скачать книгу бесплатно
Только наличие всех вышеперечисленных условий дает нам основание определять человека, находящегося на приеме у психотерапевта, как клиента. То, как сложится терапевтический контакт, зависит уже в большей степени от мастерства психолога/психотерапевта.
В реальной психотерапевтической практике далеко не всегда удается встретить идеального клиента. Часто клиенту недостает одного или нескольких из вышеперечисленных условий. Рассмотрим более подробно реальные ситуации и сопутствующие им установки.
Примеры недостаточности (дефицитарности) условий:
1. Недобровольность обращения за психологической помощью. Встречается достаточно часто в практике психотерапевта.
Ситуация: кто-то другой приводит (отправляет) человека (потенциального клиента) к психологу (родители – ребенка; супруг – супруга; педагог – ученика и др.).
Послание: «С ним что-то не так… Сделайте с ним что-нибудь!»
2. Непризнание клиентом авторства своих проблем.
Ситуация: человек добровольно приходит к специалисту, но считает, что в его проблемах виновен кто-то другой (супруг, родитель, ребенок, начальник…).
Послание: «Если бы не он…»
3. Непризнание клиентом своих проблем как проблем психологических.
Ситуация: человек добровольно приходит к специалисту, но считает, что имеющаяся у него проблема вызвана не психологическими причинами, а какими-то другими.
Послание: «Дайте мне совет, рецепт, подскажите как..?»
4. Непризнание клиентом факта, что психотерапия помогает.
Ситуация: человек не обращается за психологической помощью.
Послание: «Знаю я вашу психотерапию…»
5. Непризнание психотерапевта как профессионала.
Ситуация: человек обращается к специалисту из конкурентных побуждений.
Послание: «Я лучше знаю, как это делается…»
И еще одно, на наш взгляд, важное условие: клиент должен сам за себя платить. Опыт показывает, что если клиент не платит сам, то не принимает на себя ответственность за терапию. Кроме того, деньги в терапии выполняют функцию поддержания психологических границ, не позволяя перейти терапевтическим отношениям в отношения созависимые.
Попробуем сейчас дать рабочее определение клиента.
Клиент – это человек, добровольно обратившийся за психологической помощью к специалисту, идентифицирующий свои проблемы как проблемы психологические, признающий свои вклады в их возникновение, а также признающий терапевта как специалиста, который может помочь их решить.
Клиническая картина личности клиента
Клиническая картина личности клиента обусловлена социально (культурально) и индивидуально. Следовательно, процесс формирования проблемы и типа личности клиента необходимо рассматривать как в контексте его индивидуальной жизненной истории, так и в контексте истории развития социума. В конкретной жизненной истории клиента это проявляется в том, что:
1) возникновение его психологической проблемы и стоящего за ней типа личности непосредственно связано с характером его отношений с другими людьми, в первую очередь с людьми для него значимыми;
2) их форма проявления определяется приемлемыми культурными и социальными рамками.
Первый тезис не нуждается в доказательстве. Наиболее основательно он раскрыт в теории объектных отношений. Суть его в том, что структура личности/характера человека определяется характером его отношений со значимыми для него объектами. Следовательно, и его психологические проблемы являются следствием нарушения этих отношений.
Второй тезис касается в большей степени «выбора» формы проявления проблемы. Здесь мы, как правило, имеем дело со сложным переплетением в клинической картине клиента индивидуального и культурального.
Хорошим примером для иллюстрации данного тезиса могут быть те метаморфозы, которые произошли с истерией в течение последних ста лет. Если во времена З. Фрейда истерия проявлялась в форме неврологических (точнее, псевдоневрологических) проявлений (обмороки, припадки, различного рода псевдопараличи: от локальных – кисти рук, до глобальных – астазия-абазия), то в настоящее время вышеописанная форма перестала «пользоваться популярностью» у такого рода клиентов.
Истерия, как утверждают психиатры, сменила маску, соматизировалась и в настоящее время в большей мере проявляется в форме соматических (псевдосоматических, соматоформных расстройств, как их сейчас называют в современных классификаторах психических болезней).
Соматоформные же расстройства – расстройства соматические лишь по форме, а по сути – это та же истерия, так как в основе их образования лежит один и тот же механизм – конверсия.
Вышеприведенный пример иллюстрирует трансформацию одного и того же расстройства во времени. Здесь можно наглядно проследить, как изменяющееся отношение массового сознания к истерии под воздействием информации об этом расстройстве изменило форму самого расстройства.
