скачать книгу бесплатно
Условно изменения кожи делят на первичные (основные), так как они чаще возникают на здоровой коже, и вторичные, которые образуются из первичных морфологических элементов (см. табл. 3).
Таблица 3
1. Цвет пораженных участков или всей кожи врач пальпаторно (при ощупывании) оценивает консистенцию пораженной кожи по отношению к здоровой: мягкая, плотная, твердая, флюктуирующая (переливающаяся), доскообразная. Врач также определяет температуру кожи (теплая или холодная); смещаемость поврежденного участка; оценивает глубину очага поражения (собственно кожа или подкожная жировая клетчатка); болезненность. Например, если надавить на лентикулярные папулы, появляющиеся во вторичном периоде сифилиса, у пациента возникает боль (симптом Ядассона), сильное надавливание на лепроматозные узлы и узелки безболезненно.
2. При осмотре врачу нужно определить функциональное состояние сосудисто-нервного аппарата кожи. Для этого пальцем или тупой палочкой врач наносит на кожу штрихи. Если остаются розовые полосы, то говорят о розовом дермографизме. Если кожа бледнеет, то это белый дермографизм.
3. Лабораторные и специальные методы исследования.
Метод увеличения. Для правильной идентификации изменений кожи желательно пользоваться карманной лупой с увеличением в 7–10 раз. Только с помощью лупы можно определить фоллилярную тампонаду, характерную для системной красной волчанки, небольшие телеангиэктазии, приподнятые просвечивающие края кожных элементов при базальноклеточном раке, сиреневатую окраску очага на ранних стадиях первичной злокачественной меланомы.
Трансиллюминация. В затемненной комнате косые лучи света дают возможность определить небольшие изменения на поверхности кожи, помогают определить протяженность высыпаний.
Диаскопия. К коже плотно прижимают предметное стекло или кусочек прозрачного пластика и наблюдают за изменением окраски кожи под стеклом. Диаскопия дает врачу возможность дифференцировать геморрагическую сыпь от эритематозных пятен. Если повреждение связано с экстравазацией крови, то при надавливании пятно не исчезает. Диаскопия позволяет выявлять стойкое расширение сосудов – телеангиэктазии. Также диаскопия помогает определить коричневую окраску волчаночных бугорков с большим количеством эпителиоидных клеток, устранить розовое воспаление.
Поскабливание скальпелем позволяет выявить характер шелушения: если чешуйки легко удаляются, то это явления паракератоза; если чешуйки удалить сложно, то это характерно для гиперкератоза. После соскабливания чешуек можно обнаружить пузырьки, скрытые в эпидермисе.
С помощью поскабливания можно также выявить повышенную ломкость капилляров дермы (симптом кровяной росы при псориазе). После поскабливания появляются точечные или разлитые геморрагии. При поскабливании или трении кожи около пузыря у пациента с пузырчаткой наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса с образованием эрозий (симптом Никольского).
Исследование в ультрафиолетовых лучах (лампа Вуда). Лампа Вуда с длиной волны 360 нм служит источником света для более полного обследования кожи. Фильтр лампы, состоящий из окиси никеля и кварца, пропускает ультрафиолетовые лучи, что вызывает флюоресценцию некоторых морфологических элементов кожи. Меланин является универсальным поглотителем ультрафиолетовых лучей. Очаги с увеличенным содержанием меланина при освещении лампой Вуда выглядят интенсивно окрашенными, в участках кожи с меньшим количеством меланина свет отражается, и кожа выглядит более светлой. Лампа Вуда позволяет распознать гипомеланозные пятна при туберозном склерозе, используется для выявления флюоресценции при дерматофитозе стержня волос при стригущем лишае волосистой части головы. С помощью лампы Вуда можно обнаружить розовато-красную флюоресценцию мочи у пациентов с поздней кожной порфирией. При грибковых заболеваниях волосистой части головы стержень волоса в свете лампы Вуда приобретает флюоресцирующий зеленый цвет. Под ультрафиолетовыми лучами пятна, встречающиеся при отрубевидном лишае, светятся красно-желтым цветом.
