скачать книгу бесплатно
Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна 17
Изменение числа живущих вместе членов семьи,
изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи 16
Изменение привычек, связанных с питанием (количество
потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т.п.) 15
Угон автомобиля 30
Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения) 12
Итоговая сумма определяет одновременно и степень сопротивляемости стрессу. Большое количество баллов (более 300) – это сигнал тревоги, предупреждающий об опасности. Следовательно, необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс.
Даже предварительный подсчет суммы свидетельствует о превышении «опасного порога» в 2 с лишним раза.
Рисунок 6. Аллостатическая перегрузка
Причина смерти: прочие кардиомиопатии.
Аллостатическая перегрузка (рис.6) – это «износ тела», который накапливается по мере того, как человек подвергается повторному или хроническому стрессу. Термин был придуман Брюсом Макьюэном и Стелларом в 1993 году. Он представляет собой физиологические последствия хронического воздействия изменчивой или повышенной нервной или нейроэндокринной реакции которая возникает в результате повторного или длительного хронического стресса.
У детей, перенесших тяжелую физическую или эмоциональную травму, развивается гиперреактивность осей гипоталамус-гипофиз – кора надпочечников (HPA) и локуса coeruleus (голубое пятно) -норэпинефрин (норадреналин) (LC-NE). Психосоциальный стресс в детстве может привести к дисфункции системы преодоления стресса с повышенной уязвимостью к стрессу в конфликтных ситуациях. Связи, соединяющие голубое пятно с гиппокампом (центром памяти) и миндалиной (центром эмоциональных реакций), оказывают влияние на процессы запоминания.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №11.Переход психосоматического расстройства в аддиктивную патологию
Рисунок «Сердце, пронзенное кинжалом» (рис.7) примерно за пол-года до смерти Бронислава выбрал случайно из альбома для раскраски и оформил его сын, Святослав, который учился в художественной школе, и назвав его «любовь». Этот рисунок символически отражает это расстройство: здесь и любовь, и стрессы и со-зависимость: сердце не выдержало… (зависимость написано моей рукой – С.А.)
Рисунок 7. «Разбитое сердце»
После смерти отца (12 лет), приходя в гости к дедушке и бабушке, часто сидел под столом и молчал. Регистрировалась дисфункция желудочно-кишечного тракта, долго сидел в туалете, наблюдался запор. Рекомендовано было обратиться к детскому психологу. После двухмесячной терапии вышел из кризиса, и психолог обратила внимание на необходимость матери самой работать с издержками в сфере воспитания. Но та отказалась категорически. В возрасте 13 лет проиграл 5000 рублей, деньги вернули его одноклассники за посещение фестиваля. Дома случился скандал, и матери вновь рекомендовали обратиться самой к психологу. Святослав тоже стал ходить к психологу, работавшем в реабилитационном центре, но отказался с ним работать через 2 месяца. Увлекался блейк-дансом, летом ездил в спортивный лагерь. Осенью (мальчику 14 лет) тренер, к которому привязался, женился, и тренировки прекратились. Отказался посещать художественную школу, снизилась успеваемость. Мать повторно выходит замуж, и по началу с отчимом, у которого тоже было двое детей, установились хорошие отношения. Однако через несколько месяцев отчим упрекнул подростка, что он много ест, и мальчик замкнулся, просился разрешать ему ночевать у дедушки с бабушкой. Им же пожаловался, что уже несколько месяцев прекратил расти. Комплексное обследование, проведенное старшими родственниками, не выявило какой-либо патологии. В семье продолжались скандалы, отчим, потерял работу и не пытался активно её найти. супруге пришлось дополнительно заниматься репетиторской работой, чтобы прокормить 4 лиц мужского пола. Не выдержав такого напряжения, она подала на развод. Через две недели после этого и переезда в собственную квартиру (она сдавалась в аренду в этот период). Рост у подростка возобновился, вырос за месяц на 10 сантиметров. В 15 лет мать нашла в кармане у сына приспособление для курения электронных сигарет, возник грандиозный скандал. Скандалы продолжались регулярно по любому поводу. Мать Святослава работала допоздна, и контакт с ребёнком прогрессивно ухудшался. В школе резко ухудшилась успеваемость, и в конце учебного года (подростку 15 лет) по настоянию родственников согласилась на госпитализацию в реабилитационный центр. На семейной сессии подросток сообщил матери, что уже полгода употребляет различные психоактивные вещества.
