скачать книгу бесплатно
Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Согласно современным психоаналитическим представлениям, пациенты невротического уровня опираются, в основном, на более зрелые защиты; при этом они используют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не исключает диагноза структуры характера невротического уровня.
В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, тотальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.
Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация—индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного Эго (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.
Для того чтобы исследователю было легче понять особенности каждого уровня нарушения, в таблице 6 в краткой форме представлены их характеристики.
Таблица 6.Характеристики уровней нарушений
В психотерапии такой подход означает, что можно лучше понять пациента, рассматривая его не только через призму интрапсихических проблем (тревожность, внутренние дилеммы, зависимости, психосоматика и т. д.), но и с точки зрения целого, то есть в контексте социальных связей, составной частью которых он является. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся отклонением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном подходе может показаться естественным или, по крайней мере, понятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, которые сложились в его семье. Диагностика уровня развития личности определяет объем и временной интервал дальнейших психотерапевтических мероприятий. Таким образом, адекватное или неадекватное представление о себе ребенок формирует на основе «отраженных оценок», исходящих от значимых других. Если ребенок не является желанным, и родители обращаются с ним жестоко, подвергая его унижениям, его Эго деформируется, наполняясь агрессивностью, жестокостью по отношению к миру. Здоровое и целостное Эго может возникнуть только на основе любви, эмпатии, уважения. Родительское отношение к ребенку, а также реакции на него значимых других будут определять самооценку и приспособительные функции на протяжении всей взрослой жизни.
Теория О. Кернберга хорошо соотносится с эриксоновскими стадиями детского развития и ролевого развития Я. Морено и представляет ориентир для психотерапевта. Так, например, если у пациента имеется чувство вины, это указывает, что проблема возникла в трех—пятилетнем возрасте – в период инициативы—вины. Даже если пациент точно не укажет возраст, все равно психотерапевт ищет корни проблемы, возникшей примерно в этот период.
Если продолжить дальнейший ряд периодизации психического развития по Э. Эриксону или формирование идентичности, мы обратим внимание, что личность делает полярный выбор между компетентностью или неполноценностью, идентификацией личности (социальная, половая роль) или путаницей ролей, близостью или одиночеством. При этом каждый новый выбор, каждый новый этаж в структуре личности как бы наслаивается, надстраивается на предыдущие (принцип эпигенеза). Соответственно их «демонтаж» и «реконструкция» могут быть проведены в обратном порядке, от зрелого возраста к более раннему. Для того чтобы проанализировать с этой точки зрения конкретную психологическую проблему, нужно «просеять» ее через «сито» перечисленных позитивных и негативных выборов и их телесных же психокоррекционных приемов.
Завершая интервью, пациенту предлагается рассказать о каких-либо важных отношениях со значимыми объектами, о которых не спросил интервьюер.
Организация интервью позволяет использовать его не только в качестве диагностического инструмента, но и как психотерапевтическое вмешательство, особую форму разговорной техники.
Умело проведенное интервью помогает отделить проблему от пациента («экстернализация»), получить обратную связь о степени участия и заинтересованности в решении проблемы пациентов и членов семьи, найти ресурсы пациента и использовать их в последующей психотерапии.
В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента какие-нибудь вопросы к нему. Заканчивая интервью, психолог благодарит пациента и подчеркивает, важность полученных сведений для дальнейшей работы и, в случае необходимости, предоставляет диагностические гипотезы (концептуализация случая). Затем с пациентом обсуждаются дальнейшие шаги, назначается следующая встреча, если нужно, даются рекомендации о дополнительных параклинических (психодиагностических) обследованиях.
Глава 3. Концепции происхождения психосоматических расстройств
Термин «психосоматика» был введен в 1818 году И. Хайнротом, и десятью годами позже М. Якоби предложил похожий термин «соматопсихика», который, однако, не стал популярным. В дальнейшем психосоматика развивалась как клиническая дисциплина, учитывающая, кроме биологических факторов, патогенные психосоциальные причины возникновения того или иного соматического заболевания, которые рассматривались как первичные причины возникновения и дальнейшего течения психосоматических расстройств.