Клинические тесты
Кожные аллергические пробы. Кожные аллергические пробы позволяют выявлять повышенную чувствительность к различным антигенам. Различают:
1) накожные, или аппликационные пробы;
2) внутрикожные, или интрадермальные;
3) скарификационные и тесты уколом;
4) лабораторные и специальные методы исследования.
Бактериальные методы. При всех кожных поражениях, сопровождающихся появлением струпа и гнойных выделений, для уточнения диагноза рекомендуется производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Для бактериоскопии взятый материал окрашивают по Граму и изучают с помощью микроскопа. Бактериологическое исследование – это посев патологического материала на питательные среды с целью дальнейшего изучения полученных колоний микроорганизмов. Материал для посевов необходимо получить до начала антибактериальной терапии.
Выявление мицелл. Волосы, чешуйки, ногти измельчают и воздействуют на них раствором щелочи, растворяя роговое вещество, затем смесь подогревают и рассматривают под микроскопом. Грибы становятся различимыми в форме нитей мицелл и спор. Чтобы облегчить обнаружение грибов в гное и серозно-гнойном экссудате, необходимо растворить лейкоциты с помощью глицерина. Определить род грибов можно при исследовании культур, выросших на плотных кислых питательных средах при температуре 25–28 °С.
Проба Цанка. Проба Цанка позволяет выявить гигантские эпителиальные клетки или многоядерные клетки в содержимом основания пузырька при простом или опоясывающем лишае и ветряной оспе. В биоптатах или соскобах клеток, пораженных вирусом, можно обнаружить внутриядерные включения. У больных пузырчаткой при исследовании поверхностного слоя клеток основания пузыря можно обнаружить шиповидные клетки с большим ядром. Мазок окрашивают по Гимзе. Также изучают клеточный состав пузырной жидкости.
Исследование в темном поле. Метод используется для обнаружения живой бледной трепонемы в экссудате, взятом с поверхности эрозий, язв на коже и слизистых оболочках.
Серологические реакции. Серологическое исследование чаще используется для диагностики сифилиса, лептоспироза. Иммунофлюоресценция позволяет выявлять иммуноглобулины, антигены.
Биопсия и гистологическое исследование с использованием электронной и световой микроскопии тканей помогают увидеть структурные изменения клеток и выявить наличие микроорганизмов.
Гематологические методы. Гематологическое исследование включает в себя определение гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, клеток крови в мазке.
Биохимическое исследование. У пациентов с заболеваниями кожи желательно определить сахар крови натощак, уровень билирубина, мочевину в крови и в моче, креатинин.
Глава 7. Принципы лечения кожных болезней у взрослых и детей
Заболевания кожи у детей и взрослых имеют свои особенности, когда проводится выбор тактики лечения. В настоящее время используется широкий спектр препаратов: иммунопрепараты, антибиотики, противогрибковые, гормональные, антигистаминные, ферментные, а также препараты для местного наружного лечения.
Приступая к назначению этого спектра препаратов, ведущие специалисты нашей страны учитывают не только местные изменения кожи, но и общие изменения гомеостаза.
Гомеостаз – это постоянство внутренней среды организма. Изменения гомеостаза приводят к нарушениям в организме человека, которые могут привести к болезни.
Безусловно, что клинический прорыв в лечении заболеваний кожи у детей и взрослых был осуществлен с внедрением в клиническую практику иммунопрепаратов.
Первым иммунопрепаратом, используемым в клинике кожных болезней, был интерферон – это синтезируемые антитела к вирусам и бактериям. В дальнейшем появились аналоги интерферона – виферон, анаферан и т. д. Эти препараты используются местно, а также внутрь. В начале иммунопрепараты не применялись в острый период заболевания или применялись с большой осторожностью. Надо отметить, что все хронические воспалительные заболевания кожи у детей и взрослых требовали применения иммунопрепаратов и многие заболевания кожи у детей и взрослых сопровождались вторичной бактериальной инфекцией, что требовало применения иммунопрепаратов.
