скачать книгу бесплатно
Концепция Г. Н. Кассиля (1983) о нейро-гуморально-гормональной регуляции стресса получила широкое признание. Однако представленная автором функциональная система регуляции внутренней среды организма человека актуализируется при длительных интенсивных стрессовых ситуациях. Но неясно, как она работает при остром стрессе, при хронических переживаниях, связанных с утратой, угрозой, сложностью ситуации и т. п. Возникает также вопрос: а имеются ли какие-либо специфические элементы взаимосвязи в данной системе регуляции, характерные для состояния стресса.
Центральное место в когнитивной системе стресса занимают вопросы о стрессовых оценках и средствах преодоления (купирования, противодействия) стресса. Доказательства и заключения о составе и содержании компонентов регуляции процесса развития и преодоления стресса содержатся в ряде положений. Первое положение – о понятии угрозы экстремального воздействия, т. е. субъективного предвосхищающего суждения о возможности неблагоприятных последствий от воздействия, и о когнитивных процессах преобразования информации. Второе положение касается стрессовых оценок, определяющих значение и влияние процесса, купирующего стресс: первичная оценка – характеристика типа ситуации, вторичная оценка – определение соотношения между требованиями ситуации и способностью к их преодолению, переоценка – коррекция первичной и вторичной оценки. Третье положение отражает типы событий, ситуаций, которые характеризуют особенности стрессовых оценок: травмирующей потери и утраты, угрозы экстремального воздействия, сложности проблемы и задачи. Четвертое положение сводится к обоснованию факторов, влияющих на стрессовые оценки, это а) эмоции, связанные с данным событием, б) неопределенность ситуации, в) значимость события. Пятое положение определяет детерминирующее влияние индивидуальных характеристик человека на стрессовые оценки и его купирующие возможности, включающие когнитивные, мотивационные, эмоционально-волевые, темпераментальные, характерологические особенности, предшествующий опыт, знание способов и стратегий поведения при экстремальных воздействиях и т. д.
Причины возникновения психологического стресса в профессиональной деятельности
Возникновение психологического стресса определяется воздействием на человека экстремальных факторов, связанных с содержанием, условиями, организацией профессиональной деятельности. Для развития стресса важным условием является состояние мотивационно-потребностной, эмоционально-волевой и когнитивной сферы субъекта труда, которые обусловливают субъективную значимость экстремальной ситуации, наличие готовности и возможности ее преодоления, способность выбора рациональной стратегии поведения в этих условиях и т. д.
Экстремальные ситуации могут быть кратковременными, и тогда актуализируются программы реагирования, которые в человеке всегда «наготове», и длительными, которые требуют адаптационной перестройки функциональных систем, иногда субъективно крайне неприятной, а подчас неблагоприятной для здоровья. При кратковременных сильных воздействиях происходит интенсивное расходование «поверхностных» адаптационных резервов. Если этих резервов недостаточно для ответа на экстремальные требования среды, а темп мобилизации «глубоких» резервов недостаточен для возмещения расходуемых адаптационных резервов, то человек может погибнуть при совершенно неизрасходованных «глубоких» функциональных возможностях. Длительный стресс характеризуется постепенной мобилизацией и расходованием как «поверхностных» резервов, так и «глубоких» ресурсов.
Психологический стресс может возникнуть при выполнении человеком продуктивной деятельности и является своеобразной формой отражения субъектом сложной ситуации, в которой он находится. Эта ситуация в целом или ее отдельные элементы становятся значимыми для человека, что и является предпосылкой для возникновения у него напряженности. Психологическая специфика состояния напряженности (стресса) зависит не только от силы внешних воздействий на человека, но и от личностного смысла цели деятельности, оценки ситуации, в которой он находится. По определению В. Д. Небылицына (1976), экстремальные раздражители представляют собой крайние (предельные) значения тех элементов ситуации, которые или создают оптимальный фон для деятельности, или, во всяком случае, не вызывают ощущения дискомфорта. Однако оценка (ощущение) того предела, при котором эти элементы, их сдвиги в крайние значения становятся «предельными», является сугубо субъективной, индивидуальной величиной. В зависимости от индивидуального типа психической реактивности, характера эмоционально-поведенческого реагирования различных индивидов одно и то же объективно экстремальное воздействие вызывает существенно различные реакции.