Современная психосоматика берет начало в работах клиницистов психоаналитического направления. Впервые описал причины семи психосоматических заболеваний Ф. Александер, объясняя их возникновение наследственной предрасположенностью, дефицитарным эмоциональным климатом в семье и эмоциональными переживаниями взрослой жизни. В настоящее время выделены типичные психосоматические расстройства, имеющие психогенное происхождение: ожирение, нервная анорексия, нервная булимия, бронхиальная астма, язвенный колит, болезнь Крона, лабильная эссенциальная гипертония (психосоматоз), сердечный невроз, гастроэнтерит (как пример функциональных расстройств, не вызывающих структурных изменений органов) и некоторые другие.
С понятиями психосоматика и психосоматическая медицина мы связываем сегодня много разных значений и направлений исследований, которые неоднородны и не согласованы между собой в постановке проблем и методах исследования.
Г. Селье описал общий адаптационный синдром, который является суммой неспецифических системных реакций организма и возникает вследствие длительного стресса. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. К нейрофизиологическим проводящим путям, при прохождении которых формируются стрессовые реакции, относятся: кора головного мозга, лимбическая система, гипоталамус, мозговое вещество надпочечников, а также симпатическая и парасимпатическая нервная система. Нейротрансмиттеры включают такие гормоны, как кортизол, тироксин и адреналин. Согласно работам Дж. Энгеля, в состоянии стресса все регулирующие нервную деятельность механизмы подвергаются функциональным изменениям, которые нарушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекционным заболеваниям и другим патологическим процессам.
В отечественной литературе долгое время одной из ведущих теорий, объясняющих возникновение психосоматических расстройств, длительное время была теория кортико-висцеральных взаимодействий, основанная на идеях нервизма и теории условных рефлексов. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению некоторых авторов, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.
Информационная модель психосоматических заболеваний. Данная теоретическая концепция появилась в 1980—1990-е годы, когда обнаружили и поняли назначение так называемых «стволовых клеток» в организме. Стволовые клетки – это недифференцированные клетки, которые рассредоточены по всему организму. Оказалось, что они непосредственно участвуют в защитных механизмах организма, так как могут заменять состарившиеся или погибшие клетки тканей и органов. Когда проходит срок деятельности клетки, и она погибает, то на ее месте образовывается новая клетка, которая занимает место погибшей. Если орган не может сам регенерировать новую клетку, то в этом ему помогает стволовая клетка, которая подходит на место погибшей и занимает ее место. Как только стволовая клетка встроилась в орган, она получает информацию о деятельности предыдущей клетки и дифференцируется под тип погибшей клетки, выполняя все ее функции.
При сильном стрессе и хронических заболеваниях нарушается информационная структура клетки на уровне ДНК: нарушается информационная спираль ДНК, надламываются отдельные соединения из аминокислот, в результате чего меняется код отдельных звеньев. Поэтому при замене погибшей клетки на новую (стволовую), ей передается не изначально правильная программа деятельности клетки, а измененная. Логично было бы, чтобы новые клетки, когда они обновляются в органах и тканях организма, работали как новенькие, но нет – они продолжают программу предыдущей клетки, как бы «ведя историю продолжения своего рода».
Эта проблема в медицинской модели психотерапии в настоящее время не получила достаточно глубокого и методологически обоснованного объяснения.
Представляется бесспорным, что современная психосоматическая медицина, получившая развитие в последние полвека, немыслима без психодинамического мышления. Психодинамическое мышление, по сути, представляет собой не что иное, как ставшее наукой «врачебное искусство обращения с пациентом». Так как пациент перестает быть пассивным объектом лечебной процедуры, специалист не может уже оставаться сторонним наблюдателем физиологических, биохимических или психологических процессов.
Как правило, в психосоматическом анамнезе находят разные причины, вызывающие заболевание.
Вместе с тем ряд других оригинальных концепций, связанных и не связанных с психодинамическим направлением, имеют право на существование и должны приниматься во внимание специалистом при диагностике психосоматических симптомов.
Остановимся на тех концепциях, которые прошли проверку временем.
Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель З. Фрейда
КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО
Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами (параличи, атаксия, слепота, глухота, нарушение чувствительности, истерические расстройства, ложные судорожные припадки или конвульсии), связанными с психологическими факторами
Эти симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в рамках истерического невроза.
Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и – тем самым оберегать от возможных воздействий на него.
Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования. Например, во время Первой мировой войны самым частым психосоматическим нарушением был тремор – невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.
Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства и их личностная переработка. Особенно наглядно процесс «соматизации» невротических расстройств заметен на симптоматике истерии. Поблекла яркая психопатологическая окраска истерии, клинической редкостью стали большие истерические припадки, а также и другие грубые истерические симптомы. Преобладающей формой истерических пароксизмальных состояний стали своеобразные вегетативно-сосудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических расстройств при истерии.
Ранее считалось, что конверсия – это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты. Между тем, клинические данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №15
Андрей Ю., 40 лет. Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клинику по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым синдромом и нарушением чувствительности. При случайном посещении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигался по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять эмоции страха и гнева. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодрамы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прессовал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.
Когда, например, радикулит, вызванный конверсией, делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или язвенная болезнь, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода.
Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма – первичная выгода и вторичная выгода. Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:
определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;
поиск путей удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия симптома).
Проиллюстрирую вышесказанное еще одним примером.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №16
Дмитрий, 26 лет, военнослужащий, студент заочного отделения психологического факультета, рискнул выступить в качестве клиента на занятиях по психотерапии. Вот как он описал свое расстройство.
«Основным симптомом моего заболевания является неспособность дышать носом, нос «постоянно забит», приходится прибегать к лекарству. Обследование, лечение, смена климата никаких результатов не дали. Считаю, что это проявления писхосоматического заболевания.
Отец погиб в 1979 г. (производственная травма). В 1985 году мать второй раз вышла замуж, появилась сестра Таня. С самого начала наших отношений с отчимом появились разногласия в понимании некоторых вещей жизни. Со временем его роль отца при взаимодействии со мной проявлялась в подавлении моих желаний, лишении чего-либо, угрозы к лишению, наказания (не физического). Как правило, мать принимала сторону отчима, так как думала о полезности моего воспитания. Чем старше я становился, тем сильнее проявлялось противостояние в силу моего характера. В 8—10 лет я продолжал проявлять твердость своих убеждений вплоть до 1—2 лет до армии, в результате чего мне приходилось выполнять волю отчима через «не хочу» с «внешними эмоциональными проявлениями» как с моей, так и его сторон.
Я стал ненавидеть отчима. Со слов матери отчим меня очень любит и желает для меня только хорошего.
Первые признаки затяжного насморка появились в 14—15 лет. Отношения со сверстниками были хорошие, а с классным руководителем все было гораздо хуже. Имели место инцинденты, например, она назвала меня подонком, я выбил у нее дома стекла.
В 18 лет был призван в армию. Практически все негативные стороны армейских взаимоотношений пришлось вынести: подавление, подчинение чужой воле, унижение. После службы в вооруженных силах я работаю в структуре МВД. Принцип работы силовых структур – иерархическая лестница, подчинение, субординация.
Считаю, что такие жизненные моменты как отношения в школе, отношения в армии, отношения на работе плюс отношения мои с отчимом и есть причины моего хронического насморка, т. е. неспособность дышать. Ограничение воздуха в легких – есть отсутствие свободы самовыражения, неспособность к спонтанным действиям, а лишь достижение поставленной задачи или программы».
Некоторые психоаналитики считают, что хронический насморк – это проявление сдерживаемых слез.
При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что эти симптомы обусловлены шизофренией или другим родственным расстройством, а также аффективным или паническим расстройством. Вероятна также связь этих жалоб с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. Пациент обращается за помощью к различным специалистам, и иногда «его величество случай» помогает поставить правильный диагноз.
Впервые идею конверсии З. Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию, то есть «отделение либидо» от бессознательных, вытесненных представлений и преобразование этой либидонозной энергии в соматическую сферу. Благодаря такому переносу либидонозного наполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.
Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus histericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.
При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по Фрейду, преимущественно генитально-сексуальную (эдипальную) природу. Это, как правило, конфликт между ребенком, матерью и отцом (триангулярный конфликт). Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникают страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение (защитный механизм со стороны супер-Эго); нарушение зрения и слуха может служить, по Фрейду, тому, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание.
В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Это происходило в большинстве описанных Фрейдом случаев. Однако некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже, напротив, как в случае астмы или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания.
