скачать книгу бесплатно
Прозаические истории из операционной (и не только)
Александр Константинович Макаревич
Автор – практикующий хирург с большим стажем. Делится своим опытом с коллегами и учениками. В своих коротких рассказах описывает разные ситуации из своей личной практики.
Александр Макаревич
Прозаические истории из операционной (и не только)
Сашка
Мне из окна квартиры виден весь двор. Этого мальчишку не заметить было невозможно. Такой маленький, и уже лидер. Предводитель дворовой шпаны (в хорошем смысле этого слова). Мой годовалый сынишка только ещё пошёл. Но я хотел бы, чтобы, когда он вырос, стал таким же боевым, задорным. Ему всегда и до всего было дело. Сам вихрастый, черноглазый, с озорной искоркой в глазах. И всегда на улице здоровался. Со всеми. И со мной тоже. Звали его, как и меня, – Сашка. Сашка Назаров. Фамилию я узнал позже…
…Самые тяжёлые больные появляются внезапно. Это я заметил уже давно. Вот если кто-то звонит, мол, везём тяжёлого больного, примите меры, будьте готовы, то почти всегда это заканчивается какой-нибудь ерундой. А вот самые тяжёлые – как снег на голову. Так было и в этот раз…
Дверь в ординаторскую распахнулась без стука. На пороге стоял «дед Назар» и держал на руках мальчишку лет семи. Безжизненно повисшие ручки, лицо бледно-серого цвета, правильное определение – землистого. Дед со слезами на глазах, дрожащим голосом с одышкой прохрипел: «Константиныч, спасай! Саня с берёзы свалился!» Деда знали, как и Сашку, все. Он во всём гарнизоне лучший сварщик. Всегда в темных очках, наверное, это профессиональное. Но слёзы были видны даже через очки. Сашку я узнал сразу, только на руках деда был не тот весёлый и живой, а погибающий мальчишка, закатывающий глаза… С какой берёзы, той, что во дворе? Дед молча кивает. И берёзу эту знают все. Потому что она во дворе одна. Высотой с пятиэтажку, видимо, её ровесница. Шершавый потрёпанный ствол, ветки начинаются с уровня третьего этажа, а сорвался он с высоты четвёртого, на глазах у бабулей, вечно торчащих на лавочке у второго подъезда. Я живу в третьем подъезде, а Сашка во втором. Почти соседи.
И опять повезло всем. Операционную готовить не надо. Мы только что закончили холецистит. Женщину привезли из Черни, мы уже давно договаривались. С пациенткой приехал анестезиолог Петя и молодой хирург из Чернской ЦРБ. Для нашего госпиталя в то время это уже была рядовая операция, а они приехали осваивать новое для себя. Как же повезло! Все на месте, будто специально собрались. Женщину уже переложили в реанимационную палату. Мальчишку сразу в операционную. Петя – настоящий профи, он ставит подключичку даже новорождённым! Нам привёз набор игл для этого, слава богу, нечасто они нужны. И с кровью у нас нет проблем. Готовые списки обследованных доноров из учебного полка. Бойцы будут уже через 10—15 минут, у них настоящая дисциплина и транспорт всегда наготове. Генерал Дерганов – похлеще «бати» из фильма ДМБ. При этом ещё и умный!.. Отвлёкся…
Старшая операционная сестра и офтальмолог Ольга Александровна занимаются с донорами. На операцию помылась новенькая сестричка, Ольга Николаевна. Видно, что волнуется. Экстренка у неё вторая в нашей операционной. Но толковая, опытная, на столе порядок. Вся бригада как будто работает уже не первый год, всё слаженно.
…Господи, ну ведь это всё очень маленькое. У меня ладонь перекрывает всё расстояние от мечевидного отростка до пупка. Но устройство внутри всё как у взрослого. Всё там же, на тех же местах, только всё маленькое. В животе кровь, иду на сгустки. Селезёнка просто в хлам, кровавое месиво. На её удаление уходит минут пять. На правой доле печени продольный неглубокий линейный надрыв, как раз в проекции ребра, видно, о него и ударилась. Спокойно можно ушить через сальник. Ещё минут десять. Живот отмыт, но слева большая забрюшинная гематома. Рассекаю брюшину параллельно нисходящей кишке, удаляю сгустки. Видимо, проблемы с левой почкой. Так и есть! Кусочек верхнего полюса лежит отдельно, тоже «отрубило» ребром. Вспоминаю урок главного уролога в Афгане. Он за час рассказал всю неотложную военно-полевую урологию. Как раз пригодилось. Лоханка не затронута, можно сделать клиновидную резекцию верхнего полюса и ушить с отрезанным сальником. Тут заминка. Кусочек сальника-то я отрезал и отдал Ольге Николаевне, а она подумала, что это препарат и передала его санитарке в формалин, пока я ровнял остатки верхнего полюса. Пришлось отрезать новый. Как она зарделась, казалось, даже маска покраснела! Но это не всё! Такой гематомы от отрыва полюса не будет. Да и пока им занимался, всё время поддавала кровь. И только когда почку отпустил из рук, стало понятно, что течёт из почечной вены. Боковой надрыв в поперечном направлении, слава богу, небольшой. Но венка тонюсенькая, чуть толще стержня от шариковой ручки. Но атравматика у нас есть, 4/0, запаслись по случаю в Питере. Изгольнулся! Положил боковой шов. Лоб весь мокрый от напряжения! Но кажется, все! Две резиновые полутрубки вывожу на поясничную область (всё как учили в школе), дренаж в малый таз. Заканчиваем. Петя уже докапывает кровь. Сашка потихонечку обретает цвет нормального человека. Себя не вижу, но, наверное, вид непрезентабельный, спереди весь в крови. После операции звоню в Тульскую детскую областную больницу. Всё-таки мы не педиатры, хотя наша «мама Света», зав. детским отделением госпиталя, практически профессор в своих детишках, но по-умному бы надо потом его отвозить к специалистам. Сашка пришёл в себя часа через три, детские силёнки, напитанные молодой солдатской кровью, оказали достойное сопротивление навалившейся беде и победили её.
