скачать книгу бесплатно
2) метод реогепатографии позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения;
3) пункционная биопсия печени должна проводиться на заключительном этапе обследования больного и главным образом при решении вопроса о характере хронического гепатита. Результаты биопсии необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и результатами лабораторного обследования. Биопсию надо делать осторожно! Может развиться желчный перитонит. Можно не попасть в воспалительный очаг и не получить нужной информации;
4) метод сканирования печени с использованием коллоидного технеция 99 Т (гепатосинтиграфия и гепатохолецистосинтиграфия). Проводится исследование с 9-летнего возраста при согласии родителей и только при явном циррозе печени.
При поздней диагностике хронического гепатита, особенно у детей, важен направленный сбор анамнеза:
1) как ведет себя ребенок после школы – желает прилечь и отдохнуть, устает, вечером жалуется, что болит голова, отмечаются недомогание и слабость, головная боль;
2) плохо начинает учиться (бросает вначале музыкальную школу, затем спортивную и в обычной тоже плохо учится);
3) становится агрессивным, появляется негативизм в характере;
4) отмечаются ли боли в животе (изначально, при физической нагрузке: беге, прыжках, поднятии тяжестей);
5) имеются ли диспептические расстройства: тошнота, часто связываемая с каким-либо продуктом, редко рвота, непереносимость жирной пищи.
И все это на фоне увеличенной печени. Необходима госпитализация для установления диагноза хронического гепатита.
Дифференциальная диагностика
Хронический гепатит чаще всего приходится дифференцировать:
1) с наследственными пигментными гепатозами (см. «Гепатозы»);
2) с болезнью Вильсона – Коновалова – Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.) (см. «Болезнь Вильсона – Коновалова – Блера»);
3) с циррозом печени (см. «Цирроз печени»);
4) с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом (см. «Фиброхолангиокистоз»).
Лечение
Лечение больных хроническим гепатитом представляет большие трудности. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания, фазы процесса, наличия и особенностей сопутствующих заболеваний. Больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.
Общепринятым является принцип комплексной базисной терапии, включающий в себя режим, диету и определенный круг лекарственных препаратов патогенетической направленности. В стадии интенсивной разработки находятся этиотропная и иммунокорригирующая терапия.
Режим при хроническом гепатите.
Наиболее частыми причинами обострений хронического гепатита являются избыточная физическая нагрузка и травмы живота. Поэтому больные должны находиться на щадящем режиме, под которым подразумевается ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
В фазе ремиссии, длящейся более одного года, дети и взрослые могут вести обычный образ жизни. Дети посещают дошкольные учреждения, школу.
Таким больным разрешаются утренняя гимнастика и оздоровительное плавание, поднятие нетяжелых предметов —1,5–2 кг детям 7—10 лет и 2–3 кг – более старшим.
Категорически запрещается катание на коньках и все виды нагрузок, вызывающих утомление и могущих привести к падению.
При повышенной утомляемости школьники должны освобождаться от внеклассных нагрузок и получать дополнительный выходной день в течение недели.
Проведение профилактических прививок запрещено.
В фазе обострения больной, как правило, подлежит госпитализации с введением постельного или полупостельного режима. По мере улучшения клинико-биохимических показателей режим расширяется.
Диета при хроническом гепатите.
Диета зависит от активности хронического гепатита, степени интоксикации и функциональной недостаточности печени. Рациональное питание относится к числу важных компонентов комплексного лечения больных хроническим гепатитом. Пища должна быть калорийной, с учетом возрастных потребностей во всех основных ингредиентах: белках, жирах и углеводах. Из мясных продуктов рекомендуются говядина, куры, нежирная свинина, в питание необходимо включить рыбные блюда. Ограничение белков в пище соблюдается лишь в случаях цирроза печени. Молочнокислые продукты (кефир, простокваша, ацидофилин и др.) и творог являются обязательными компонентами ежедневного рациона больного хроническим гепатитом. Жиры вводят в пищу в виде сливочного масла, сметаны, сливок, а также растительного масла (подсолнечного, оливкового, кукурузного, соевого). Углеводы даются в виде фруктов, ягод, овощей (картофель, капуста, морковь, тыква, томаты и др.) и различных каш (манная, овсяная, пшенная, рисовая).
