скачать книгу бесплатно
3. Редкое переживание и выражение сильных эмоций. Значительные по силе эмоционально-чувственные проявления продуцируются в исключительных случаях. Этих людей трудно увидеть радостными, гневливыми или озлобленными. Они всегда выглядят дистантными, эмоционально не вовлеченными, даже в случае возникновения драматических ситуаций. Эмоциональная холодность вызывает к ним отрицательное отношение.
4. Отсутствие выраженного желания вступать в интимные отношения и осуществлять сексуальную активность с другими людьми.
5. Индифферентность к одобрению и критике, что резко отличает их от лиц с пограничным и нарциссическим личностными расстройствами.
6. Отсутствие близких друзей или людей, которым они доверяют, кроме наиболее близких родственников.
7. Суженный аффект. Проявление ограниченного диапазона эмоциональных реакций. В разговоре с собеседником их мимика не участвует, не меняется в зависимости от темы. От них трудно добиться улыбки и каких-то других признаков согласия или несогласия. Они не проявляют соответствующих жестов, движений, ничего, подтверждающего эмпатию, сочувствие, сопереживание собеседнику.
С точки зрения современных представлений, носители шизоидного личностного расстройства – интроверты, у которых интроверсия приобрела патологический характер, стала чертой, выходящей за границы нормы, приводящей к нарушению адаптации и серьезным трудностям в жизни.
Выявлено четкое влияние психобиологического, генетического фактора на формирование темперамента лиц с шизоидным личностным расстройством (интровертированность и экстравертированность). Интравертированность и экстравертированность мало изменяются с течением времени. Интровертированный ребенок остается интровертом в течение всей жизни. Но в условиях взаимодействия со средой он обучается экстравертированности и может вести себя как экстраверт в зависимости от требований ситуации. Возможно привыкание к экстраверсии в силу необходимости. Воспитанная, привитая экстравертированность на исходном интровертированном фоне требует затраты ресурсов, что не полностью осознается, но приводит к состоянию постоянного напряжения мобилизационных резервов организма и в результате делает человека менее резистентным к различного рода воздействиям. Это может проявляться, с одной стороны, в меньшей устойчивости к психическим травмам, переживаниям кризисных ситуаций, а с другой – в более легком возникновении нарушений психосоматического характера, в связи с постоянным высоким уровнем напряжения, затрагивающим иммунную систему.
Шизоидное личностное расстройство возникает на фоне заостренной интровертированности, что может быть связано с дополнительным влиянием средовых факторов. Особое внимание при этом обращают на ранний, младенческий период развития. Считается, что проявление черт, которые впоследствии могут трансформироваться в шизоидные расстройства, обнаруживается уже в ранней реакции ребенка на мать. Такой ребенок мало стремится к контактам с матерью, по сравнению со среднестатистическим, «нормальным» ребенком, ему нужно меньше времени на близость с матерью. Он как бы пытается отстраниться от «тела» матери. Об этом в 1968 году писал С. Эскалона (S. Escalona) [4].
С точки зрения авторов настоящей работы, которые придерживаются точки зрения М. Клайн, в такой ситуации имеет место фиксация на параноидно-шизоидной позиции, характерной для раннего периода развития, когда ребенок воспринимает мать не как целостный объект, а как «хорошую и плохую грудь». Хорошая – это та, которая осуществляет питание, прикосновение, плохая – которая уходит от контакта. Хорошая вызывает первичную любовь, а плохая – первичную ненависть. В дальнейшем, когда меняется восприятие матери и она воспринимается как целостный объект, это разделение уступает чувству вины за плохое отношение и отрицательным эмоциям в адрес «плохой груди».
При шизоидных вариантах личности этот процесс оказывается измененным. Первая – шизоидно-параноидная позиция – не сменяется полностью второй – депрессивной позицией.
Наблюдения за лицами с шизоидным личностным расстройством выявляют в более раннем и более позднем возрасте (подростки) гиперреактивность и чувствительность к повышенной стимуляции. Их характеризуют как внутренне сенситивных, хотя внешне это качество не проявляется. Родители и родственники, рассказывая о детстве этих людей, говорят, что они были детьми, которые всегда «зажимались», прятались от слишком большого шума, движений, разговоров, яркого света и т. д. Эти раздражители вызывали у них неприятные эмоции.
Некоторые авторы, например T. Брэйзлтон (T. Brazelton) [3], подчеркивая не проявлявшуюся в достаточной степени повышенную внутреннюю сенситивность, отмечают, что нервные окончания у таких людей ближе к поверхности тела, чем у обычного человека.
