скачать книгу бесплатно
Неуступчивость также можно устранить с помощью техник наказания, более мягко называемых «ценой реакции». Они предполагают наступление негативных или нежелательных последствий при невыполнении домашних заданий. Среди примеров цены реакции повторное получение того же домашнего задания, выполнение его во время сессии, увеличение объема домашних заданий из-за их невыполнения или наложение «штрафа», выплачиваемого до назначения следующего домашнего задания. Приведу случай с пациенткой, постоянно не выполнявшей свою программу упражнений по снижению веса. Она согласилась выписать чек самой неуважаемой ею организации, и если пациентке не удастся выполнить следующее, придуманное ей самой домашнее задание, терапевт отправит чек на адрес этой организации. Чек оказался очень мотивирующим, и пациентка справилась с заданием.
Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по своему способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая подкрепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не считаются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые люди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими позитивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемонстрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления» являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей этой книги.
Когнитивные модели сопротивления
Модель Эллиса
Модель сопротивления Альберта Эллиса уделяет значительное внимание роли имеющегося у пациента дисфункционального мышления. Эллис (1985) предполагает, что сопротивление часто является результатом «долженствований», низкой переносимости фрустрации, нереалистичных ожиданий, абсолютистского мышления и прочих «иррациональных убеждений». Модель сопротивления Эллиса – и следующая из этой модели терапия – в целом не отличается от его рационально-эмотивного подхода. Подход Эллиса делает акцент на прямой конфронтации с иррациональным мышлением, вследствие чего пациент «должен» осознать, что ему следует убрать или «выкинуть» свои иррациональные убеждения до начала улучшения своего состояния.
Эллис подчеркивает, что многие иррациональные убеждения, например «я – ничтожество», не имеют смысла. Он указывает, что такие понятия, как «никчемность», не поддаются эмпирической проверке, а следовательно, бессмысленны. В дополнение к обычному когнитивному оспариванию в рационально-эмотивной терапии (РЭТ) Эллис рекомендует поощрять сопротивляющихся пациентов переубеждать других, использовать остановку мысли и распевать бросающие вызов иррациональному мышлению рациональные песенки. Кроме того, Эллис признает ценность поведенческих и эмпирических техник в борьбе с сопротивлением.
Хотя некоторые из техник РЭТ (например, оценка издержек и выгод убеждения) включены в представленную мною здесь модель, подход Эллиса к сопротивлению не уделяет особого внимания ничему, что уже не является частью типичного подхода РЭТ. Несмотря на то что Эллис подчеркивает «энергичность» и «напористость» в борьбе с сопротивлением, многие терапевты могут обнаружить, что конфронтация приводит лишь к большему сопротивлению со стороны пациентов. Как я попытаюсь показать позже, конфронтационные подходы действительно могут подтвердить многие из основных мыслей сопротивляющихся пациентов, особенно тех, кто сопротивляется из-за своей потребности в валидации или из-за моральных и этических убеждений.
Модель Бернса
Подобно модели сопротивления Эллиса, модель Бернса[11 - Бернс Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. – М.: Персей; Вече; АСТ, 1995. Бернс Д. Терапия настроения. Клинически доказанный способ победить депрессию. – М.: Альпина Паблишер, 2019. – Примеч. пер.] (1989) рассматривает роль когнитивных ошибок, определяющих участие пациента в терапии. Бернс сосредотачивается на невыполнении заданий по самопомощи, однако его подход более универсален. В своей книге «Терапия настроения» Бернс называет двадцать пять «причин невыполнения домашних заданий». Среди примеров перфекционизм, потребность в одобрении, приверженность убеждению, что все проблемы имеют медицинский характер, «чувствительность к принуждению» (реактивность), навешивание ярлыков, право требования и эмоциональное обоснование. Каждое из этих убеждений может быть оспорено с помощью методов когнитивной терапии, включая изучение выгод и издержек, оценку доказательств, рассмотрение альтернатив и организацию экспериментов для проверки этих убеждений.
Многие из автоматических мыслей депрессивных пациентов являются примерами сопротивления переменам. К ним относятся предсказания будущего («Ничего не выйдет»), размышления по принципу «все или ничего» («У меня ничего толком не получается»), обесценивание позитива («Даже если стало лучше, это ничего не значит») или навешивание ярлыков («Я неудачник, нечего и стараться»). Многие из этих традиционных подходов когнитивной терапии включены в следующую главу и в каждую главу о сопротивлении.
Модель схема-терапии Бека
Бек и его коллеги (1990) расширили модель схемы депрессии и тревоги Бека (см.: Beck, 1967; Beck et al.,1979[12 - Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – Примеч. пер.]) для создания схемы-модели расстройств личности. Согласно этой модели, люди с хроническими или рецидивирующими проблемами, часто существующими наряду с расстройствами личности, еще в раннем детстве создали себе дезадаптивные схемы. Они направляют внимание на схему и увеличивают воспроизведение в памяти согласующейся с ней информации. Схемы депрессии сосредоточены на потерях, депривации и неудачах, в то время как схемы тревоги – на угрозах, таких как опасность для аспектов ценностной ориентации личности (см.: Beck, Emery & Greenberg, 1985). Личностные схемы являются общими темами межличностного общения и функционирования личности, соответствуя уязвимостям, которые могут быть активированы текущими жизненными событиями. Например, зависимая женщина со схемой беспомощности и покинутости может достаточно хорошо жить в отношениях. Однако стоит им распасться, как она впадает в депрессию из-за озабоченности своей беспомощностью и покинутостью. Но, даже состоя в отношениях, она может быть восприимчивой к проблеме покинутости, поскольку независимое существование кажется ей невозможным из-за наличия схемы беспомощности.
