульсы, формирующие скованность мышц, что приводит к дерматиту;

+ кожа является важной эрогенной зоной, воспринимающей прикосновение, тепло и боль, а также источником удовольствия. Как правило, садомазохистские наклонности формируют бессознательную основу дерматита. Д. Винникотт объяснил психодинамическое возникновение папулезной крапивницы следующим образом: «Образование папул, которое может быть вызвано психологическими причинами, а также физическими раздражителями, такими как тепло и холод, имеет значение, равное эрекции. Стимуляция, основанная на неосознанных фантазиях и возникающих в результате конфликтах, вызывает образование папул на коже, а поведение, связанное с расчесыванием и пощипыванием, соответствует ручной мастурбации гениталий, а облегчение достигается за счет удовольствия»;

+ кожа видна снаружи и, как таковая, участвует в конфликтах, связанных с эксгибиционизмом. Это связано с нарциссическими потребностями, которые важны для развития чувства безопасности. Таким образом, конфликты, наблюдаемые при фобиях красоты и уродства, эксгибиционизме и социофобии, также проявляются при дерматите;

+ симптомы тревоги также могут быть локализованы в виде кожных проявлений. При тревоге в коже возникает симпатомиметическая стимуляция и появляются некоторые симптомы. Согласно Д. Анзье, отношения матери и младенца, формируемые прикосновениями, включают в себя первые формы ощущений, которые другие органы чувств воспринимают и кодируют в информацию. Это способ для взрослых, находящихся рядом с ребенком, показать, что они понимают его желания, потребности и тревоги. Эта двусторонняя коммуникационная сеть активизирует психологическую энергию (в психоанализе – термин «либидо») в теле ребенка, приводит к созданию общих смыслов и формирует «кожное Я», или Я-КОЖУ, которое является первой версией «Я». Подавленная сексуальность может быть проявлена при особых заболеваниях кожи, таких как хронические расчесы. И еще, при гомосексуальности у мужчин наблюдается расчесывание ануса и промежности, а также вульвы у сексуально заторможенных женщин. Точно так же Д. Винникотт предположил, что одной из причин крапивницы может быть сильное желание, которое не может найти другого удовлетворения. Экзема, дебютирующая в первые годы жизни, является результатом неправильных, дисфункциональных, «аллергических», чрезмерно эмоциональных (например, наполненных тревогой, раздражением, страхами) взаимоотношений матери и ребенка и проблем в отношениях. Появление тревоги, связанной с деформацией или исчезновением собственного «Я», и потребность в том, чтобы ее поддерживали и оберегали, в целом влияют на формирование характера. Люди, выставляющие напоказ свою психическую боль, чтобы удовлетворить свои потребности, сообщают о них телу и получают таким образом помощь. При анализе этих пациентов видно, что их нарциссические потребности не удовлетворяются, и они чрезмерно чувствительны в объектных отношениях. Разочарование матери внешним видом ребенка приводит к деформации его самооценки, и проблемы возникают в «Истинном Я». В данной книге я буду более детально знакомить вас с психодинамическим и психоаналитическим подходами для понимания кожных заболеваний.

Как эта книга поможет вам? Вместо того чтобы делить болезни на «эмоциональные», или «психосоматические», и «физические» (соматические), я рассматриваю эмоции как фактор, влияющий на все проблемы с кожей. Эмоциональные трудности могут быть единственной причиной нескольких симптомов, потому что играют важную или второстепенную роль в возникновении большинства из них. Психологические факторы иногда вызывают зуд и боль, а часто могут их уменьшать или усиливать, даже если физическое заболевание остается неизменным. Все проблемы с кожей оказывают эмоциональное воздействие, независимо от причины. Насколько важен эмоциональный (психологический) фактор в вашем заболевании? Спросите себя:

+ Усиливаются ли ваши симптомы из-за эмоциональных переживаний, или выраженность симптомов снижается?

+ Является ли ваше состояние более стойким, тяжелым или рецидивирующим, чем ожидает ваш врач?

+ Как правило, эффективные методы дерматологического лечения вам не помогают?

+ Большинство методов дерматологического лечения эффективны, но ненадолго?

+ Ваша кожа очень чутко реагирует на любые эмоциональные факторы, изменения в отношениях?

+ Быстро ли каждый кожный симптом исчезает и не сменяется другим?

+ Снижается или увеличивается выраженность симтомов очень непредсказуемым, на первый взгляд, бессмысленным образом?

+ Замечаете ли вы поразительные «взлеты и падения» в симптоматике при изменениях в вашем социальном окружении: отношения, отпуск, деловые поездки, публичные выступления, визиты членов семьи или начальства?

+ Находят ли люди вас удивительно стойким, невозмутимым или похожим на компьютер/робота перед лицом стрессовых жизненных событий?

+ Является ли ваш уровень беспокойства по поводу проблемы поразительно высоким, или его явно нет?

+ Ухудшается ли состояние вашей кожи по утрам, что говорит о том, что вы случайно потираете или расчесываете ее ночью?

+ Есть ли у вас проблемы с соблюдением назначений вашего лечащего врача, словно вы неосознанно чему-то сопротивляетесь?

+ Делаете ли вы то, что, как вы знаете, может повредить вашей коже, например выдавливаете прыщи?

+ Чувствуете ли вы чрезмерную зависимость от своего дерматолога или слишком сердитесь на него?

+ Даже если кожные недостатки реальны, не слишком ли остро вы реагируете? Например, считаете себя «уродливой», «уязвимой»? Начали изолироваться? Появился страх выходить на улицу? Чрезмерно маскировать кожные недостатки?