Классическое аналитическое толкование особенностей инстинктов, побуждений шизоидных лиц выявляет наличие борьбы вокруг фиксации на оральном уровне. Это выражается в сверхзанятости избеганием опасности быть поглощенным, абсорбированным, разрушенным, «съеденным». При попытке разобраться в себе у шизоидных лиц возникает образ огромного рта, пасти, который нередко появляется в сновидениях; или гигантской буквы «С», которая превращается в букву «О», а затем трансформируется в пасть и приближается к ним. Страх возможности такого контакта рождает ощущение поглощения, всасывания, удушья. Внешний мир в фантазиях шизоидных лиц воспринимается как угрожающий, способный нарушить их индивидуальность и безопасность. Отсюда стремление дистанцироваться. У шизоидных лиц могут быть проблемы с питанием, появляться желание «сесть» на диету, в связи с нарушением стимула голода, и это сказывается на их внешнем виде.
Они не поражают воображение окружающих, не производят впечатления агрессивных, несмотря на то, что анализ обнаруживает наличие у них огромного количества фантазий с темами насилия. Внешне проявляемая мягкость противоречит их увлечению фильмами ужасов, триллеров, детективов, видению различных апокалиптических сцен.
Многие лица с шизоидным личностным расстройством репрессируют собственный голод и агрессию очень глубоко. Подавление этих чувств носит защитный характер. Они производят впечатление приятных эксцентриков, людей «не от мира сего». Окружающие воспринимают их как озадаченных проблемами стыда или вины, избегающих суждений и оценок как своего поведения, так и других людей. Для этих людей характерна тревога за собственную безопасность. Как только раздражителей становится слишком много, возникает ощущение угрозы и желание спрятаться. Способом такого «прятания» является уход в сферу воображения. Они выглядят, как сторонние наблюдатели, как зрители, аутсайдеры, наблюдающие за поведением других людей.
Р. Лэнгс (R. Langs) [10] считал, что шизоидные лица обнаруживают расщепление двух видов:
1. Расщепление между их «Я» и внешним миром.
2. Расщепление между переживаемым «Я» и желаниями.
Возникает отчуждение от жизни, от части самого себя, от собственных желаний. Кроме ухода во внутренний мир, в воображении используются механизмы проекции, идеализации, формирование реакции, а также более «зрелая» психологическая защита – интеллектуализация. Такие механизмы защиты, как отрицание, репрессия, используются редко. Морализаторство не задействуется совсем.
Находясь в ситуации стресса, лица с шизоидным личностным расстройством отстраняются от своего собственного аффекта так же, как они изолируются от внешних стимулов, и поэтому воспринимаются как эмоционально уплощенные, не соответствующие ситуации, даже неадекватные. Наиболее выраженным адаптивным процессом для них является креативность, творчество. Считается, что многие люди искусства имеют выраженные шизоидные черты, которые как бы позволяют им уходить от обыденности имитации, подражания. Уход внутрь себя дает возможность поиска новых способов самовыражения. Незначительное проявление шизоидного личностного расстройства позволяет этим людям реализовывать себя в произведениях искусства, научных открытиях, различных теоретических построениях, в проявлениях духовности. В случае более выраженного нарушения способность к творческому самовыражению утрачивается, возникает состояние отчуждения со страхами, ужасами и т. д. Отсюда возникает мнение о том, что первичной целью терапии шизоидных пациентов является сублимация – замена аутистического ухода на творческую активность.
Основной психологический конфликт шизоидных лиц может быть определен как нарушение баланса близости и дистанцирования, условно: любви и страха. Имеет место глубокая амбивалентность, касающаяся тесного «прилипания» к людям. Шизоидные лица с трудом решают очень важную для себя проблему – отношения с людьми и определение дистанции возможного сближения. Они могут стремиться к близости и одновременно ощущать постоянную угрозу поглощения, разрушения. Отсюда стремление к дистанцированию с целью сохранения собственной безопасности.
По мнению Х. Гинтрип (Н. Guntrip) [7], «классической дилеммой» шизоидных лиц является невозможность находиться в отношениях с другим человеком и оставаться вне этих отношений, не рискуя в обоих случаях потерять объект, потерять самого себя.
А. Роббинс (А. Robbins) [13] характеризует динамику шизоидных лиц, как послание, которое звучит следующим образом: «Приблизься ко мне, когда я один, но оставайся в стороне, потому что я боюсь проникновения в себя».
Одним из классификационных признаков, типичных для лиц с шизоидным расстройством, является асексуальность, несмотря на наличие способности к сексу и оргазму. Чем психологически теснее они приближаются к другому человеку, тем в большей степени сексуальная активность воспринимается как попытка смешения с собой, и эмоции пропадают.