Благодаря достижениям современной иммунологии, в практику врачей были введены поставки иммунопроб. Известно, что иммунитет бывает гуморальным и клеточным – это система Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, а также система нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, макрофагов и моноцитов.
Т-лимфоциты делятся на Т-киллеры, Т-хелперы и Т-клиперы, непосредственно уничтожающие антитела. Им помогают Т-хелперы, которые стимулируют функцию Т-клиперов, а Т-супрессоры уничтожают функцию Т-киллеров. По аналогии, Т-хелперы помогают В-лимфоцитам осуществлять гуморальный иммунитет через систему плазматических клеток, вырабатывающих lyC, lyM, lyF иммуноглобулины. Т-хелперы подавляют функцию В-лимфоцитов.
В системе осуществления иммунных реакций принимают участие: комплемент, интерлейкины, монокины, лимфокины.
Комплексы «антиген – антитело» фиксируются на клетках кожи, затем к ним присоединяется комплемент, что приводит к изменению клеток кожи. Местный иммунитет кожи обеспечивается клетками Лангерганса.
Особенностью иммунитета у детей является его несформированность, что надо учитывать при назначении иммунопрепаратов. Также надо учитывать, что многие антибиотики, антивирусные и антигрибковые препараты подавляют систему иммунных реакций. Дети чаще страдают вторичной бактериальной инфекцией.
Для чего необходимо проведение иммунопроб? Для точного определения, какой росток иммунитета стимулировать.
Существуют различные стимуляторы иммунитета – активаторы, Т-системы и В-системы (Т-активин, В-активин и т. д.).
Осложнениями иммунотерапии являются: перестимуляция иммунитета, формирование иммунных реакций против антигенов собственного организма, а также возможность аллергических реакций, которые обеспечиваются биологически активными веществами – это серотонин, кинины и т. д.
Иммунопрепараты, а также антибиотики, антигрибковые и антивирусные препараты могут стимулировать образование биологически активных веществ – назначают антигистаминные препараты.
Проявления аллергии разнообразны – это отек Квинке, анофилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, феномен Артюса и т. д.
Особенности применения антимикробных, антивирусных, антигрибковых препаратов. Бывает, что эти этиологические факторы являются ведущими в проявлении болезней кожи у детей и взрослых.
При назначении антимикробных препаратов надо учитывать функцию печени и почек. Если в анамнезе у больного присутствуют хронические заболевания печени и почек – гломерулонефрит, нефрит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатозы, – то надо обязательно провести предварительное обследование.
Функция почек определяется определением уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака, а также выполнением рентгенологических исследований.
Для определения нефрита также используется взятие анализа крови (происходит сдвиг нейтрофильного индекса, увеличение уровня лимфоцитов, моноцитов и т. д.), общий анализ мочи (появление в моче лейкоцитов, гноя, цилиндров, проба Зимницкого, Нечипоренко, Аддис – Каковского).
При различных формах гломерулонефрита в моче появляются: белок, цилиндры, эритроциты. Может сформироваться хроническая или острая почечная недостаточность. Функция почек также нарушается при амилоидозе, системных заболеваниях соединительной ткани. При нарушении функции почек, учитывая, что большинство лекарственных препаратов выводятся через почки, необходимо четко подбирать дозу препарата: снижать или проводить мониторинговое исследование функции почек при назначении лекарств.
Функция печени определяется определением уровня трансаминаз, прямого и непрямого билирубина, остаточного азота. Если у больного присутствуют нарушения функции печени, то проведение лечения антибиотиками, противогрибковыми, противовирусными препаратами должно проводиться с большой осторожностью и под четким контролем трансаминаз, прямого и непрямого билирубина остаточного азота.
Перед назначением антимикробных препаратов желательно проводить бактериологический посев и антибиотикограмму.