Причины возникновения профессионального стресса связаны с экстремальными воздействиями, прежде всего, факторов рабочего процесса, а также с влиянием организационных, социальных, экологических и технических особенностей трудовой деятельности. По механизмам развития профессиональный стресс человека можно отнести к категории психологического стресса, в основе которого лежат нарушения информационно-когнитивных процессов регуляции деятельности. И в этой связи все те жизненные события, которые сопровождаются психической напряженностью (независимо от сферы жизнедеятельности человека), могут быть источником психологического стресса или оказывать влияние на его развитие в профессиональной деятельности.
Анализ данных литературы и результатов проведенных нами исследований позволил нам определить основные причины профессионального стресса, связанные с неблагоприятным состоянием, экстремальными значениями факторов (компонентов) организации, содержания, средств и условий деятельности, их чрезмерным воздействием на конкретного человека и несоответствием его функциональных возможностей требованиям деятельности:
1 Организационные характеристики – структура, управление, цели, результаты производственного процесса;
2 Рабочие характеристики – содержание и средства работы, физико-химические, технические и социальные условия труда;
3 Индивидуальные характеристики – профессиональные (уровень знаний, навыков, умений, опыта, удовлетворенности работой), морально-нравственные качества, психологические качества (мотивация, профессиональные способности, психические состояния, когнитивные процессы и др.), физиологические функции, физические качества.
На примере изучения информационного стресса человека-оператора установлено, что по роли в формировании стресса все его причины можно разделить на:
– непосредственные, которые служат объективно неблагоприятным фактором информационного взаимодействия человека и техники, источником экстремальной рабочей нагрузки и «пусковым моментом», начальным этапом развития стресса;
– главные, отражающие неблагоприятные индивидуальные особенности субъекта деятельности, которые определяют возможности возникновения состояния стресса у конкретного человека, механизмы регуляции и способы преодоления этого состояния;
– сопутствующие, которые способствуют появлению и проявлению непосредственных и главных причин стресса, а также предрасполагают субъекта деятельности к развитию у него этого состояния (Бодров, 2000).
Преодоление (совладание) психологического стресса
Учение о противодействии стрессу связанно со взглядами многих отечественных и зарубежных психологов на деятельную, самостоятельную, конструктивную сущность личности (Анцыферова, 1994; Бодров, 2000, 2006а; Крюкова, 2004; Медведев, 1979; Aldwin,1994; Lazarus, 1966; Rice, 1987; и др.).
Проблема преодоления стресса, его профилактика и коррекция, восстановление нормального функционального состояния в западной литературе получило отражение в понятиях «coping stress» (преодоление стресса) и «coping behavior» (поведение по преодолению, совладающее поведение). Сущность «coping» заключается в наиболее эффективной адаптации человека к требованиям стрессогенной ситуации, а с позиций превентивного преодоления – в создании и поддержании ситуации (содержание задач, условия и организация жизни и деятельности субъекта) в соответствии с функциональными, конституциональными, психологическими и другими возможностями человека. Эта проблема включает изучение индивидуальных различий в формировании и реализации процессов превентивной и оперативной (коррекционной) защиты организма и психики от стрессогенных воздействий, развития и проявлений различных стратегий и стилей поведения в этих условиях, личностной детерминации процессов преодоления, роли индивидуальных ресурсов и функциональных резервов организма и психики в становлении и проявлении способов преодоления стресса и другие вопросы.
Изучение феноменов преодоления стресса охватывает широкий круг вопросов, однако целый ряд аспектов этой проблемы еще недостаточно изучен, а именно: рассмотрение преодоления стресса как процесса противодействия привычным условиям жизни и деятельности; определение преодоления как процесса формирования личностных ресурсов субъекта и регуляции их проявления; выявление особенностей взаимного различия и взаимосвязи результатов преодоления и активации психолого-физиологических ресурсов человека; изучение индивидуальных особенностей проявления ресурсов, стратегий и стилей преодоления и их взаимодействия и т. д.