Психосоциальный нанизм. Синдром задержки роста у детей на фоне психологического стресса и эмоциональной депривации. Это состояние часто отмечается при воспитании детей в социально неблагополучных семьях, закрытых детских коллектива
Рисунок 8. Аллостатическая перегрузка при аддикциях
После выписки из реабилитационного центра примкнул к волонтерскому движению, посещает группу «анонимных наркоманов» и регулярно ходит к своему психологу на сессии. Мать несмотря на семейный договор, периодически нарушает границы подростка, свою терапию игнорирует.
Как видно из этого случая пребывание в дисфункциональной семье с избегающим типом привязанности привело к трансформации психосоматической симптоматики в аддиктивную патологию. Механизм аллостатической перегрузки (рис.8) схож с таковым при психосоматической патологии.
В основе теории привязанности лежит концепция Джона Боулби.
Безопасная
Это самая здоровая и благоприятная форма привязанности.
В таких отношениях между матерью и ребенком есть понимание, взаимодействие, устойчивая связь. При этом ребенок адекватно реагирует на ситуации, когда нужно расстаться с матерью, – он переключается на игрушки, на другие занятия.
Детям с такой формой привязанности в будущем гораздо проще строить ровные, доверительные партнерские отношения. Они не будут «цепляться» за партнера, не будут слишком его ревновать. В таких парах ниже вероятность проблем с личными границами или дистанцией. Но при этом сохранят способность реалистично оценивать обстановку и решаться на расставание, когда явно что-то не устраивает.
Амбивалентная
В таком тандеме ребенку сложно и некомфортно, когда мама рядом. Но и когда она уходит, он очень переживает. Обычно такая привязанность возникает в ситуациях, когда мать ведет себя весьма непоследовательно, отправляет двойные послания. То наказывает, то жалеет, то игнорирует.
Избегающая
Как правило, здесь достаточно холодная, отстраненная, жесткая и критикующая мать. Ребенок привык быть в некоей автономии. При этом он боится нового контакта с матерью, потому что получит порцию холода или критики. Со временем он привыкает к этой автономии, выстраивает защитные реакции. Но недоверие к миру и к людям остается.
Дезорганизованная
В такой детско-родительской связи мать может себя вести по-настоящему жестоко, агрессивно. Когда ее нет – ребенок находится в тревожном ожидании. Когда она рядом – он прячется, боится проявить себя, получает от нее открытый негатив или агрессию.
Люди с преобладающим дезорганизованным типом привязанности во взрослом возрасте могут выстраивать отношения по принципам амбивалентной и избегающей привязанности. Только отношения будут даже сложнее и острее, чем в предыдущих пунктах.
Симбиотическая
Это полное влияние матери и ребенка, отсутствие понимания границ. Гиперопека матери, мать тотально участвует во всех сферах жизни ребенка. Поздняя сепарация или вообще ее отсутствие.
Стресс и иммунитет
Нервная система, эндокринная система и иммунная система образуют единое целое. Когда одна система не реагирует адекватно на стресс-фактор, другая система реагирует в форме контр-регулирования. Если, например, выведение кортизола более невозможно в ответ на стресс-фактор, воспалительные параметры, такие как цитокин, который обычно ингибируется кортизолом, увеличиваются в компенсации. Отрицательным последствием постоянного чрезмерного воспалительного ответа является большая восприимчивость к аутоиммунным заболеваниям. Примерами реакций на недорегулирование на оси HPA являются пациенты с фибромиалгией, синдромом хронической усталости или пациенты с атопическим дерматитом.