Если во времена З. Фрейда к истерикам относились терпимо, с должным вниманием (именно то, что как раз и нужно клиентам-истерикам), то сейчас под напором потока медицинской информации в массовом сознании произошло изменение отношения к этому расстройству и типу личности.
Сегодня вряд ли истерик может рассчитывать на позитивное внимание и сочувствие, упади он в обморок, да и сами термины истерия, истерик негативно нагружены в сознании современного человека и воспринимаются как стигма. Другое дело – соматические заболевания! Вряд ли у кого повернется язык упрекнуть или посмеяться над человеком, у которого болит, скажем, желудок или сердце… Кроме того, диагноз «соматоформное расстройство» позволяет «использовать» его не только женщинам, но и мужчинам, в то время как истерия традиционно считалась «женским» заболеванием.
Культуральные перемены оказывают влияние не только на форму психических расстройств, но и на их «рейтинг популярности». Уже в середине ХХ в. А. Лоуэн в своей книге «Предательство тела» пишет, что «типичное» для нашего времени психическое затруднение – не истерия, как во времена Фрейда, а шизоидный тип, человек, который отделен, оторван, утратил связь с реальностью, имеет тенденцию к деперсонализации и выражает свои проблемы интеллектуализациями и техническими формулировками. Типичный современный клиент, по мнению А. Лоуэна, не истерик, как было во времена Фрейда, он диссоциирован или с нарушенной самоидентичностью.
Сейчас мы в полной мере можем утверждать, что на «психическую сцену» взошла нарциссическая личность с ярко выраженными чертами перфекционизма, манипулятивности, самолюбования, патологической потребностью в достижениях, в признании и восхищении и внутренней пустотой, проявляющейся скукой, апатией, неспособностью радоваться и любить. И если во времена Фрейда говорили о «невротической личности нашего времени» (К. Хорни), в середине XX в. – о шизоидной (А. Лоуэн), то в настоящее время все чаще можно услышать о «нарциссической личности нашего времени» (А. Лэнгле, Х. Кохут и др.).
Клиническая характеристика современного клиента
Какие клинические типы личности клиентов чаще всего встречаются в психотерапевтической практике?
Рассмотрим их в рамках существующих диагностических подходов (МКБ?10 и DSM?4), в которых данная типология представлена в рубрике «Расстройства зрелой личности». На наш взгляд, они следующие:
• нарциссический;
• тревожный;
• зависимый;
• пограничный;
• инфантильный.
И хотя нарциссическое и инфантильное расстройства личности не входят в рубрику основных личностных расстройств (в DSM?4 нарциссическое расстройство уже включено), тем не менее таких клиентов все чаще можно встретить на приеме у психотерапевта.
С какими симптомами/проблемами чаще обращаются клиенты к психологу/психотерапевту?
• Панические атаки.
• Ощущение пустоты и бессмысленности жизни.
• Созависимые отношения.
• Фобии.
• Навязчивости.
• Бессонница.
• Депрессии.
• Тревога.
• Психосоматические проблемы.
• Низкая самооценка.
• Вина и др.
Если их проранжировать, то среди основных проблем, с которыми обращаются к психологу/психотерапевту современные клиенты, безусловно, лидирует проблема отношений, на втором месте – страхи, тревожность и различные фобии. Далее по убывающей – проблемы поиска себя и самоопределения, самореализация, психосоматика, депрессия, неуверенность в себе, различные виды зависимости, кризис среднего возраста, стрессы, хроническая усталость, конфликтность, агрессивность и аутоагрессия.
Если говорить о динамике симптомов и проблем, то в последнее время увеличивается число клиентов с депрессивными, тревожными и фобическими расстройствами, а также клиентов с психосоматическими проблемами и нарциссической неудовлетворенностью.
Психологическая характеристика современного клиента
Отдельный интерес может представлять психологическая характеристика современного клиента.
Современный клиент, на наш взгляд:
• Тревожный.
В сознании у большинства людей психолог/психотерапевт пока еще «равен» психиатру, и если человек обращается к психологу, то это вызывает у него чувство собственной неполноценности, стыда и страха. Страх связан с ожиданием оценки, диагноза. Стыд – с необходимостью «обнажаться», раскрывать душу. Соответствующее отношение часто можно увидеть и у окружающих. При этом мужчины более настороженно относятся к психологам/психотерапевтам, чем женщины. Но вместе с этим у них есть и интерес, и любопытство. Больше доверия к психологу/психотерапевту возникает, если обратиться к нему рекомендуют знакомые, врачи, социальные работники. Потенциальный клиент всегда пребывает между полюсами страха и стыда перед психотерапией и надеждой, что все образуется само собой. В том же случае, когда надежды уже нет, человек «прорывается» через страх и стыд и становится клиентом. Клиент также находится между полюсами страха перед изменениями и любопытства.