Крайне важным было обнаружение Фрейдом основы механизма диссоциации – активного процесса психологической защиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий. Симптомы, как выяснилось, позволяли не только маскировать нежелательные эмоции, но и представляли собой своеобразное налагаемое на себя индивидуумом наказание за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. На рис. 11 через имитацию на манекене во время психотерапевтического сеанса показано возникновение симптома артралгии в коленных суставах как отражение вытесненной агрессии и нежелания просить прощение у отца («нет смирения, нет коленопреклонения, нет прощения»).
Рисунок 11. Имитация вытесненной агрессии
Эти же симптомы обуславливали и получение вторичных выгод от занятия роли больного. Соматический язык симптомов может также использоваться как средство коммуникации, когда последняя затруднена бессознательными, сознательными или социокультурными факторами. Такой способ общения чаще свойственен инфантильным, незрелым, зависимым личностям с невысоким уровнем образования и интеллекта. Коммуникативный эффект симптома проявляется в том, что, трансформируя конфликт в разных сферах отношений личности в физическое заболевание, он позволяет больному манипулировать социальным окружением, в какой-то мере снижая болезненность конфликтной ситуации. Устранение блокады на пути эмоции, следующая затем эмоциональная разгрузка (катарсис) и, вследствие этого, исчезновение физического симптома, лишенного эмоциональной поддержки, явилось первоначальной основой психоаналитического метода. Вот еще одна иллюстрация данного положения.
Случай из практики №17
Ирина Б., 40 лет, обратилась по поводу заболевания щитовидной железы.
При анализе истории жизни и болезни пациентки следует отметить, что на возникновение ее симптоматики повлияло множество факторов: воспитание в дисфункциональной семье с перепутанными половыми ролями у супругов, дефицит родительского внимания и формирование «чувства покинутости», возникновение алекситимического блока и иррациональной установки «я должна быть для всех хорошей». Несмотря на зрелый возраст, у нее сохраняется психологическая зависимость от родителей, фрустрирована потребность в отце и имеется сверхидентификация с ним. Ирина пытается до сих пор защитить отца от нападок матери, и в то же время испытывает страх агрессии со стороны матери. Таким образом, до сих пор не разрешены «триангулярные» проблемы (отношения в треугольнике «отец—мать—ребенок») в ее развитии. Симптоматика ее заболевания с детства сосредотачивалась на зоне горла. Во время пребывания в психотерапевтической группе Ирина последовательно прорабатывала следующие темы: детская обида на родителей, которые на проективном рисунке «Моя обида» отражены в виде змеи, обвивавшей горло (болезнь щитовидной железы, возможно, возникла в результате ранней детской фантазии аннигиляции (когда отец душил мать за горло, девочка испытала страх, не позволила себе плакать, относя агрессию в свой адрес, затем произошла конверсия агрессивной эмоции в область горла), тема зависимости—независимости и отделения от родителей, ответственности за свой выбор. Так как работа в группе была краткосрочной, а проблемы пациентки существовали давно, ей рекомендована поддерживающая индивидуальная психотерапия, в ходе которой наступило улучшение физического состояния.
Одновременно с моделью «конверсии» в ходе так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличавшуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, дыхания, приступы потливости, дрожи, приступы голода, понос, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают приступ тревоги в качестве «эквивалентов приступа тревоги» (психосоматический симптом как эквивалент приступа тревоги) и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги – к более примитивному защитному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения.
К конверсионным расстройствам условно можно отнести расстройства, возникающие на основе отыгрывания. Несмотря на эту узкую клиническую коннотацию, отыгрывание, теоретически, экономическое понятие, потому что оно состоит в немедленном переводе в действие инстинктивных импульсов, фантазий и желаний, ради того, чтобы избежать определенных идей или эмоций болезненного, чрезмерно возбуждающего или конфликтного характера. Оно также подпадает под категорию психического отречения или отказа.
Сдвиг от психической переработки к разрядке в действии особенно вероятен, когда мы получаем внезапную нарциссическую рану или неожиданно утрачиваем объект. Чем более хрупок наш нарциссический баланс, тем более вероятно, что мы будем справляться с внутренним и внешним напряжением с помощью какой-то формы отыгрывающего поведения или действия симптома в виде соматизации (этот механизм встречается во многих учебных примерах). В случае соматизации субъект обычно остается в неведении своих психических конфликтов и душевной боли. Такие события часто вызывают не только психосоматические симптомы, но и непонятную тревогу и депрессивные состояния, которые всегда сопровождаются такими физическими симптомами как усталость, потливость, тремор и апатия. К этому ряду психосоматических явлений нужно добавить склонность к несчастным случаям и повышенную подверженность инфекциям во время стресса. Травматические события, которые так часто вызывают взрыв психосоматических болезней (утрата безопасности, уход объекта любви, неожиданная потеря самоуважения), могут рассматриваться как причинение боли и расстройства на слишком высоком для субъекта уровне подъема тревоги, чтобы он мог это вынести.