Смерть спутника жизни, разлука или развод приводят к временному одиночеству, депрессии и тревоге, которые, будучи факторами стресса, влияют на иммунную систему. Иммунная система посылает обратную связь нервной системе в виде цитокинов. В рамках инфекции, они активируют ось HPA, чтобы обуздать вызванную инфекцией иммунную активацию. Это вызывает знакомое ощущение болезни в виде усталости, боли, потери аппетита и болей в теле. В целом, стресс может как стимулировать, так и подавлять иммунную систему. Кратковременные реакции на стресс усиливают врожденный иммунный ответ. Удовлетворительные межличностные отношения, физическое благополучие и личные оценки укрепляют иммунную систему. Постоянный психосоциальный стресс, такой как потеря работы или потеря близких людей, навязывание своей воли родственниками пациентов, несчастный случай с долгосрочными последствиями, хронический деструктивный аффект или хроническое заболевание, приводит к снижению Т-лимфоцитов, снижению активности естественных клеток-киллеров, моноцитов и макрофагов.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №12
Григорий, 19 лет. Неоднократно госпитализировался в детскую инфекционную больницу в связи с гипертермией неясной этиологии. Мать юноши всегда училась только на отлично, защитила кандидатскую диссертацию и является квалифицированным и известным специалистом в своей области. Изначально мальчик с трудом вписывался в современную школьную систему и просил мать после окончания 9 класса перейти учиться в техникум или обычный класс. Но мать настояла на физико-математическом классе, в котором мальчику трудно было справляться с программой. Осенью (ноябрь месяц самый тяжёлый) и в 10, и в 11 классе он часто болел, симптоматика соответствовала критериям соматического дисстресс – расстройства (МКБ-11). Все многочисленные инструментальные обследования не выявили какой-либо патологии. Отцу ребёнка, врачу по профессии, иммунолог рекомендовал обратиться с мальчиком к психотерапевту, но его призыв был проигнорирован. Юноша поступал в технический вуз по бюджету, но не прошёл по конкурсу. Мать, несмотря на возражения мужа, оплатила 1 семестр обучения в вузе. Юноша учился с трудом, был астенизирован. Осенью три недели пропустил занятия из-за подъемов субфебрильной температуры и слабости (в этот раз был зарегистрирован ковид), в результате чего увеличилась академическая задолженность. Кроме этого, он решил подрабатывать, чтобы иметь свои «карманные деньги». Нарушился сон, усилилась раздражительность. В результате – сессию он «завалил», и был отчислен. Устроился на работу, успешно с ней справлялся и в течение полугода ничем не болел. Поступил на он-лайн курсы обучения одной из IT-специальностей. Пациент выступил на демонстрационной сессии семинара по психосоматике. Сообщил, что после трудностей обучения в школе у него остался «астенический хвост». – «Если бы я год поработал и потом пошёл учиться в своём темпе, можно было избежать всех госпитализаций и многочисленных обследований. Теперь я совершеннолетний и – сам буду определять выбор своего жизненного пути. С матерью общаюсь редко и формально. Она постоянно нарушает мои границы, и мне с ней тяжело». Живёт на съёмной квартире, есть отношения с девушкой.
Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической составляющей заболевания. В связи с этим следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношения его с окружающими людьми, их ожидания и требования по отношению к больному, способы разрешения им патогенной ситуации, характер используемых психологических защит и копинг-механизмов.
Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке.
Самооценка – это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности
К сожалению, ни одна классификация не основана на едином подходе. В нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. В МКБ-11 психосоматические расстройств могут встречаться в рамках различных нозологий. Диагноз дисциплинирует мышление специалиста, но не предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии в силу того, что психотерапевты часто слабо знают психиатрию и не учитывают структуру личности пациента. Одним из вариантов выхода из кризисной ситуации является тщательно собранный анамнез, использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности.
Подробную информацию о классификационных системах, включая проект новой МКБ-11 можно найти на сайте Российского общества психиатров http://psychiatr.ru
Глава 2. Клинико-психологическая диагностика. Первичное (приемное) клинико-психотерапевтическое интервью
Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных.
Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике – диагностическая беседа (интервью).
Не потеряло своего значения понятие негативной и позитивной диагностики, пришедшее из диагностики невротических расстройств, представленное главным образом в трудах В. Н. Мясищева, его сотрудников и последователей, которое можно использовать и в диагностике психосоматических расстройств. Содержание понятия негативной диагностики состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины и изменения. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения: 1) психогения связана с личностью больного и с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невротического расстройства более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации; 3) клинические проявления по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.
Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства. Умение провести первичный прием пациента – навык, который нарабатывается годами каждым специалистом. Обычно первичное интервью подразумевает получение информации о новом пациенте для определения наиболее подходящей терапии, если таковая необходима. Приемное интервью проводится, прежде всего, с диагностической целью. Соответственно, оно подразумевает широкое применение вопросов.
Исследованию предшествует ряд открытых вопросов, позволяющих осуществить присоединение, открыть зоны переживания пациента, подвести к жизнеописанию.
Цели первичного психотерапевтического интервью:
изучение основных жалоб пациента
изучение личной истории пациента
концептуализация случая и формулирование соответствующих терапевтических задач.
Жалобы и симптомы
Оценка жалоб пациента требует от интервьюера определения основного источника дисфункции пациента, а также диапазона других проблем, которые ей способствуют. Симптомы пациента нужно классифицировать и ранжировать в зависимости от их приоритетности и с учетом возможностей для психотерапевтических вмешательств.
Говоря о симптомах психосоматических расстройств, в первую очередь необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчивость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряжения, тревоги и фрустрации. Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.
ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП (МКБ-11)
Примечание: данный уточняющий критерий был включен для улучшения клинической полезности классификации Расстройств личности. Существует значительное перекрытие между этим разделом и информацией, содержащейся в описании дополнительных признаков. Однако использование этого квалификатора может облегчить выявление лиц, которым могут помочь определенные виды психотерапии.