Бактериологический посев – определение этиологического фактора, вызывающего болезнь кожи. Антибиотикограмма – определение чувствительности к антибиотикам. Этот анализ проводится для выбора антибиотика.
При назначении различных антимикробных, антивирусных, антигрибковых препаратов может развиться состояние дисбактериоза – нарушение кишечной микрофлоры, которое проявляется изнурительными поносами.
Поэтому при назначении этих препаратов проводится профилактика дисбактериоза – линексом, лактобактерином, бифидобактерином.
Необходимо также учитывать возможность аллергических реакций, что предупреждается назначением антигистаминных препаратов.
Для лучшего понимания особенностей лечения кожи нужно рассмотреть особенности патогенеза заболеваний кожи у детей и взрослых.
Кожа состоит из поверхностного эпителиального слоя, способного к регенерации, т. е. восстановлению, а также сосочкового слоя и подкожно-жировой клетчатки. Все эти элементы могут поражаться.
К заболеваниям кожи могут привести следующие факторы: нейротрофический, гуморальный, иммунный, метастатический, воспалительный, дисгормональный.
Учитывая, что этиология многих заболеваний кожи еще не выяснена, лечение проводится на основе клинического опыта, а не теоретических разработок патологофизиологов, фармакологов, патологоанатомов.
Общим для многих заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта, заболеваний бронхолегочной системы, мочевыводящих путей, почек, психических расстройств является появление кожного зуда, что требует назначения антигистаминных препаратов.
Осмотр всех больных, независимо от основного заболевания, осуществляется исследованием кожных покровов. Желательно четко определить возможность различных проявлений заболеваний кожи – это псориаз, нейродермит, эритразма, грибковые, вирусные, бактериальные поражения, доброкачественные и злокачественные новообразования, метастазы опухолей, лейкозные инфильтраты, проявление системных заболеваний соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка и т. д.). Учитывая сказанное выше, лечение заболеваний кожи должно проводиться совместно дерматологами, терапевтами, хирургами, онкологами и другими специалистами.
При обнаружении доброкачественных и злокачественных новообразований кожи проводится патогистологическое исследование кожи – определение измененных клеток, а затем уже проводится дальнейшее лечение: хирургическое, лучевое, цитостатическое, химиотерапевтическое, иммунное, гормональное.
При осмотре больного рассматриваются участки измененной кожи. На коже могут быть различные новообразования – это папилломы, эпителиомы, мезангиомы, миелономы и т. д.
Лечение доброкачественных и злокачественных новообразований кожи – радикальное.
После проведения патогистологического исследования опухоли проводится ее радикальное лечение. Если это злокачественное новообразование, то назначают иммунную, лучевую, химиотерапию. Осложнениями лучевой и химиотерапии могут быть: иммунодепрессия, что может проявиться инфекционными заболеваниями, выпадением волос, изменениями состава крови – тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), лейкопения (снижение количества лейкоцитов), анемия (снижение количества эритроцитов и гемоглобина). Поэтому лучевую и химиотерапию нужно сочетать с иммунопрепаратами, перемешиванием крови, лейко-, тромбо-, эритроцитарной массы, витаминами – фолиевой кислоты и др.
Многие заболевания крови – острый и хронический лейкоз, различные формы анемии – сопровождаются нарушением гемостаза и фибринолиза, изменениями кожных покровов – кожный зуд, петехиальные кровоизлияния, лейкозные инфильтраты. При обнаружении на коже петехиальных кровоизлияний проводят определение состояния системы свертывания крови (гемостаза и фибринолиза, уровня тромбоцитов), эритроцитов и гемоглобина. При изменении этих показателей назначают: препараты, корригирующие систему гипостаза и фибринолиза – викасол, тромбоцитоз, гепарин и т. д.; препараты, корригирующие анемии, – фолиевая кислота, эритропоэтины. Это лечение проводится под четким контролем эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, факторов свертывания крови и фибринолиза. Факторы, приводящие к заболеванию кожи детей и взрослых: нейротрофический фактор, нейродермит, различные формы экземы, воспалительный – грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи; аутоиммунные – фиксация комплектов «антиген – антитело» на клетках кожи; гуморальный – активация биологически активных веществ; метастатический – лейкозные инфильтраты и метастазы опухолей; дисгормональный – увеличение уровня кортикотропина (появление на коже полос растяжения – стрий), отложение подкожной жировой клетчатки, изменение соотношения между женскими и мужскими гормонами (эстрогенами, андрогенами).