Классики психоанализа обнаружили, что симптомы их пациентов теряли свою иррациональность и непонятность, когда удавалось связать их функцию с биографией и жизненной ситуацией клиента. В нижеприведенном примере психосоматическое расстройство было формой отыгрывания, не позволяя сильным аффектам завладеть пациенткой.
Случай из практики №18
Наталья Н., 51 года, учитель математики, обратившаяся за помощью по поводу психосоматического расстройства (непонятные высыпания на коже, страхи, симпатоадреналовые кризы), вначале отрицала связь своего заболевания с произошедшим полгода назад официальным разводом с мужем. Однако написание терапевтического эссе в ходе терапии и метафорическое изображение внутреннего мира (Отвергая в качестве причины заболевания неотреагированную обиду на мужа, она, тем не менее, неосознанно положила фигуру Кена в военной форме за лисом, олицетворяющим ее «симптом, белый и пушистый» во время арт-анализа см. цветную иллюстрацию.) свидетельствовали о том, что этот фактор имеет большое значение в этиологии ее расстройства.
Я болею редко, но метко. Нельзя сказать чтобы я получала от этого удовольствие, но и бояться болезней я не привыкла: в первый раз испугалась около 10 лет назад, когда на Песочной мне пообещали, что год жить осталось. (Комментарий. У пациентки после конфликта с директором школы обнаружили увеличение лимфатических узлов, и она обследовалась в онкологическом институте. Когда конфликтная ситуация завершилась, диагноз «лимфогранулематоза» не подтвердился. «Все удивились, что узлы рассосались». На самом деле на представленной рентгенограмме они сохранились, но в значительно уменьшенном размере – С. А.). Но после таких событий произошло некоторое примирение с мыслью, что человек смертен. Потом я успела вырастить девочек и даже как-то устроить их в той жизни, и акценты в своем мировосприятии расставила уже по-другому: лучше жить неделю, но быть здоровой и благополучной. Это не означает, что я жить не хочу, просто считаю, что иногда лучше умереть, чем быть прикованным к постели и мучить себя и других.
Появившихся пятен я сначала совсем не испугалась, так как они меня ничем не беспокоили. Но врачам из больницы удалось-таки меня напугать и заставить искать альтернативный путь лечения, в результате чего я и напала на рефлексотерапию (только я и представить себе не могла, что после нее могут быть такие последствия). Странные ощущения появились после 5-й процедуры, но врач говорил, что надо продолжать, а я ему доверяла. После 8-й процедуры я была уже так напугана своим состоянием, что продолжать отказалась. Эта болезнь оказалась для меня по-настоящему страшной, потому что я мучилась и совершенно не понимала, что со мной, и не знала к кому мне обратиться. А врач-иглорефлексотерапевт уехал на месяц, и когда вернулся, ничего не объяснил, а посоветовал пить валерьяну (корень). А мне было плохо и страшно. И ему я с каждым днем верила все меньше. Он рисовался уже в моем сознании магом, от которого я завишу, так как не знаю, куда пойти и которого уже боюсь. Внутри меня происходило что-то ужасное и непонятное. И чем непонятнее, тем ужаснее оно было.
Я утратила свою природную жизнерадостность, перестала улыбаться, во мне поселился страх. Когда погода менялась, он усиливался. Перед грозой я ощущала себя загнанным животным. Я пыталась бороться с этими ощущениями, гнать от себя мысли о том, что больна, но только еще больше убеждалась в своей болезни. Я не хотела больше читать и, тем более, смотреть телевизор, прогулки превратились в вынужденное шатание по паркам, а не думать о болезни стало просто невозможно. Эта мысль была первой при пробуждении и последней перед тем, как я засыпала. Мне уже не хотелось жить. И тут случился кризис. Я проснулась ночью, и страх бился во мне, выплывал из желудка и ударял под сердце каждые три минуты. Принять какое-нибудь лекарство я боялась, так как перед сном меня вырвало от валерьяны. Я разбудила дочь, она крепко обняла меня и прижала к себе. Мы лежали с ней рядом до утра, меня трясло, я пыталась уговорить себя, что бояться нечего, что было правдой. Но страх существовал внутри меня и в то же время сам по себе. Он мне не подчинялся. Я впервые почувствовала себя биосистемой с химическими процессами, которыми я не управляю. Утром я пошла к невропатологу. При каждой встрече врачи давали надежду, но временную, так как лучше мне почти не становилось. Вегетативные ощущения не проходили. Когда я обратилась к психотерапевту, мне стало значительно легче, но вегетатика не уходит. А недавно произошло странное событие.