Н. Маквильямс [11] приводит случаи, когда гетеросексуальные женщины влюблялись в шизоидных музыкантов, и вскоре начинали ощущать, что их любовники используют свою чувственность только для игры на инструменте. Нередко шизоидные лица стремятся в фантазиях к недостижимым сексуальным объектам, чувствуя безразличие по отношению к достижимым. Сексуальные партнеры шизоидных лиц часто жалуются на механически отстраненную доминанту их сексуальной активности.
Страх и угроза поглощения объединяет шизоидных лиц в некоторой степени с пациентами с личностным расстройством избегания. Но в последнем варианте эти симптомы представлены более тонко, мягко, и связаны, в основном, с угрозой отрицательной оценки. Хотя в поведении как тех, так и других наблюдаются сходные элементы.
П. Джиоваччини (Р. Giovacchini) [6] рассматривает шизоидное личностное расстройство как асоциальное нарушение.
В том же 1979 году появилась работа К. Хорни (К. Horner), посвященная шизоидным личностным расстройствам, в которой возникновение нарушения соотносится с периодом ухода от симбиоза (слияния) с матерью.
В последнее время в литературе все чаще появляется термин «ментализация», под которым понимается способность создавать ментальное поле, т. е. умение представить ситуацию, участвующих в ней лиц, зафиксировать движения этих лиц, оперировать в рамках этого ментального поля. Проблема заключается в том, что способность создания ментального поля блокируется в период, предшествующий формированию шизоидного расстройства.
Ряд работ посвящен попыткам глубже проанализировать влияние особенностей воспитания на развитие шизоидных особенностей.
Д. Винникотт (D. Winnicott) [19] считает, что уход ребенка от реальности может быть частично обусловлен, наряду с биологическими особенностями, слишком навязчивым «сверхвключенным» типом воспитания, когда на ранних периодах жизни ребенок получает слишком большую дозу внимания матери, которая постоянно пристает к нему. Считается, что мать при этом переходит нормальные границы, что вызывает у ребенка дискомфорт. Чрезмерное внимание вызывает обратную реакцию.
Ряд авторов, в том числе Р. Лэнгс (R. Langs) [10], Г. Бэйтсон (G. Bateson) и соавт. [2], Х. Сирлс [14] считают, что родительское участие в воспитании ребенка включает в себя не только степень вовлеченности, но и ее содержание. Эти и другие авторы обращают внимание, что семьи лиц с шизофреническими психозами обнаруживают выраженность «противоречивых и спутанных коммуникаций». Эта противоречивость посланий (двойная связь), очевидно, усиливает шизоидную динамику в целом.
Согласно Дж. Бэйтсон (G. Bateson), «двойная связка» представляет собой двойное послание, которое дается человеку на сознательном и бессознательном уровне. При этом на вербальном, сознательном уровне говорится одно, а на бессознательном подразумевается другое. Ребенку, например, говорят, что он должен сделать, а на бессознательном уровне сообщается противоположная информация о том, что делать этого не надо. Воспринимая сознательно посланное ему сообщение, эмпатически ребенок улавливает его бессознательную сторону. Так, например, сознательное послание: «Ты должен совершенствоваться, работать над собой, делать карьеру», а бессознательное: «Мне очень одиноко в то время, когда тебя нет. Кроме того, я плохо себя чувствую, и вдруг что-то случится, когда никого не будет дома». Выполняя требование матери на сознательном уровне, ребенок на бессознательном испытывает тревогу и чувство вины. И, если что-то произойдет, то он берет вину на себя. Угроза возможного негативного события фиксируется и оказывает большое деструктивное влияние на психическое состояние.
Г. Салливан (H. Sullivan) [18] и А. Роббинс (A. Robbins) [13] считали одной из причин шизоидного расстройства ранний дефицит общения с родителями (гиповключенность). По мнению А. Роббинс [13], чувство одиночества и эмоциональная изоляция в детском возрасте провоцируют возникновение шизоидных личностных расстройств. Возможен вариант, при котором ребенок на раннем этапе своего развития получал не удовлетворяющий его режим сверхнавязывания, а в более позднем возрасте он мог смениться эмоциональной депривацией, изоляцией. Такое сочетание не изучалось, но оно, очевидно, может иметь определенное значение в развитии нарушения. Таким образом, с одной стороны, сверхвключенность, а с другой – депривация, определяют шизоидную проблему.
Одной из наиболее бросающихся в глаза особенностей лиц с шизоидными личностными характеристиками является их пренебрежение к принятым социальным ожиданиям. Эта особенность наглядно проявляется при сравнении шизоидных лиц с нарциссическими. Люди с шизоидными личностными расстройствами отчетливо индифферентны к впечатлению, которое они производят на других людей, и к влиянию такой оценки на их дальнейшую судьбу. Им не свойственны ни конформизм, ни уступчивость. Проявление таких особенностей не может не отразиться на качестве межличностного общения, и, несмотря на внутреннее ощущение одиночества и тяге к контакту, они не склонны к компромиссам. Они часто ведут себя не так, как ожидают окружающие. Неловкость в социальном общении, неумение участвовать в совместной деятельности сочетается с искусственностью, зажатостью, неестественностью. Говорят, что шизоидный тип «Я» проявляется на безопасной дистанции от других людей. Оппозиционность, неумение соглашаться с тем, что является очевидным, могут сопровождаться отстраненностью, легким сарказмом, иронией, тенденцией нарушать общепринятые правила.