Квалификатор Пограничного типа может быть применен по отношению к индивидам, картина Расстройства личности которых характеризуется повторяющейся нестабильностью межличностных отношений, образа себя, настроения, а также выраженной импульсивностью, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих критериев.
Отчаянные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого одиночества.
Паттерн неустойчивых, чрезвычайно сложных межличностных отношений, которые могут характеризоваться колебаниями между идеализацией и обесцениванием, обычно связанный с сочетанием сильного желания и страха близости.
Нарушение идентичности, проявляющееся в выраженном и постоянно неустойчивом образе себя или самоощущении.
Склонность действовать опрометчиво в состоянии сильного негативного аффекта, что приводит к потенциально саморазрушительному поведению (например, рискованное сексуальное поведение, опасное вождение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление психоактивных веществ, переедание).
Повторяющиеся эпизоды самоповреждения (включая попытки самоубийства).
Эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения. Колебания настроения могут быть вызваны как внутренними (например, собственными мыслями), так и внешними событиями. Как следствие, индивид испытывает сильные дисфорические состояния, которые обычно длятся несколько часов, но могут длиться до нескольких дней.
Хроническое чувство пустоты.
Неуместный интенсивный гнев или трудности с контролем гнева, проявляющиеся в частых его проявлениях (например, крики или вопли, бросание или разбивание вещей, драки).
Преходящие диссоциативные или психотические симптомы (например, кратковременные галлюцинации, паранойя) в состоянии аффекта.
Другие проявления пограничных особенностей, не все из которых могут присутствовать у данного индивида в настоящий момент времени, включают следующее:
Представление о себе как о несоответствующем, плохом, виновном, отвратительном и достойном презрения.
Переживание себя как глубоко отличающегося и изолированного от других людей; болезненное чувство отчуждения и всепроникающего одиночества.
Склонность излишне переживать отказы; проблемы в установлении и поддержании полноценного, надлежащего уровня доверия в межличностных отношениях; частое неправильное истолкование социальных сигналов.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №13
Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки. В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.4), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.
Клиническая диагностика строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.
Таблица 4. Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет
Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.
На рис 9. показано сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности (ПРЛ).
Рисунок 9. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ
Способы совладания с внутренним напряжением в виде различных злоупотреблений, которые наиболее ярко выражены в клинической практике, скорее приводят к симптоматической, а не патогенетической постановке диагноза.
Некоторые жалобы имеют еще один механизм происхождения – регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы (например, когда молодой человек не отделяется от семьи и не берет ответственность за свою жизнь и (или) дополнительно заболевает психосоматическим заболеванием).
Случай из практики №14
Андрей, 19 лет. Когда мальчику было 14 лет, мать впервые обратилась к психотерапевту по поводу частых респираторных инфекций и перепадов настроения, трудностей установления контакта с окружающими.
В момент обращения подросток находился на домашнем обучении в связи с болезнями. Во время первого интервью было отмечено, что у пациента кроме вышеописанных жалоб регистрировалась зависимость от кумира. Андрей знал наизусть все песни Высоцкого, носил в своем кармане мешочек с землей с его могилы, «доставал» одноклассников разговорами о нем. Вечерами не давал матери заниматься своими делами, сидел рядом, просил разговаривать с ним. Единственный сын в семье. Об отце сообщили следующую информацию: он редко бывает дома, так как его работа связана с командировками.
Подростку было предложено поучаствовать в краткосрочной психотерапевтической группе. Вначале Андрей отказался, опасаясь, что группа его не примет. После тщательной подготовки с применением десенсибилизации (посидел в комнате групповой психотерапии, почитал плакаты, рассмотрел рисунки, побеседовал с ко-терапевтом) согласился прийти на первое занятие. Адекватно вписался в группу. На третьем занятии работал со своей проблемой зависимости от авторитета. В психодраме было показано, как тень Высоцкого затмевает развитие его собственных способностей. На следующий день поделился с ребятами следующим фактом: летом вместе с одноклассниками он создал свой любительский фильм. Подружился на занятиях с ровесником Юрием. С большой тревогой воспринял окончание группы. На последнем занятии в рисунке «Мое настроение» нарисовал разведенный мост.
Через три дня у него появились жалобы, что мир стал «как кино, а он чувствует себя манекеном», что трактовалось как депрессивный эпизод. После проведения трехнедельного курса медикаментозной терапии жалобы депрессивного характера прошли. Была продолжена индивидуальная психотерапия. На психотерапевтических сеансах свои отношения с родителями описывал как непонятные. «Спрашиваю отца, почему он не дает свой рабочий телефон, а тот ссылается на правила работы фирмы. С матерью в контакте такое ощущение, что я открываю дверь, а она держит ее изнутри».