Модель Бека и коллег (1990) подчеркивает две основные копинг-стратегии этих личностных схем: избегание и компенсацию. Избегание – это склонность не начинать или бежать от активирующих схему ситуаций. Например, зависимый человек может избегать требующих независимого существования ситуаций: взятия на себя новых задач, переезда в новый город или смены работы. Компенсация – это тенденция преодолевать угрозу разоблачения схемы путем «сверхадаптивного» поведения. К примеру, зависимый человек может быть неассертивным, очень приятным и почтительным просто для поддержания отношений.
Сопротивление изменениям для этих людей будет включать в себя как избегание, так и компенсацию. Они могут рассматривать терапию как угрозу схеме. Изменения могут означать отказ от копинг-стратегий избегания и компенсации и существование прямой угрозы, которая может нанести непоправимый вред (см.: Beck et al.,1990[13 - Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб.: Питер, 2019. – Примеч. пер.]; Guidano & Liotti, 1983). Избегание может принимать форму плохой посещаемости, диссоциативных реакций, тривиализации повестки дня и преждевременного прекращения терапии. Компенсация у зависимого человека может выражаться в чрезмерной привязанности к терапевту, его идеализации, эротизации и попытках доставить ему сильное удовольствие.
В соответствии с моделью расстройств личности Бека – Фримена мы ожидаем на терапии активации схем, которые приведут к индивидуальным различиям в сопротивлении. Например, нарциссический пациент со схемой особенности и уникальности может сопротивляться роли пациента, считая ее унизительной. Его компенсация за «понижение» статуса может состоять в дистанцировании и обесценивании терапевта. Считающий терапевтические отношения докучливыми шизоидный пациент может рассматривать терапию как угрожающую его личности и границам. Его адаптация состоит в ограничении выражения эмоций или тем обсуждения на сессиях. В главе 6 я более подробно рассмотрю важность схем в понимании и лечении сопротивления.
Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления
Значимость других моделей сопротивления
Каждая из перечисленных моделей сопротивления обеспечивает основу для предлагаемой мной в этой книге модели. Психоаналитические модели подчеркивают важность механизмов самозащиты, многие из которых могут лежать за пределами сознательного понимания пациента. Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления признает, что оно часто является результатом эмоциональной дисрегуляции (или сверхрегуляции), переживаний раннего (и более позднего) детства и бессознательных процессов. Защитные механизмы эго – проекция, вытеснение, отрицание, изоляция и интеллектуализация – рассматриваются как важные для поддержания сопротивления тактики. Более того, эта модель подчеркивает как перенос, так и контрперенос в проявлении и модификации сопротивления. Однако предлагаемая мной модель не является производной психоаналитической модели психосексуального детерминизма и не подчеркивает недирективную, нейтральную позицию терапевта, я также не разделяю гидравлическую модель поведения[14 - Идея гидравлической модели поведения принадлежит Лоренцу, видоизменившему и усовершенствовавшему механическую модель для описания поведения Макдугалла. – Примеч. пер.].
Как я указывал выше, поведенческая модель полезна для решения некоторых проблем нонкомплаентности, которая является результатом возможности, качества, уместности подкрепления и способности создавать подкрепления. При нонкомплаентности поведенческий подход имеет дело с простейшим аспектом «мотивации», но этого недостаточно с интрапсихическими качествами сопротивления, являющимися целью моей книги. Поведенческий терапевт может утверждать, что пациенту следует воспринимать возможности подкрепления, тем самым, по-видимому, подчеркивая значимость когнитивных процессов. Однако это довольно ограниченный взгляд на когнитивные функции, что я надеюсь прояснить позже. Поведенческие интервенции часто используются для проверки или оспаривания дисфункциональных мыслей и предположений (см.: Wells, 1997). Однако для адекватной проверки мысли или гипотезы пациенту может потребоваться помощь в формулировке предсказаний таким образом, чтобы их можно было сделать опровергаемыми. Как я покажу позже, процессы когнитивной согласованности и неприятия риска при сопротивлении часто включают в себя механизмы обесценивания, так что отсутствие наступления события рассматривается не в качестве доказательства опровержения, а как не относящееся к делу или как свидетельство того, что требуется все большая бдительность. В последующих главах будут рассмотрены вероятные недостатки простой поведенческой модели в понимании сопротивления.
Аспекты сопротивления
Интегративная социально-когнитивная модель на самом деле представляет собой совокупность отдельных моделей сопротивления. Оно выражается в разных аспектах, каждый из которых является относительно автономным стилем мышления. Каждый из этих самостоятельных аспектов следует понять и рассмотреть на терапии в соответствии с правилами и логикой. Выявленные и рассматриваемые мной в этой книге аспекты сопротивления включают в себя валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, роли жертвы, неприятие риска и самоограничение. Каждый имеет свою «психологику». Некоторые люди могут использовать более одного аспекта сопротивления – например, пациент может выражать свое сопротивление требованиями валидации, сопротивлением схемы и ролями жертвы. Однако терапевт и пациент могут разделить эти аспекты и действовать против каждого из них в отдельности.
