скачать книгу бесплатно
2.1.5.Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант – локализация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют выражения: «тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство «остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.
2.2. Диэнцефальный тип «соматовегетативных масок» представлен следующими вариантами.
2.2.1. Вегетативно-висцеральный вариант – периодические спонтанные приступы учащенного сердцебиения, озноба, потливости, чувства жара, недостатка воздуха, учащенного дыхания, резко пульсирующей головной боли, чувства «дурноты», усиленной перестальтики желудка и кишечника, ложные позывы на дефекацию и т. п. Четкой пароксизмальности обычно не выявляется, однако предпочтительным временем возникновения приступов, длящихся в течение примерно двух часов, следует считать ночь и утро, а также может отмечаться сезонность обострений с продолжительностью от 2 до 6 месяцев. Перечисленная симптоматика может сочетаться с расстройствами сна, аппетита, общей слабостью, внутренним беспокойством, чувством безысходности.
2.2.2. Псевдоастматический вариант – приступообразно возникающие нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. Больных мучают ощущения удушья, невозможности полностью вдохнуть (выдохнуть), пугает недостаток воздуха. Дыхание учащается, становится поверхностным, отмечаются добавочные вздохи. Приступы непосредственно не связаны с физической или эмоциональной нагрузкой, в то же время, как правило, не наблюдается вынужденной позы, изменения выражения глаз, цвета кожных покровов. При этом отмечаются нарушения сна, снижение активности и круга интересов.
2.2.3. Вазомоторно-аллергический вариант – проявляется затрудненным дыханием, заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущениями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.
2.3. Агрипнический тип «соматовегетативных масок» характеризуется расстройствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного сна. Многие больные достаточно хорошо засыпают, но через 3–5 часов внезапно пробуждаются «как от внутреннего толчка», испытывают неопределенное беспокойство, нередко тревогу. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут или же засыпают через несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным, а утром больным кажется, что они почти не спали, общее состояние с трудом улучшается только к середине дня. Могут отмечаться общая разбитость, сонливость, тяжесть в голове, отсутствие аппетита. Зачастую и пациенты, и врачи склонны объяснять подобное состояние бессонницей, хотя при подробном выяснении анамнеза нетрудно установить определенную периодичность в смене психосоматического неблагополучия, что свидетельствует в пользу депрессивного расстройства, равно как и эффективность антидепрессивной терапии при слабом эффекте от снотворных препаратов.
2.4. Нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «соматовегетативных масок». Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых ранних этапах аффективных расстройств, с нарастанием депрессивных проявлений они также углубляются: снижается либидо, частота поллюций, выраженность адекватных и утренних эрекций, половая активность в целом, тускнет оргазм, изменяется продолжительность полового акта, у женщин наступает фригидность. Снижение половой активности рассматривается как результат общего снижения витального тонуса, что свойственно депрессивным расстройствам. Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, трудность в принятии решений иногда рассматриваются врачами как проявление сексуальной дисфункции, что в данном случае неверно. Впрочем, на депрессивном фоне сама сексуальная сфера теряет для больного актуальность, что затрудняет его обращение в врачам, с другой стороны, она может стать предметом идеаторной разработки, а потому соответствующие изменения могут предъявляться больными в качестве основной жалобы.
2.5. Обсессивно-фобический тип соматовегетативного синдрома характеризуется выраженностью псевдосоматической (слабость, сердцебиение, затрудненное дыхание) и неврозоподобной симптоматики (страх смерти). Как правило, собственно депрессивный аффект выражен недостаточно, однако о его наличии и роли в развитии заболевания можно догадаться по следующим признакам: наличие витальных компонентов, суточное колебание тяжести состояния (наиболее тягостными оказываются утренние часы), внезапное появление суицидальных тенденций (пациент рассматривает самоубийство как «лучший выход»).
3. Витальные нарушения при аффективных расстройствах настроения с соматическим содержанием сателлитно включаются в иные синдромы этого круга, свидетельствуя о психотическом характере расстройства. К витальным нарушениям относятся нарушения сна (поверхностный сон, ранние пробуждения, сонливость, особенно явная в первую половину суток), общая слабость и подавленность, нарушение аппетита и снижение массы тела, нарушение менструального цикла и снижение либидо, сочетающиеся с сексуальными дисфункциями (аноргазмия, ускоренная или замедленная эякуляция у мужчин, фригидность у женщин).