…Печатаю и думаю… Сорванец – от слова «сорвался». Победили – от слов «по беде», пройтись по беде. Во как! Нет в этой жизни ничего случайного!
Через три дня на реанимационной машине мальчишку отвезли в Тулу, а через неделю вернули обратно, нечего, мол, там делать, всё и так сделали нормально.
Осенью Сашка Назаров пошёл в школу в первый класс, пошёл с моей старшей дочкой. И на их общей нарядной фотографии новоиспечённых первоклашек я всегда могу посмотреть ему в глаза. И он мне тоже!..
Спаси и сохрани
Было это очень давно, лет десять назад. Три часа ночи. Скорая привозит дедушку 79 лет с продолжающимся желудочным кровотечением. Фортуна к деду повернулась спиной с самого начала. Началось с каталки. Обе лежачих каталки приёмника полупьяные санитарки оставили где-то на этажах. А состояние у деда такое, что везти его надо сразу в реанимацию, а то и на стол: бледный, мокрый, липкий, глаза уже закатывает, зевает от гипоксии, ректально – мелена, на шее и воротнике рубашки следы кофейной гущи. Гемоглобин не определить – нет лаборантки (!), но по клинической картине примерно 60—70. На сидячей(!) каталке закатили в реанимацию, уже что-то легче. Деда надо оперировать, это понятно, но что??!! Есть ссылка на то, что у него была язва желудка (я долго допытывался: желудка или двенадцатиперстной, дед пять раз ответил, что желудка). А дежурного эндоскописта нет, болеет. Определяем группу крови – вторая отрицательная. В холодильнике крови такой нет (закон подлости). Срочно помощника на телефон, надо привезти с первой станции. Слава богу, у них две дозы есть. Машины в больнице нет (!), сломалась машина, надо доставлять городским сантранспортом или скорой… Организовали… Пока крови нет, с анестезиологом решили сильно давление не поднимать, только квамател, этамзилат, транексам и плазму. По зонду – кофейная гуща и периодически свежая кровь («Все-таки, наверное, не желудок», – крутится в голове). Укладываем дедулю на стол. Стабилизировался, но совсем на чуть-чуть, глаза перестал закатывать. И сразу о своём: про войну, про блокаду, про врачей… Хороший такой дед. Добрый, порядочный, именно таким в нашей жизни и нашей стране мало везёт. Клянусь, именно таким всегда хочется помочь, несмотря ни на что. Анестезиолог открывает кислород, а кислорода-то нет (!!!). Кислородная у нас централизованная, перекрыли на ремонт, что ли? Звонок в приёмник (а время-то идёт!), мобильник кислородчика, его бегом сюда. А без кислорода на кровотечение не пойдёшь, и так гипоксия. Минут 20 в состоянии дичайшего напряжения… Кровь едет, кислородчик бежит, а мы стоим… Все… Можно начинать… Но что делать?.. Пойди туда, не знаю куда, сделай то, не знаю что (!) (в голове одни матерные трёхэтажные выражения). А время уже около четырёх ночи. Открываю желудок. А кровотечения-то в нём нет, ни сгустков, ни острых язв, ни хронической, одна только кофейная гуща, да и ту через зонд уже по большей части удалили. Закрываю желудок… (Фраза, после которой хочется так заорать на всю вселенную: «Да где ты, Боженька?!») Открываю ДПК, наискосок в длину. Всё-таки есть он, Бог, на свете! И деда и меня он поддержал. В аккурат на верхней стенке луковицы сидит, родимая, с кровоточащим пеньком, ждёт, «косит лиловым глазом»! Удаётся её даже иссечь, не зацепив поджелудочную. Глаза к небу! Спасибо тебе, Господи, не оставил в трудную минуту! Ну а дальше уже всё просто: пилоропластика, дренажи, победа, короче! Дед вырулил на ура… А у меня за эту ночь от жизни, наверно, месяц оторвался… Да чего уж там…
Посттравматическая стриктура холедоха