Каждый аспект сопротивления отражает потенциально здоровый или адаптивный способ функционирования. Таким образом, будучи терапевтами, нам не хотелось бы говорить пациенту, что получение валидации или поддержание самосогласованности (или надежности) тривиальны. Мы также не хотим заявлять, что цель терапии состоит в устранении всех моральных соображений, или что никто не является жертвой по-настоящему. Используя не пейоративный язык Бека и Фримена при описании процессов схем, аспект может быть просто «сверхразвитой» копинг-стратегией. В целом отстаиваемый на протяжении всей этой книги подход заключается в нахождении имеющейся в конкретном аспекте «истины», а также в изучении того, как можно модифицировать во время терапии завышенную оценку и ригидность.
Выводы
Сопротивление является центральной темой психодинамической психотерапии. Возможно, «сопротивление» заняло центральное место в психодинамических моделях из-за психоаналитического акцента на бессознательной мотивации, функциях защитных механизмов эго и важности невроза переноса. Одно из разделяемых психоаналитическими моделями допущений заключается в том, что большая часть сопротивления может казаться бессознательной стратегией, не дающей угрожающей информации захлестнуть пациента. В зависимости от используемого психоаналитического подхода функция терапевта состоит в интерпретации сопротивления, поощрении регрессии в процессе лечения, помощи пациенту в отказе от защитных функций и воссоздании более здорового или более адаптивного эго.
Когнитивный и поведенческий подходы к сопротивлению сформулированы не так четко. Возможно, из-за их акцента на «здесь и сейчас», на использовании легко применимых интервенций и очевидном отказе от важности бессознательного и сопутствующих ему защитных механизмов они, как правило, избегали дискуссий о сопротивлении. Даже когда сопротивление, отказ от сотрудничества или неуступчивость обсуждались, концептуализация редко отклонялась от более традиционного плана и мышления когнитивно-поведенческой терапии.
В следующей главе я перейду к более традиционным когнитивно-поведенческим подходам к «процедурному сопротивлению», то есть к неуступчивости пациента при типичном использовании методики. В последующих главах я развиваю более дифференцированную социально-когнитивную модель сопротивления, включающую в себя многие идеи традиционной когнитивной терапии, но показывающую и новые направления.
Глава 3
Сопротивление терапии
Когнитивная терапия включает в себя набор методических рекомендаций или ожиданий относительно поведения пациента. Каждая методическая рекомендация при несоблюдении представляет собой возможность явного отхода от задачи сотрудничества в психотерапии. Бек с коллегами (1979) и Лихи (1996a) в общих чертах обрисовали перечень этих «ожиданий», или рекомендаций, когнитивной терапии. Рекомендации, касающиеся непосредственно пациента, включают в себя следующее: пациент составляет повестку дня, пациент и терапевт сотрудничают, повестка дня или текущая тема определяют «главное», цель состоит в модификации мыслей, чувств и поведения, основное внимание уделяется принципу «здесь и сейчас», акцент делается на решении проблем, пациент и терапевт отвергают идею «готовности к изменениям» и пациент выполняет домашние задания по самопомощи вне сессии. В дополнение к этим рекомендациям, в большей степени относящимся к когнитивно-поведенческой, чем к традиционной психодинамической терапии, существуют общие ожидания относительно пациентов на психотерапии. Они включают в себя обязательство пациента пройти курс сессий, его ответственность по их оплате, важность контроля саморазрушающего поведения, необходимость честности, ответственность пациента воздерживаться от оскорбительного или соблазняющего поведения по отношению к терапевту.
Когнитивная терапия представляет собой «требование» рационального, активного решения проблем «здесь и сейчас». Вместо рассматривания терапии как возможности для пациента регрессировать к более примитивным способам функционирования или участвовать в «свободной ассоциации» когнитивный терапевт предъявляет пациенту вынуждающие к ответственности социальные требования. Терапевт не занимает осуждающую позицию, а скорее выдает методические рекомендации. Их целью является повышение успешности, продуктивности, развитие независимости и компетентности пациента в решении собственных проблем. Терапевт надеется, что принятое на сессиях совместное решение проблем распространится на жизнь пациента вне терапии и что терапевт послужит образцом для подражания в рациональном, успешном решении проблем.
Конечно, причина прохождения лечения многими людьми заключается в том, что они не подходят к своим проблемам с таким набором методик. Вместо того чтобы заняться повесткой дня и сосредоточить внимание на решении своих проблем, пациенты заняты сменой тем разговора, жалобами и даже демонстрацией неразрешимости своих проблем. Вместо сосредоточения на прогрессе «здесь и сейчас» многие заняты мыслями о пережитых в детстве травмах. На самом деле сама природа методических рекомендаций позволяет обнаружить беспокоящие пациента схемы и сопротивление. Рассмотрим некоторые из этих рекомендаций, а также то, как возникает сопротивление и как можно его устранить.