• Образованный.
Образованные люди с высоким уровнем рефлексии охотнее идут к психологу/психотерапевту. Первыми моими клиентами и клиентами моих коллег были студенты либо выпускники психологических специальностей. И это неудивительно. В процессе профессионального обучения повышается уровень психологической культуры, развивается рефлексия, появляются знания о душе, представления о психологических проблемах и способах их решения – формируется психологическая картина мира.
• Нетерпеливый.
Нетерпеливость клиента проявляется в ожидании им быстрого результата от психологической помощи. Это прежде всего связано с незнанием им психологических механизмов действия психотерапии. В сознании клиентов часто присутствует представление о психотерапии как о некотором чудодейственном рецепте, спасительном совете, волшебной таблетке, эффективном перепрограммировании, гипнозе, перекодировании. Не обнаружив вышеперечисленных средств в арсенале психотерапевта, клиент часто оказывается разочарованным: «Мы будем просто разговаривать, и это все?», «За разговор нужно платить?», «Психотерапия продлится несколько месяцев?», «Может, вы попробуете со мной гипноз?»
• Рациональный.
Современному человеку все сложнее чувствовать, у него доминирует рациональная сфера при блокировании сферы чувственной. Ценность мышления в сознании современного человека значительно выше ценности чувств, переживаний. Душа становится некоторым атавизмом. Технологические установки распространяются и на область организма, тела. От него требуют безупречной работы, а переживания, чувства лишь отвлекают, становятся помехой. О них вспоминают лишь тогда, когда организм/тело дает сбой.
Однако душа начинает «прорываться» в сознание человека в виде тягостных болезненных переживаний, навязчивых мыслей, преследующих страхов. Часто в качестве запроса клиенты просят психотерапевта избавить их от ненужных, мешающих чувств, надеясь, что чувствами, как и мыслями, можно управлять, оставив только приятные, позитивные и «выбросив» чувства неприятные, причиняющие боль.
• Ожидающий чуда.
Клиенты часто идут к психологу/психотерапевту с ожиданиями целительской помощи и надеждой на чудесное исцеление. В сознании современного человека образ психолога часто рисуется как образ целителя, мага, волшебника, гуру… При такой установке неизбежны разочарования либо в психологе/психотерапевте, либо в психологии/психотерапии. В первом случае клиенты не сдаются и продолжают поиски такого кудесника, который «разведет руками их боль», решит волшебным образом все их проблемы. Во втором – обесценивают и психолога/психотерапевта, и психологию/психотерапию.
Вышеперечисленные качества современного клиента с определенными установками на психологическую помощь в основном связаны с пока еще невысокой психологической культурой населения. До сих пор в сознании современного человека – потенциального клиента – присутствует весьма смутное представление о психотерапии как о профессии и о психотерапевте как профессионале.
Тем не менее опыт психологической практики дает право утверждать, что в этом направлении наблюдаются позитивные тенденции. Потребности в психотерапии и психотерапевтах в настоящее время становятся частью реальности для современного человека.
Психосоматический клиент
Опертуарность и соматическая болезнь —
это защита от психоза.
М. Де Мюзан
В современной психотерапии все чаще, говоря о клиентах, склонных к соматизации психологических проблем, используют понятия психосоматический клиент и клиент с психосоматической структурой личности.
Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием алекситимия (греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P. E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конфликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения, неспособного вербализоваться.
Для психосоматических больных характерны следующие признаки:
• своеобразная ограниченность способности фантазировать;
• типичная неспособность выражать переживаемые чувства;
• высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов;
• неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).
Исследования людей с различными психосоматическими заболеваниями показали, что для них характерен определенный тип мышления, которое было названо оператуарным.
Оператуарное мышление – это довольно распространенный тип мышления, который характеризуется дефицитом психической продукции: фантазий, мечтаний, сновидений, грез, символизма, метафор. Разговорный язык очень конкретен и лишь дублирует действия, мысли не выходят за рамки материальных фактов, сиюминутных событий. Проблемы не столько описываются, сколько перечисляются приземленным, бытовым языком, без осмысления и фантазии. Это мышление, которое избегает чувств, переживаний. Такое мышление направлено на «стирание» всей психической продукции.
Стирание психической продукции выражается в негативной симптоматике, когда психической продукции все меньше либо ее нет вообще (сновидения, грезы, мечты, фантазии и т. п. отсутствуют). Именно такое стирание психической продукции у психически больного в результате действия лекарств воспринималось психиатрами прежде как выздоровление.
