скачать книгу бесплатно
Хирургические "обманки" (https://www.doktornarabote.ru/publication/single/khirurgicheskie-obmanki-339498)
Маска болезни. Обманчивая очевидность. Видишь одно, а на самом деле оно – другое, и часто это «другое» более опасно, чем предполагаешь. Еще один вариант «маски» – это смена диагноза. Практикующие врачи прекрасно знают, как непросто бывает отказаться от диагноза, выставленного предшествующими коллегами и найти в себе силы пойти по другому диагностическому пути, который может привести к истине.
В неотложной хирургии острых заболеваний и травм органов брюшной полости эти маски могут радикально менять планы. Думаешь об одном с высокой степенью вероятности, а сталкиваешься с другим. И решение меняется моментально. Тут и проявляется мастерство, как из «копилки» своего опыта достать тот самый аналогичный случай, который поможет выйти из положения. И нередко на принятие этого решения накладываются отягощающие факторы: ночь, состав бригады, соматическая отягощенность пациента, запущенность патологии, «висящие за спиной» в очереди на экстренные операции пациенты. Всё очень непросто, короче. И ещё эта МАСКА!…
Расскажу три примера, когда именно это решение принимается «с колес», а уровень ответственности ещё поднимается «социальной отягощенностью» пациента. И только фраза предоперационного протокола « объем и характер операции будет зависеть от результатов ревизии органов брюшной полости» может сгладить те переживания, которые испытывает хирург при принятии решения.
Пятница. Это уже стандарт. Дневная служба спешно разбегается по домам и дачам, оставляя дежурным лёгкие грехи недоделок. Ну что, имеют право. Выходные надо использовать для отдыха. Так и тут. Мимолетом «последний из могикан», остававшихся на отделении, уже в цивильной одежде сообщает. Там в платной палате (а это уже статус пациента) от ГВ бабуля с ущемлённой послеоперационной грыжей. Два часа как поступила, прокапали, подготовили, снимки ещё не видел, только что привезли из рентгенкабинета. Да ерунда, грыжка небольшая, справитесь быстро, а у меня теплоход через два часа, простите, тороплюсь.
Да ладно, стечение обстоятельств обычное для пятницы. Пойду смотреть. Милая бабуля лет 80-ти, подраздутый живот с «шумом плеска». Большой рубец после операции на желудке по поводу онкологии (уже семь лет прошло). Ниже пупка в параумбиликальной зоне действительно есть грыжа, болезненная, напряженная. Нужно оперировать. «Возраст» грыжи- года два, ущемление – с утра. На снимках – множественные уровни жидкости и газа, классическая картина кишечной непроходимости. И это то, что смущает. За 6 часов ущемления столько бы газов и жидкости не собралось. Внимательнее пальчиками мну содержимое мешка. Бабуля морщится от боли. В какой-то момент грыжевое содержимое полностью вправляется. Да и бабушка вздыхает с облегчением.. Вроде бы удача. Операцию можно перевести из экстренной в срочную, а то и в плановую очередь. Но внутренний голос грызёт. Не все так просто. Ушел в ординаторскую «чесать репу». Минут через двадцать возвращаюсь. Снова та же картинка: та же болезненная выпирающая грыжа, снова оханья и причитания. Вот и готовое решение. Вперед. Операция. И действительно грыжа оказалась не при делах. Непроходимость. Крупный единичный метастаз брыжеечного края тонкой кишки на полметра от илеоцекального перехода с формированием кишечной непроходимости. Резекция, анастомоз, интубация кишки, устранение грыжи. Благополучный хирургический исход. Передача пациентки в руки онкологов. А могли бы только « ущемленную грыжу» устранить. Очень коварная маска.
Случай второй. Всем хирургам известны маски, под которыми скрывается острый аппендицит.
А ещё бывает наоборот. Под маской классической клинической картины острого аппендицита можно столкнуться с другой болезнью. И это тоже не такая уж редкость. Это достаточно давний случай. Еще в «доковидную» и «долапароскопическую» бытность. К началу дежурства приезжает бывшая наша ГВ, очень строгая и справедливая, фронтовичка. Привозит свою боевую подругу, тоже лет 80-ти. До меня её уже смотрели три маститых хирурга. Все в один голос говорят об аппендиците, настолько классическая и убедительная клиническая картина. Подруга – бывшая военная лётчица, сухонькая, живот пальпируется до позвоночника. Правая подвздошная область- местный перитонит. Срок – полсуток, начало- симптом Кохера. Я с коллегами соглашаюсь. Но вы же понимаете, что в таком возрасте аппендицит бывает, но редко. Да ещё на плечи добавляется авторитет этих боевых подруг, причем П.Т.– бывший оперирующий гинеколог с огромным стажем и опытом. Но выбора нет. Берем на операцию. Это сейчас бы завел в живот видеокамеру, и многое стало понятно. А тогда… Местный перитонит в правой подвздошной области. Доступ классический, аппендикулярный. Заходим в живот. И первое, что попадает в рану- сморщенный тоненький синенький отросток. Такой удар ниже пояса, но ожидаемый. А дальше – проще. Чуть подрасширили рану для хорошей ревизии. Находка сама выпрыгнула в рану. Сегментарный тромбоз подвздошной кишки. Некроз протяженностью 15 см. Не переходя на лапаротомию из этого же разреза – резекция кишки с анастомозом бок в бок. Предвижу вопросы. Но технические условия это позволяли. И нашли столько, насколько болело. Совершенно гладкий послеоперационный период. И это «СПАСИБО, доктор !» из уст грозной П.Т. – многого стоит. Но маска такой болячки реально «стрёмная».