Поведенческие интервенции
Психологическое самообразование
Некоторые пациенты ошибочно считают, что для улучшения их состояния требуется долгий процесс психоанализа. Другие полагают, что последствия событий раннего детства (зачастую неизвестных им) невозможно преодолеть в дальнейшей жизни. Поведенческий компонент когнитивно-поведенческой терапии требует ознакомления пациента с моделью терапевтической интервенции. Например, жалующегося на одиночество пациента, рассказывающего о том, что большую часть времени он проводит в одиночестве в своей квартире, можно проинформировать о поведенческой модели избегания: «Давайте рассмотрим последствия вашего избегания выхода на улицу и попыток общения с людьми. Всякий раз, думая о том, чтобы покинуть свою квартиру, вы начинаете испытывать тревогу. Когда вы выходите из дома, она нарастает. Что, если вы решите повернуть обратно, вернуться домой и провести остаток вечера за просмотром телевизора? Допустим, ваша тревога уменьшится и вам полегчает.
Такое снижение тревоги действует как награда за избегание: каждый раз, решив избегнуть общества, вы получаете вознаграждение в виде снижения тревоги.
Или давайте представим, что всякий раз, испытывая тревогу, вы решаете выпить. Что произойдет? Со временем вы приучитесь пить при возникновении чувства тревоги. Вы начнете пить все больше и больше в течение недели, пока не превратитесь в алкоголика. Поэтому, чтобы справиться с одиночеством, следует обучиться заниматься тем, что вызывает у вас тревогу».
Инструкции к домашним заданиям
Чтобы заставить пациента измениться, простого назначения домашних заданий по самопомощи недостаточно. Например, выданная одинокому пациента инструкция «Я хочу, чтобы на этой неделе вы больше выходили из дома и пытались общаться с людьми» может казаться терапевту предельно ясной, а пациенту – весьма туманной и угрожающей. Существует несколько рекомендаций по назначению домашнего задания.
1. Попрактикуйтесь в выполнении домашнего задания на сессии. Терапевт и пациент могут заняться моделированием ситуации и отработкой поведения во время сессии. Например, терапевт может придумать, куда бы он пошел и как спланировал бы вечер, а пациент – показать применение этого примера по отношению к себе. В данном случае пациент может сказать, что пойдет по магазинам, а потом в музей и попытается с кем-нибудь пообщаться. Терапевт и пациент могут отрепетировать такой разговор. Такие сессии можно записать на диктофон, и пациент может прослушивать их в течение следующей недели (что увеличивает вероятность имитации поведения).
2. Объясните пациенту смысл выполнения домашнего задания. То, что домашнее задание имеет смысл для терапевта, не означает того же для пациента. Он может думать: «Каким образом поход по магазинам или в музей поможет мне найти друзей?» Следует объяснять пациенту смысл всех домашних заданий, имея в виду, что он может быть незнаком с такими понятиями, как формирование или генерализация реакции.
3. Попросите пациента объяснить смысл домашнего задания. Объяснив смысл домашнего задания и указав на необходимость самоконтроля определенного поведения, терапевту следует попросить пациента самому объяснить смысл задания: «Не могли бы вы объяснить мне своими словами причину такого домашнего задания?»
4. Укажите на необходимость определенного поведения, то есть поясните, как следует себя вести, насколько часто (или с какой интенсивностью) и в каких ситуациях. Домашнее задание должно быть конкретным. Не говорите: «Записывайте свои негативные мысли и оспаривайте их». Пациент может не знать, когда и как часто ему следует это делать. Гораздо правильнее будет сказать: «Записывайте по две негативные мысли каждый день и по три рациональных ответа на них. Используйте бланк “Ежедневного отчета об отслеживании дисфункциональных мыслей”, которым мы только что пользовались. Вот вам три его копии». «Графики активности» могут оказаться полезными для выявления времени или ситуаций, в которых пациент ведет себя определенным образом. Задавая домашнее задание, стоит быть конкретным, потому что все пациенты разные: некоторые могут посчитать, что достаточно лишь подумать над рациональным ответом, в то время как перфекционисты и самокритичные пациенты могут решить, что должны написать целое сочинение.
5. Покажите и попрактикуйтесь на сессии в том, каким образом пациент будет отслеживать свое поведение. Пациентам полезно отслеживать самопомощь, записывая свои высказывания, дела или мысли. Необходимо выдать им бланки для самоконтроля, в том числе «График активности», «Бланк самоконтроля» или «Ежедневный отчет об отслеживании дисфункциональных мыслей». Самоконтроль можно практиковать во время сессии: например, терапевт может попросить пациента заполнить «График активности» во время сессии и разобраться со всеми возникнувшими при этом проблемами.
6. Получите обратную связь от пациента относительно его сомнений по поводу выполнения домашнего задания или неуверенности в том, что оно собой представляет. Поскольку многие пациенты ощущают себя безнадежными или двойственно относятся к терапии в целом, они, как правило, сомневаются в полезности заданий по самопомощи. Некоторые не понимают, что от них ожидается.
Здесь клиницисту стоит быть откровенным: «Давайте рассмотрим причины, по которым вы можете захотеть избежать домашнего задания» или «Иногда я не совсем понятно объясняю домашнее задание. Может быть, у вас есть вопросы относительно того, что именно вам следует сделать?».