Лица с шизоидными особенностями, проживающие в Японии, проявляют психологическую агрессию по отношению к членам семьи, что в целом является нетипичным для японских семей. Аналитики считают, что отрицательное отношение к правилам носит защитный характер и обусловлено желанием показать безрезультативность предъявляемых к ним требований и стремлением заранее занять отстраненную позицию.
М. Балинт (М. Balint) [1], сравнивая состояние покинутости и состояние поглощения, пришел к заключению, что угроза покинутости является для шизоидной личности меньшим злом, чем поглощение. В работе «Дружественные экспансии – ужасно пустые пространства» автор отмечает два вида угроз. Он выделяет понятие «филобат» – человек, который любит дистанцироваться и под влиянием стресса «уходит» от людей; и «окнофил» – человек, который любит близость и, находясь под влиянием стресса, тянется по направлению к людям.
Активно дискутируется вопрос о том, что представляют собой шизоидные лица в целом. Н. Маквильямс [11] подчеркивает, что, несмотря на производимое на окружающих впечатление холодных, не заботящихся ни о ком и ни о чем людей, это мнение неправильно. Шизоидные лица могут проявлять заботу при условии сохранения личностного пространства. Они не подпускают других слишком близко.
Огромное значение для этих людей имеет самооценка. Она, как правило, связана с их индивидуальной творческой активностью, которая во многом обуславливает их личностную интеграцию, самовыражение. Для них не важно показать личную силу, превосходство над другими, получить положительную оценку. Самым значимым является возможность проявить свои природные качества, оригинальность, уникальность и получить собственное одобрение. Их внутренняя нацеленность на результат гораздо важнее стремления к внешней оценке творческого процесса. Собственные стандарты оценки себя в творчестве очень высоки. Для них особенно важно проявить себя как личность, заявить об авторской позиции и резко отвергнуть заимствование.
Вовлеченность в творческую активность целесообразна в терапии шизоидного расстройства. Эта активность может проявляться спонтанно в разных направлениях, и очень важно, чтобы она стимулировалась. Креативная продукция имеет абстрактные формы, поскольку иначе выразить особенности эмоциональной сферы (отчуждение, гиперсенситивность) шизоидные пациенты не могут. В рисунках таких людей видны разные оттенки эмоциональных состояний и их эволюционирование под влиянием внешних факторов.
По мнению психоаналитиков, людей с такого рода нарушением в целом нельзя назвать некооперативными. Они относятся с уважением к тем, кто проводит с ними терапию, стремятся, несмотря на трудность, установить с ними доверительные отношения. Положительным моментом терапии является формирование жестких аналитических рамок: ограничение во времени сеанса, договор по поводу оплаты, запрет близкого контакта, прикосновений, похлопываний по плечу, эротизированных отношений. Это снижает страхи пациента в отношении сверхвключения, поглощения аналитиком, смешивания и т. д. Шизоидные пациенты относятся к терапии с такими же чувствами, которые характеризуют их отношения с другими людьми. Обычно, это комбинация большой чувствительности, страха, поглощения. Они ищут помощи в связи с тем, что их изоляция стала слишком болезненной, или в связи с преследованием специфической цели, например желанием преодолеть какие-то подавления для установления значимого контакта для знакомства с кем-то.
Свойственные им нарушения являются ego-синтонными и не рассматриваются как признак болезненного состояния, нарушения. В таком случае целью обращения за помощью может быть желание избавиться от депрессии, тревожных состояний. Причиной визита к специалисту является ощущение «пограничности» – вероятности того, что они могут стать психически больными.
Шизоидные лица плохо вербализуют жалобы. Свое состояние в начале терапии они характеризуют как ощущение потерянности и пустоты. Возникающие в процессе анализа длительные периоды молчания не должны обескураживать аналитика. Необходимо, чтобы у пациента усиливалось ощущение безопасности во время терапии. Они тонко воспринимают реакции аналитика, его внутреннее состояние, несмотря на то, что обратной связи при этом не проявляют. Поэтому очень важно не вызвать у них тревоги, паники. Основной задачей терапевта является нахождение способа проникновения в субъективный мир пациента, исключающего возникновение серьезной тревоги.