При появлении на коже полиморфной сыпи врач должен провести обследование больного на различные инфекции: сифилис, краснуху и т. д.
Очень часто к заболеваниям кожи приводят вирусы: вирус герпеса, опоясывающего лишая, что требует назначения противовирусных, антигистаминных, иммунопрепаратов, препаратов местного лечения.
В последнее время ведущим методом лечения многих заболеваний кожи является назначение гормонов надпочечников – глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона; гормональных мазей). Известно, что глюкокортикоиды вызывают разрушение белка, усиливают отложение жира, стимулируют глюконеогенез, т. е. образование глюкозы из жиров и белков, стимулируют глюкогенолиз – образование глюкозы из глюкогена. При назначении глюкокортикоидов на коже могут появиться стрии (растяжки), что является фактором, требующим отмены или снижения дозы этих препаратов. Аналогичные стрии появляются при поражении гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников. При первичном поражении гипофиза, где происходит образование кортикотропина, увеличивается уровень 17-оксикетостероидов в моче, а при первичном поражении коры надпочечников уровень 17-оксикетостероидов не изменяется. Действие глюкокортикоидов направлено на подавление иммунных реакций, подавление аутоиммунных реакций, т. е. реакций агрессивного действия антител против собственных антигенов кожи, предупреждение процессов пролиферации фибробластов – синтеза коллагена, гликозаминогликанов, т. е. увеличение массы соединительной ткани.
Применение глюкокортикоидов при заболевании кожи у детей и взрослых разнообразно – системные заболевания соединительной ткани, нейродермит, экзема, псориаз. При обнаружении на коже изменений, которые характерны для системных заболеваний кожи у детей и взрослых, проводится обследование больного: определение уровня белков – ?-глобулинов, ?-глобулинов, фибриногена, LE-клеток; определение функции гемостаза и фибринолиза; иммунопрограммы; определение интенсивности пролиферации структурных элементов соединительной ткани фибробластов, определения уровня коллагеназ, эластаз.
Особенности лечения раневой инфекции кожи у детей и взрослых. Лечение этих заболеваний проводится совместно хирургами и дерматологами. При обнаружении на коже человека различных форм раневой инфекции проводится радикальное лечение раны или консервативное лечение: назначение антибиотиков, антигистаминных, иммунных препаратов, а также ферментных препаратов (пепсин, РНК-аза, ДНК-аза). Какую тактику избрать – хирургическую или консервативную, – решают по определению уровня различных показателей крови, температурной реакции, показателей системы гемостаза и фибринолиза, функции сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, наркозного риска.
При консервативном лечении ран кожи назначают ферментные препараты, которые очищают рану, антибиотики и антигистаминные препараты, а также иммунопрепараты. Надо отметить, что при назначении антибиотиков, когда происходит активное уничтожение бактерий, в кровь поступает больше токсинов бактерий, что может привести к развитию бактериотоксического шока. Шок – это состояние, когда происходит перераспределение крови в различных органах: спазм артерий кишечника, почек, печени, падение артериального давления, острая почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Для предупреждения этих явлений необходимо назначение глюкокортикоидов. В случае, если не удалось избежать проявлений шоковых реакций, то необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление артериального давления – назначение адреналина, мезатона, допинга, нормализацию функции сердца – назначение сердечных гликозидов, увеличение дозы глюкокортикоидов, восстановление функции дыхания – назначение дыхательных аналептиков, функции почек – переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, назначение антигистаминных средств.