Процесс преодоления стресса следует рассматривать, по крайней мере, на трех уровнях. Во-первых, на уровне личных и социальных ресурсов, которыми располагает индивид для противодействия стрессу. Личные ресурсы – это, прежде всего, представления о собственных способностях, умениях, самоэффективности в решении проблемы, а также уровень оптимизма в оценке возможности ее разрешения. Социальные ресурсы включают оказание социальным окружением практической и эмоциональной поддержки в стрессовой ситуации. Во-вторых, преодоление стресса часто отождествляется с процессом проявления специфических когнитивных и поведенческих стратегий, которые используются для управления стрессовыми условиями и эмоциональными реакциями на эти условия. В-третьих, преодоление стресса осуществляется в условиях проявления индивидуального стиля поведения или реакции индивида, т. е. индивидуально своеобразных способов реализации одних и тех же стратегий преодоления.
Стратегии преодоления стресса могут быть направлены на выполнение ряда функций, включая изменение стрессогенных условий, отвлечение внимания от стрессовой ситуации и т. п. Предложен ряд классификаций различных функций преодоления стресса на макро– и микроаналитическом уровнях. Так, Р. Лазарус, С. Фолькман, Р. Лонье различали стратегии, сфокусированные на стрессогенной проблеме (в форме усилий воздействия на ситуацию, разрешение проблемы) или на эмоции (в форме усилий, направленных на регуляцию эмоциональных состояний, связанных со стрессом). Анализ стратегий на микроуровне позволил их систематизировать по видам. Например, были определены такие виды стратегий преодоления, как социальная поддержка, поиск необходимой информации, переоценка ситуации, избегание нежелательной проблемы, снижение нервно-психической напряженности, решение проблемы и др. (A. Stone, Y. S. Greenberg, E. Kennedy-Moore и M. Newman). Р. Лазарус и его коллеги установили следующие виды стратегий: конфротивное преодоление стресса, избегание (отдаление), самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, решение проблемы, ее переоценка. Л. И. Анцыферова выделила стратегии преобразующие, приспособительные, самосохраняющие, метастратегические, а также стратегии нравственного совершенствования.
Предложенная нами классификация стратегий преодоления стресса основана на их систематизации по признакам: а) превентивной, оперативной и комплексной направленности воздействий; б) ориентированности приемов регуляции поведения по преодолению на личность (собственные эмоциональные переживания, реакции и установки в отношении стрессогенных ситуаций), на решение проблемы (на оценку или вмешательство в ситуацию), на поведение по избеганию трудных ситуаций; в) активности или пассивности форм преодоления; г) характера мобилизованных на преодоление личных ресурсов (психологических, физиологических, социальных, профессиональных). Некоторые стратегии достаточно четко дифференцируются по перечисленным признакам, другие же отражают полиморфизм признаков и обладают многофункциональными свойствами (Бодров, 2006а). Классификация стратегий поведения по преодолению стресса представлена в таблице 1.
В связи с разнообразием условий проявления экстремальности в субъект-объектных отношениях, особенностями механизмов регуляции состояния стресса разработано большое количество различных методов и средств преодоления стресса (Вальдман с соавт., 1979; Дикая, 2003; Леонова, Кузнецова, 1993; Марищук, Евдокимов, 2001; и др.). На основании анализа литературных материалов и результатов собственных исследований нами разработана классификация приемов профилактики и коррекции состояния стресса (Бодров, 2006а).
1. Профилактическое (превентивное) направление
1.1. Приемы группового опосредованного воздействия
1.1.1. Эргономическое проектирование деятельности (ее содержания, средств, условий, организации);
1.1.2. Оценка и формирование профессиональной пригодности (психологический отбор, экспертиза, обучение, тренировка, адаптация к труду и др.);
1.2. Приемы индивидуального непосредственного воздействия 1.2.1. Обеспечение здорового образа жизни (рациональный режим труда, отдыха, питания, закаливание, физкультура, активный отдых и др.);
Таблица 1
Классификация стратегий поведения по преодолению стресса
1.2.2. Адаптация к экстремальным условиям;
1.2.3. Социальное и медицинское обеспечение
2. Коррекционное (оперативное) направление
2.1. Методы и средства внешнего индивидуального воздействия
2.1.1. Физиотерапевтическая регуляция (рефлексотерапия, электротерапия, гидротермотерапия, оксибаротерапия);
2.1.2. Массаж;
2.1.3. Эстеторегуляция (функциональная музыка, библиотерапия, арттерапия и др.);
2.1.4. Фармакологическая регуляция (нейролептики – седативные и антипсихотические, транквилизаторы, общеседативные средства, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропные средства и др.)