В связи с отстраненностью и нечетким стилем коммуникаций, может возникнуть восприятие пациента как интересного, но чудаковатого человека, но этим ограничиваться нельзя. Характерного для диагностики шизоидной личности клише явно недостаточно для эффективной коррекции этих состояний. Вместе с тем, человек с шизоидным личностным расстройством следит за тем, не теряет ли психотерапевт интереса к нему; наблюдает за его реакциями на манеру общения, подачи себя пациентом, наличие спутанных посланий и др. Шизоидные лица боятся, что терапевт может прореагировать на них так же, как другие, в том числе близкие люди, т. е. отвернуться от них эмоционально, посчитать безнадежными, полусумасшедшими.
Обычно такие пациенты не вызывают у аналитика тревоги. Но нередко возникает чувство беспомощности с вопросом: «Что же можно еще предпринять?»
Одной из частых проблем в работе является достоверность диагностики, поскольку шизоидное расстройство в выраженных случаях может напоминать заболевания психотического характера. Для дифференциальной диагностики важно установить, что не выявляется период, который можно расценить как начало развития этого состояния. Так, например, при шизофреническом процессе всегда удается найти если не точку отсчета, то, во всяком случае, период, до которого у пациентов не проявлялись нарушения, типичные для состояния, по поводу которого они обратились.
Дифференциальной диагностике может помочь отсутствие продуктивных симптомов, например, бредовых идей, галлюцинаций. Следует обращать внимание на наличие или отсутствие формально нарушенного мышления. Дело в том, что пациенты могут нечетко выражать свои мысли, испытывать затруднения в формулировании проблемы, но для них нехарактерна дезорганизация мышления. Бывают случаи, когда осторожность, замкнутость, недоверие к специалисту приводят к остановкам речевого выражения, которые могут быть неправильно расценены. Эмоциональное состояние таких людей легко объяснимо и не находится в противоречии с другими психологическими функциями.
Психологические тесты могут стать дополнительным методом диагностики состояний декомпенсации. Если последняя характеризуется психотическим уровнем, она требует внимательного анализа. Декомпенсация может быть проявлением быстропроходящего кратковременного психического расстройства, что требует ее соотнесения с предшествующей симптоматикой.
Трудности в диагностике возникают тогда, когда в состоянии декомпенсации люди выглядят более больными, чем это есть на самом деле. Следует обращать внимание на причины декомпенсации, факторы и механизмы, способствующие ее развитию.
Задача специалиста состоит в попытке, насколько это возможно, сделать шизоидных лиц более интегрированными, несмотря на выраженность нарушений. Важно, чтобы такие пациенты чувствовали себя психологически более комфортно.
Обращает на себя внимание характерное для шизоидных лиц содержание процесса изоляции. Такие состояния не являются «пустыми». Они наполнены разнообразными размышлениями, воображаемыми образами из мира мечтаний, собственных фантазий. В этом проявляется их креативность, творчество, которые они не всегда способны выразить в своих действиях.
В связи с конфликтом близости-дистанцирования эти лица часто кажутся «деревянными» и «лишенными аффекта». Отвечая на вопросы, касающиеся эмоциональной сферы, они интеллектуализируют ответ.
Иногда в структуре личности некоторых пациентов с шизоидным личностным расстройством можно выделить отдельные черты обсессивности и компульсивности, т. е. навязчивый и принудительный аспекты. Это объединяет рассматриваемые нарушения с расстройством другого кластера – с обсессивно-компульсивным личностным расстройством. Нарушение выражается в привычках, уходящих корнями в прошлое; определенном стиле жизни; ритуалах, связанных с необходимостью совершать, например, какие-то виды активности в строго определенное время. Вышеуказанные признаки представлены не в такой степени, как это бывает при синдроме Каннера, но то и другое нарушение объединяет нечто общее. Лица с шизоидным личностным расстройством скрывают особенности своего поведения очень тщательно, т. к. к ритуалу сохраняется критика и понимание, что, с точки зрения окружающих, их действия будут восприниматься как признак психической патологии. Ритуалы включают в себя определенную, представляющую особое значение последовательность, которой они придерживаются. С одной стороны, шизоидные лица осознают, что в их действиях нет рационального смысла, с другой, – на чувственном уровне это «заземляет их в жизни». В случае препятствия для реализации ритуала, например изменения времени его выполнения, возникает болезненная реакция, возможна грубость, приводящая к конфликту.
Примером может служить человек, который ложится в определенное время спать, не отвечает на звонки или просто отключает на это время телефон. Однако дальше действия не заходят. Шизоидные лица относятся к такому поведению как к какой-то привычке, которая их заземляет, укрепляет в жизни. На основе одного подобного признака нельзя делать вывод о наличии обсессивно-компульсивной личностной структуры.