Общие замечания
Психотические расстройства в ряде случаев могут начинаться с мнимых психогений, то есть выглядят как реакция на психотравмирующее событие, однако природа заболевания всегда эндогенная, а психотравмирующий фактор (при возможности его обнаружения) выступает лишь в качестве инициирующего агента. Патогенез психотического расстройства также не должен рассматриваться как функциональное расстройство, поскольку продиктован структурными болезненными изменениями психической организации больного и особенностями функционирования ЦНС, связанными с органическими причинами. Клиника психотического расстройства, каким бы ни было его содержание, – это собственно психические нарушения эндогенного круга. Поэтому психотические больные безусловно должны лечиться психиатром. Однако специфическое отсутствие критики у данного контингента больных, которые в основном рассматривают возникающие у них нарушения как факты реальности, или вовсе заставляет их избегать врачебной помощи, или мотивирует этих пациентов обращаться к психиатру по «неболезненным» основаниями или же, что касается прежде всего психотических расстройств с соматическим содержанием, – к врачу общей практики.
Этиология
До настоящего времени этиологические факторы развития психотических расстройств точно не установлены, однако выявлены определенные закономерности, которые, впрочем, также не являются безусловными. В первую очередь к ним относится наследственная предрасположенность, характер организации процессов ВНД, биохимические и биологические изменения в организме (прежде всего в ЦНС), а также существенную роль играют возраст, пол и конституциональные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных теориях, объясняющих природу психотических расстройств, однако единой системы взглядов пока не существует.
Патогенез
Позиции исследователей патогенеза шизофрении и других расстройств этого круга менялись с течением времени – предлагались нейрофизиологические, эндокринные, иммунологические, инфекционные и другие теории патогенеза, ни одна из которых не получила безукоризненного подтверждения. Те или иные обнаруживаемые отклонения оказываются либо неспецифическими, либо, в лучшем случае, коррелируют только с отдельными синдромами или состояниями при этой болезни.
Однако соматическое содержание болезненных проявлений шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств вполне объясняется самой природой этих заболеваний. Сенестопатии, составляющие по сути основу псевдосоматической симптоматики, являются расстройством ощущения, то есть структурно и феноменологически близки к галлюцинациям общего чувства, свойственным шизофрении. Ипохондрические идеи, определяющие специфику поведения психотического пациента, являются либо бредовыми, либо сверхценными образованиями, без чего шизофрения также немыслима. Таким образом, «соматика» оказывается лишь предметом (содержанием) психотических расстройств.
Патогенез аффективных расстройств психотического круга представляется более понятным. Определенную роль играют нарушения синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения и т. п. В центре внимания исследователей оказывались медиаторные системы дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и серотонина, феномен нехватки нейромедиаторов в синаптических щелях, роль пре– и постсинаптических рецепторов, а также состояние активности других ферментов, в том числе моноаминоксидазы. Впрочем, и здесь данные исследований противоречивы.
Вместе с тем, несмотря на очевидные затруднения с определением действительных этиологических факторов и патогенеза аффективных расстройств психотического круга, вопрос возникновения псевдосоматической симптоматики на этом болезненном фоне представляется вполне разъясненным нейрофизиологическим анализом корково-подкорковых взаимодействий. Благодаря работам П.К. Анохина, включившего эмоции в понятие функциональной системы, соматические жалобы пациентов с аффективными расстройствами получили объективное физиологическое обоснование. «Эти жалобы, – писал П.К. Анохин, – есть по своей физиологической сути не что иное, как словесный отчет больного о его эмоциональном состоянии и его субъективное суждение о локализации исходного стимула для этого эмоционального состояния».
В свете общебиологической теории эмоций находят свое объяснение и чрезвычайное разнообразие висцеровегетативных расстройств, сопряженных с аффективными перегрузками, и их «переменный» характер. Функциональные системы складываются, по П.К. Анохину, из динамически мобилизуемых систем в масштабе целостного организма; даже анатомически отдаленные структуры и физиологические процессы могут вовлекаться в них в любой аранжировке в поисках запрограммированного результата. Возможность включения в функциональную систему дробных разделов цельных в анатомическом отношении систем обусловливает по существу неисчерпаемые модификации и поразительную пластичность клинической картины псевдосоматического страдания. Экстренная мобилизация структурных образований в условиях целостного организма обеспечивает моментальное построение любых дробных комбинаций «рабочих эффектов». Таким образом, психическое расстройство может обретать множество обличий, заставляя приписывать страдание то сердцу, то желудку, то спинному мозгу, то мочевому пузырю («соматические маски» депрессии).