Ну и крайний случай, достаточно свежий, уже из «ковидария». Среди пациентов с подтвержденным ковидом оперировать нам приходилось не раз. Это отдельная тема, будет возможность, в дальнейшем попробую обобщить этот опыт. Но сейчас о конкретном случае. Как-то я уже писал об интестинальных проявлениях этой болячки у пожилых пациентов. И одной из особенностей организации этой помощи у больных ковид+хирургическая патология является то, что решение принимается после всех возможных исследований и их оценки. Это для сокращения контактов в красной зоне. И я как то уже отмечал, что если увидеть снимок данного пациента до осмотра его и не знать, что имеет место «ковидпатология», то любой практикующий хирург скажет- здесь непроходимость, вероятнее всего, опухоль дистальных отделов ободочной кишки. Нужна срочная операция. И так мы два раза «попадали». При этом во время лапаротомии ничего, кроме перераздутой ободочной кишки нет. Такой выраженный парез ободочной кишки, связанный с нарушениями микроциркуляции этой зоны. Поэтому мы стали относиться к таким снимкам и таким больным со значительно большей осторожностью. Не «хватать» сразу в операционную, а потихонечку консервативно постараться удержаться от операции. Поверьте, на самом деле это очень сложно. Я оставлю только один снимок. Будет понятно, как при такой картинке сложно удержаться от операции. Но вот конкретно у этого больного – удалось. Несмотря на то, что он уже был оперирован по поводу рака ободочной кишки. Тоже сложная маска. Но она требует ещё наработки опыта и оценки для принятия правильного решения.
Всё непросто в нашей работе. Но ничего не поделаешь. Мы сами на это подписались. Так что будем трудиться дальше, набираться опыта и срывать маски с коварных болячек. Всем удачи и здоровья.
Источник седины (https://www.doktornarabote.ru/publication/single/den-zubra-istochnik-sediny-326721)
Это была моя первая операция в афганском медсанбате. Поэтому и запомнилась. Вот уже неделю прибытия из Кабула, я, еще совершенный «дух бесплотный», необстрелянный хирург мирного времени, как нитка за иголкой ходил за Петровичем, нашим командиром операционно-перевязочного взвода, опытнейшим хирургом по нашим меркам, имевшим за плечами почти десятилетний стаж работы в ЦРБ. Я его до сих пор считаю своим главным учителем. Петрович (Анатолий Петрович Денисенко) водил меня в приемник, перевязочную, реанимацию, операционную. Но делать ничего не давал. Простой принцип: смотри, запоминай, будешь делать «как я». Периодически вставляя в молчаливую работу короткие, запоминающиеся комментарии. На что обращать внимание у раненого, как делать ПХО, первичную хирургическую обработку, какими техническими приемами пользоваться, как проводить сортировку при большом поступлении, выбирать главное и второстепенное. При этой своей краткости, я бы даже сказал профессиональной глубоко спрятанной эмоциональности, он умудрялся в двух словах объяснить суть проблемы, показать самый простой, короткий и эффективный путь решения хирургической задачи. Низкий ему поклон. К сожалению, лет десять назад я связь с ним потерял. Жив ли он, где он, я, к сожалению, не знаю.
Ну и вот настал тот день, когда Петрович сказал: «Завтра ты будешь сам оперировать раненого, я тебе помогу».
Случай непростой. Прапорщик из разведроты, поступил сутки назад с огнестрельным слепым осколочным ранением верхней трети правого бедра. Их БТР подорвался на мине, он был снаружи на броне. Направление раневого канала в сидячем положении было изнутри кнаружи снизу вверх в направлении к тазобедренному суставу. Входное отверстие было ниже и медиальнее места впадения большой подкожной вены в бедренную сантиметров на 5. Осколок прошел через мягкие ткани, не повредив кость, и застрял недалеко от тазобедренного сустава. Всё бы ничего, да только за сутки пребывания в медсанбате стало нарастать напряжение тканей в окружности раны, а завязанная контрольная ниточка вокруг бедра стала достаточно отчетливо врезаться в кожу. Вероятно, нарастала межтканевая гематома. Да и конечность стала более цианотичной, хотя чувствительность и двигательные функции нарушены не были.
Случай непростой. Да ещё сам воин – здоровенный детина под два метра с массой за стольник. Бедро было в обхвате раза в два объемнее обычного. И все это мышечная масса, а не какой- то жир. Богатырь, короче.
Уложили на стол, дали наркоз, сильно раздвинули ножные подставки, чтобы можно было между ними устроиться и провести полноценную ревизию. Петрович меня проэкзаменовал по доступу. Я предложил косовертикальный от наружной трети пупартовой связки вниз и кнутри в направлении сосудистого пучка оставив входное отверстие медиальнее разреза. Это позволило бы при необходимости открыть весь сосудистый пучок, при этом верхняя часть доступа обеспечила бы раскрытие раневого канала для удаления гематомы и обрывков мышц. Задачи гнаться за осколком не было. Во первых- глубоко, во-вторых задача была раскрыть напряженную гематому. Петрович согласился, даже скупо похвалил, что было крайне редко. Надо сказать, что я к операции готовился морально и перелистал все бывшие в ординаторской учебники анатомии, особенно полезной была топографическая анатомия под ред.В.Н.Шевкуненко. Очень полезный труд. Настоятельно рекомендую молодым.