На последующей семейной сессии, в которой участвовали мать и сын, психотерапевт поделился с женщиной метафорой ее ребенка и спросил, какое она имеет значение для семьи. Мать побледнела, достала ингалятор и прыснула себе аэрозоль в горло. «Знаете, я страдаю несколько лет бронхиальной астмой… Я должна сказать несколько вещей…» Психотерапевт: «Пожалуйста, не волнуйтесь. Во время психотерапии приходится говорить и о неприятных вещах: изменах, венерических болезнях, ненависти к родителям» (реплика в сторону: «Ага, еще один носитель симптома! Надо искать семейный секрет»). Мать сообщила следующую информацию. Она познакомилась с отцом Андрея, когда училась на третьем курсе университета. К этому времени он обучался в аспирантуре, и у него была своя семья. Однако он заверял, что любит ее, и, узнав о беременности, не настаивал на прерывании, обещал помочь ей и ребенку, а позже оформить развод с женой. Прошло 14 лет, но он так и не смог сдержать свое слово. Появлялся он неожиданно и редко. Последние годы напряжение, связанное с работой, болезнями Андрея и хранением этой тайны значительно возросло. У матери на глаза навернулись слезы: «Знаете, мне нужно побыть одной». Мальчик спокойно выслушал исповедь матери. «Мне теперь легче. Какой-то груз свалился».
В ходе индивидуальных занятий и поддерживающей психотерапии началось «строительство мужского здания» подростка (использована техника арт-анализа «Я как сообщество» и создание антинарратива через нарисованный образ).
Если в начале на чертеже «площадь» матери и бабки в «его здании» занимали 70%, то в своем новом проекте «внутреннего сооружения», планировавшемся к сдаче в эксплуатацию к 1 апреля 200… года она занимала 40%. Одна из «площадей» – ответственность – составляла уже большую долю. Первой ласточкой в открытии своего творческого потенциала было создание подростком учебного фильма «Групповая психотерапия подростков».
Мальчик прервал терапию, поступив в колледж на обучение специальности «кинооператор». Мать отказалась пройти собственную терапию, но продолжала поддерживать контакты с психотерапевтом, поздравляя его каждый раз с Новым Годом.
Повторное обращение через 4 года. Жалоб на физическое здоровье нет. Заканчивает обучение в колледже по специальности «кинооператор». Отношения в группе характеризует как хорошие. Мать прервала прежние связи с биологическим отцом Андрея. Ингалятором по поводу бронхиальной астмы пользоваться перестала. Юноша после разрыва отношений с девушкой, отвергшей его любовь, стал страдать игровой зависимостью. Состоялась только одна встреча с юношей, на следующее занятие он не пришел.
Катамнез через год после повторного обращения. Со слов матери, пожелавшей, наконец, пройти собственную терапию, Андрей прекратил играть, но теперь зависит от своей подруги, старше его на 8 лет.
Отсутствие необходимой («здоровой») фрустрации в отношениях с матерью, ее выраженная гиперпротекция привели к тому, что в объектных отношениях не возникло дифференциации Я – Другой. Уровень организации личности пациента – пограничный, тип характера отражается сочетанием нарциссических и зависимых черт. Пациент и его мать изначально нуждались в длительной индивидуальной раскрывающей терапии, но прервали или не начинали ее.
Налицо смена симптоматики, характерная для пограничной личностной организации
Изучение личной истории пациента
Выяснение личной истории пациента – деликатный и сложный процесс, поэтому интервьюер вначале должен придерживаться недирективных подходов. Личная история начинается с ранних детских воспоминаний, включает впечатления о жизни в семье и учебе в школе, отношения со сверстниками и профессиональную деятельность (см. также Приложение 5 и 6). При сборе психосоциальной информации клиническим интервьюерам следует быть избирательными и гибкими – невозможно выяснить все в течение одной встречи. В отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия», при «пограничной патологии» вряд ли будут наблюдаться расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие проявления имеют место и исследователь испытывает затруднения при их верификации, то следует использовать такой диагностический инструментарий, как структурное интервью Кернберга (рис.10), провести тщательное психопатологическое исследование.
ОПЫТ ОБЩЕНИЯ СЕМЬИ СО СПЕЦИАЛИСТАМИ ПОМОГАЮЩИХ ПРОФЕССИЙ
Еще важный пункт, который никак нельзя упустить – это опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками), один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами.
Отмечается:
общение семьи (пациента) со специалистами в настоящее время;