Кроме того, существенным патогенетическим механизмом процесса «соматизации» депрессии являются феномены подавления «внешнего компонента» эмоций, что приводит к крушению динамического равновесия корково-подкорковых отношений и далее к дезинтеграции психического, вегетативного и соматического как целостной функциональной системы, что обеспечивает доминирование висцеровегетативных проявлений эмоционального стресса. Последние, будучи включенными в сложноорганизованные функциональные системы, способны воспроизводить аффективно заряженные следы любых «афферентных образов» всех перенесенных на протяжении жизни аномальных состояний с «чувством болезни». Иными словами, некогда пережитые и хранящиеся в долговременной памяти психофизиологические нарушения, зачастую значительно переформированные, способны при определенных условиях (аффективные перегрузки, астения и т. п.) воспроизводиться заново и при отсутствии соответствующей данной симптоматике органической почвы. Неизбежное включение в этот процесс кортикальных механизмов только усугубляет патологическую динамику, скрывая за ипохондрически фиксированной «соматической маской» действительное психическое заболевание.
Патоморфоз
С течением времени психотические расстройства претерпевают существенный патоморфоз. Несмотря на рост показателей заболеваемости расстройствами психотического уровня, практически исчезла, например, кататоническая шизофрения, однако значительно увеличилось число больных с неврозоподобными и особенно психопатоподобными формами вялотекущей шизофрении (шизотипические расстройства). Кроме того, уменьшается число острых дебютов заболеваний, растет число стертых форм. При этом в условиях массовой мистификации сознания («порча», «сглаз» и т. п.) меняется и содержание бреда, сверхценных идей, которые все чаще касаются соматического состояния больных. Все указанные обстоятельства только способствуют увеличению потока психотических больных к врачам общего профиля.
Клиническая картина
Клиническая картина психотических заболеваний с соматическим содержанием крайне разнообразна и полиморфна, вместе с тем психопатологические характеристики данных расстройств отвечают соответствующим критериям и инвариантны по каждой из психиатрических нозологий. В этой связи существенна не та содержательная форма, которая предъявляется пациентом врачу, но то структурное нарушение, которое характеризует соответствующую патологию психики.
Осевыми симптомами шизофрении (а также отчасти шизотипических и бредовых расстройств), которые наблюдаются в разной степени выраженности и в разных соотношениях, являются:
1) Эмоциональное снижение, которое проявляется нарастающей холодностью отношений, безразличием, утратой прежних интересов и увлечений. По сути происходит эмоциональное уплощение пациента, отмечается «эмоциональная тупость», неадекватность эмоциональных реакций, а иногда «эмоциональная амбивалентность».
2) Формальные нарушения мышления обнаруживаются не в содержании высказываний больного, а в самом мыслительном процессе, в характере логического строя мысли. Эти нарушения проявляются «сосказываниями» (нелогичный переход от одной мысли к другой, чего сам больной не замечает), «неологизмами» (придумывание новых вычурных слов), склонностью к резонерству, бесплодным рассуждениям, витиеватым выражениям и т. п. Наконец, сами больные могут жаловаться на неуправляемый поток мыслей, его внезапные перерывы, наличие нескольких одновременных потоков мыслей и т. п.
3) Абулия проявляется падением активности, бездеятельностью, пассивностью, потерей интереса ко всему. Больные забрасывают занятия и работу, запускают домашние дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собраться что-либо сделать.
4) Аутизм характеризуется утратой контактов с окружающими, уходом во внутренний мир (переживания), отгороженностью, замкнутостью. Больные теряют связи с прежними приятелями и знакомыми, а новых не заводят.
В клинической картине депрессивного расстройства психотического уровня, которое характеризуется «классической триадой» (пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью), преобладают подавленность и тоска, чувство вины («моральные страдания», идеи самообвинения), разбитость, вегетативные и соматические жалобы. Интенсивность тоски может быть исключительной, тоска у этих пациентов несравнима с житейским горем, причем пики этого крайне тягостного состояния приходятся, как правило, на утренние часы.