Из употребления исключаются продукты и блюда, которые плохо переносятся больными с заболеваниями печени (грубые сорта овощей, сырые фрукты в большом количестве, жирные, жареные, копченые блюда, мороженое, кофе, шоколад, газированные напитки).
Количество экстрактивных веществ в приготовленной пище должно быть ограничено; предпочтительны отварные и тушеные блюда. Обязательным условием должно быть ограничение приема соли.
Режим питания включает 4–5 приемов пищи и должен способствовать нормальному желчеотделению и созданию оптимальных условий для деятельности печеночных клеток. Следует помнить о том, что, несмотря на ограничения, пища должна быть разнообразной и вызывать у больного аппетит.
Медикаментозная терапия.
Больным хроническим гепатитом в стадии ремиссии обычно никакой медикаментозной терапии не требуется. В случае дискинетических явлений со стороны желчевыводящих путей назначают курс минеральных вод, желчегонные и спазмолитические препараты. Необходимости в других медикаментозных препаратах нет.
Этиотропная терапия.
Противовирусная терапия не показана больным хроническим гепатитом с минимальной степенью активности в силу доброкачественного течения заболевания.
Больным с хроническим гепатитом В, С и D без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента, независимо от активности и степени фиброзирования, проводят лечение рекомбинантным интерфероном (интрон А, роферон А) или вифероном в свечах, в возрастной дозировке, в течение 6—12 месяцев.
Больным с хроническим гепатитом В, С и D с синдромом холестаза, независимо от степени активности и фиброзирования, лечение рекомбинантным интерфероном или вифероном проводят в течение 6—12 месяцев в сочетании с назначением урсофалька или хенофалька в течение 1–3 месяцев.
Больным с аутоиммунным гепатитом лечение проводят преднизолоном в сочетании с азатиоприном (имуран) в течение длительного времени – от 6 месяцев до 2–3 лет.
В последнее время наилучшие результаты дает сочетанное назначение рекомбинантного интерферона и противовирусного препарата (рибавирин, вирабин, цикловир). Такая терапия особенно эффективна в лечении больных хроническим гепатитом. Следует отметить, что противовирусные препараты, подавляющие репликацию ДНК– и РНК-содержащих вирусов – видарабин (АРА-А), рибавирин, ацикловир (виролекс, зовиракс) и изопринозин, – не нашли применения в детской практике из-за своих побочных действий.
Доказана эффективность неовира (цикловира) и амиксина в лечении больных ХГВ и ХГС. Эти препараты способны индуцировать в организме высокие титры эндогенных интерферонов, в особенности альфа-интерферона.
Патогенетическая терапия.
В стадии обострения больным хроническим гепатитом назначаются гепатопротекторы: эссенциале, легалон, карсил, силибор, силибинин и силимарин, которые защищают и стабилизируют мембраны гепатоцитов и тем самым уменьшают повышенную проницаемость гепатоцитов. Эти препараты назначают курсами от 1,5 до 6 месяцев; лучше их назначать в комплексе с другими патогенетическими препаратами, улучшающими обменные процессы в гепатоцитах.
Гепатопротекторы можно назначать больным в стадии ремиссии хронического гепатита с умеренной и выраженной степенью активности. В стадии обострения для улучшения микроциркуляции в печени можно рекомендовать назначение трентала (агапурина, пентиллина) курсами при хроническом гепатите с минимальной активностью – 1,5–2 месяца, при хроническом гепатите с умеренной и выраженной активностью – 2–6 месяцев.
Больным с хроническим гепатитом с холестазом показаны препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике и уменьшающие зуд и желтуху кожи: холестирамин и билигнин, а также спазмолитики (но-шпа, эуфиллин, папаверин). Холестирамин назначают внутрь в дозах от 5 до 15 г в сутки в зависимости от возраста, в течение от 2 недель до 3 месяцев. Билигнин дают внутрь в дозах от 2 до 10 г в сутки сроком от 7 дней до 3 месяцев.
При лечении больных с тяжелыми формами хронического гепатита с явлениями недостаточности печени необходимо добиваться адекватного замещения утраченных функций печени, особенно дезинтоксикационной и белковосинтетической. Одним из наиболее эффективных методов детоксикации организма является гемосорбция, но ее не следует назначать больным с прекомой и комой. Положительный эффект гемосорбции обусловлен снижением уровня эндотоксинов и удалением из крови циркулирующих иммунных комплексов. С этой же целью применяют селективный плазмаферез.