Ночью пришел бывший муж. Все было совершенно неосознанно, и (не знаю отчего) мои душевные страдания прекратились. Но потом оказалось, что болезнь перешла в корешковую невралгию в основании черепа. Боль была ужасная, у меня искры из глаз сыпались. Но страх прошел. Я впервые за эти 3 месяца почувствовала себя нормальным человеком. Я даже сказала дочери «не расстраивайся, это больно, но совсем не страшно, это пройдет», и спокойно приняла таблетки (и мне не стало от них плохо, и от аннотации на них тоже!) Но как только боль начала утихать, невроз вернулся, «белый и пушистый». Как я от него устала! Что же мне сделать, чтобы он, наконец, от меня отстал!».
Наталья была ориентирована изначально на краткосрочную терапию: «Я смогу пройти только десять сеансов» (складывалось впечатление, что она воспринимала психотерапию как уроки математики).
При анализе жизни и болезни следует отметить, что на возникновение симптоматики повлияло множество факторов: воспитание в дисфункциональной семье; дефицит родительского внимания; формирование перфекционизма, иррациональной установки справедливости («если я так люблю мужа, то почему он отказывается от меня?»); фрустрированная потребность в отце; обида на мать, которая постоянно подавляла желания дочери. Психотерапевтическая работа показала и другие причины ее заболевания. Семья Натальи была долгие годы образцовой для всех родственников и знакомых. Она, всю жизнь, ориентируясь на внешние стереотипы престижа и благополучия, пыталась сохранить имидж благополучной семьи и после того, как муж, испытав крах в бизнесе, начал злоупотреблять алкоголем. Психосоматическое расстройство «помогало» ей избегать стыда, свойственного нарциссическим личностям в случае несоответствия внутренних установок и внешних стандартов.
Индивидуальная психотерапия привела к исчезновению симптомов. Наталья осознала и свою теневую сторону (баба-ягу она вначале не хотела выбирать в качестве своей субличности, но потом осторожно положила на задний план (рис.12) подчеркнув, что в результате болезни стала более терпимой к людям, а не такой бескомпромиссной как ранее. Однако пациентка отказалась прорабатывать экзистенциальный пласт своего расстройства, ссылаясь на то, что она получила «советское воспитание» и не верит в эти высокие материи. Поэтому не исключен рецидив заболевания в будущем.
Рисунок 12. Анализ симптомов пациентки с помощью социографической техники «игрушки»
Структура Супер-Эго и психосоматическая патология
Структуры и содержания Супер-Эго (совести) в значительной степени определяют развитие психосоматических синдромов. Различия в Супер-Эго, которые могут определять специфический выбор невроза или психосоматического расстройства, скорее связаны с развитием идеалов. Большинство психосоматических пациентов ассимилировали в свою структуру личности идеал активности. При язвенном колите сформированный идеал является достаточно гибким и лишь частично интроецированным. Супер-Эго также во многом определяется позицией окружения, и поэтому в таких случаях говорят о ситуативном Супер-Эго или ситуативном идеале.
Гипертоник нередко характеризуется выраженным идеалом права, власти и долга. Такого больного можно описать как «тигра в клетке», постоянно готового наброситься на свою добычу или врага, но при этом всегда сдерживающего свое поведение вследствие тормозящих влияний со стороны строгого Супер-Эго.