Обсессивные лица, в сравнении с шизоидными, выглядят обычно социально приемлемыми. Обсессивно-компульсивные личности крайне озабочены необходимостью получить признание и уважение окружающих, соответствовать нормам и правилам, вызвать одобрение со стороны своих коллег, членов семьи, для них важно иметь положительную репутацию в обществе. Присущее им стремление к морализированию абсолютно не свойственно людям с шизоидными наклонностями. Обсессивные лица обращают внимание на реакцию людей, на их оценки, на необходимость соответствия общепринятым требованиям, в то время как шизоидных лиц не особенно волнуют вопросы принятости и дифференциация того, что адекватно или неадекватно в социальном плане.
Параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства иногда объединяют в одну группу, обращая внимание на лежащую в их основе психотическую личностную организацию, единую для всех трех нарушений. Существует пограничная личностная организация, объединяющая пограничное, нарциссическое и антисоциальное личностные расстройства. Кроме того, выделяются расстройства, в основе которых лежит невротическая личностная организация. К ним относятся расстройства избегания, обсессивно-компульсивное, гистрионическое и зависимое личностные расстройства.
Черты шизоидной личности привлекали и продолжают привлекать к себе внимание писателей, сценаристов, режиссеров кино. В художественной литературе имеется ряд ярких, хорошо запоминающихся персонажей с отчетливыми признаками шизоидного расстройства. К ним относятся, например, «человек в футляре» А. Чехова, Шерлок Холмс Конан Дойля. Детектив Холмс не поддерживает ни с кем близких контактов, даже с доктором Ватсоном, его помощником и в определенном смысле доверенным лицом. Общение Холмса с людьми ограничивается анализом и действиями в рамках конкретных расследований. Вне этих рамок он погружается в научные исследования, также имеющие непосредственное отношение к криминалистике.
Шизоидные черты можно легко обнаружить в киногероях американских вестернов в исполнении Клинта Иствуда.
Современным художественным воплощением шизоидных характеристик является, например, Бэтмэн (человек – летучая мышь), роль которого играет Брюс Уэйн. Его герой социально изолирован, постоянно занимается совершенствованием своих физических навыков и разработкой секретного супероружия.
Список литературы
1. Balint, M. Friendly Expanses-Horrid Empty Spaces. International Journal of Psychoanalysis, 1945, 36, 225–241 p.
2. Bateson, G., Jackson, D., Haley, J., Weakland, J. Toward a Theory of Schizophrenia. Behavioral Science, 1956 (1), 251–264 p.
3. Brazelton, T. Joint Regulation of Neonate-Parent. Behavior, In E. Tronick (Ed.) Social Interchange in Infancy. Baltimore University Park Press, 1982.
4. Escalona, S. The Roots of Individuality. Chicago, Aldine, 1968.
5. Fairbairn, W. An Object Relations Theory of Personality. New York, Basic Books, 1952.
6. Giovacchini, P. The Treatment of Primitive Mental States. New York, Aronson, 1979.
7. Guntrip, H. (1952) The Schizoid Personality and the External Word. In Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. New York. International Universities Press. 1969, 17–48 p.
8. Kretschmer, E. Koerperbau und Character. Berlin, Springer, 1922.
9. Laing, R. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore, Penguin, 1965.
10. Langs, R. The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy. V.1. New York, Aronson, 1973.
11. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis. New York, Guilford Press, 1994.
12. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndromes. New York, Bantam Books, 1998.
13. Robbins, A. The Interface of the Real and Transference Relationship in the Treatment of Schizoid Phenomena. Psychoanalytic Review, 1988 (75), 393–417 p.
14. Searles, H. My Work With Borderline Patients. New York, Aronson, 1986.
15. Sheldon, W., Stevens, S. The Varieties of Temperament. New York, Harper, 1942.
16. Sheldon, W. Atlas of Men. A Guide for Somatotyping the Adult Male at All Ages. New York, Harper, 1954.
17. Stone, M. Abnormalities of Personality. New York, Norton, 1993.
18. Sullivan, H. Clinical Studies in Psychiatry. New York, Norton, 1973.
19. Winnicott, D. Mirror-role of Mother and Family in Child Development. In Playing and Reality. New York, Basic Books, 1967, 111–118 p.
Шизотипическое личностное расстройство
Шизотипическое личностное расстройство было впервые включено в DSM-III в 1980 году. Это единственное личностное расстройство, определенное эмпирически на основе генетического отношения к нарушению Первой оси – шизофрении. Симптомы расстройства напоминают шизофренические, но выражены в меньшей степени и оказывают менее тяжелое воздействие на социальное и профессиональное функционирование. Шизотипическое личностное расстройство имеет общие характеристики с позитивными симптомами шизофрении, в то время как шизоидное личностное расстройство – в большей степени с негативными симптомами.