Используют и другие методы детоксикации (форсированный диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральную гемоперфузию через донорскую печень, культуру печеночных клеток) с учетом их эффективности, возможностей технического выполнения и осложнений.
Некоторые авторы рекомендуют применять гипербарическую оксигенацию, положительный эффект которой обусловлен ликвидацией гистотоксической гипоксии и улучшением функционального состояния гепатоцитов.
Обязательным компонентом интенсивной терапии больных с тяжелой формой хронического гепатита является внутривенное введение альбумина и плазмы в сочетании с препаратами калия для коррекции белкового гомеостаза.
Так как при развитии дистрофии печени возникает ДВС-синдром, то следует применять гепарин внутривенно, в возрастной дозировке, с учетом данных гемокоагуляционного контроля. В этих случаях назначают также ингибиторы протеаз (гордоке, контрикал).
Для подавления кишечной флоры, которая может проникать в кровоток при сниженной барьерной функции печени, назначают антибиотики, чаще аминогликозиды.
Продлить жизнь больному хроническим гепатитом с выраженной активностью и хроническим гепатитом с циррозом помогают хирургические методы лечения – удаление селезенки и пересадка донорской печени.
Новым в лечении больных является применение изолированных гепатоцитов, полученных от доноров (человека и животных), для заместительной терапии при недостаточности печени, клеточного перитонеального диализа. Так как гепатоциты обладают высокой регенерационной способностью, то рациональная терапия больных хроническим гепатитом должна включать и другие неспецифические воздействия, направленные на нормализацию функции гепатоцитов и усиление процессов регенерации.
Витаминотерапия. У больных хроническим гепатитом возникает дефицит витаминов группы В (В
, В
, В
и В
) и витамина С. Витаминные препараты чаще назначают перорально, а в тяжелых случаях – внутримышечно и внутривенно.
Иммунокорригирующая терапия. Больным хроническим гепатитом с минимальной активностью не показана, как и противовирусная терапия, ввиду доброкачественности течения заболевания и тенденции к самолимитированию.
Иммунокорригирующая терапия декарисом, БЦЖ-вакциной, Т-активином и другими препаратами у больных ХГС и ХГД оказалась малоэффективной.
Иммунокорригирующую терапию следует проводить только в условиях специализированного стационара под динамическим контролем иммунологического статуса и биохимических показателей.
Иммунокорригирующая терапия может проводиться либо самостоятельно, либо в сочетании с противовирусной терапией.
Следует отметить, что применение иммунокорригирующих препаратов не приводит к элиминации возбудителей. Поэтому сочетание иммунокорригирующей и противовирусной терапий является наиболее перспективным направлением в лечении больных с хроническим гепатитом.
Выписка. Выписывают из стационара при достижении клинико-биохимической ремиссии и с передачей под диспансерное наблюдение.
Диспансеризация при хроническом гепатите
Все больные должны быть распределены по группам:
1) в стадии обострения;
2) с клинико-биохимической ремиссией;
3) с непрерывно рецидивирующим течением;
4) с циррозом печени.
Эти больные нуждаются в трехэтапной системе реабилитации (стационар, специализированный местный санаторий и поликлиника-гепатоцентр).
Диспансеризация должна осуществляться в гепатологическом центре и гастроэнтерологическом кабинете поликлиники с контролем показателей функциональных проб печени и осмотром врачом не реже 1 раза в месяц.
При стойкой ремиссии, длящейся более 3 месяцев, диспансерное наблюдение может проводиться через 3–6 месяцев.
При каждом осмотре осуществляется коррекция в режиме, диете и медикаментозной терапии.
В режиме дня должно быть предусмотрено пребывание на свежем воздухе в течение 5–6 ч с перерывами и дневным сном в течение 1,5–2 ч. Занятия физкультурой и спортом запрещаются, но можно разрешить утреннюю гимнастику и занятия лечебной физкультурой.
Для детей, состояние которых не позволяет ходить в школу, следует рекомендовать зачетную систему (зачеты 1 раз в неделю). Эту же категорию больных целесообразно освобождать и от сдачи экзаменов в школе.
В случае выявления обострения или выраженной тенденции к обострению необходимо сразу же госпитализировать больного в специализированный стационар.