Если не удалось полностью провести консервативное лечение гнойной раны кожи, то осуществляется радикальное лечение раны – с последующим назначением кожной пластики, т. е. замещения дефекта кожи аутотрансплантатом.
При выборе тактики лечения проверяют функцию сердечно-сосудистой системы – уровень артериального давления и частоты пульса. На уровень артериального давления влияет сила сердечных сокращений и тонус сосудов, а также уровень гидростатического и онкотического давления. Уровень гидростатического давления определяется по величине концентрации ионов Na
, который регулируется альдостероном. Альдостерон способствует задержке Na
и выведению К
. Вазопрессин – гормон, вырабатываемый гипоталамусом, который задерживает воду, систему ренин-ангиотензин. Онкотическое давление зависит от уровня белков плазмы. Препаратами для местного лечения являются различные мази и присыпки, а также гели. В их состав входят: антигистаминные, гормональные, ферментные, антигрибковые, противовирусные, иммунные препараты.
Противогрибковые препараты для лечения заболеваний кожи – это клотриназол и миконазол, которые применяются для лечения дерматофитии головы, микоза ногтей, разноцветного лишая, кандидоза кожи, кандидозного вульвита, баланита, грибкового пленочного дерматита, эритразмы. Миконазол и клотримазол применяются в виде кремов и лосьонов. Побочным явлением при назначении миконазола и клотримазола является аллергическая реакция – крапивница, отек, сыпь, эритема. Противопоказания к назначению этих препаратов – повышенная чувствительность к препаратам. Препаратами, действующими на грибок, также являются тербинафина гидрохлорид, кетоконазол, нистатин, оксиконазола нитрат – назначают при грибковых инфекциях кожи, вызванных дерматофитами, дрожжевыми инфекциями кожи, главным образом candida, разноцветного лишая, применяется в виде мазей, кремов, таблеток. Побочным действием тербинафина являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – чувство переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, диарея. Нетяжелые аллергические реакции – сыпь, крапивница; мышечно-скелетные реакции – артралгия (боли в суставах), миалгия (боли в мышцах); нарушения вкусовых ощущений; гепатобилиарные (печеночные) нарушения, первично связанные с холестазом (остановкой выделения желчи).
В связи с почечной недостаточностью встречаются случаи с летальным исходом. Противопоказания для назначения тербинафина – повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Кетоконазол применяется в виде таблеток и крема. Показаниями для назначения этого препарата являются: инфекции слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз, системные микозы, профилактика грибковых поражений, дерматомикоз гладкой кожи, паховая эпидермофития, отрубевидный лишай, себорейный дерматит, вызванный Pityrosporum ovale. Побочными действиями препарата являются: головная боль, головокружение, парестезии, светобоязнь, обратимое повышение внутричерепного давления, тошнота, диарея, обратимое повышение трансаминаз, гепатит, тромбоцитопения, гинекомастия, нарушение менструального цикла, раздражение кожи, чувство жжения, контактный дерматит. Противопоказания к применению кетоконазола – повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженные нарушения функции печени, одновременный прием терфенадина, расщепляемых ферментов СУРЗА, ловастин, астемизол, триазоламин, хинидин.
Эконазола нитрат применяется для лечения вульвовагинальных микозов, кольпитов, дерматомикозов в сочетании с грамотрицательными бактериями. Побочное действие эконазола нитрата – эритема кожи. Противопоказанием для назначения этого препарата является повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Показанием к назначению натомицина являются: кандидоз кишечника, отомикозы уха, вагиниты (воспаления влагалища), вызванные грибами candida, кондидоз кожи и ногтей. Побочные действия натомицина – тошнота, диарея (понос), ощущение жжения кожи. Противопоказанием для применения является повышенная чувствительность к препарату.
В клинике кожных болезней широкое применение нашли кортикостероиды: метил-преднизолон, гидрокортизона ацетат, клобетазол.