2.2. Приемы психической саморегуляции
2.2.1. Саморегуляция мышечного тонуса и ритма дыхания, идеомоторная тренировка;
2.2.2. Аутогенная тренировка;
2.2.3. Медитация;
2.2.4. Биологическая обратная связь.
Заключение
Изучение проблемы развития и преодоления психологического стресса в профессиональной деятельности свидетельствует о том, что наиболее существенные научные достижения в этой области получены благодаря переходу в исследованиях от парадигмы каузального редукционизма к трансакционистской точке зрения. В проблеме стресса особое значение имеют два положения трансакционизма. Во-первых, положение о том, что факторы (переменные) среды (ситуации) и субъекта (его индивидуальных особенностей), процесса и результата их взаимодействия (функционального состояния) влияют друг на друга, как на различных уровнях их анализа, так и внутри каждого уровня. Как считает К. Олдвин (Aldwin, 1994), если психика и тело взаимодействуют, то системы органов, подвергаясь регуляции со стороны мозга, одновременно являются и объектом взаимодействия со стороны психики и всего того, что на нее влияет (например, общество и культура). Так, кажущиеся различными уровни анализа – социокультурный, психологический, биологический – на самом деле взаимосвязаны. Психологическое благополучие человека достигается не только непосредственным распределением ресурсов, но и влиянием культуры и общества на психическое состояние и выраженность стресса. Во-вторых, согласно теории трансакционизма, процессы развития являются частью любого взаимодействия. Многие исследователи стресса ориентировались на непосредственную ситуацию и пытались показать, как, например, отношение к ней влияет на процесс и результат развития и преодоления стресса, т. е. на процесс оценивания ситуации и индивидуальных возможностей человека. Трансакционистская (трансактная) модель предполагает высокую вероятность того, что психика и организм изменяются в результате взаимодействия. Ряд авторов (В. Шонфенг, С. Хобфол и др.) учитывали этот факт в своих моделях стресса и рассматривали преодоление как средство профилактики и борьбы с функциональным (психическим) истощением.
С позиций трансакционизма представляется возможным понять и объяснить ряд сложных и спорных положений проблемы преодоления стресса.
1. Нельзя определить преодоление просто как «стремление к достижению (успеху)» или «избегание». В зависимости от типа стратегии и длительности ее использования может облегчать или осложнять решение проблемы. Стратегии «избегания» могут облегчать решение, если играют роль временного перерыва, отсрочки, которые позволяют набраться сил. Качественные различия в способах «стремления к успеху» могут привести также к их неэффективности или результативности преодоления. Вид и результат стратегии преодоления всегда зависят от ситуации. Люди используют различные стратегии на разных фазах решения проблемы, часто балансируя между «стремлением» и «избеганием». Кроме того, эти стратегии имеют разные результаты в зависимости от обстоятельств. Использование «избегания» в случае контролируемости ситуации может увеличивать психологические трудности и серьезность проблемы, но такая стратегия может быть полезна в неконтролируемых обстоятельствах. Способ «стремление к успеху», вообще-то полезный, может нанести вред, если используется в ситуациях, не поддающихся контролю.
2. Вариативность использования стратегий преодоления частично зависит и от индивидуальных склонностей. Однако в большинстве случаев требования ситуации изменяют стратегии. Существуют групповые (культурные, классовые, профессиональные и др.) различия в понимании реакций «стремление к успеху», не говоря уже о различиях в их оценки. Таким образом, подходы, исследующие исключительно личностное влияние, методологически более чисты, так как их шкалы имеют большую внутреннюю надежность, но их внешняя валидность ниже.
3. Стандартные подходы преодоления чересчур подчеркивают контролируемость внешней среды и эмоций. В то же время лучшей стратегией иногда становится отсрочивание действий, позволяя событиям идти своим чередом. Много незначительных стрессоров по своей природе несущественны, и их игнорирование может являться лучшей стратегией. К. Олдвин (Aldwin, 1994) показано, что значительная часть стратегий преодоления коррелирует с низкой эффективностью, т. е. их использование только ухудшает проблему. Существует опасность подавления естественных эмоций; действительно, в некоторых ситуациях и у некоторых категорий людей поощряется выражение эмоций, их подавление вредно.