Начало этого случая было около 15 лет назад. Из соседней больницы поступил звонок с просьбой забрать пациента с желтухой. Как всегда, знакомый чьих-то знакомых своих докторов. Молодой парень около 30 лет. Ножевая травма правого подреберья. Повреждение поперечно-ободочной кишки (рана выведена в виде колостомы). Ранение головки поджелудочной железы с повреждением супрадуоденального отдела холедоха. Тяжёлый посттравматический панкреатит, наружный желчный свищ, эвакуация желчи по подпечёночному дренажу через «лужу» возле повреждённого холедоха, желтуха, холангит. Ситуация крайне непростая. Лечим, готовим к операции. Задача стоит: закрыть колостому и «пустить желчь внутрь», то есть сформировать билиодигестивный анастомоз. Первый пункт оказался достаточно простым, мешали только ранние спайки. Но всё получилось на ура. Над второй задачей пришлось хорошо «почесать репу» во время операции. Отверстие в холедохе открыто. В дистальный отдел ничего не проходит, плюс затихающий панкреатит имеет место быть. Решение было нестандартным. Отверстие холедоха ушили и сформировали холецистодуоденоанастомоз. Это был первый и последний подобный анастомоз во всей моей практике. Решение принимали вместе с заведующим, с которым и делали операцию. Предпринять что-то другое, учитывая не стихший ещё панкреатит, свежие, рыхлые спайки, было нереально, да и его накладывали с большим риском несостоятельности. Но Рома, так звали нашего подопечного, на удивление быстро пошёл на поправку и скоро выписался. Без желтухи, без калоприёмника, «счастливый как слон». Прошло года три. Вновь мы встретились. Проблема – огромная послеоперационная грыжа в правом подреберье на месте косого доступа. Сетка самого большого размера была использована почти вся. Весь дефект удалось закрыть удачно. И я про него забыл на долгие двенадцать лет. В конце этого лета – тревожный звонок. Звонит Ромина жена. На той стороне слезы и мольбы о помощи. Желтуха, лихорадка до 40 градусов с ознобами, периодически бредит. И всё ни больше и ни меньше происходит в Донбассе в зоне боевых действий. Нужной в таких случаях квалифицированной помощью там не пахнет. Рекомендации простые: на любых перекладных двигать в нашу сторону. При малейшей возможности инфузионная терапия и антибиотики. На всё это ушло два дня. Добрались. Сразу в реанимацию. Билирубин около 400. По УЗИ признаки билиарной гипертензии. По клинике холангит. Оперировать сразу – полная чушь. Нужна разгрузка. Договариваемся со знакомыми в другой больнице (у нас пока такой возможности нет), дренируем протоки наружу, желчь возвращаем в просвет. Проходит месяц. Желтуха и холангит купируются. Рома достаточно окреп. Решаемся на операцию. Как сказала бы молодёжь – «реально стрёмно». Но у нас с недавнего времени работает звезда, Шамиль Ибрагимович, светлая голова, золотые руки, всё наше хирургическое будущее. Обговариваем с ним ситуацию, предварительно сделав холангиографию через дренаж. А там картинка такая: протоки расширены, холедох 11 мм, терминальный его конец – глухой, тонюсенькая струйка через пузырный проток, а затем через «скукоженный» желчный пузырь попадает в ДПК. Проблема явно там. Полная стриктура супрадуоденального отдела, плюс недостаточное опорожнение через пузырный проток. План: разобщить пузырно-дуоденальный анастомоз, убрать пузырь и сформировать гепатикоеюноанастомоз на отключённой по Ру петле тонкой кишки. Надо сказать, что Ромин организм не подвёл. Спаечный процесс оказался совершенно допустимым, анатомия за эти годы пришла почти в норму, и разбираться в тканях было не так сложно, как думалось до операции. Длинная, кропотливая работа получилась. Весь план был отработан от начала и до конца успешно. Двое суток реанимации, сейчас уже в палате и на ногах. Все сработали, на мой взгляд, прекрасно. Так что не всё ещё потеряно в нашей работе, только бы ей не мешали…
Обманчивая очевидность
Быстрый поверхностный взгляд без полной оценки ситуации у хирургического пациента может привести к заблуждению, а то и, печальнее, к плохому исходу. Два предлагаемых к ознакомлению случая – это прекрасно демонстрируют. Они из моего афганского медсанбата.