Коронарные больные, в определенном смысле напоминающие язвенных и гипертонических пациентов, отличаются от этих типов своей внезапной и быстро набирающей обороты активностью. Они много и обсессивно работают, любят непосредственно реализовывать свои идеи. Это предполагает резкое ускорение и резкое торможение психомоторной активности. В психобиологическом отношении такая внутренняя установка приводит к тому, что система кровообращения постоянно подвергается неожиданным чрезмерным нагрузкам. Подобное развитие идеала самым тесным образом связано с нормами и идеалами семьи, рабочей среды, затем социальных групп или социального окружения, а также с появлением фантазий, непосредственно обусловленных влечениями. Это означает, что развитие психосоматических больных можно правильно понять только в том случае, если будут учтены также и другие аспекты развития личности.
Случай из практики №19
Так, например, у Анны Г., 23 года, впервые оральный симптом «нервной булимии» возник, когда она училась на первом курсе университета. В ее семье и отец, и мать, в основном, были ориентированы на профессиональный рост и развитие, а не на «идеальную фигуру» как их дочь, пытаясь заслужить одобрение микросоциального окружения. В процессе психотерапии выяснилось, что закладка «пищевого симптома» произошла в детстве. Летом в деревне, проживая у бабки по линии отца, пеереедала, таким образом, свекровь бессознательно мстила своей невестке, у которо не было жестких установок по отношению еды. В момент обращения к специалисту у нее сложились непростые отношения со своим мужем. Он «разрывался» между своей матерью, оказывавшей значительное влияние на единственного сына, и женой, набирая вес. На рисунке «моя болезнь» он изобразил себя в виде эспандера, который растягивают две женщины. Приходя поздно домой, предпочитал поиграть на компьютере. Она же, обладая большим свободным временем, но, испытывая дефицит положительных эмоций, «отьедала» часть тех продуктов на ужине, которые нравились мужу, а не ей. И в том, и в другом случае появление симптома отражало «долженствование», а не реализацию собственных потребностей.
М. М. Решетников [2003] в норме представляет гипотетическую структуру личности в виде «клетки», где в центре находится «ядро» – Ид, окруженное «оболочкой» Эго (и внутри этой оболочки есть какое-то содержимое – содержание Эго), а поверх этой оболочки – еще одна «оболочка» Супер-Эго со своим содержимым (содержание Супер-Эго). На нашей схеме (рис.13) эта концепция органично вписывается в холистическую парадигму.
Рисунок 13. Холистическая парадигма психосоматических расстройств
«Если Эго было исходно «сломано» в детстве или даже просто «надломлено», то, во-первых, в нем нет «содержимого», а если оно даже было, это содержимое (содержание Эго) «растеклось» под оболочкой Супер-Эго и смешалось с содержанием последнего (которое является более «вязким» и более мощным, в любом случае – у нормально социализированной личности – доминирующим). Что происходит? Так как Эго фактически отсутствует (или присутствует кое-где в виде фрагментов, при этом Эго все равно оказывается «опустошенным»), то Ид напрямую контактирует со Супер-Эго, которое не принимает и жестоко осуждает потребности Ид, диктуемые принципом удовольствия и никак не соотносимые с реальностью (так как они не трансформированы – с помощью Эго – даже в сколько-нибудь социально приемлемые формы). Во-вторых, так как Эго было «сломано» в раннем детстве, то из него не могло развиться нормальное собственное Супер-Эго, поэтому единственная «наружная оболочка» представлена почти полностью родительскими запретами (и оценками) и самыми жесткими вариантами моральных норм и социальных установок.
В итоге фрагментарное Эго (не имеющее собственного содержания) не просто мечется, а «зажато» между властными побуждениями (стремлением к удовольствию) Ид и не менее жесткими требованиями сверхморалитета Супер-Эго. Ему, этому Эго, не до общения с внешним миром. Эго опустошено и ожесточено, весь его запрос к внешнему миру большей частью обусловлен потребностью любви, любви безбрежной, такой как ему представляется и которая вряд ли возможна – как в терапии, так и вне нее. А значит, исходно терапия должна строиться на восстановлении (или даже воссоздании) адекватного Эго пациента, способного к адекватному тестированию реальности и адекватной оценки того, что можно получить от этой реальности (одновременно с постоянством усилий терапевта по интроекции его терапевтического Супер-Эго взамен «извращенно-жестокого» родительского»).
В целом можно сказать, что нормальные функции Эго редко бывают грубо нарушены у психосоматических пациентов. Защитные механизмы достаточно разработаны, однако защитные функции совладания, контроля, подавления, вытеснения и изоляции иногда находятся под слишком сильным давлением со стороны строгого и идеалистического Супер-Эго.
