скачать книгу бесплатно
• в ряде случаев пуговчатое утолщение имеется на обоих концах (двусторонний зонд);
• для проведения толстых нитей сквозь ткани или для подведения толстой лигатуры под сосуд на конце зонда может быть ушко.
Пуговчатый зонд фиксируют в руке в позиции «писчего пера».
Правила работы пуговчатым зондом:
1. Пуговчатый зонд следует вводить в свищевой ход или в полость кисты очень осторожно, прощупывая концом стенки.
2. При невозможности прямолинейного движения следует моделировать форму зонда по форме свищевого хода или иной полости. При этом не следует допускать изгиба зонда более чем на 120°.
3. Не следует «силовым» способом пытаться провести зонд через узкий свищевой ход. При неудаче лучше извлечь зонд и попытаться повторить манипуляцию.
4. Для облегчения продвижения зонда можно осторожно отклонять его в ту или иную сторону, нащупывая продолжение канала.
5. Допустима незначительная ротация зонда для облегчения проведения по раневому каналу или свищу (рис. 42).
Рис. 42. Зонд пуговчатый двусторонний (а) и односторонний (б) (по: Medicon instruments, 1986).
Зонд Кохера («зонд зобный»)
Этот инструмент предназначен:
• для раздвигания мышц по ходу волокон;
• для осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка;
• для выделения из фасциального футляра долей желез (поднижнечелюстной, околоушной, щитовидной);
• для подведения лигатуры под крупные глубоко залегающие сосуды (для этого предназначено отверстие на конце);
• для осторожного отодвигания края мышцы.
Зонд Кохера следует держать в руке в позиции «писчего пера» (рис. 43).
Рис. 43. Зонд Кохера: 1 – рабочая часть; 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).
Правила работы зондом Кохера
1. Движения кончиком зонда должны производиться по ходу мышечных волокон или элементов сосудисто-нервного пучка.
2. Не следует «поддевать» сосудисто-нервный пучок или его составляющие, используя зонд в качестве рычага. Это может привести к ятрогенному повреждению сосудов или нервов.
3. Нужно в любой момент манипуляции визуально контролировать положение кончика зонда, не допуская его слепого погружения в ткани на всю длину рабочей части.
4. Ни в коем случае нельзя для увеличения прилагаемого усилия держать рукоятку зонда в кулаке. Приложение несоизмеримого с прочностью тканей усилия может завершиться непоправимыми последствиями вследствие перфорации стенки крупного сосуда.
5. Для минимального расширения межтканевой щели можно установить зонд поперек раны.
6. Зонд Кохера можно использовать для подведения лигатур под сосуды. Порядок действий при этом следующий:
• в имеющееся на конце зонда отверстие следует провести лигатуру. Середина длины лигатуры должна находиться в отверстии зонда;
• при подведении конца зонда под поверхностно расположенный сосуд движение должно быть сочетанным:
– продольным сверху вниз;
– поперечным «зачерпывающим».
Не следует использовать только поперечное движение зонда. Это опасно из-за возможного протыкания стенки сосуда. Так же как и в других случаях, следует руководствоваться общим правилом: «начинать подведение инструмента с наиболее опасной стороны». При подведении лигатуры под глубоко расположенный сосуд зонд проводят только в одном направлении (обычно спереди назад). С другой стороны сосуда проводят пинцет и осторожно захватывают его кончиками конец лигатуры. Аналогичные правила следует соблюдать при применении лопаточки для разъединения мягких тканей (рис. 44).
Рис. 44. Лопаточка для разъединения мягких тканей: 1 – рабочая часть; 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).
Сравнительная характеристика механического способа разъединения тканей
Преимущества механического способа разъединения тканей
1. Универсальность, обусловливающая возможность применения этих инструментов для послойного рассечения однородных тканей в разных областях тела человека.
2. Особая точность выполнения всех действий при разъединении тканей (инструмент является непосредственным продолжением руки хирурга).
3. Экономическая целесообразность применения метода из-за относительно низкой стоимости инструментов.
4. Возможность многократного применения одних и тех же инструментов при тиражировании стандартных манипуляций.
5. Широкий диапазон действий – применение одного и того же инструмента как для непосредственного рассечения тканей, так и их опосредованного разделения тупым способом.
6. Способность к увеличению эффективности механического способа разъединения тканей при его сочетании с современными высокоэнергетическими методиками.
7. Относительная простота обучения пользованию инструментами.
8. Стабильность режущих свойств инструментов при правильной эксплуатации и уходе.
9. Простота подбора формы лезвия и величины угла заточки инструмента для рассечения тканей с разными свойствами.
10. Очевидность оценки утраты режущей кромкой инструмента основных свойств.
Недостатки механического способа разъединения тканей
1. Кровотечение и лимфорея, сопровождающие разъединение тканей.
2. Образование микрогематом по линии рассечения с возможностью их последующего нагноения.
3. Отсутствие непосредственного санирующего эффекта при вскрытии гнойных полостей.
4. Вероятность инфицирования края раны при рассечения стенки полого органа, ухудшающее заживление раны.
5. Возможность образования неровностей краев раны (своеобразных зазубрин), затрудняющих заживление.
6. Отсутствие абластического эффекта вследствие возможности попадания жизнеспособных опухолевых клеток на стенки раны, а также в просвет кровеносных и лимфатических сосудов.
7. Значительная степень зависимости качества рассечения тканей от состояния режущей кромки инструмента.