Во время рейда поступление раненых всегда больше. Этот раз привезли человек десять. Всех осматриваем в приёмном отделении, полностью раздевая. Так правильно, потому что можно что-нибудь пропустить. Бывает малюсенькое отверстие от осколка, а за ним кроется куча проблем. Вот и у этого бойца. Есть входное отверстие раневого канала. От пули калибра 7,62 (мы уже безошибочно научились их отличать от 5,45). Оно на левой половине грудной клетки, спереди по среднеключичной линии на уровне пятого ребра. Выходное – тотчас под нижним углом левой лопатки. Оно с рваными, вывернутыми краями, размерами 3,5 х 0,8 см, незначительно кровоточит. Если входное и выходное отверстие соединить прямой линией, то раневой канал затронет сердце. А боец сидит, ну если и бледный, то с большой натяжкой. И одышки нет, и тоны сердца в порядке, и дыхание проводится во всех отделах. Отправляем на рентген – и тут никакой патологии: ни гемопневмоторакса, ни повреждений рёбер нет. Да, состояние бойца ближе к удовлетворительному. Хотя отмечает умеренную болезненность при глубоком вдохе и при пальпации грудной клетки слева. Положили в отделение, лечим, наблюдаем. А разгадка появилась уже на следующие сутки. На коже вдоль всего ребра появился линейный кровоподтёк шириной около 5 см, соединяя входное и выходное отверстие. Получалось, что пуля, на излёте, видимо, заходя по касательной, стукнувшись о ребро, пошла под кожей, изменив свою траекторию и положение в полёте (пошла боком). Но энергии её хватило, чтобы вырваться наружу из-под кожи возле лопатки. Случай из разряда чудес. Боец остался жив, поправился, вернулся в строй. А ранение пришлось трактовать как лёгкое, так как проникновения в полость не было, крупных сосудов повреждено не было, нарушения функции грудной клетки не было и т. д. Но такие чудеса встречаются редко.
Второй же эпизод, наоборот, показывает недооценку, казалось бы, пустяковых повреждений. Ранение у этого бойца отнесли к лёгким. «Точечное»– входное, «точечное»– выходное отверстие раневого канала. Протяжённость последнего – не больше пяти сантиметров. Обкололи новокаином с пенициллином. И всё… Только вот локализация его была в надключичной области справа. На рентгене – никаких проблем с плевральной полостью не было. Короче, без всяких тревог отправили из перевязочной в палату. Их много, таких простых ранений, долго они в хирургии не задерживаются. Положили и забыли. А наутро дневальный прибегает к нам в жилой модуль с плохой вестью. Боец умер. Расспросили соседей по палате. Те рассказали, что всё произошло внезапно: он во сне как-то повернулся, потом захрипел, посинел… И всё кончилось. До реанимации дотащить успели, да толку мало. Вскрыли. Массивная тромбоэмболия с источником в правой подключичной вене. Зона молекулярного сотрясения пришлась на стенку вены и сделала своё чёрное дело…
Всё в этой жизни непросто… Бывают и чудеса, бывают и беды… Но кажущая простая очевидность бывает так обманчива… Недаром говорят: пуля – дура…
Диалоги
…Разговор по телефону…
– Привет, Машуля! Ну когда тебя выписывают? Что там у тебя нашли?
– Да ерунда, вчера аппендицит вырезали, завтра уже домой.
– Так быстро? А кто делал?
– Да я и не знаю. Мне оно надо? Они тут все на одно лицо. Каждый день приходят, тыкают руками в живот. Сказали, что сделали через проколы. Да что о них, ты мне лучше про свои новые сапожки расскажи…
Разговор в палате…
– Ложитесь, открывайте живот… О, да вы с хирургами знакомы много раз. Что это за операции были?
– Началось все с аппендицита. Был перитонит, потом два раза вскрывали гнойники, потом спайки, непроходимость. Потом, через год, ещё раз. Потом грыжа. Сначала просто зашили, вылезла снова. Потом сетку поставили. Она что-то плохо прижилась. Вот год назад переделали…
Разговор в магазине…
– Ой, привет, давно не виделись! Где пропала?
– Ты не поверишь. Всё в больничке. Петеньке операцию сделали. Перитонит от аппендицита. Довели, сволочи, что тот лопнул. Я уж его всякими таблетками тогда кормила. И скорая приезжала, заставляли в больницу ехать. Мы отказались. Нельзя же бассейн пропускать.
– И что теперь? Ты хоть жалобу написала? Надо сразу в Минздрав! Эти докторишки ничего не понимают. Я тут в интернете столько поначиталась! У нас в соседнем подъезде адвокат живёт. Да ты видела, на «порше» ездит. Он этих докторишек засудит легко. Могу телефончик сбросить. Ещё и деньжат срубишь с больнички. А Петенька-то как?
– Да ничего. Сказали, что скоро выписывают. Вот накупила ему тут всякой еды.
Запрещённый приём
Дежурство. Пятница. Вечер. Женщина северной национальности, 45 лет, в анамнезе непростая аппендэктомия (судя по рубцу). Клинически и рентгенологически – кишечная непроходимость со всеми классическими признаками. Смотрю и предлагаю операцию. Дальнейший разговор:
– Я не согласна. Само пройдёт!
– А для чего приехала?
– Чтобы живот не болел.
В глазах и словах – …нет такого определения глупости…
Понимая бесперспективность дальнейшего убеждения, включаю запрещённый приём:
– Я дежурю в воскресенье. К этому времени г-но пойдёт через рот. Но операция будет уже за большие деньги! Сейчас подпишем бумаги…
Разворачиваюсь и ухожу. Через полчаса согласившаяся на операцию больная уже на столе. На операции спаечная кишечная непроходимость. Все прошло спокойно. Конечно же, бесплатно, конечно же, своевременно.