Формирование реакции
Распространенной проблемой в терапии является то, что терапевт задает на дом слишком много и слишком быстро. В этом случае ощущение беспомощности, безнадежности и самокритика пациента возрастают и приводят его к выводу, что терапевт не совсем понимает его проблемы. Например, описанный выше одинокий пациент, возможно годами пребывавший в самоизоляции и никогда не заводивший бесед с незнакомцами в общественном месте, вполне мог посчитать задание выйти из дома и первым начать разговор в музее чересчур сложным. Терапевту следует помнить о месте конкретного пациента в поведенческом репертуаре и поведенческой иерархии. Обучение социальным навыкам можно разбить на более мелкие этапы: например, сбор информации путем наблюдения за кажущимися успешными людьми, обучение себя улыбаться наедине с собой, оценка правильного ухода за собой, сближение с другими людьми путем посещения тех же мест, что и они, и т. д. Лучше всего начать с простых, менее пугающих заданий, например: «Опишите людей, которые, по вашему мнению, легко общаются с другими», «Какими способами люди поощряют или доставляют радость другим? Составьте их список» или «Какие места общения людей вы можете перечислить?».
Например, женщину, стеснявшуюся общаться с мужчинами, попросили перечислить позитивные знаки внимания, которые могли оказывать ей люди. К ним относились взгляд в ее сторону, выбор места рядом с ней, улыбка, установление зрительного контакта, завязывание разговора и т. п. Получился список знаков внимания, которые нужно отслеживать при наблюдении за людьми. Наблюдение за поведением других показалось ей не таким страшным, как участие в нем. Оно также позволило ей осознать, что многие из этих позитивных знаков внимания предназначались именно ей. Это навело терапевта на мысль спросить ее: «Каковы последствия того, что вы не замечаете и не поощряете людей за такое поведение?» Пациентка поняла, что отсутствие поощрения с ее стороны могло заставить окружающих перестать оказывать ей позитивные знаки внимания (то есть привести к затуханию реакции).
Следующие ступеньки в иерархии заданий включали в себя разглядывание людей в общественных местах (например, в лифте, на вокзале, на вечеринке) и подмечание того, какую одежду они носят. Частично вследствие предшествующего наблюдения за позитивным поведением других и частично в результате собственного все более позитивного поведения пациентка начала получать позитивное социальное поощрение, то есть люди оглядывались на нее, улыбались и завязывали разговор. По мере нашего продвижения вверх по иерархии заданий – к тому, чтобы улыбнуться первой, задать вопрос или похвалить, – ей все больше нравилось подкреплять позитивное поведение других.
Модификация поощрений
Чтобы поощрения оказались эффективными, они должны быть связаны с мотивационной системой, которую пациент ценит. Терапевт и пациент могут иметь совершенно разные понятия о поощрении. В практических целях мы можем считать поощрением или подкреплением любое событие, увеличивающее вероятность повторения желаемого поведения. Терапевт может рассматривать похвалу как поощрение, а пациент – как наигранность или способ привлечь чрезмерное внимание к своей персоне. Застенчивые люди могут найти похвалу неприятной; таким образом, поощрение в виде похвалы может нечаянно стать наказанием.
Терапевт и пациент могут совместно создать «меню поощрений», то есть список вещей, приятных для пациента. Для начала полезно использовать меню поощрений Левинсона, Брекенриджа, Антонуччио и Тери (1987). Важно, чтобы поощрения относились к разным мотивационным системам – например, никому не захочется получать все поощрения в виде еды, поскольку можно легко пресытиться. Более того, терапевту следует предлагать поощрения разной интенсивности, продолжительности и стоимости, поскольку их получение или потребление не должно тяготить пациента. При определении поощрения терапевт может использовать принцип Примака, то есть поведение, обычно выбираемое пациентом и проявляющееся с высокой частотой, становится вознаграждающим последствием поведения, частоту проявления которого он желает увеличить (см.: Premack, 1965). Например, если пациент любит читать, это может послужить поощрением за поведение, демонстрируемое с более низкой частотностью, к примеру за спортивную тренировку. Одна из проблем, связанных с использованием принципа Примака в отношении пациентов с хронической депрессией или тревогой, заключается в том, что многие виды их частого поведения являются негативными, например руминации, жалобы или просмотр телевизионных программ в одиночестве.
Терапевт и пациент могут использовать «График активности», чтобы выяснить, какие из имеющихся видов поведения связаны с относительно высоким уровнем владения ими или получаемого от них удовольствия. Эту информацию можно затем использовать для создания меню поощрений поведения. Члены семьи или значимые для пациента лица также могут выступать в качестве источников информации о том, что пациент считает или привык считать поощрением. Поскольку многие пациенты с тяжелой депрессией или тревожностью не помнят приятных вещей, окружающие их люди могут оказаться более точным источником такой информации. Полученные сведения можно затем добавить в список поощрений, а также изучить автоматические мысли пациента об этом ранее вознаграждавшем поведении. Например, страдающий депрессией пациент может утверждать, что раньше нравившиеся ему занятия теперь разонравились, или же напоминают о том, насколько ему сейчас плохо, или о том, что он слишком вымотан для таких вещей. Эти мысли можно затем изучить с использованием описанных далее когнитивных техник.
Увеличение обусловленности
Многие пациенты не получают обуславливающих подкреплений. Чтобы поощрение стало обуславливающим, человек должен осознавать предсказуемость получения вознаграждения за конкретное поведение. Например, пытавшемуся сбросить вес пациенту было предложено составить список «здорового поведения». Он включил в список планирование приемов пищи, сокращение количества калорийных продуктов в доме, тщательное пережевывание, занятия спортом в течение двадцати минут и так далее. Однако до этого момента «возможность» самопоощрения выглядела так: «Если я не похудею на этой неделе, то буду себя ругать». Следовательно, все перечисленное им позитивное здоровое поведение не будет иметь предсказуемой связи с вознаграждением. Обусловленность можно увеличить путем отслеживания поведения, отмечания каждого случая его использования в течение дня, определенных похвал себя за нужное поведение и установления более значимого вознаграждения за использование позитивного поведения определенное количество раз.