Метил-преднизолон применяется для лечения атипического дерматита, нейродермита, экзогенной экземы, контактной экземы, аллергического дерматита, микробной экземы, себорейной экземы, солнечного дерматита. Противопоказаниями к применению этого препарата являются туберкулез, сифилис, вирусные инфекции кожи.
Клобетазол применяется для лечения псориаза, экземы – рефрактерные формы красной волчанки. Побочными действиями препарата являются: атрофические изменения кожи, расширение поверхностных сосудов, нарушения пигментации. Противопоказания к назначению препарата: дерматозы у детей до первого года жизни, розовые угри, угри обыкновенные, перианальный и генитальный зуд, периоральный дерматит, вирусные поражения кожи, поражения грибковой этиологии.
Флутиконазола пропионат применяется для лечения: нейродерматозов, узловатой почесухи, экземы, красного плоского лишая, красной волчанки, псориаза, кроме распространенного бляшечного псориаза. Побочные действия: жжение, зуд, стрии, расширение поверхностных сосудов, гипертрихоз, гипопигментация, развитие вторичных инфекций, аллергического дерматита, развитие симптоматического гиперкортицизма. Показаниями для назначения триамцинолона ацетонид являются: экзема, нейродерматит, дерматозы, псориаз, красная волчанка. Побочные действия: эритема, присоединение бактериальной и грибковой инфекции, атрофия кожи.
Многие заболевания кожи сопровождаются вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, поэтому необходимо комбинировать кортикостероиды с антибиотиками и противогрибковыми препаратами. Кортикостероиды угнетают местный иммунитет кожи, что может послужить причиной вторичного инфицирования. Комбинированное назначение кортикостероидов и иммунных препаратов дискутабельно.
В клинической практике применяются различные противомикробные и противовирусные препараты – это амиксин, ацикловир, мупироцин, рибавирин, подофилотоксин, хлоранфеникол с метилурацилом, оксолин, натриевая соль фузидовой кислоты. Ацикловир, амиксин, подофилотоксин, виферон совместно применяются для лечения остроконечных кондилом. Подофилотоксин применяют местно, виферон (аналог интерферона) – в прямую кишку. Амиксин, стимулирующий образование интерферона, – внутрь. Рибавирин назначается для лечения герпетической инфекции. Противопоказаниями к назначению этого препарата являются анемия, повышенная чувствительность к рибавирину.
Мупироцин применяется для лечения вторичных бактериальных инфекций – инфицированные экземы, язвы, небольшие раны и ожоги бактериальных инфекций кожи, импетиго, фурункулезы, эктимы, фолликулиты.
Натриевая соль фузидовой кислоты применяется в лечении эритразмы, карбункулов, фурункулов, гидраденита, фолликулита. Побочными действиями этого препарата являются диспепсия, тошнота, рвота, желтуха, аллергические реакции.
Широкое применение в клинике кожных болезней нашел дексопантенол, который используется для лечения кожных ран, ссадин, ожогов, асептических послеоперационных ран, трофических язв, трещин кожи. При инфицировании послеоперационных ран, язв голени, пролежней, свищей применяется гиалуронат цинка в составе комплексной терапии в комбинации с препаратами, способствующими усилению регенерации тканей: солкосерил, актовегин. Если происходит вторичное инфицирование трофических язв голени, то применяют различные антибиотики после постановки антибиотикограммы.
Часть II. Болезни кожи
Глава 1. Пиодермиты – гнойничковые заболевания кожи
Среди всех дерматозов гнойничковые заболевания кожи стоят на первом месте. Они составляют достаточно большую часть кожных заболеваний, и около половины всех случаев временной нетрудоспособности из-за болезней кожи приходится на долю пиодермитов. Часто гнойничковые заболевания кожи встречаются у всех групп населения, но существует и особая группа риска. Эту группу составляют работники определенных отраслей промышленности (строительной, горной, металлургической, транспортной и др.). В этих отраслях пиодермиты являются профессиональными заболеваниями. У детей пиодермиты также являются самыми распространенными заболеваниями из всех дерматозов детского возраста. Чаще всего многообразные формы гнойничковых заболеваний кожи возникают первично, т. е. как самостоятельные нозологические формы. Но они могут быть и вторичными, как осложнения других дерматозов. Чаще это бывает при зудящих дерматозах у больных с чесоткой, педикулезом, нейродерматозом.