Введение в классификационную схему шизотипического личностного расстройства связано с попыткой ограничить расширенную диагностику шизофрении. Есть большое количество психических нарушений, которые протекают с картиной, напоминающей шизофрению, но они имеют благоприятные исходы и разное течение. Лица с шизотипическим личностным расстройством производят достаточно странное впечатление не только на специалистов, но и на обычных людей. Окружающим они кажутся необычными и несколько нелепыми. Их своеобразие находит отражение во внешнем виде, одежде, в манерах и стиле поведения; особенностях межличностных контактов. Для них характерно магическое мышление, часто возникающие странные мысли и кратковременные идеи отношения. Например, у них возникает впечатление, что на них неспроста обращают внимание, но спустя некоторое время эти мысли теряют свою актуальность, и они переключаются на что-то другое. Типичны различные иллюзорные восприятия (псевдоиллюзии), фантастическая переработка воспринятой информации.
У биологических родственников лиц, страдающих шизотипическим личностным расстройством, нередко диагностируют шизофрению. Родственники с выявленной шизофренией у них встречаются значительно чаще, чем у здоровых респондентов.
При шизотипическом личностном расстройстве мышление и коммуникация с людьми могут быть нарушенными. У этих людей часто возникают эмоциональные состояния, которые проявляются неожиданными аффектами гнева, раздражения, подозрительности. Для них характерно выраженное суеверие, отнесение себя к разряду ясновидящих, способных предсказывать какие-то события.
Внутренний мир заполнен различными фантазиями и аутистическими переживаниями. В нем существуют воображаемые отношения с придуманными и реальными людьми. В этих отношениях могут присутствовать различные страхи, наличие которых прослеживается с детского возраста.
Речь отличается особым стилем, не совсем понятным окружающим, особенно в тех случаях, когда люди малознакомы с носителем расстройства и не привыкли к его особенностям. Люди обращают внимание на неадекватность его поведения, он может совершать трудно прогнозируемые поступки, которые вызывают раздражение.
Ряд черт, свойственных пограничному личностному расстройству, можно обнаружить у лиц с шизотипическими нарушениями. Характерно чувство одиночества; отсутствие друзей, трудности в установлении близких отношений, колебания настроения. Иногда лица с шизотипическим личностным расстройством одновременно имеют два диагноза: пограничное и шизотипическое личностные расстройства.
У людей с этим нарушением могут возникать формальные нарушения психотического уровня, которые проявляются непродолжительными симптомами. К ним относятся: состояния, при которых идеи отношения приобретают более выраженный характер, развивается депрессия или ангедония. Депрессия может напоминать развитие большого депрессивного эпизода. В этих случаях возможна постановка двойного диагноза.
В отличие от шизофрении при шизотипическом личностном расстройстве не существует прогредиентность нарушений.
Расширенная диагностика психических заболеваний требует от специалистов умения отграничивать психическое заболевание от личностного расстройства. В современных условиях велика вероятность как гипердиагностики, так и гиподиагностики психического заболевания. Причем более опасным является вариант поспешного «наклеивания» на пациента ярлыка психически больного, приводящего к серьезным социальным последствиям. Существуют виды личностных нарушений, при которых диагностические ошибки более вероятны. Например, при диагностике представленных в кластере «А» параноидных, шизотипических и шизоидных нарушений она будет нарастать по мере продвижения от параноидного к шизотипическому. То есть больше всего ошибок совершается специалистами при квалифицировании шизотипического нарушения. Если при установлении параноидного расстройства мнения специалистов могут разделяться, то при наличии шизотипического нарушения у большинства пациентов будет диагностировано психическое заболевание. В связи с этим необходимо помнить, что выделение в отдельную группу шизотипических расстройств было обусловлено необходимостью создания определенной ниши для людей, выражающих себя таким образом, что риск «приобрести» психиатрический диагноз эндогенного заболевания с плохим прогнозом у них более вероятен, чем у других. Это важно учитывать особенно в связи с отсутствием в классификации DSM-IV простой формы шизофрении, что позволяет хотя бы на какое-то время отнести многих пациентов к группе носителей шизотипического личностного расстройства.
В. Фэйрбэйрн (W. Fairbairn) [3] и Х. Гинтрип (H. Guntrip) [4], используя психоаналитический подход, внесли вклад в описание симптомов шизотипического расстройства и в понимание его механизмов.
Шизотипическое личностное расстройство приводится в DSM-IV-TR. Американская психиатрическая ассоциация выделяет это нарушение на основании опыта наблюдения многих пациентов с соответствующими этому расстройству признаками, у которых в течение длительного периода не обнаруживали нарастания симптоматики, каких-либо добавочных нарушений и появления негативных симптомов. Эти признаки не имели прогредиентного развития.
