Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика, лечение)

скачать книгу бесплатно


Терминология является атрибутом любой науки и отражает уровень ее знаний. Каждый термин должен иметь одно значение. Содержание понятия как знания раскрывается в его определении. Аристотель писал: «Иметь не одно значение – это значит не иметь ни одного значения; если у слов нет (определенных) значений, тогда утрачена всякая возможность рассуждать друг с другом, а в действительности и с самим с собой».

К сожалению, в толковании термина «сердечная недостаточность» в последнее время наметилась явная неопределенность. У него нет единого значения. Это происходит от смещения представлений о части и целом. Сердечная недостаточность – это часть ряда болезней сердечно-сосудистой системы как целого. Но в общем мнении исследователей она сама превращается в болезнь, т. е. в целое. А те заболевания, синдромом которых она является, становятся причиной ее развития или, более того, «фактором риска», или триггером развития. Это сильно затрудняет ее понимание.

СН неизбежно проявляется при всех заболеваниях сердца, при которых страдает его сократительная (насосная) функция, что приводит к нарушению общей гемодинамики. Кроме того, СН может возникать у больных с патологией других органов и систем, которая сопровождается увеличением нагрузки на миокард или вызывает вторичное повреждение сердца. Из современной литературы порой трудно понять, к какой категории относятся эти проявления. В настоящее время существуют две точки зрения. Одна из них рассматривает СН как синдром, т. е. проявление болезни, другая – как нозологическую форму, болезнь. В третьей редакции Национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) (2009), хотя и петитом, но четко заявлено, что «с современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме». Однако подобная клиническая картина может встречаться при заболеваниях крови, легких и почек. Клиническая картина не является основанием для утверждения ХСН нозологической формой. Возникает вопрос, к какой категории следует относить подобные изменения.

Чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо остановиться на понятиях болезни и синдрома. К сожалению, исходя из прагматических целей и предлагаемых стандартов диагностики и лечения больных, эти понятия трактуются размыто. В одних случаях болезни называют синдромами, в других – синдромы болезнями. Заболевание кишечника обозначают как синдром раздраженного кишечника, а синдром почечной недостаточности – хронической почечной болезнью. То же самое можно сказать о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и о других синдромах. Как правило, синдромы называют болезнями, когда они ярко проявляются, особенно в завершающей стадии основного заболевания. Примером тому служит синдром ХСН. С научной точки зрения такой подход неприемлем.

Научная база медицины, ее многовековой прогресс имеют под собой фундамент нозологии заболеваний, уточнения их причинно-следственных зависимостей и концепции этиологии и патогенеза болезней (Гогин Е. Е., 2010). Синдромный диагноз необходим для неотложной практики лечения. Под отдельной нозологической формой следует понимать болезненный процесс, имеющий определенную причину (этиологию), механизмы развития (патогенез) и клинико-анатомическую картину, свойственные этой болезни и отличающие ее от всех других (Саркисов Д. С., 2000). Исходя из этого определения, ХСН не может быть отнесена к нозологической форме (болезни). Она не имеет ни специфической анатомической картины, ни единой причины.

В нашем понимании, болезнь есть острый или хронический процесс, развивающийся в организме и характеризующийся нарушениями целостности структур и их функций (гомеостаза), вызванными внешними или внутренними факторами (Малов Ю. С., 2007а). Для развития заболевания должна быть причина. Этиология (причинность) всегда есть результат взаимодействия двух факторов, как правило, внутреннего и внешнего. К внутренним факторам относят различные генные нарушения, обусловленные соматическими мутациями или полиморфизмом. Внешние факторы представлены многочисленными микроорганизмами, многоклеточными паразитами, физическими и химическими воздействиями, дефицитом питания и кислорода (Малов Ю. С., 2007a; 2007b).