Причины заболевания. Наиболее частыми возбудителями гнойничковых заболеваний кожи являются стафилококки и стрептококки. Также пиодермиты вызываются синегнойной палочкой, вульгарным протеем, кишечной палочкой, грибами, пневмококками, гонококками и др. Широкое распространение гнойничковых заболеваний кожи объясняется тем, что стафилококки и стрептококки окружают человека повсюду и существуют на коже и слизистых в сапрофитном состоянии. На коже здоровых людей почти всегда имеются стафилококки, чаще они располагаются в устьях волосяных мешочков и в протоках сальных желез. Среди них только 10% являются патогенными. Стрептококков на коже здоровых людей значительно меньше, и локализуются они в основном в кожных складках.
Механизм развития заболевания. Существуют предрасполагающие факторы, которые способствуют возникновению разных форм пиодермитов. Они делятся на эндогенные и экзогенные, но и те, и другие изменяют защитные функции кожи, снижая ее сопротивляемость к воспалениям.
Экзогенными факторами являются:
1) поверхностные травмы кожи, к которым относятся порезы, ссадины, расчесы, небольшие ожоги и др. У детей большое значение имеют мацерации (опрелости и потертости), обусловленные ненадлежащим уходом за кожей;
2) загрязнение кожи, особенно профессиональное загрязнение углем, цементом, известью, смазочными маслами и др.;
3) переохлаждение и перегревание в быту и на производстве. Этот фактор имеет большое значение для детей, так как процессы терморегуляции у них несовершенны. Эндогенных факторов также много. Особое значение имеют: нарушение углеводного обмена (сахарный диабет); эндокринные заболевания (гипофизарно-надпочечниковая недостаточность, дисфункции щитовидной железы, у детей – нарушения работы вилочковой железы (тимуса) и др.); вегетативные неврозы; нарушения питания в виде дефицита полноценных белков; гиповитаминозы (особенно А и С); заболевания желудочно-кишечного тракта, острые и хронические истощающие заболевания и наследственные факторы.
Имеют значение патогенность и вирулентность бактерий, вызывающих пиодермиты. Огромную роль играет снижение иммунных механизмов защиты. Это выражается в низком титре комплемента, слабой активности лизоцима, слабом фагоцитозе. Развитию пиодермитов у детей способствуют физиологические особенности детской кожи, особенно несовершенство физиологических барьеров. Роговой слой эпидермиса у них рыхлый и нежный, повышенно влажный.
Классификация. Все гнойничковые заболевания кожи по этиологическим (причинным) факторам делятся на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По глубине процесса различают поверхностные и глубокие пиодермиты, и по течению они бывают острые и хронические.
Стафилококковые пиодермиты возникают в основном в области волосяных фолликулов (луковиц), в потовых и сальных железах. Гнойнички представлены в виде полушаровидной или конической формы с толстыми стенками, напряженные. Находящееся в них гнойное содержимое густое, желто-зеленого цвета, часто в центре гнойничка имеется пушковый волос. Стрептококковые гнойничковые заболевания кожи характеризуются тем, что сально-волосяные фолликулы и потовые железы в процесс не вовлекаются. Поражения в основном поверхностные, гнойнички имеют плоскую форму с тонкими, дряблыми стенками, называющимися фликтенами. Содержимое гнойничков серозно-гнойное. Они способны расти. Фликтены или поверхностные пиодермиты поражают эпидермис, после их разрешения остается временная пигментация. При глубоких пиодермитах процесс захватывает дерму, а часто и подкожную клетчатку, после чего остаются рубцы или рубцовая атрофия.