Особого внимания заслуживает внешний вид больных: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза становятся сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку, брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в сгорбленной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми ногами.
Замедление мыслительных, ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы односложно, с большой задержкой, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности, болезни (в случае «маскированной депрессии»), испытывают желание умереть, им трудно сконцентрироваться, внимание рассеянное, страдает память на текущие события. Любое интеллектуальное усилие дается с трудом, зачастую кажется невозможным, больные считают себя «идиотами» и «тупицами». В таком состоянии они не верят, что их жизнь и самочувствие могут улучшиться, и даже прошлый опыт (при цикличности течения депрессии) не может убедить их в благоприятном исходе. Прошлое, настоящее и будущее оценивается крайне негативно и пессимистично. Выраженность двигательной заторможенности может быть различной – от легких степеней до депрессивного ступора. Движения замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Часто больные жалуются на полную утрату чувств, что они стали как «чурки» или «деревяшки». Могут наблюдаться эффекты дереализации (окружающий мир воспринимается не так, как раньше, он утратил свою яркость, жизненность, виден словно сквозь туман) и соматической деперсонализации (больные недостаточно четко воспринимают свое тело, чувство «утраты телесных границ»). У больных утрачивается ощущение голода и сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали. На фоне депрессии могут проявляться тревожные расстройства, сопровождающиеся крайним возбуждением и ажитацией.
Дифференциальная диагностика
При диагностике психотических расстройств чрезвычайно важным является подробный сбор анамнеза жизни и болезни пациента, а также внимательное отношение к характеру изложения им жалоб. Необходимо создать максимально доверительные отношения со стороны пациента, фиксируя при этом внимание на особенностях его поведения и реакций. При малейшем подозрении на психотическую природу расстройства необходимо целенаправленно исследовать пациента на наличие осевых симптомов шизофрении и в особенности обратить внимание на нарушения в аффективной сфере.
Психотические расстройства с соматическим содержанием определяются следующим перечнем критериев:
I. Наличие психопатологических синдромов, описанных выше (или подозрение на наличие данных синдромов), признаки бредовых расстройств и галлюцинации.
Особое внимание следует уделить следующим признакам психотического заболевания: 1) отсутствие критики или формальная критика к своему состоянию (больные категорически настаивают на собственных интерпретациях своего состояния, не поддаются рациональному убеждению, в том числе подтвержденному данными инструментального исследования); 2) чувство собственной измененности («я стал другим», «я не такой, как прежде», «все ощущается иначе» и т. п.); 3) социальное снижение (больные изменяют свой жизненный стереотип, сужают круг общения, у них пропадают прежние интересы, зачастую поведение больных приводит их к снижению социального статуса).
II. Необычность, вычурность, причудливость жалоб.
Необычность, вычурность и причудливость жалоб могут наблюдаться и у пациента с истерическими чертами характера. В случае психотического расстройства эти жалобы отличаются не «художественностью», а прежде всего нелепостью, странностью, замысловатостью.
III. Несоответствие клинической картины болезни критериям определенного соматического заболевания.
IV. Наличие характерной для психических расстройств периодичности болезненных состояний.
Периодичность особенно характерна для депрессивных расстройств эндогенного уровня, здесь в первую очередь важна суточная периодичность (пациентам, как правило, необычайно тяжело в утренние часы, они более или менее «отходят» только к часу дня). Чаще встречается весенне-осенняя сезонность, хотя некоторые фазы могут и затягиваться. Для наиболее точного установления сезонной периодичности следует анализировать динамику состояния за 5–7 лет.
V. Неэффективность непсихотропной терапии и эффективность психотропной.
1.1.3. Психические расстройства как реакция на соматическое заболевание (нозогении)
Определения и классификация
1. Невротические реакции на соматическое заболевание – кратковременные (длящиеся не более месяца) психические расстройства, не достигающие степени очерченного клинического синдрома и характеризующиеся тревожными переживаниями, беспокойством, внутренним напряжением, фиксацией на своем самочувствии, раздражительностью, приступами отчаяния, гиперактивностью или отгороженностью, сниженным настроением, возможно апатией или безразличием, а также вегетативными реакциями.