Находящиеся под наблюдением больные при наличии к тому показаний должны быть направлены к специалистам – невропатологу, гематологу, эндокринологу и другим в целях своевременного выявления поражений соответствующих органов и систем.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным хроническим гепатитом только в стадии ремиссии в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, в Боржоми, Трускавец можно направлять только больных хроническим гепатитом с минимальной активностью в стадии стойкой ремиссии.
Снятие с диспансерного учета производится комиссионно с участием гепатолога, заведующего поликлиникой и участкового педиатра.
Профилактика
Профилактика хронических вирусных гепатитов заключается в проведении тех же мероприятий, которые направлены на предупреждение острых гепатитов В, С, D, F и G.
В случае профилактики ХГД необходимо избегать инфицирования дельта-вирусом больных не только острым гепатитом В, но больных ХГВ и носителей HBsAg.
Нетрадиционные методы терапии вирусных заболеваний
Чтобы повысить иммунитет, съедайте в день до еды 2–3 ложки меда, лук (мелко нарубленный со сметаной: 1 ст. л. лука на 1 ст. л. сметаны) и 2–3 зубчика чеснока. Уберечься от вирусов помогут иммуностимуляторы (ликопид и пр.) и витамины.
Во время эпидемии гриппа можно приготовить лимонное масло: лимон подержите несколько минут в горячей воде (для лучшего сокоотделения), потом пропустите через мясорубку вместе с цедрой, смешайте со 100 г размягченного сливочного масла и добавьте 1–2 ст. л. меда. Начинайте завтрак со спасительных и ароматных бутербродов.
Уберечься от острых респираторных заболеваний помогают всем хорошо известные, но не очень приятные меры. Перед выходом из дома можно смазывать носовые ходы оксолиновой мазью.
Стойкий противогриппозный «заслон» создает и аир – принимайте 2–3 раза в день водный настой корня – сильное антивирусное и бактерицидное средство.
Для облегчения состояния при гриппе необходимы лекарства следующего действия: потогонные, дезинфицирующие и противовоспалительные (полоскание горла), жаропонижающие и болеутоляющие. После перенесенного заболевания полезны общеукрепляющие и тонизирующие средства.
Обильно ешьте чеснок и лук. Они очищают от слизи заложенные дыхательные пути (вирус гриппа размножается там).
Смесь из корней листовика и корней бадана толстолистного помогает при сильном насморке и отсутствии обоняния. Измельчите корни растений, смешайте и принимайте по 1 ст. л., запивая киселем.
При гриппе хорошо помогает свежий сок алоэ. Закапывайте его в ноздри по 5 капель через каждые 2–3 ч в течение 2–3 дней.
Мумие либо разводите кипяченой водой (до цвета коньяка) и принимайте 2 раза в день по стакану, либо 1 раз в день разжевывайте маленький кусочек. Спиртовую настойку прополиса принимайте 3–4 раза в день – 10–15 капель на рюмку сока или киселя.
50—100 г веточек багульника измельчите, заварите и залейте таким же количеством растительного масла. Настаивайте 20 дней, периодически встряхивая. Процедите и поставьте храниться в темное место. Когда заболеете, закапывайте в каждую ноздрю по 3–5 капель. Повторяйте 3–4 раза в сутки. Это отличное средство и от насморка, и от инфекции, и от головной боли.
Принимайте настойку эхинацеи. Доказано, что растение стимулирует иммунную систему, сокращая время и облегчая течение заболевания.
Дополнительно в это время принимайте ванны с одной из трав: лист березы, ромашки аптечной, коры дуба или зверобоя. Горсть травы залейте 1 литром кипятка, настаивайте 3–4 ч и вылейте в ванну. На второй день можно пить сырые соки из цитрусовых, овощей или черной смородины в неограниченном количестве.
После перенесенного заболевания необходимо восстановить силы. Для этого пейте:
1) настой плодов шиповника коричневого: 1 ст. л. сухих плодов залейте 2 стаканами кипятка, настаивайте в термосе сутки. Принимайте по полстакана 2–3 раза в день перед едой;
2) настой листьев земляники лесной: 1–2 ст. л. листьев залейте 2 стаканами кипятка, настаивайте до охлаждения, процедите. Принимайте по столовой ложке через каждые 2 ч;
3) отвар плодов можжевельника: 1 ст. л. плодов залейте 2 стаканами кипятка, кипятите 20 мин, процедите. Принимайте по 1 ст. л. 3 раза в день.