Как сила, так и слабость Эго выражается в аутизме, нарциссизме или в эгоцентризме психосоматических больных.
В определенной степени все психосоматические больные испытывают трудности в контактах; им недостает способности к полной самоотдаче, особенно к принятию любви и умению ее подарить. С точки зрения современной теории нарциссизма можно сказать, что личность зафиксировалась в своем развитии на абсолютных идеалах самостоятельности («сделай сам»), самоконтроля и независимости. При этом граница между Эго и Супер-Эго не везде является четкой. Эго частично идентифицировано со Супер-Эго, и поэтому можно сказать, что в антропологическом смысле психосоматический пациент не только имеет свои идеалы и совесть, но и сам чуть ли не является идеалом и совестью. Эта центрированная на себе установка предполагает ограничение Эго. Если такие пациенты испытывают фрустрацию, связанную с функциями совести или с идеалом, у них резко возникает тревога, а затем под давлением Супер-Эго развивается неправильная адаптация в вышеупомянутом психосоматическом направлении. Здоровый человек способен отдавать себя своему окружению и потребностям собственной личности. Нарциссические, эгоцентрические и альтруистические тенденции достигают у здорового человека оптимального равновесия. У психосоматических больных нарциссические и эгоцентрические аспекты остаются гипертрофированными, а их альтруизм служит самозащите или самоутверждению.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №20
Ренат, 22 лет, обратился за психотерапевтической помощью с жалобами на депрессивное состояние, выдергивание волос (с 2 лет),неустойчивый стул. В ходе интервью выяснилось, что он периодически курит марихуану. Испытывает неудовлетворенность в браке, иногда пользуется услугами проституток. Выявлено множество и других симптомов, отражающих «полисимптоматический невроз». Когда я попросил его написать, чего он хочет от психотерапии, он предъявил следующий список (табл.7.). Как видно на рисунке, на первое место вышли нарушенные объектные отношения с обоими родителями. Тщательная клинико-психотерапевтическая диагностика выявила нарциссическое расстройство личности. Обнаруживал ущербную систему личных стандартов, неадекватно высокий уровень агрессии или распущенности. «Грандиозное Я» перемежалось с «уязвимым Я». Свой диагноз не принял. Психотерапия шла зигзагообразно, амбулаторный режим не давал стабилизации, потребовалась госпитализация в реабилитационное стационарное отделение.
Таблица 7. Цели психотерапии Рената
Несколько раз прерывал терапию, и вновь возвращался. Психосоматические симптомы исчезли, но структура личности не изменилась. В последний заход на терапию (через 4 года) мы провели структурную диагностику. Как видно из рис.14, в профиле «зашкаливал» «моральный компас». Пациент был успешен в бизнесе, но игнорировал морально-этические принципы в отношениях между людьми. В терапии постоянно комментировал действия психотерапевта: «этот сеанс был удачным, а интерпретация – нет», в другой раз – «я ничего не получил нового». Несмотря на жесткий временной контракт, пациент требовал то дополнительной сессии, то её отмены, так как «был у проститутки и не выспался.» Психотерапия была прервана по причине нарушения контракта.
Рисунок 14. Профиль Рената после проведения структурного диагноза
Патологическое грандиозное Я:.«Синдром высокомерия» (Бион). Чрезмерная зависимость от восхищения. Фантазии об успехе и грандиозности; амбиции. Эгоцентризм и исключительное право
Сознательная и бессознательная зависть
«Толстокожие „и“ тонкокожие» нарциссические личности. Робость, тревога, неуверенность, сексуальное торможение: «застенчивый нарцисс». Ипохондрия Тяжелая суицидальность, членовредительство, примитивная негативная терапевтическая реакция
Синдром «мертвой матери»»
Культура «стыда» преобладает над культурой» вины» * Сильная агрессия против себя и других (порочность, тяжба)
Наркотическая, алкогольная зависимость, расстройство пищевого поведения Самостимуляция за счет аддикций, сексуальных подвигов, поиска опасности (как осложнение)
Сексуальная распущенность (промискуитет) и неспособность любить (отличить от мазохизма), патология «Дон Жуана „у мужчин и“ холодный эксгибиционизм» у женщин
Хрупкая идеализация и обесценивание. Отсутствие эмпатии, поверхностность