Данная нозогения может кодироваться как «острая реакция на стресс» [F43.0], поскольку больной переживает угрозу своей безопасности, впрочем, для постановки данного диагноза необходимы следующие признаки: острое начало (в течение нескольких минут, например после сообщения диагноза), смешанная или меняющаяся картина невротической реакции, состояние оглушенности, отчетливые признаки депрессии или тревоги, которые, необходимо отметить, не преобладают длительно и исчезают к третьему дню. Кроме того, может быть поставлен диагноз «расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция» [F43.20] (при наличии относительно мягкого депрессивного расстройства, длящегося не более месяца). При невозможности поставить иной диагноз используется рубрика – «невротическое расстройство, неуточненное» [F48.9].
2. Невротическое состояние, возникшее как реакция пациента на соматическое заболевание. Отличие невротического состояния от невротической реакции состоит в его длительности (более 6 месяцев) и формировании клинически очерченных синдромов невротического уровня.
2.1. Тревожно-фобический синдром обусловлен сочетанием психотравмирующего и патохарактерологического факторов.
2.2. Депрессивный синдром обусловлен сочетанием психотравмирующего, соматогенного (астенический синдром) и патохарактерологического факторов.
2.3. Ипохондрический синдром включает в свою структуру как элементы тревожно-фобического, так и депрессивного синдромов, однако на первый план выходят собственно ипохондрические переживания.
Данная нозогения может кодироваться как «расстройство адаптации» [F43.2], если отмечается состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению жизни пациента (наличие или возможность серьезной физической болезни). При постановке данного диагноза длительность расстройства (сниженное настроение, тревога, беспокойство, чувство неспособности справляться с ситуацией, планировать, некоторое снижение активности в ежедневных делах) не должна превышать 6 месяцев. В случае, если выявляется клиника того или иного невротического синдрома или если длительность невротического расстройства превышает 6 месяцев, должен быть выставлен соответствующий диагноз.
3. Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу представляет собой глубокую перестройку личностных структур, преимущественно в аспекте социально-психологических отношений и в мотивационной сфере вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи ипохондрического содержания.
Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия», когда по прекращении действия психогенной реакции формируется комплекс доминирующих, отрицательно окрашенных представлений, заостряющих психопатологические черты личности, закрепляющихся и стабилизирующихся вокруг сверхценной идеи ипохондрического содержания. Кодировать данное расстройство можно в рубрике «другие хронические изменения личности» [F62.8] – если имеются длительные и выраженные личностные изменения восприятия и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним, приводящие к дезадаптивному поведению, которое отсутствовало до патогенного переживания и не является следствием другого психического расстройства. Кроме того, могут быть установлены уже упомянутые диагнозы «ипохондрического расстройства» [F45.2] или «другого расстройства зрелой личности поведения у взрослых» [F68] при соответствии клинической картины расстройства, описанным выше признакам.
4. Ятрогения – форма нозогении, где ведущими психотравмирующими факторами, вызвавшими психические нарушения, являются неадекватные высказывания и поведенческие реакции врача.[18 - Например, сделанный врачом акцент на возможных осложнениях соматического заболевания, приводящих к инвалидности или летальному исходу, или же отсутствие необходимых разъяснений по поводу поставленного больному диагноза, а также характера и целей проводимой терапии.]
Ятрогения может протекать в форме невротических реакций тревожного и депрессивного характера с ипохондрическими чертами, а также служить пусковым фактором в формировании соматического содержания психотических расстройств. В связи с этим установление диагноза может ограничиваться указанием соответствующих диагностических рубрик.
Общие замечания
В целом нозогении мало отличаются от других психогений, справоцированных не болезненным состоянием (или установленным диагнозом соматического страдания), а другими психотравмирующими факторами. Однако есть и существенные отличия: во-первых, у пациента с нозогенией имеется действительная угроза его здоровью и жизни (пусть в ряде случаев и преувеличенная); во-вторых, болезнь зачастую изменяет социально-психологический статус человека, что само по себе является серьезным дистрессом; наконец, в-третьих, существенное влияние на течение нозогении оказывает как само болезненное состояние (подчас изматывающее, приводящее к астенизации и энергетическому снижению), так и его последствия (нарушение привычного ритма жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования). С другой стороны, развитие нозогении, как правило, не обходится без манифестации или заострения психопатологических черт характера пациента.