…Ну а что делать с нашим менталитетом. Пугают только материальные потери. А здоровье?
«Да само пройдёт!» …Как всегда, само и прошло…
«У меня гастродуоденит!»
Голосом, не терпящим возражения, немного презрительно глядя в мою сторону, сказала она. И добавила:
– Я сейчас мужу позвоню, он всё уладит.
– У Вас аппендицит, причём уже проблемный. Вас надо оперировать. Муж тут не советчик, – возражаю я, пытаясь сохранять самообладание.
– Он строитель, он во всём разбирается, а уж в вашей медицине тем более, – успокоила она меня.
– У нас сейчас ещё операция, после неё я к Вам вернусь за согласием. Это займёт около часа. Уговаривать я не буду. Или да, или пишете отказ…– я развернулся и вышел.
В голове только одна мысль: «Господи, ну почему мне опять повезло на дуру!»
Часа через полтора возвращаюсь. Живот стал хуже.
– Муж сказал, чтобы соглашалась. Но я же знаю, что у меня гастродуоденит. Такие боли у меня уже полгода, – и уже более мягко, почти заговорщически.– Вы же меня не зарежете?
– Мы не режем, мы оперируем.
На операции перезревшая флегмона отростка, ретроцекальная, в спайках. Теперь гастродуоденит пройдёт. Дурь только не пройдёт.
На утреннем обходе говорю стандартную фразу:
– Вставать, ходить, пить можно, есть нельзя!
– Как нельзя есть?! Я же могу умереть от голода!
Тогда уже железным тоном на повышенных нотках я повторяю свою фразу, добавив лишь:
– Не будете слушать рекомендации, прооперируем по поводу непроходимости!
– Вам бы только резать!..
И такая дребедень через день.
Ожидание…
История с продолжениями…
Тяжёлые больные появляются внезапно. Без предупреждения. К этому всегда надо быть готовым. Так и в этот раз. По коридору прогромыхала каталка с лежачей старушкой, в сопровождении дочки. Последней – за пятьдесят. Бабуле – за 80. Как только суета размещения в палате затихла, дочка пошла искать «главного», тут мы и встретились. Из суетливого рассказа стало понятно, что они – «путешественники», были уже в другой больнице, где не понравилось, уехали домой, но из-за того, что бабушке становилось всё хуже, вызвали скорую и напросились к нам. Зачем к нам? Не знаю. Да и уточнять не стал.
При осмотре – клиника непроходимости и уже отчётливая перитонеальная симптоматика, больше слева от пупка. На снимках – множественные уровни без свободного газа в животе. Черты лица заострены, явные нарушения периферического кровообращения, я их называю «трупные пятна спереди». Лейкоцитоз за 20. Короче, как всегда, – «за пятнадцать минут до смерти». Начинаем готовить к операции. Пока девчонки капают, ставят зонд и катетер, увожу дочку для беседы. Объясняю, что перспектива плохая. Что вероятной причиной ухудшения может быть опухоль ободочной кишки с развитием непроходимости, менее вероятен дивертикулит ободочной кишки с микроперфорацией, а ещё вполне возможен мезентериальный тромбоз, потому что старушка вовсю «мерцает». Все перечисленные болячки не для такого возраста. Первые две могут закончиться выведением кишки, а последняя вообще относится к смертельным. Доченька, похоже, не до конца понимая всю трагичность ситуации, говорит: «Но ведь вы же спасёте маму! Она такая хорошая!» Что ответить? Конечно, да! Если болезнь не смертельная, если она нас не обогнала, если перенесёт наркоз и операцию, если у нас всё получится, если у бабушки хватит сил, если помогут Высшие Силы, если… если… Сколько их, этих условий сослагательного наклонения. Сколько факторов определяет этот процесс. Сколько подводных камней на этом пути от мастерства и профессионализма до банальной случайности и удачи. Обмениваемся телефонами, обещаю после операции всё рассказать, что нашли, что сделали, какая перспектива и т. д.
Отпускаю, а сам с ребятами «добиваю» обход новеньких и проблемных. Слава богу, сложностей нет. Через полчаса можно подавать в операционную. На дворе уже глубокий вечер, за окном тихо падает снег… Где-то там за стенами – совсем другая жизнь, другие проблемы, другие люди, другие отношения. Ну что поделаешь, это наш крест. Кто-то же должен делать и эту работу…
Ожидание… операция
Неизвестность вызывает отрицательные эмоции. Чем больше неизвестность, тем тревожнее. Не всякий способен с этим справиться. Особенно когда дело касается вопросов жизни и смерти.
