скачать книгу бесплатно
страх быть отвергнутой
нестабильность отношений
расстройство идентичности
импульсивность
агрессия по отношению к себе
аффективная нестабильность
хроническое чувство пустоты
неадекватный интенсивный гнев
Данные симптомы укладывались в характеристику «пограничного расстройства личности».
Динамическое наблюдение в отделение реабилитации. Первые две недели сомневалась в необходимости реабилитации, ссылаясь на свой диагноз биполярное расстройство (самостигматизация). Затем настроение выровнялось, был отменен литий, назначенный психиатром. Успешно справлялась со всеми домашними заданиями, дежурила, соблюдала режим. Принимала участие в работе психотерапевтических групп. Рассказала врачу о том, что с сентября 2018 года с периодичностью 1—2раза в месяц курила марихуану в компании друзей на фоне стабильного самочувствия, последний прием в середине ноября 2018 года, мочевой тест на ПАВ отрицательный. Легкомысленно отнеслась к данному заявлению, считает, что «каждый подросток это пробует», манипулирует своим состоянием, при объяснении врачу о приеме ПАВ заявляет, что «так можете мне расшатать мою депрессию», просит врача сохранить в тайне прием ПАВ, позже самостоятельно рассказывает об этом на группе: «Не вижу в этом ничего особенного». Психопродукции нет. Мышление последовательное, связное, достаточно продуктивное. Настроение неустойчивое в течение дня: утром вялая, сонливая, заявляет о тревожности, к обеду заявляет, что состояние улучшилось, выходит на группу, общается с больными, вечером тревожна, плаксива, заявляет, что не хочет жить, просит укол, после чего засыпает и спит до обеда. Психопродукции нет.
Девушка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с минимальной поддерживающей дозировкой лекарств. Когда родственники отказали ей в обучении в частной школе, пришла к директору и сообщила, что у неё появились галлюцинации. Психиатр, наблюдавший её до этого, вновь назначил медикаменты. Психотерапия была прервана.
Дифференциальный диагноз между пограничным расстройством личности и расстройством настроения может быть проблематичным, особенно в случае биполярного расстройства 2 типа. Однако следует отметить, что аффективные сдвиги при ПРЛ регистрируются чаще между гневом и дисфорией и реже между подъемами и спадами настроения (как при биполярном расстройстве) и очень зависят от контекста отношений, чем эндогенных колебаний. Следует также подчеркнуть, что такой феномен как «гиперментализация» (гиперрефлексия) – нередкий симптом у подростков.
Расстройства идентичности у подростков очень похожи на аналогичные проявления у взрослых пациентов.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №4.Селф-харм
Пациентка Р., 15 лет, лечилась у когнитивно-поведенческого психотерапевта по поводу снижения успеваемости в школе, плохого настроения, самоповреждений (резала себе предплечья острыми предметами).
МОТИВЫ САМОПОВРЕЖДЕНИЙ (SELF-HARM, ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО)
Членовредительство может прорваться сквозь эмоциональное оцепенение с резкой интенсивностью. Членовредительство может помочь людям, которые чувствуют себя бессильными перед тем, что происходит в их жизни, почувствовать, что они действительно контролируют то, что они делают со своим телом. Рана может говорить громче слов, чтобы сказать миру: «Вот, что я чувствую».
Организм реагирует на травму выделением эндорфинов, природных опиоидов, в мозге, которые могут вызывать эйфорию, облегчая боль, возникающую из-за сверхчувствительности к отвержению значимых фигур микросоциального окружения. Помимо медицинских проблем, которые непосредственно может вызвать самоповреждение, селфхарм увеличивает риск рецидива при употреблении алкоголя и других наркотиков. Непреднамеренные несуцидальные самоповреждения обладают повышенной аддиктивностью, так как в результате их повышается уровень эндогенных опиатов,
Многие люди, которые причиняют себе боль, чтобы достичь перечисленных выше целей, обнаруживают, что, когда хорошие чувства проходят, у них остаётся чувство стыда и ненависти к себе. Многие люди, наносящие себе увечья, чувствуют необходимость держать эту часть своей жизни в секрете. Подобные секреты создают дистанцию и эмоциональные барьеры, изолируя их от близких друзей. Когда другие узнают, что человек причиняет себе боль, они часто не понимают и реагируют негативными суждениями, гневом или страхом, и они могут дистанцироваться.
Как и любой наркотик, изменяющий настроение или поведение, самоповреждение само по себе может стать зависимостью.
Медикаментозная терапия антидепрессантами и сеансы психотерапии не привели к положительным результатам, и девушка была направлена в реабилитационную клинику. Пребывание в клинике выявило следующие проблемы: выраженное расхождение между Я-реальным и Я-идеальным, стыд, что не оправдала ожидания родителей, обучаясь в престижной школе, сильная ненависть себе. Антидепрессанты были постепенно отменены. Проработка проблем в индивидуальной, групповой терапии и параллельной работой с родителями привели к компенсации состояния.
Самооценка – это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности. Проблемы самоуважения и самооценки, зависимые от внешнего окружения-стержневой симптом нарциссической личности.
Этот симптом требует особого внимания. Большинство авторов рассматривают его как коллапс ментализации, который жестко связан с диссоциацией и возникновения интенсивных (хотя часто хаотических и проблемных) реакций на Других. Нередко реакции гнева, стыда и отчаяния возникают в результате осознанной и неосознанной провокации родителей.
Нарциссическое расстройство личности
Другим, сложным в дифференциально диагностическом отношении диагнозом, служит нарциссистическое расстройство личности.
Пациенты с нарциссическим личностным расстройством (НЛР) могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально комуникабельны, но у них также может наблюдаться функциональная неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.