Этиология и патогенез
Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами.
Указанные факторы могут быть сведены к следующим: 1) характер диагноза (опасность для жизни, хроническое течение с неблагоприятным прогнозом); 2) острота и темп развития заболевания (в том числе порядок поступления соответствующей информации больному); 3) представление больного об этом заболевании (включая возможность пациента влиять на проявления болезни («контролируемость симптомов»), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность индивида); 4) характер течения заболевания (особенно наличие стойкого болевого синдрома и острых нарушений жизненно важных функций, которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками); 5) изменение физической полноценности и/или внешности индивида; 6) личностная структура больного (наличие тревожных, астенических, истерических, параноидных черт, эмоциональной неустойчивости и т. п.); 7) характер лечения и психотерапевтической обстановки (включая эффективность лечебных процедур, возникающие осложнения, побочные эффекты, внимание со стороны врача и т. п.); 8) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью (прежде всего объективного характера); 9) изменение положения в семье и обществе (включая отношения к болезни родственников и сослуживцев по работе («общественный резонанс»)); 10) необходимость дальнейшего лечения (амбулаторного, стационарного), операции и т. п.
У человека, страдающего соматическим заболеванием, наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется и психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение человека к окружающим событиям, к самому себе, создает особое положение среди близких людей и в обществе. Наблюдается перестройка интересов от внимания к внешнему миру, к собственным ощущениям, функциям тела. На внутренний мир обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все интересы больного и приобретают небывалую значимость. Все эти факторы приводят к утяжелению субъективного состояния больного, что негативно сказывается и на объективном статусе, и на психической адаптации пациента. В конечном итоге круг интересов больного значительно сужается, что способствует закреплению как тревожной, так и депрессивной симптоматики ипохондрического содержания.
Указанная невротическая симптоматика в целом развивается по традиционному сценарию, однако при нозогениях значительное влияние приобретают, с одной стороны, объективные факторы (то есть собственно соматическое страдание и его социально-психологические последствия), а с другой – личностные особенности индивида, то есть патохарактерологические черты, что в результате может вылиться в психопатизацию. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии оказывается не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.
Патохарактерологические особенности личности больного (шизоидные и параноидные, истероидные и аффективные, гиперстеничные и астеничные) имеют существенное значение при развитии нозогении как в рамках невротической реакции, так и при невротическом состоянии. Однако максимально выраженными они оказываются в случае патохарактерологического развития личности, продиктованного фактом соматического заболевания, и/или установления соответствующего диагноза.
Клиническая картина
Клиническая картина нозогении описывается с помощью динамического критерия (реакция, состояние, развитие) и определяется преобладанием гипер– или гипонозогнозии (см. таблицу № 4 (с. 74)).
Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении, как правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность невротической реакции не превышает одного месяца.
Таблица № 4
Двухмерная модель типологии нозогений
Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозогении характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тревожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «беспричинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции, нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни, ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные синдромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более 1–6 месяцев.
Гипернозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении представляет собой формирование сверхценной идеи ипохондрического содержания, которая способствует развитию и закреплению психопатологических черт личности, конституирует вокруг себя всю жизнь больного. Причем симптоматика с течением времени может значительно видоизменяться, однако само болезненное состояние не имеет тенденции к редукции. Пациент, как правило, не только сам абсолютно уверен в наличии у него тяжелого неизлечимого заболевания, но и настоятельно пытается убедить в этом родственников и врачей. Он требует, зачастую весьма агрессивно, признания за ним «права на болезнь», которой, впрочем, он сам весьма тяготится. Тревожно-депрессивные и депрессивные проявления становятся выхолощенными, «неаффективными», а в большей мере идеаторными, воспроизводятся как бы насильственно, но и в то же время автоматически (неосознанно). В целом поведение больного существенно отличается от прежнего, доболезненного, но не только по содержанию, а именно качественно.
Гипонозогностический вариант невротической реакции при нозогении характеризуется парадоксальной реакцией: пациент не только не расстраивается по поводу диагностированного у него соматического заболевания, но, напротив, подчеркнуто весел, не признает ни тяжести, ни серьезности своего соматического состояния. Такие больные игнорируют назначения и предписания врача, никоим образом не изменяют привычный жизненный стереотип, разве что в сторону интенсификации жизненных процессов. Как правило, подобная реакция не бывает длительной и обусловлена в первую очередь вытеснением пугающих фактов реальности.