С увеличением обусловленности связано изменение режимов подкрепления. У многих людей отсутствует четкая предсказуемость (или возможности), вместо этого они полагаются на вариативные режимы подкрепления, например на режим с вариативным соотношением или с вариативным интервалом. Таким образом, человек не знает, сколько раз следует повторить поведение для получения подкрепления. Пациента следует поощрять следовать режиму подкрепления с постоянным соотношением, чтобы определенное количество повторений поведения приводило к постоянному количеству вознаграждений. Не все режимы подкрепления должны быть постоянными, то есть не обязательно вознаграждать на все сто процентов. Как правило, это нецелесообразно и может привести к пресыщению вознаграждением. После закрепления поведения – что может поначалу потребовать постоянного поощрения – можно побудить пациента выбрать режим с постоянным соотношением. Например, вознаграждение может следовать за выполнение поведения в половине случаев, а затем опуститься до тридцати процентов или ниже. Это приводит к затуханию сопротивления.
Цена реакции
Если пациент оценил издержки и выгоды от изменения поведения, но не смог модифицировать свое поведение, используя предложенные терапевтом техники, терапевт может сместить внимание на привязывание негативного последствия к негативному поведению или к отсутствию позитивного поведения. Например, если пациент не занимается поведением, начать которое он согласился, например ежедневно завязывать три разговора с людьми, то он может договориться с терапевтом об отрицательных для себя последствиях, которые могут включать либо запрет позитива (например, «Вам нельзя смотреть телевизор сегодня вечером»), либо введение негатива («Вам придется обойти квартал пешком три раза»).
Некоторые пациенты отмечают, что если они не желают участвовать в позитивном поведении, на которое изначально согласились, то маловероятно их участие и в негативном поведении. Терапевт может избежать такой проблемы, убедив пациента согласиться на цену реакции, предложенную терапевтом. Например, пациент может согласиться выписать чек (на небольшую сумму) на имя нелюбимой им организации при условии, что этот чек будет отправлен терапевтом только в том случае, если пациент не занимается желаемым поведением. Или же они могут заранее договориться, что при невыполнении пациентом домашнего задания часть следующей сессии будет посвящена вопросу неуступчивости. На самом деле очень эффективной техникой является использование части следующей сессии на выполнение заданного домашнего задания: таким образом, если пациент не заполнил «График активности», то первые десять минут сессии можно посвятить его заполнению.
Оценка и изменение других обуславливаний
В жизни пациента могут присутствовать люди, поощряющие его невыполнение согласованных с ним целей терапии. Например, желавшая строить более успешные отношения с мужчинами одинокая женщина большую часть свободного времени проводила с озлобленной, завистливой подругой, называвшей всех мужчин ненадежными эксплуататорами. Пациентка стала сознавать, что всякий раз, когда она рассказывает подруге о позитивных шагах, предпринимаемых ею для улучшения своей социальной жизни с мужчинами, та начинает обесценивать ее усилия. В результате существовала возможность частого наказания за позитивное социальное поведение. Похожим образом пациент, желавший перестать пить, обнаружил, что собутыльники часто критиковали его за воздержание. В обоих случаях связанные с подкреплением возможности оказывали значительное влияние на амбивалентность пациента в отношении целей лечения.
Изменение поведения в системе межличностных отношений часто нарушает эту систему, побуждая других ее участников пытаться вернуть пациента к проблемному поведению. Пациенту следует изучить издержки и выгоды от сокращения времени общения с подкрепителями, а затем попытаться поставить эксперимент определенной продолжительности, во время которого проводить меньше времени с такими личностями и больше времени – наедине с собой или с другими людьми. В случае обоих описанных выше пациентов обязательство проводить меньше времени с подкрепителями привело к более четкому пониманию того, что зачастую те не желали им добра, и это еще больше мотивировало пациентов продолжать терапию самостоятельно.
Составление повестки дня
Вслед за оценкой пациента во время первой сессии его следует подготовить к модели когнитивной терапии (см.: Beck et al.,1979[15 - Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – Примеч. пер.]; J. Beck, 1996[16 - Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. – СПб.: Питер, 2018. – Примеч. пер.]; Leahy, 1996a; Leahy & Holland, 2000). Начальная подготовка может включать в себя четкое обоснование необходимости составления пациентом повестки дня, уделения особого внимания решению проблем «здесь и сейчас», составления списка проблем, разработки базовых мероприятий, акцента на непрерывной оценке целевых симптомов или проблем, а также ожидания выполнения домашнего задания по самопомощи. Следует рекомендовать пациенту прочитать посвященные когнитивной модели книги или информационные материалы, например книги Дэвида Бернса «Терапия настроения»[17 - Бернс Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. – М.: Персей; Вече; АСТ, 1995. – Примеч. пер.] (1980) или «Справочник хорошего настроения» (1990). Они содержат послание о том, что терапия подразумевает сотрудничество, помогает решать проблемы, ориентирована на психообразование и самопомощь.