Операция – это этап. Существенный, но этап. В лечении. Что думает человек, когда ждёт исхода операции, если на столе оказывается близкий человек. Есть, наверное, бездушные, которым всё равно. Но, думаю, таких очень мало. Есть сумасшедшие, эмоции которых не удержать не до, не после. Но таких тоже немного. Чаще ждут молча, тревожно, переживая, опустив глаза. Таких большинство. И с надеждой, пронизывающим взглядом встречают, когда открывается дверь, ведущая из операционной. Этот взгляд виден через весь коридор. Он, как лазерный луч, сразу попадает в поле зрения. Это после… А до… Взгляд, провожающий хирурга в операционную. Я его чувствую кожей.
Так было и в этот раз…
…Вы никогда не задумывались, что болезни в животе развиваются в темноте. Не кромешной, но темноте. И рак, и аппендицит, и перфорация развиваются в темноте. Хирург выводит их на свет. Не знаю, когда и почему мне пришла эта мысль. Может, из-за какой-то перевранной киношной фразы: «Не успеет солнце зайти за ясный горизонт, когда я посмотрю, какого цвета у тебя внутренности!» Извините за хирургический цинизм, он опережает даже ментовской. Эмоциональные издержки работы. Зря, наверное, поделился…
Лапаротомия. Момент истины. Геморрагический выпот, немного, миллилитров 250. А вот и источник бед: участок тонкой кишки, метра на полтора дистальнее связки Трейтца. Сегментарный мезентериальный тромбоз с некрозом. Протяжённость сантиметров 20. Приводящий конец уже расширен, переполнен кишечным содержимым и газами. Пересидела дома. Интубирую кишку, эвакуировал около двух литров. Для себя уже давно определил: один литр – сутки непроходу, два литра – двое суток. А это интоксикация. Её продукты «забивают» все «фильтры»: почки, печень, а главное – мозг. Чем тоньше сосуды, тем быстрее забивает и тем сложнее их потом оттуда «вымыть». Кишку надо резецировать. Аппарат есть, кассеты есть (не зря ругался с начальством), можно убирать не «по военно-полевому». Не на зажимах с кетгутом. Мобилизация, два «щелчка», кишка в тазике. Анастомоз «бок в бок». При непроходе по-другому не делаю. Меньше шансов на несостоятельность. А беда подкрадывается из-за угла. На последнем шве передней губы у бабули падает давление. Причём конкретно, чуть не до остановки. Героические усилия анестезиолога очень быстро приводят всё в норму. А вот кишка-то посинела, как раз на передней губе приводящего отдела. Много ей надо было? За пятнадцать минут переделываю всю работу. Ну надо вот оно это бабушке! «Замерцать» в самый ненужный момент. Мой старый учитель говорил: «Стариков надо оперировать быстро и без осложнений». Иначе труба… Зашили окно в брыжейке, поставили дренаж. Вроде всё спокойно, в животе – чисто. Крещу анастомоз (простите, у каждого – своё). Зашиваю. Тринадцать швов на кожу. Всегда накладываю и считаю. Чтобы было нечётное число. Это как с цветами. Уж простите за суеверие!.. Выходим. В коридоре только сестричка на посту с настольной лампочкой. Пронзительного взгляда нет. Зато есть девять пропущенных звонков с одного номера. Понятно с какого…
Ожидание… раннее общение
В любом лечении всегда присутствует треугольник. Треугольник общения, взаимодействия, влияния, воздействия, поддержки, как хотите. На вершине треугольника – больной. В левом нижнем углу (если хотите, в правом) – врачи, сёстры, организаторы от медицины и т. д. В другом – группа поддержки: родственники, близкие, знакомые, сочувствующие ( отправляющие СМС со словом «добро», например), дети, внуки или… никого. И все движения в процессе лечения – это общение по линиям этого треугольника. Больной – врач, больной – родственники, врач – родственники. И наоборот: врач – больной, родственники – больной, родственники – врач. Каждая эта линия общения в том и другом направлении – поток информации, часто сложный, эмоциональный, иногда прикрытый, иногда… Но чем дальше я работаю, тем чаще понимаю, что треугольник этот имеет третье измерение, приобретая объем. И этой высшей точкой общения, соединяясь с каждым углом треугольника, являются Высшие силы. Хотите – соглашайтесь, хотите – нет. Это дело личное. Но моя философия – она моя.