Гипонозогностический вариант невротического состояния при нозогении протекает, как правило, в форме «невротического отрицания». В клинической картине на первый план выходит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и т. п.) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма, как правило, обнаруживаются страх нарушения жизненно важных функций, вытесняемые мысли больного о неблагоприятном прогнозе его заболевания, а также, в ряде случаев, нарастающая депрессия.
Гипонозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении, протекающий по типу «ипохондрии здоровья», характеризуется, с одной стороны, осознанием связанных с соматической болезнью патологических изменений и, с другой, – стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, пренебрегают медицинскими рекомендациями, «модернизируют» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями. В других случаях пациенты просто отрицают тяжести заболевания, убеждены, что каким-то чудом, благодаря воздействию какого-то ранее неизвестного средства они непременно излечатся. Будучи прикованными к постели, пациенты могут заявлять, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь» и т. п.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике нозогений необходимо, с одной стороны, отличать нозогении от адекватной реакции на данное психотравмирующее событие (факт болезни, установленный диагноз соматического страдания), а с другой – исключить (или выделить) психическое расстройство любого уровня, не связанное причинно с указанной психотравмой.
Глава 1.2
Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой
1.2.1. Психосоматические заболевания
Определение и систематика
Соматическое заболевание, одним из этиологических факторов которого является психическое расстройство (наличие психологических или поведенческих факторов, которые, как предполагается, сыграли важную роль в этиологии физических расстройств, классифицируемых в других главах МКБ-10), носит название психосоматического заболевания. При диагностике психосоматического заболевания, кроме регистрации самого соматического заболевания,[19 - Например, астмы [J45.-], язвы желудка [K25.-], дерматит и экзема [L23-L25] и др.] должна быть использована следующая рубрика МКБ-10: «психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах» [F54].
Согласно современным представлениям, к числу психосоматических заболеваний относят:
1. Психосоматические заболевания сердечно-сосудистой системы – прежде всего гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, хотя ряд исследователей указывают также ИБС, инфаркт миокарда и др.
2. Психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта – прежде всего язвенная болезнь желудка и неспецифический язвенный колит, однако, кроме прочего, в эту группу входят дискинезии желчевыводящих путей, гастриты, функциональные расстройства ЖКТ и др.
3. Психосоматические заболевания органов дыхания – прежде всего бронхиальная астма, хотя в этой группе называются также вазомоторный ринит и др.
4. Психосоматические заболевания кожи – прежде всего нейродермит, экзема, псориаз и др.
5. Психосоматические заболевания эндокринной системы – прежде всего тиреотоксикоз, а также диабет и др.
6. Другие психосоматические заболевания – некоторые формы ревматоидного артрита, ряд урогенитальных заболеваний, мигрень и др.
Общие замечания
Социально-психологические факторы, несомненно, играют существенную роль в возникновении и течении многих соматических заболеваний. Однако до сих пор нерешенными остаются два существенных вопроса: во-первых, в каких случаях социально-психологические факторы оказываются этиологическими в развитии того или иного соматического заболевания, а в каких случаях они являются лишь предрасполагающими; во-вторых, не достигнуто единства взглядов по вопросу о том, в каких случаях следует рассматривать обнаруживаемые психические нарушения как причину (одну из), а в каких случаях – как следствие тех или иных соматических заболеваний. Эти сохраняющиеся неясности позволяют многим исследователям существенно расширять круг психосоматических заболеваний, что нельзя считать правомерным. Психосоматические заболевания следует отличать не только от собственно соматических заболеваний, но и от иных психических расстройств, рассматриваемых в настоящих методических рекомендациях.
Так или иначе, но пациент с психосоматическим заболеванием, как правило, обращается за помощью к врачу уже после формирования собственно соматической патологии, то есть при наличии органического поражения органов и систем организма. Разумеется, на этом этапе диагностики и лечения роль врача общей практики является первостепенной. Однако психосоматические заболевания в любом случае нуждаются в комплексном лечении с участием психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, что позволяет не только добиться стойкого терапевтического эффекта в кратчайшие сроки, но и реабилитировать больного, а также обеспечить профилактику рецидивов психосоматического заболевания, которое в отсутствие такого комплексного подхода, как правило, приобретает затяжные, резистентные к терапии хронические формы.