8. Необходимость применения для рассечения каждого вида тканей другого типа инструментов.
9. Желательность использования дополнительных приспособлений для улучшения качества разрезов.
10. Высокая степень инфицирования режущей кромки инструмента.
Электронож (электрохирургический метод разъединения тканей)
Механизм электрохирургического воздействия на ткани
Тканевые эффекты электрохирургии основаны на преобразовании электрической энергии в тепловую.
Механизм электрорассечения любой биологической ткани стандартен и состоит из нескольких этапов:
1. При подаче в биологическую ткань электрической энергии происходит разогревание прилежащего к электроду клеточного массива с обратимым разрушением клеток.
2. При превышении температуры 49 °C происходит необратимое разрушение клеток с трансформацией полисахаридов в глюкозу.
3. При дальнейшем повышении температуры происходит быстрая диссекция клеточного пласта с формированием лоскута дегидратированной ткани с высоким удельным сопротивлением электрическому току. На этом этапе «электрорассечение» включает механическое разрушение ткани режущим электродом.
4. При дальнейшем увеличении мощности подаваемой электрической энергии разъединение прилежащего участка биологической ткани происходит взрывообразно. Формируются пузырьки перегретого пара, разрушающего как клеточные, так и тканевые структуры (резание с легкостью «писчего пера»).
5. При превышении определенного предела, за счет ионизации прослойки пара вокруг электрода, происходит образование электрической дуги. Вокруг зоны ионизации за счет высокой теплоотдачи происходит карбонизация краев хирургической раны:
• для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты;
• для работы в режиме «резания» используют немодулированный (синусоидальный) переменный ток низкого напряжения (до 500 В, рис. 45).
Рис. 45. а – рассечение слизистой твердого неба с помощью электрохирургического метода; б – электрорезекция верхней челюсти: вверху – разрез кожи; внизу – объем удаляемых костных структур верхней челюсти (по: Пачес А. И., 1987).
Эффект «резания» оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. При соприкосновении электрода с тканями или значительном удалении от них эффект «резания» ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край. Это обеспечивает максимальную концентрацию энергии, определяемую отношением силы тока к площади ткани. В настоящее время для электрохирургических целей используется переменный ток радиочастоты около 500 кГц (500000 колебаний в секунду).
Электрохирургическое воздействие на ткани может быть осуществлено в следующих вариантах (режимах):
1. Монополярном.
2. Биполярном.
3. Триполярном (интегрированные свойства одного инструмента для реализации первых двух режимов) – рис. 46.
Рис. 46. Некоторые виды монополярных электродов: а, б, в – стилетообразные; г – игольчатый; д, е, ж – петлевидный; з – шарообразный (по: Medicon instruments, 1986).
Основные принципы безопасности при применении электрохирургического метода
1. Педалью коагулятора управляет только хирург.
2. Пластину пациента необходимо накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых мышечных массивов максимально близко к зоне операции.
3. Пластину пациента целесообразно смазывать электрогелем, а не использовать влажную постепенно высыхающую марлевую прокладку.
4. Важно тщательно заземлять операционный стол и коагулятор.
5. Не следует сворачивать кольцами шнур электрода во избежание пробоя изоляции при достижении максимальной мощности. При этом возможно развитие «трансформаторного эффекта» с ожогом тела пациента:
• электропровода, направляющиеся к пациенту, должны расходиться, а не перекрещиваться;
• длина электропровода должна быть оптимальной (чем длиннее провод, тем больше «ток утечки»);
• чем дальше электронож расположен от других приборов, тем меньше помехи от «наводки».
6. Нельзя закреплять электрошнур кожно-бельевой цапкой (зажимом) из-за опасности повреждения изоляции.
7. Ни в коем случае нельзя прокладывать шнур под пациентом (при микротрещинах возможен пробой изоляции).
8. Не следует использовать электрические кабели с заведомо поврежденной изоляцией.
9. Вначале следует установить регулятор на заведомо низкую мощность, а затем плавно осуществлять подбор этого показателя по принципу «от минимума к оптимуму».
Общие правила электродиссекции
1. Во избежание ожога рук работать следует только в медицинских перчатках.
2. Спирт и смоченные им салфетки нельзя использовать при проведении электрохирургической операции во избежание возгорания.
3. Разрез оперативным электродом следует производить достаточно быстро, но так, чтобы не повредить окружающие ткани.
Оптимальная скорость движения электрода в режиме резания составляет 5 – 10 мм/сек:
• слишком медленное продвижение электрода будет способствовать выраженному гемостазу на фоне сильного ожога тканей вплоть до образования грубого рубца;
• электротомию следует проводить плавно и равномерно, исключая толчки и девиацию наконечника;
• на конец электрода не должно осуществляться никакого давления.
Удаление небольших поверхностных эпидермальных высыпаний в области лица и шеи
Для достижения такой цели применяют методику электродиссекции и электрофульгурации. В этих режимах применяют монополярный электрод, к которому подводят высокочастотный ток небольшой силы, но высокого напряжения:
• режим непосредственного соприкосновения активного электрода с тканью при таких условиях называют электродиссекцией (sissus – сухой);
• при удалении на 2-10 мм активного электрода от поверхности ткани образуется электрическая дуга непостоянной траектории. Этот эффект называют электрофульгурацией (fulgur – молния);
• для придания возникающей электрической дуге стабильности в ряде приборов используют направленную под давлением струю инертного газа(аргона);
• обязательным условием для применения указанных методов является относительно «сухая» рабочая поверхность;