Составлением списка проблем, которые необходимо решить в ходе лечения, можно заняться на первых двух сессиях. Терапевт предоставляет пациенту список возможных проблем, которые тот может захотеть решить: самокритика, прокрастинация, паника, конфликт в отношениях, принятие решений и тому подобное. Пациент может отобрать в свой список нужные проблемы или добавить новые. Терапевт хочет донести следующее: «Мы займемся конкретными проблемами», а затем говорит пациенту:
«Каждую сессию мы будем составлять повестку дня. Я хочу, чтобы вы заранее подумали о том, что в нее включить. Почти каждый раз в ней будут определенные вопросы – например, анализ ваших чувств и мыслей о предыдущей сессии, разбор заданий по самопомощи, – а потом мы займемся той насущной темой, которую вы захотите включить в повестку. Заканчивать сессию мы будем обзором проделанной работы и вашим мнением о ней».
По моему опыту, ограничение повестки дня каждой сессии одной или двумя проблемами реалистичнее охвата трех или более вопросов.
? У пациента нет повестки дня. Составление повестки дня – это четкое изложение набора задач. Повестка дня также отражает ожидание того, что пациент несет ответственность за участие в их решении. Существует множество причин, по которым пациенты ее не составляют. Некоторые из них связаны с неспособностью терапевта научить пациента это делать. Другие могут быть следствием того, что терапевт не придерживается повестки дня пациента, даже если тот ее составил. Однако более подходящая к теме сопротивления причина состоит в том, что пациент может не составить повестку из-за схем, связанных с решением проблем.
У пациента может не быть повестки дня, потому что он не считает свои проблемы «подлежащими решению». Например, многие пациенты воспринимают их как повод для жалоб. То есть пациент рассматривает терапию как место получения валидации или утешения, а не решения проблем.
Другие пациенты могут считать, что обращаются к «врачу», который поможет им найти решение. Например, полагающаяся на защиту и решение своих проблем другими людьми зависимая пациентка может безынициативно сидеть в начале сессии, ожидая инициативы обсуждения от терапевта. Одна такая женщина, чей нарциссический муж ушел к другой, обычно пассивно сидела в начале сессии, отвечая на вопросы терапевта о повестке дня градом жалоб. По ее мнению, терапевт должен был выслушивать ее жалобы и каким-то волшебным образом помочь ей почувствовать себя лучше.
Другой причиной отсутствия повестки дня является то, что она подразумевает ответственность за решение проблем. Например, одного пациента, у которого ее обычно не было, спросили: «Каковы преимущества отсутствия повестки?» – и он ответил: «Если она у меня будет, мне придется нести ответственность за решение своих проблем, а я не хочу их решать». Другая пациентка ответила, что причина отсутствия повестки дня состоит в ощущении такой громадности проблем, что никакая повестка дня ей не поможет, а только умалит ее переживания.
? Пациент просит терапевта составить повестку дня. Достаточно часто пациент заявляет что-то вроде: «У меня нет никаких идей. Я подумал, что, может быть, вы поможете мне ее сегодня составить». Такая попытка заставить терапевта составить повестку дня может включать ряд «скрытых мотивов». Во-первых, пациент может полагать, что неспособен решить или даже определить свои проблемы и только терапевт (или кто-нибудь еще) сможет решить их за него. Во-вторых, пациент может захотеть «проверить» терапевта, чтобы посмотреть, «действительно ли он меня понимает». Например, одна пациентка пришла без повестки дня. Затем она настояла на составлении ее терапевтом. Тот сказал ей, что, по его опыту, для нее было бы лучше составить повестку дня самой, поскольку он мог установить такую повестку дня, которой она не захотела бы следовать. Тогда пациентка сказала: «Давайте поговорим о том же, что и в прошлый раз. Не могли бы вы напомнить мне, о чем именно шла речь?» Когда терапевт обратился к своим (обширным) записям в поиске основных моментов предыдущей сессии, пациентка разозлилась и закричала: «Почему вы роетесь в своих записях? Вы слишком заняты, чтобы вспомнить, кто я такая и какие у меня проблемы?»
Такое самопораженческое поведение «жертвы» привело к дискуссии о разрушительном нарциссизме пациентки.
Терапевт: Вы вроде бы попросили меня напомнить итоги нашей прошлой сессии, а затем разозлились на меня за это. Вы хотели устроить мне проверку, а затем «завалить» меня?
Пациентка: А вот доктор Джонс (ее бывший терапевт) была намного лучше вас. Мое состояние действительно ее волновало. Вам что-нибудь известно о моей проблеме – обсессивно-компульсивном расстройстве?
Терапевт: Ваша цель – доказать мою некомпетентность и, следовательно, неспособность вам помочь?
Пациентка: Возможно.
Терапевт: Вы задумали проверить меня еще до вашего прихода сегодня? Пациентка (улыбается): Да. Я действительно хотела вашего провала.
Терапевт: Почему вам так важно выставить меня в дурном свете?
Пациентка: Вы так заняты. С вами трудно договориться о встрече. У меня нет миллиона долларов, как у других ваших пациентов.
Терапевт: Что заставляет вас так думать?
Пациентка: То, что вы не считаете меня настолько важной, чтобы обо мне волноваться.
Терапевт: Значит, если я провалю ваш тест, то я недостаточно хорош, чтобы быть вашим терапевтом?