Основной целью диагностики шизотипического личностного расстройства является стремление уйти от «навешивания ярлыка» психического больного (стигматизации) на большое количество пациентов, неоправданное отнесение которых к шизофрении привело бы к ряду отрицательных социальных последствий, касающихся их профессиональной деятельности, семейных, дружеских и производственных отношений.
Шизотипическое личностное расстройство характеризуется наличием дефицита межличностных отношений, особенностями мышления, внешнего вида и поведения. Расстройство диагностируется с 18 лет на основании ряда признаков, наличие пяти из которых считается достаточным для постановки диагноза:
1. Наличие идей отношения, не носящих бредового характера. Их возникновение, в отличие от формирования бредовых идей, не связывают с такими механизмами формирования бреда, как приступ бреда – Wahnlinfall и бредовое восприятие – Wahnwahrnehorung [6]. Идеи отношения характеризуются относительной нестойкостью, сменой объектов, по отношению к которым они возникают, возможностью переключения на другие объекты. К этим идеям пациенты могут проявлять критическое отношение, что не случается при бредовых идеях.
2. Выраженная социальная тревога. Проявляется в четко представленном социальном дискомфорте в межличностных ситуациях прямых и косвенных контактов с незнакомыми или малознакомыми людьми. Шизотипическим личностям могут быть присущи черты личностного расстройства избегания, хотя первые, в отличие от вторых, не стремятся даже к безопасным социальным контактам, которые не являются для них потенциально желаемыми.
3. Шизотипических и шизоидных личностей объединяют необычные, странные убеждения, верования, не соответствующие данной культуре. Например, объяснения появления психических нарушений овладением духами, наведением порчи, бросанием дурного взгляда.
К третьему признаку относится также магическое мышление, в процессе которого придается большое значение определенным символам, значение которых выходит за пределы общепринятого, они имеют лишь личностно понимаемое содержание. Магическое мышление существенным образом отличается от других видов мышления (формально-логического, наглядно-образного и пр.), характеризуется другими параметрами и представлениями, оказывает значительное влияние на поведение, на содержание психики, создает свою картину внутреннего мира и структуру ментального поля. В определении отношений между людьми и, прежде всего, отношения к себе особое значение придается предугадываниям, предчувствиям, предзнаменованиям. С точки зрения обычной логики эти явления трудно объяснимы. К ним относятся также подозрительность, склонность к суеверным трактовкам происходящего, вера в ясновидение, телепатию, или наличие так называемого шестого чувства. Эти переживания носят у лиц с шизотипическим личностным расстройством не абстрактно-теоретический, а конкретный характер, который непосредственно соотносится с реальной жизнью. Пациенты чувствуют в себе способность определенным образом влиять на окружающих, например, передавать им некоторые свои убеждения. Те м не менее, они не используют эти особенности для привлечения к себе внимания, не стремятся казаться необычными, они так живут, так думают и чувствуют. Выражение, что другие могут чувствовать их чувства и эмоции, является для них не метафорическим, а конкретным. В более молодом возрасте, когда шизотипическое личностное расстройство еще не диагностируется, эквивалентом этого признака у детей и подростков является наличие необычных, вычурных патологических фантазий и сверхзанятость размышлениями на какую-то определенную тему. Это может находить выражение в определенных действиях, например, придумывании какой-то игры, рисунках, персонажи которых, с одной стороны, живут самостоятельной жизнью, а с другой – отражают события, происходящие в виртуальном мире.
4. Необычные переживания, связанные с восприятием. К этим состояниям относятся псевдоиллюзии, которые часто называют парэйдолиями. Они заключаются в способности человека в очертаниях реальных предметов видеть различные образы других предметов, фигур, животных, людей. Иллюзорное восприятие сопровождается критикой и пониманием того, что это своего рода придумка. «Я так это вижу», – говорят пациенты. Такие восприятия возникают очень легко, и внимание носителей этого расстройства может надолго сосредотачиваться на них. Это вызывает большой интерес. В момент переживания псевдоиллюзий в реальных картинах действительности видится нечто большее, какой-то фрагмент сюжета воспринимается по-другому, схватывается больший смысл, чем тот, который обычный человек извлекает из воспринимаемого.
К необычным переживаниям, связанным с измененным восприятием, относятся ощущения присутствия кого-то или чего-то, например, человека, которого в данный момент нет. Понимая на рациональном уровне происходящее, иногда пациенты превращают ситуацию в своего рода игру, пытаясь устанавливать с отсутствующим человеком особую форму контакта. Возможно возникновение чувства присутствия умерших людей, троллей, домовых, отражающего содержание фантазий детского возраста. «Я чувствую, что моя умершая мать находится в комнате вместе со мной», – говорит такой пациент.