4. Необходимо дифференцировать процесс преодоления и его результат (эффективность). Взятая сама по себе стратегия преодоления еще не является наилучшей. Прилагаемые усилия должны соответствовать требованиям ситуации и важности стрессора. Наиболее эффективно то преодоление, при котором требуется меньше всего усилий, принимая во внимание, что трата сил в тривиальных обстоятельствах не эффективна и ведет к отрицательным результатам. Для компенсации чрезмерно сложной ситуации стрессогенные стимулы вызывают и более активное поведение по преодолению эмоции дистресса. Статистическое исследование отношений между преодолением и его эффективностью требуют более сложных методов оценки; использование простых корреляций или уравнений регрессии, скорее всего, даст сомнительные результаты. Для более точного понимания эффективности стратегии преодоления надо управлять или степенью стрессогенности стимула, или видом использованного преодоления, или же изучать условия, когда эта стратегия становится эффективной.
5. Результативность стратегий преодоления надо рассматривать на разных уровнях, включая физиологический, психологический, социальный и поведенческий. Стратегии могут быть полезны на одном уровне и повлечь за собой неуместные затраты на других. Для конкретной ситуации необходимо найти стратегию, исходя из принципа «минимум затрат и максимум выгоды», что нелегко для многих ситуаций.
6. Влияние тех или иных стратегий преодоление стресса должно быть рассмотрено в динамике. Большинство моделей адаптации построены на принципе гомеостаза; они предполагают, что преодоление служит для восстановления равновесия. Действительно, многие проблемы незначительны по интенсивности воздействия, и их преодоление выполняет, прежде всего, гомеостатические функции. Однако преодоление может также приводить в движение процессы усиления функциональных реакций, которые в конечном счете могут иметь непредвиденные результаты. С одной стороны, легко использовать стратегию, целесообразную в данных обстоятельствах, но это может иметь неблагоприятные долгосрочные последствия. Наоборот, способность переносить, выдерживать актуальный стресс в конечном счете может быть выгодна.
7. Изучение только отрицательных последствий стресса дает однобокую картину преодоления. Общепринятая точка зрения и научные факты показали, что психологический стресс может иметь положительные последствия: повышение физической выносливости, рост мастерства и чувства собственного достоинства, расширение жизненных перспектив, увеличение набора стратегий преодоления для использования в будущих стрессогенных ситуациях. Однако нужен некоторый минимальный уровень ресурсов, чтобы предотвратить появление дезадаптации, а иногда при дефиците необходимых ресурсов неблагоприятное воздействие или простая неудача могут свести на нет любые выгоды. В литературе нередко высказывается мысль о том, что надо считать преодоление стресса не просто расходованием сил и эмоций, но и стимулом для развития.
Дальнейшие исследования развития способностей преодоления стресса на жизненном и профессиональном пути будут иметь большое значение для решения этой перспективной проблемы. Можно предположить, что использование теории когнитивно-социального обучения позволит интегрировать многие факторы развития, которые влияют на процесс обучения преодолению стресса, в частности, понять ряд вопросов его развития.
Необходимо изучать закономерности изменения стратегий преодоления развития человека. Исследования двух конкретных типов преодоления стресса – решения социальных проблем и отвлечения внимания – показали, что развитие этих стратегий связано с особенностями когнитивного развития.
Следует изучить процессы обучения преодолению стресса. Одним из условий, имеющих важное значение, является специфичность разных моделей развития способностей преодоления стресса в зависимости от возраста, пола, социального окружения и других факторов. Знания этих закономерностей будут способствовать выявлению неадаптивных способностей преодоления, коррекции процесса освоения конкретных стратегий поведения и разработке программ обучения адаптивным стратегиям преодоления стресса.
Будущие исследования надо направить на изучение преемственности навыков и способностей преодоления стресса в процессе их развития. Исследования свидетельствуют о том, что ряд сформированных способностей и навыков поведения по преодолению стресса на ранних стадиях развития связан с аналогичными стратегиями и на более поздних стадиях.
Исследования проблемы преодоления психологического стресса направлены на теоретико-экспериментальное обоснование методов и способов противодействия ему. Борьба со стрессом (дистрессом) предусматривает разработку и внедрение различных мероприятий профилактического характера, а также приемов оперативной регуляции (коррекции) этого состояния, которые изложены в работах Ю. А. Александровского, Ю. Г. Бобкова, В. М. Виноградова, В. А. Бодрова, С. Гремлинг и С. Ауэрбаха, Л. Г. Дикой, В. М. Звоникова, Б. Д. Карвасарского, А. Б. Леоновой, В. С. Лобзина и М. М. Решетникова, В. Л. Марищука и В. И. Евдокимова, А. Г. Панова, А. В. Шакула, К. Олдвин, Ф. Райс и других ученых.