Пациентка (улыбается): Возможно.
В данном случае отказ пациентки составить повестку дня, а затем ее требование, чтобы это сделал терапевт, на самом деле было «скрытым мотивом» – желанием провала терапевта, чтобы почувствовать себя «победительницей» того, кто, по ее мнению, считал ее недостаточно важной.
Скрытый мотив этой пациентки – сосредоточение на недостатках терапевта, а не на ощущении собственной никчемности – был разоблачен путем непосредственного изучения ее вклада в «провал терапевта». Пациентка призналась, что всегда ощущала недостаток внимания родителей и соперничала со своими братьями. Более того, она верила, что единственный способ борьбы для нее – быть идеальной, то есть выглядеть идеально, достигать больших успехов и всегда угождать мужчинам. Это привело ее к восприятию жизни в стиле «все или ничего»: либо она останется без средств к существованию, либо у нее будет лучшая работа, либо она не будет работать; и либо она будет лучшей пациенткой, либо не будет пациенткой совсем.
? Пациент указывает в повестке дня слишком много проблем. Как я упоминал выше, на одной сессии достаточно работы над одной проблемой. Однако некоторые пациенты могут включать в повестку дня пять-шесть вопросов. Когда пациента просят расставить их по степени важности, у него часто возникают затруднения. Лежащие в основе такой «перенасыщенной повестки дня» допущения включают в себя следующее: «У меня много проблем. Если не работать над всеми, мы не сдвинемся с места», «Очень важно решить проблемы прямо сейчас», «Чтобы понять меня, терапевт должен знать все мои проблемы. Если он не поймет меня полностью, то никак не сможет мне помочь» или «Терапевт – это эксперт, который может помочь мне во всем. Я должен рассказать ему все, он даст мне ответы на все вопросы, и мне станет лучше».
Например, одна женщина начинала сессию с пяти вопросов: «Я хотела бы поговорить о моем отце, работе, подруге Сьюзен, своем парне и о том, как я себя чувствую». Хотя вначале она согласилась считать рабочими проблемами первые два вопроса, в конечном счете ее внимание переместилось на другие темы. Примечательно, что она, казалось, не слышала ответы терапевта на свои вопросы и тут же перескакивала на следующую тему. В ответ на замечание терапевта по этому поводу она возразила, что ей предстоит решить слишком много проблем, чтобы перестать о них думать и говорить только об одной. По ее словам, «все они одинаково важны». Это привело к дискуссии о ее гипоманиакально-нарциссическом отце, пристававшем к ней с вопросами и выводами, а затем отвергавшем все ее ответы. Она сказала, что никогда не могла ему перечить. Терапия была для нее возможностью оказаться в центре внимания и удовлетворить потребность в валидации.
? Пациент выносит на повестку дня свои чувства. Пациент может не принимать ориентированный на решение проблем подход и вместо этого выносить на повестку дня свои чувства: «Я бы хотел(-а) поговорить о том, как я устал(-а)» или «Я хотел(-а) бы рассказать о своей депрессии». Терапевт может ответить на эти запросы, спросив: «Вашу депрессию вызывает что-то конкретное?» или «Не могли ли бы вы сказать мне, какие мысли посещают вас во время депрессии?» Однако некоторые пациенты просто хотят поговорить о своих чувствах, попытки использовать с ними ориентированный на решение проблем подход могут привести к ощущению отсутствия валидации. Например, страдающая булимией пациентка сказала, что хочет поговорить о своих чувствах. Зная, что когнитивная терапия ориентирована на решение проблем, она отказывалась сосредоточиться на их решении, пока не смогла поговорить о своих чувствах. Терапевт указал ей на то, что она немного отходит от обычной повестки дня.
Терапевт: Как вам известно, обычно мы говорим о решении проблем, однако же вы хотите сосредоточиться на своих чувствах. Сколько времени нам следует им посвятить?
Пациентка: Не могли бы мы уделить им первые пятнадцать минут? Я хочу не оспаривать свои мысли или решать какие-то проблемы, а просто поговорить о том, что я чувствую.
Терапевт: Отлично (затем пациентка рассказывает о чувствах к своей матери, к бывшему возлюбленному и о стрессе на работе, сосредотачиваясь на непонимании себя другими, ощущении своей несостоятельности и подавленности). Почему вы считаете, что важно говорить о ваших чувствах вместо работы над решением проблем?
Пациентка: Думаю, потому, что я никогда не уверена в своих чувствах. Я не уверена, что в них есть какой-то смысл.
Терапевт: Вас кто-то заставил так думать и чувствовать?
Пациентка: Да. В моей семье было непозволительно иметь чувства. Отец был алкоголиком, и нам не разрешалось ничего говорить. Мама просто делала вид, что все хорошо.
Терапевт: Но, похоже, это было не так. Что вы чувствовали, когда ваша мать притворялась, что все в порядке?
Пациентка: Это заставляло меня чувствовать смущение и злость.
Терапевт: Подобные чувства испытывают многие люди в такой ситуации. Как вы себя чувствуете, когда я пытаюсь заставить вас составить повестку дня и сосредоточиться на решении проблем?
Пациентка: Иногда я думаю, что это хорошая идея. Вот почему я здесь. Но я думаю и о том, интересуют ли вас мои чувства.
Терапевт: Вызывает ли это в вас какие-то чувства?