…Набираю обратный звонок. Узнаю голос. Рассказываю все наши дела, описываю возможные перспективы. Объясняю, когда встретимся, какие пеленки, памперсы, салфетки и водичку когда и куда принести. Рекомендую по возможности поддержать бабушку обращением к Высшим силам. Ну это каждый понимает по-своему, кому-то этого говорить и не надо, кому-то просто не стоит это говорить. Чувствую на той стороне понимание того, о чем рассказываю. Но глубоким нутром чувствую, что нет понимания тяжелейшего процесса у мамы, сложности прогноза. Есть только глубочайшее убеждение в том, что она должна поправиться. Но согласитесь, это где-то неплохо. Плохо будет при неблагополучном исходе. Эту нОшу отработал, сам – в реанимацию. Стабильная, давление приличное, без вазопрессоров. В программе – фраксипарин. Для профилактики ретромбоза. Подкожные сосуды раны тут же отреагировали кровотечением из раны. Наложили ещё два шва. Их стало пятнадцать. Обратно на отделение. Пересмотрели с ребятами поступивших новеньких. Надо оперировать аппендицит, панкреатит с тяжёлым течением отдать в реанимацию. Ну с аппендиксом ребята справятся без меня, для них это за счастье, сам на топчан в смотровую, в блатных палатах всё занято, не поспишь. Да и спать-то пару часов осталось… Утро. Реанимация. Аппарат показывает, что все стабильно, дофамина не видно, моча есть. Стучу согнутым пальцем по лбу. Конечно, не по своему, а по бабулиному. Никакого отклика. Плохой признак. Если перспектива есть – то начинают морщиться, приоткрывать глаза, шевелиться. Здесь – полный ноль. По первым суткам совершенно чётко можно предсказать, как пойдёт послеоперационный период. Похоже, здесь всё будет нехорошо. Исключения, конечно, бывают. Но редко… Позднее утро (это по отношению к дежурству, а не к обычному дню). Полчаса до конференции. Пришла дочка. Все «кули» передал девчонкам в реанимацию. У неё в глазах надежда и мольба. А я же не бог. Я – только инструмент в его руках. Как это объяснить. Такие болячки зарабатываются годами. А тут – мольба с надеждой на спасение. Перевожу стрелку на реаниматологов. Как бы не так. И это уже пожизненный контакт. Так подсказывает опыт…
Ожидание… «тесто»
Динамика первых суток оправдала дальнейшее течение. Сначала пришлось «ловить» давление. Колебания были от 60 до 200. Мерцание включалось «по семь раз на дню». Огромными усилиями с участием кардиологов удалось восстановить сердечный ритм и стабилизировать давление на вполне приемлемых цифрах. Радовало, что обходились без вазопрессоров. Дальше – хуже. Тромбоциты – 40. Протромбин – 30.
По дренажу к концу вторых суток содержимое живота стало приобретать геморрагический оттенок. Причём не такой, какой бывает при внутрибрюшном кровотечении. А лёгкое равномерное прокрашивание алым ярким цветом. И общих признаков кровопотери не было. Понятно, что хирург в первую очередь думает о слетевших лигатурах, растромбировавшихся сосудах, но внутреннее чутьё подсказывало, что это не так. Следующие сутки это подтвердили. Геморрагический окрас стал уменьшаться. Но беды приходили одна за другой. Медленно, но уверенно стал снижаться диурез. Самый плохой прогностический показатель. И это несмотря на относительное стабильное давление.
В анализах поползли вверх креатинин и мочевина. Дело дошло до того, что в течение суток мочи не было вообще. Мысленно я уже писал скорбный эпикриз. Но… Опять удалось! Проскочили и это! «Размочили!» Но вслед за этим начала формироваться тенденция к снижению давления, пришлось подключать дофамин. Хотя и небольшие дозы. Реаниматологи, читая эти строки, меня, наверное, начнут клевать. В оправдание отвечу, что я по профессии – ремесленник и высшим пилотажем медикаментозной коррекции тонких деталей реаниматологической науки не владею. Это только взгляд со стороны. Тут рулят мои коллеги. Спасибо им. Поэтому сразу прошу прощения за возможные неточности…
Размочили, стабилизировали, а живот до сих пор «молчит». Сброс по назоинтестинальному зонду до литра в сутки, отсутствие перистальтики на пятые сутки. Хотя живот при этом – запавший, перитонеальных симптомов – никаких. В неврологическом статусе – всё та же выраженная энцефалопатия смешанного генеза, реагирует только на болевые раздражители. Первая мысль – ретромбоз. Но лейкоцитоз снижается, цифры креатинина и мочевины приближаются к норме. На шестые сутки на лице и теле появляется тонус, в памперсе стул, в животе – перистальтика. Пробилось! Меняем назоинтестинальный зонд на желудочный, начинаем тихонько вливать нутризон. Усваивается! Забрезжила надежда…
Интубационная трубка стоит уже неделю, пришло время менять на трахеостомическую трубку. Наши ЛОРы сделали это быстро и безупречно. И что же? Кажется, выходим на приемлемую стабильность? Как бы не так. Вы когда-нибудь пытались «поднять» тесто, в котором нет дрожжей. Очень схожая картина. Несмотря на жёсткое «ручное управление» – ответ минимальный. Стремления помочь себе и врачам – нет. А скорее всего – нет сил. Уже пожила. Время пришло. Количество болячек, накопленных организмом, укладывает на лопатки силы, способные им противостоять. И даже армия сильных врачей не способна им противостоять. Сидят в засаде и ждут подходящего момента, когда нанести удар. Чаще это удаётся ночью. Или под утро. Часа в четыре. Когда всем хочется спать. Открываются врата в небеса. Путь свободный. Лети, душа…
Ожидание… ноша общения
По её звонкам можно было сверять часы. Как-то я в шутку засёк время за минуту до наступления 9 часов вечера и попросил приехавших детей считать до 60. Ровно на счёте «сорок три» раздался звонок. И так всегда. Ровно в десять утра и ровно в двадцать один час – вечером. Как договаривались. Я обещал ей рассказывать о динамике состояния мамы. Мне не трудно рассказать. Труднее подобрать слова надежды, но не обещать при этом невозможного.