1.2. Теоретико-эмпирическое обоснование выделения термина «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию[1 - Работа поддержана грантом РФФИ № 11-06-00 260.]
В истории цивилизации человек всегда сталкивался с угрозой для своего существования, однако именно ХХ век характеризуется резким увеличением количества антропогенных и техногенных катастроф, «горячих точек» в различных регионах планеты; мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека и переживаются вначале как травматический стресс, который впоследствии у части людей вызывает разные проявления посттравматического стресса. Своему возникновению понятие посттравматического стресса обязано анализу, в первую очередь, клинических наблюдений последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий воздействия антропогенных и стихийных катастроф. Итогом этих наблюдений и их последующего анализа явилось выделение специфического для этих случаев психического расстройства, обозначенного как post-traumatic stress disorder – PTSD (посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР) в американском психиатрическом классификаторе – DSM (American Psychiatric Association…, 1994).
ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР.
За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки – психотравматологию.
В отечественной психологии исследования ПТСР ведутся недавно, и их начало совпадает со временем радикальных переустройств нашего общества. Введение ПТСР в 10-й пересмотр Международного классификатора болезней, в соответствии с которым работают отечественные специалисты, интенсифицировало исследовательские работы в этой области, актуальность которых непрерывно растет в связи с растущим количеством жертв травматического стресса (МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств, 1995; Клиническая психиатрия, 1998; Абабков, Перре, 2004; Тарабрина, 2009).
Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными специалистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается соотношений семантических полей понятий «травматический и посттравматический стресс» и зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model). Также остро дискутируются вопросы о включении чувства вины в регистр посттравматических симптомов, о влиянии мозговых нарушений, эффекте стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, о влиянии социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. Несмотря на определенный скептицизм некоторых специалистов, возражающих против выделения ПТСР, количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в последние десятилетия с 7 до 39 (Figueira, da Lus, Braga, Mauro, Mendloowich, 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.
Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.
Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, – это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».
В зарубежных исследованиях понятия «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress» контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных исследованиях к категории ПТСР обращаются довольно часто; в научно-популярных изданиях используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс».
Теоретические основы разделения понятий «стресс» и посттравматический стресс»
Анализ и обобщение теоретических подходов к изучению ПТСР и данных эмпирических исследований позволил Н. В. Тарабриной обосновать необходимость выделения термина «посттравматический стресс» как имеющего самостоятельное психологическое содержание, что позволяет ввести его в научный дискурс психологической науки. Посттравматический стресс определен как симптомокомплекс, характеристики которого отражают, прежде всего, нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию.
Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Основным дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности. Было показано, что только высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и, согласно отечественной клинической психологии, представляет психологическую картину ПТСР (Тарабрина, 2009).
Однако последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и выражается широким континиумом разных форм психической дезадаптации.
Необходимо отметить острую актуальность исследований проблем посттравматического стресса, обусловленную, прежде всего, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе, а также потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях. Особой актуальностью обладает необходимость разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.
Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.
Критерии, методы диагностики и эпидемиология ПТСР
Существуют проблемы, связанные с созданием классификаций психиатрических расстройств. Отмечается, что к настоящему моменту усиливаются интегративные тенденции при очередном их пересмотре. В настоящее время готовится пересмотр как МКБ-10, так и DSM – IV.
Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10[2 - В отечественную литературу Post-traumatic stress disorder (PTSD) вошло в переводе как «стрессовое» расстройство, а в МКБ-10 оно обозначено как «стрессорное».]:
А Больной испытал воздействие стрессорного события или ситуации (как краткое, так и длительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В Больной обнаружил фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующихся со стрессором.
Г Одно из двух:
1) психогенная амнезия, частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
2) стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышения уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (МКБ-10. Классификация…, 1995).
К травматическим событиям непосредственно относятся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность (сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение), пребывание в качестве заложника, террористические нападения, пытки, содержание в концентрационных лагерях, природные и промышленные катастрофы, автомобильные катастрофы, ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для жизни болезни.