Психосоматические люди очень правильные, вернее, они очень хотят быть правильными. Они живут, делая то, что надо. Они ищут рецепты и правила, которые помогли бы им жить, защищаясь от внутреннего напряжения, которое они постоянно испытывают. Это напряжение связано с внутренним напором неинтегрированных в их психику влечений (не символизированы). Оператуарность – это способ защиты Я таких людей от травматичного детского опыта, который они стремятся выкинуть, стереть из психики. В младенчестве их окружение оказалось неотзывчивым к потребностям ребенка. Однако, как говорил Фрейд, все, что выбрасывается из психики, стремится вернуться в нее извне в виде галлюцинаций. У психосоматических людей нет галлюцинаций, как у психотиков, поскольку они защищены от этого оператуарностью.
Оператуарность и соматическая болезнь – это защита от психоза, полагал Де Мюзан. В социальном плане такой человек очень правильный, но это обходится ему дорогой ценой – «психозом тела»(соматическая болезнь). Эта гипотеза Де Мюзана объясняет внезапные выздоровления психически больных после психического заболевания: психическое безумие перешло в соматическое. Известны и обратные переходы. Например, пациентка, у которой обнаружили серьезную раковую опухоль (врачи не решались оперировать), отправляется в отпуск и там безумно влюбляется. После возвращения рака у нее не находят.
Еще одна отличительная особенность психического функционирования психосоматического пациента – это отсутствие способности к галлюцинаторному удовлетворению желания. И это отражается в первую очередь на сновидениях, которые являются галлюцинаторным исполнением желаний. Их сновидения очень скудны. Способности к галлюцинаторному удовлетворению желания формируется у ребенка в младенчестве. Ведь ребенок способен выдержать фрустрацию своих потребностей благодаря своей способности галлюцинировать мать и то удовольствие, которое она доставляет ему, когда заботится о нем. Представляя (галлюцинируя) себе материнскую грудь, ребенок имеет возможность какое-то время справляться с фрустрацией, связанной с отсутствием матери. У детей, которые впоследствии станут психосоматическими, эта функция изначально отсутствует, а потому они часто плачут на первом году жизни.
Отношения с другими людьми у клиентов с психосоматической структурой личности весьма своеобразны. Другого человека они могут воспринимать лишь как своего двойника. Французские психоаналитики назвали такой тип отношений проективной редубликацией. Особенность таких отношений в том, что в них отсутствует любая инаковость, любые различия. Почему так? Потому что за инаковостью всегда стоят влечения (воспринимаемые как нехватка), от которых психосоматически организованный человек пытается избавиться.
В терапии такие клиенты разговаривают на «языке ощущений». Они охотно рассказывают о своих симптомах, подробно описывают свои телесные ощущения. Однако попытки терапевта обратиться к чувствам и переживаниям натыкаются на эмоциональную нечувствительность, что сильно усложняет процесс терапии. В связи с такой их особенностью более эффективным и продуктивным оказывается не вербальное исследование симптома, а различные творческие, невербальные подходы к его изучению. Это могут быть элементы психодрамы, рисунок, лепка и другие арттерапевтические техники.
Особенности профессионального восприятия симптоматического поведения
Симптом – это фантом,
за которым скрывается
некоторая реальность
Психотерапевту в процессе своего профессионального восприятия необходимо тренировать способность видеть то, что скрывается за внешне проявляемым феноменом у клиента: реакцией, поведением, соматическим или психосоматическим симптомом, а иногда даже и чертой характера. В этом и состоит суть психотерапевтической позиции, отличающей ее от позиции непрофессионала, фиксированной на «буквальном прочтении» феномена. Бытовое непрофессиональное мышление всегда оценочно. В его основе лежат нравственные, нормативные ориентиры, полярные по сути: хорошо – плохо, добро – зло, черное – белое, нормально – ненормально и т. д.
Оценочная позиция не позволяет видеть человека многогранно, она «схватывает» какой-то наиболее выделяющийся, выступающий на первый план признак и сводит всю личность к этому признаку. Оценочная установка может присутствовать и в сфере профессионального сознания. Примером профессиональной оценочной позиции является установка смотреть на клиента через призму диагноза. Диагноз редуцирует личность человека, загоняет его в прокрустово ложе профессионально принятого шаблона. Даже типологический диагноз (не говоря уже о диагнозе симптоматическом) сводит многообразие индивидуальных проявлений человека к стереотипному типажу-образу.
В связи с этим убедительно звучат слова Отто Ранка, утверждавшего, что каждый клиент вынуждает нас по-новому пересмотреть всю психопатологию.