На самом деле это непросто. Тем более что колебания в состоянии были очень существенные. От «плохо» и «очень плохо» до «совсем плохо» и просто «теряю всякую надежду». А таких эпизодов было два. Когда перестала выделяться моча (третьи сутки) и второй раз, когда появилась лихорадка, вероятнее всего, центрального генеза (седьмые сутки). Она же, дочка, вселяла надежду: в меня, в маму, в себя, в наши старания. Я ей необыкновенно благодарен. За добрые слова, за эмоциональную поддержку, за бесконечную веру в успех почти безнадёжного дела, за постоянное обращение к Высшим силам…
Родственников в реанимацию у нас не пускают. И правильно делают. Но бывают исключения. В этом случае разрешили. Ненадолго. Я краем глаза видел это общение. Она потом говорила: «Я даже с цветами дома разговариваю! И они меня слышат!» И действительно после этого короткого общения на лице у бабушки появлялся тонус, и тело, распластанное до этого на простынях, как будто мобилизовалось, приподнималось. Я аккуратно интересовался, о чём она ей говорит. О внуках, о доме, о том, что она ещё им всем нужна, чтобы она их не покидала…
Но этой «подзарядки» хватало ненадолго. ТАМ, а я уверен, что она ТАМ уже была своей, ей, видимо, нравилось больше. По классификации из «Танатонавтов» Вербера она уже проходила и Мох 1, и Мох 2, и Мох 3. Наши старания и общения только держали эту «пуповину» её жизни, пока ещё не разрывая связь с этим миром. Кто перетянет?.. И что труднее: ждать или догонять? Ждать исхода или догонять душу, которая рвётся в небо. Судя по результатам воспитания дочки, душа её уже спасена, функции тела в этом мире выполнены, пришло время расставания. А мы, врачи, всё пытаемся удержать! Не зря говорят: «Дайте спокойно умереть!» Очень правильно говорят…
…Дорогие мои читатели! Вы уже готовы к описанию печального исхода. Но я вас ещё помучаю! Последней умирает надежда! Даже самый пессимистичный наш реаниматолог коротко сказал мне по телефону: «Еще поживёт!» Ибо гемодинамика устойчивая, анализы приближаются к норме, диурез устойчивый и достаточный, стул на фоне энтерального питания есть, есть отчётливая реакция на раздражители. Что ещё надо? Наверное, только желание задержаться на этом свете…
Ожидание… финал
Воскресенье. У кого-то выходной, а у меня – суточное дежурство. Пешком по лестнице на шестой этаж. Металлическая дверь входа в оперблок. Путь лежит через реанимацию. В коридоре – металлическая каталка с завёрнутым телом. По комплекции – совпадает. Два шага дальше – первая дверь в реанимацию. Койка возле окна – пустая. Голый коричневый резиновый матрас. Со следами высыхающего дезраствора. Пять шагов назад. Ординаторская реанимации. Доктор немножко виновато: «Фибрилляция, остановка, не смогли завести…»
Тяжёлый вздох облегчения. Ожидание закончилось. На этот раз не в нашу пользу. Пуповина разорвалась, душа оторвалась. И что важно, я её, эту душу, не чувствую здесь, в реанимации. Она выпорхнула и улетела. Тоже с облегчением. Позавчера было Крещение. Обмыла тело с помощью дочки святой водой и рассталась с ним. «Все там будем» – расхожая фраза. Да не все туда хотим. А она, похоже, очень хотела.
Один из моих старших коллег говорил: «Ну что! Погоревал пару дней – и за работу!» А здесь, честно, даже облегчение. На самом деле, мы сделали всё, что было в наших силах. Тоже расхожая фраза. И ничего в ней не добавишь, не убавишь.
Домой звонили? Нет. Это уже мой крест. Кто сообщал родственникам о таком исходе, меня поймёт. Можно, конечно, сухим языком робота проговорить эту информацию. Но набрать номер телефона, по которому ты как минимум два раза на день разговаривал по душам с неравнодушным человеком… На том конце слезы. Хотя понимаю, что она уже была готова ко всему… И уже через пару минут, взяв себя в руки совсем, обсудили скорбные дела, оформление документов и всё то, что сопровождает человека в таких обстоятельствах…
Так вот грустно закончилась эта история. Нередкая, к сожалению. Смотреть вслед уходящему из отделения на своих ногах поправившемуся человеку гораздо приятнее. Но такова наша жизнь! Suum cuique…
Свой чужой
Я хорошо помню, как он проклинал экспертов страховых компаний, будучи хорошим хирургом и работая в стационаре. Правда, был неудобный для начальства и жадноватый по определению. Шли годы, возраст стал мешать полноценно и без утраты для здоровья продолжать работать днями и ночами.