Психическая составляющая патогенеза психосоматических заболеваний
Психогенный характер соматического заболевания предполагает наличие длительно существующего хронического стресса в жизни данного конкретного больного. Однако психотравмирующий фактор (стрессор), оказывающийся пусковым звеном в развитии соматической патологии, далеко не всегда очевиден. Впрочем, именно эта его особенность и ведет к соматическому заболеванию, поскольку отсутствие непосредственной, очевидной угрозы, каковым должен являться стрессор, нарушает реализацию предусмотренных биологических программ реакции на стрессор, что в конечном итоге обеспечивает рассогласование психических и соматических взаимодействий, обусловливающих психосоматическую патологию.
Сущность реакции на стрессор заключается в активации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения организма к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако стрессовую реакцию, возникающую у современного человека при психоэмоциональном стрессе, нередко можно квалифицировать как неадекватное возбуждение примитивных защитных механизмов. Организм активизируется для борьбы или бегства, что, как правило, невозможно в условиях социальной регламентации поведения. Многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция нередко приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в ткани и функциональной системе органа-мишени (например, изъязвлению слизистой ЖКТ).
Эмоциональные состояния, которым нередко приписывают хаотичность и дисгармонию, в действительности подчиняются жестким причинно-следственным связям и протекают в рамках строгих нейродинамических отношений. В этой связи подавление «внешнего компонента» эмоций (что указывалось выше), детерминированное установившимися в процессе воспитания стереотипами поведения, оказывается существенной проблемой поддержания соматического благополучия, поскольку в конечном счете происходит своеобразный «перевод» выражения эмоции с одних эффекторных аппаратов (обеспечивающих борьбу или бегство) на другие, в результате явно начинают доминировать вегетативные и соматические компоненты эмоции над собственно психическими ее проявлениями.
Разъясняя существенное разнообразие психосоматических страданий, П.К. Анохин указывал, что длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы, создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.). Физиологически закономерным результатом последовательного культивирования так называемых задержанных эмоций (подавления или вытеснения одних компонентов эмоций и чрезмерной активации других) становится при известных условиях различная висцеральная патология.
Не случайно среди лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, выявляются такие личностные черты, которые обеспечивают как генерализацию отрицательных эмоциональных реакций, так и «успешное» их подавление. Зачастую такие пациенты выглядят собранными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, однако у них выявляются склонности к чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке поступков окружающих, исключительная ответственность и педантичность. Для одних характерны бурные эмоциональные реакции, для других – повышенная тревожность, мнительность и сензитивность, третьи угрюмы, ригидны, упрямы, недовольны и подозрительны. Подобные типы эмоционального реагирования способствуют возникновению психологических конфликтов, которые могут быть внешне незаметными и не осознаваться самим пациентом. Указанные личностные качества, существовавшие еще до возникновения психосоматического заболевания, как правило, значительно усиливаются после установки диагноза, что сопровождается увеличением числа конфликтных ситуаций, что еще в большей степени усиливает дезадаптацию пациента с вытекающими отсюда последствиями.
Как уже указывалось, психические расстройства опосредованно влияют на характер афферентного синтеза, в системах регуляции соматических функций начинаются сбои, которые ведут к повышению возбудимости центральных структур условных рефлексов, обусловливающих хроническую ирритацию органа (развитие, например, синдрома раздраженной толстой кишки или мочевого пузыря) либо его функциональное перенапряжение (возникновение стойкой синусовой тахикардии, гиперветиляции и т. п.). Перестройка интерорецептивной сигнализации и формирующаяся при этом патологическая обратная связь способствуют в итоге дальнейшему нарастанию психосоматической дезинтеграции – не только углублению функциональных расстройств того или иного органа либо физиологической системы, но и рассогласованию их с другими висцеровегетативными процессами. Восходящее влияние гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга обеспечивает беспрепятственную передачу необычных комплексов возбуждений от внутренних органов в высшие интегративные центры, а в сочетании с комплексом негативных эмоций эти процессы обеспечивают себе надежную фиксацию в матрицах долгосрочной памяти.
Психические расстройства