Выделяются два типа травматических событий: 1) краткосрочное, неожиданное и 2) постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная или пролонгированная травматизация (например: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия). Вначале травма переживается как тип 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает, помимо негативных эмоций, вызванных ситуацией, страх повторения травмы.
Выделяются разные виды ПТСР: устанавливается диагноз «острый ПТСР», когда продолжительность симптомов менее 3 месяцев; «хронический ПТСР», когда симптомы длятся 3 месяца или более; «ПТСР с отсроченным началом», когда прошло, по крайней мере, 6 месяцев между травматическим событием и началом симптомов. ПТСР может развиваться в любом возрасте, включая детский. Обычно симптомы возникают в течение первых трех месяцев после травмы, хотя начало появления симптомов может быть отсрочено на месяцы или даже годы. Часто нарушение сразу совпадает с критериями острого стрессового расстройства (ОСР), возникающего непосредственно вслед за травмой, симптомы которого имеют место в течение 1 месяца после стрессового события.
Методы диагностики ПТСР. Основными методами, применяющимися в ходе обследования для диагностики посттравматических стрессовых расстройств, являются клиническое диагностическое интервью (SCID) и шкала СAPS. SCID включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-4 (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.
Шкала клинической диагностики CAPS (Clinical-administered PTSD Scale), применяется, как правило, дополнительно к СКИДу для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации (Тарабрина, 2009).
В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, применяется большой психометрический методический комплекс по результатам заполнения которого можно судить об особенностях психологического состояния у обследуемых субъектов.
Одним из апробированных методов психодиагностического обследования, который может быть использован в экспертнодиагностической работе с лицами, пережившими травматический стресс, являются русскоязычные версии следующих методик (см.: Психология посттравматического стресса, 2007):
1 Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised – IOES-R) широко применяется в исследованиях ПТСР. Она основана на большом количестве наблюдений, опубликованных М. Горовиц синдрома стрессовых реакций и направлена на измерение трех основных сфер ответных реакций на травматический стресс: феномена навязчивых переживаний (вторжение), феномена избегания любых напоминаний о травме и феномена физиологической возбудимости. IOES-R позволяет выяснить степень проявления симптомов в течение последних 7 дней.
2 Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций – специально разработанная шкала для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию.
3 Опросник депрессивности Бека предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов и позволяет диагностировать состояние депрессивности у обследуемого на текущий период. Эта методика показала свою диагностическую значимость при работе с лицами, принимавших участие в боевых действия и переживших травматический стресс.
4 Опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса) состоит из 90 утверждений, отражающих наличие определенных соматических и психологических проблем у обследуемого. Шкала SCL-90-R используется как инструмент для определения актуального, имеющегося на данный момент симптоматического статуса индивида. Показано, что SCL-90-R хорошо дифференцирует пациентов с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство.
Эпидемиология. Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах. Можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 1990-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х годах они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, – 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин). Так, Р. Keccлер c соавт., изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8 % имели ПТСР; при этом у незамужних женщин был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось: у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному нападению. Было также установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин встретились в течение жизни, как минимум, с одним травматическим событием. В работе Р. Кесслера с соавт. (см. таблицу 2) приведены следующие статистические данные (Kessler et al., 1995).
Таблица 2
Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке
Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-то из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийства.
В результате широкого обследования населения было обнаружено, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов войны во Вьетнаме, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Н. Бреслау с соавт., изучавшие выборки молодых совершеннолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, обнаружили, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматическому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R (Breslau, 1991). X. Резник с соавт. изучали национальную выборку взрослых замужних женщин США и показали высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (часто сексуальные и физические нападения); 69 %, женщин подвергались вообще каким-либо травматическим воздействиям на протяжении жизни. Кроме того, они обнаружили, что 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР (Resnick et al.,1993).
Ф. Норрис установила, что 69 % из обследованной ею выборки подвергались, как минимум, одному травматическому воздействию на протяжении жизни, 21 % пережили подобные события за последний год и что 7 % – средняя распространенность ПТСР. При этом чернокожие мужчины чаще подвергаются травматическим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР (Norris, 1992). В нашей стране не проводилось общенационального исследования травмы, однако есть все основания считать, что у нас от посттравматического стрессового расстройства страдает не меньший процент населения.
